Einführung in die Arbeit mit medizinischen Leitlinien

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1 Einführung in die Arbeit mit medizinischen Leitlinien

2 Eine Eine Strassenkarte Strassenkartemacht es es leichter leichter den den richtigen richtigen Weg Weg zu zu finden finden

3 Methoden der Guideline -Entwicklung G ood O ld B oys S itting A round T he table G O B S A T Method

4 Methoden der guten Guideline -Entwicklung R elevant practice born, adresses answerable clinical questions R ational transparent and valid methodology Readable easy to understand Remembered short R eliable trust, conflict of interest 5 R Method~EB practice guideline

5 Inhalt Begriffe und Definitionen Evidenz- und Empfehlungsklassifizierung Systematische Leitlinienrecherche Methodische Leitlinienbewertung

6 Autoren, Herausgeber medizinischer LL Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften (AWMF) Ärztliche Berufsverbände Berufsgenossenschaften Rentenversicherer Krankenhäuser Arztnetze Qualitätszirkel Etc.

7 Richtlinien Leitlinien Richtlinien = Die Die Richtlinie ist ist eine eine Regelung, die die schriftlich veröffentlichte Verhaltensregelungen festlegt festlegt Achtung: Als Als Instrument des des Sozial- Sozial-und Berufsrechts sind sind Richtlinien verbindlich. Leitlinien = Orientierungshilfen, Handlungskorridore, von von denen denenin in begründeten Fällen Fällen abgewichen werden werdenkann oder odermuss. (BÄK/KBV 1997) 1997)

8 Haftung Haftung für Fahrlässigkeit = Außerachtlassung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt Haftung bestimmt sich nach dem medizinischen Standard

9 Medizinische Standard Med. Standard ist der jeweilige Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnisse und ärztlicher Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Praxis bewährt hat.

10 Leitlinien - Standard Leitlinien werden zur medizinischen Norm, wenn sie dem medizinischen Standard entsprechen Daraus leitet sich der Grundsatz ab: Med. Standard = rechtlicher Standard und somit für die behandelnden Arzte verbindlich.

11 Aber: Leitlinien sind grundsätzlich rechtlich unverbindlich außer wenn für EBM basierte LL Rechtsverbindlichkeit hergestellt wird.

12 Leitlinien zusammengefasste Evidenz Durch Leitlinien wird die beste Evidenz zu Prävention, Diagnostik, Prognose, Therapie, Nebenwirkungen und Kostenwirksamkeit explizit identifiziert, bewertet und zusammengefasst, Leitliniendatenbank

13 Warum gute Leitlinien? adäquate Berücksichtigung der Bedürfnisse des Patienten und Möglichkeit der Einbeziehung der Patienten in ärztliche Entscheidungsprozesse Vermeiden unerwünschter Qualitätsschwankungen Verminderung des Risikos von Rechtsstreitigkeiten Verbesserung der Qualität der gesundheitlichen Versorgung

14 Von der Evidenz zur Empfehlung 1 Formulierung der zentralen Fragen 2 Systematische Recherche nach Evidenz 3 Formulierung der Empfehlungen

15 Evidenzklassifizierung und basierung als fixe Zuordnung A B C D E Wissenschaft Evidenzstärke Leitlinien Empfehlungsklassen

16 Evidenzklassifizierung und basierung, Upgrading, Downgrading Wissenschaft Evidenzstärke Leitlinien Empfehlungsklassen A B C D geregelt durch Prinzipien des Bedarfs, der Anwendbarkeit oder Kosteneffektivität Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis Empfehlung Rec(2001)13 des Europarates. Deutschsprachige Ausgabe. Bern, Köln, Wien 2002

17

18 Evidenzbasierte Strategie der Leitlinienentwicklung Systematische Recherche und Bewertung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz Verknüpfung der Empfehlungen mit der Evidenz formalisierte Konsensverfahren (z. B. Nominaler Gruppenprozess, Delphi-Technik) Dokumentation des Verfahrens Helou et al., ZaefQ (2000)94

19 AWMF-Stufenschema der Leitlinien- Entwicklung S1 Leitlinien Reine Konsensusleitlinien, ohne systematische Literaturrecherche und i. d. R. ohne Angabe von Belegen für die Empfehlungen S2 Leitlinien Beratung von S 1 Leitlinien in formalem Konsensusverfahren S3 Leitlinien ( = evidenzbasierte Leitlinien) Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung: Logik / Algorithmen, Konsensus (systematisch, formalisiert), Entscheidungsanalyse, Outcome -Analyse +/- InterDisziplinärer Abgleich Gesamtindex.Leitlinien für Diagnostik und Therapie.methodische Hinweise

20 Leitlinienrecherche Leitlinien.de Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄzQ) Guidelines International Netwok (G-I-N) EMBASE MEDLINE

21 Leitlinienanbieter - Beispiele AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften) NICE (National Institute for Clinical Excellence) SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) ANAES (L Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé) NHMRC (National Health and Medical Research Council) NGC (National Guideline Clearinghouse)

22 Leitlinienrecherche - deutsch Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄzQ) view Gesamtindex: Leitlinien für Diagnostik und Therapie.Stichwort Suchprogramm Leitlinien Für die anderen LL Anbieter siehe Pfad im Skriptum

23 Leitlinienrecherche - fremdsprachig Fachübergreifende LL view

24 Internationale Datenbanken Medline Embase

25 Methodische Leitlinienbewertung Die methodische Qualität von Leitlinien ist sehr unterschiedlich Es besteht ein internationaler Konsens über die methodischen Anforderungen an Leitlinien Es existieren unterschiedliche Instrumente zur Leitlinienbewertung ÄZQ-Checkliste Methodische Qualität von Leitlinien AGREE-Instrument DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien- Bewertung)

26 Methodische Bewertung von Leitlinien Nutzung des DELB-Instruments (ÄZQ, AWMF)

27 Das DELB-Instrument

28 Methodologische Exaktheit der Leitlinienentwicklung Die Verbindung zwischen Empfehlungen und der zugrunde liegenden Evidenz ist explizit dargestellt Empfehlungsgrad Literaturverknüpfung Angabe des Evidenzlevels Ministry of Health Singapure Practice Guidelines Prostate Cancer (3/2003)

29 Antwort-Skala (4-stufige Likert-Skala) Statement Trifft uneingeschränkt zu Trifft überhaupt nicht zu Benutzerhinweise und Beispiele beachten! Kommentare:

30 Bewertung der Domänen Berechnung der Bewertungsergebnisse der Domänen durch: Summierung aller Werte der Statements einer Domäne und durch standardisierte Darstellung der erreichten Gesamtzahl als prozentualer Anteil der maximal möglichen Punktzahl dieser Domäne.

31 Beispiel Domänen-Bewertung (1) Beispiel: 4 Gutachter beurteilen Domäne 1 (Geltungsbereich und Zweck): Frage 1 Frage 2 Frage 3 Summe Gutachter Gutachter Gutachter Gutachter Summe Maximal mögliche Punktzahl = 4 (trifft vollständig zu) x 3 (Stellungnahmen) x 4 (Gutachter) = 48 Minimal mögliche Punktzahl = 1 (trifft überhaupt nicht zu) x 3(Stellungnahmen) x 4 (Gutachter) = 12

32 Beispiel Domänen-Bewertung (2)

33 Gesamtbewertung (1) Würden Sie die praktische Anwendung dieser Leitlinie empfehlen? Nachdrücklich zu empfehlen Zu empfehlen (unter Vorbehalt / nach Änderung) Nicht zu empfehlen Unsicher

34 Gesamtbewertung (2) Die sechs Domänen-Werte sind voneinander unabhängig und sollten nicht zu einer einzelnen Qualitätsnote zusammengefasst werden. Die Gesamtbewertung verlangt vom Gutachter eine Stellungnahme zur Qualität der Leitlinie, und zwar unter Berücksichtigung jedes einzelnen Bewertungskriteriums.

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