Leitlinien schnell finden

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1 1. Jahrestagung des EbM-Netzwerks Österreich "EbM - ein Werkzeug für die Praxis" Leitlinien schnell finden Suchen im Internet, Bewerten und Anwenden 19. April 2012 Univ. Prof. Dr. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch 1,2 Mag. Thomas Semlitsch 1,3 PD Dr. Karl Horvath 1 1 EbM Review Center, Med Univ. Graz 2 Institut für Allgemeinmedizin Goethe Universität Frankfurt 3 HEALTH - Institut für Biomedizin und Gesundheitswissenschaften, Joanneum Research Forschungsgesellschaft mbh

2 AGENDA Erhebungsbogen Umgang mit Leitlinien Einführungsvortrag Leitlinien Vortrag - und Bewertung Pause Selbstständiges Arbeiten - Forschungsfragen formulieren, Recherchieren, Leitlinien bewerten

3 Prof. Dr. A. Siebenhofer-Kroitzsch Ärztin / Arzt und Wissenschaft -- > fachärztliche Leitlinien Einführungvortrag Leitlinien Jährlich werden weltweit rund zwei Millionen medizinische Artikel in mehr als Fachzeitschriften veröffentlicht unmöglich den Überblick zu bewahren hab oft keine 5 Minuten Zeit selbst nachzulesen wäre froh, wenn mir jemand sagen würde, was gut für meine PatientInnen ist EBM-Review Center Prof. Dr. A. Siebenhofer-Kroitzsch Fachärztliche Leitlinien Was sind medizinische Leitlinien? Eine Strassenkarte macht es leichter den richtigen Weg zu finden Methoden der Guideline -Entwicklung G ood O ld B oys S itting A round T he table Methoden der guten Guideline -Entwicklung R elevant practice born, adresses answerable clinical questions R ational transparent and valid methodology R eadable R emembered easy to understand short R eliable trust, conflict of interest G O B S A T Method 5 R Method~EB practice guideline 1

4 Autoren, Herausgeber medizinischer LL Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften (AWMF) Ärztliche Berufsverbände Berufsgenossenschaften Rentenversicherer Krankenhäuser Arztnetze Qualitätszirkel Etc. Richtlinien Leitlinien Richtlinien = Die Richtlinie ist eine Regelung, die schriftlich veröffentlichte Verhaltensregelungen festlegt Achtung: Als Instrument t des Sozial- und Berufsrechts sind Richtlinien verbindlich. Leitlinien = Orientierungshilfen, Handlungskorridore, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder muss. Leitlinien finden Erwähnung in österreichischen Gesetzen Richtlinien Verordnung - Leitlinien Artikel 15a Bundesverfassungsgesetz Bundesgesetz zur Qualität von Gesundheitsleistungen Verordnung der Öst. Ärztekammer zur Qualitätssicherung Bundesgesetz über die Gesundheit Österreich GmbH Gesundheitsreformgesetz 2005 Kranken- und Kuranstaltengesetz Landeskrankenanstaltengesetz LSE Projekt: Qualität im Gesundheitssystem BIQ 2008 Leitlinien zusammengefasste Evidenz Leitlinien sind grundsätzlich rechtlich unverbindlich außer wenn für EBM basierte LL Rechtsverbindlichkeit hergestellt wird. Durch Leitlinien wird die beste Evidenz zu Prävention, Diagnostik, Prognose, Therapie, Nebenwirkungen und Kostenwirksamkeit explizit identifiziert, bewertet und zusammengefasst, Leitliniendatenbank 2

5 Von der Evidenz zur Empfehlung Evidenzklassifizierung und basierung, Upgrading, Downgrading Formulierung der zentralen Fragen 1 2 Systematische Recherche nach Evidenz 3 Formulierung der Empfehlungen Wissenschaft Leitlinien Evidenzstärke Empfehlungsklassen 1 A 2 B 3 C 4 5 D geregelt durch Prinzipien des Bedarfs, der Anwendbarkeit oder Kosteneffektivität Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis Empfehlung Rec(2001)13 des Europarates. Deutschsprachige Ausgabe. Bern, Köln, Wien 2002 Evidenzbasierte Strategie der Leitlinienentwicklung Systematische Recherche und Bewertung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz Verknüpfung der Empfehlungen mit der Evidenz formalisierte Konsensverfahren (z. B. Nominaler Gruppenprozess, Delphi-Technik) Dokumentation des Verfahrens Helou et al., ZaefQ (2000)94 AWMF-Stufenschema der Leitlinien-Entwicklung S1 Leitlinien - Reine Konsensusleitlinien, ohne systematische Literaturrecherche und i. d. R. ohne Angabe von Belegen für die Empfehlungen S2 Leitlinien - Beratung von S 1 Leitlinien in formalem Konsensusverfahren - Bei S2e: erfolgte evidenzbasierte Recherche S3 Leitlinien ( = evidenzbasierte Leitlinien) - Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung: Logik / Algorithmen, Konsensus (systematisch, formalisiert), Entscheidungsanalyse, Outcome - Analyse +/- InterDisziplinärer Abgleich -> Leitlinien -> Leitlinienglossar Barrieren der Leitlinienimplementierung Prozess der Verhaltensänderung durch Leitlinien Wissen Einstellung Verhalten? Mangel an Vertrautheit mit Leitlinien generell Umfang Fehlen von Umsetzungs-'Tools' Mangel an Kenntnis Verbreitung Zugänglichkeit Informiertheit Keine inhaltliche Zustimmung Nicht-Übereinstim- mung mit Empfehl. fehlendes Vertrauen in EbM, oder in Unabhängigkeit allg. Ablehnung von Leitlinien 'Kochbuchmedizin'. keine Individualität Rigidität Angst vor Kontrolle unpraktikabel?? fehlende Wirksamkeitserwartung auf Outcomes auf Versorgungsqualität fehl. Selbstwirksamkeitserwartung im Praxismanagement Patienten überzeugen Fehlende Motivation Inertia Mangel an Professionalität *nach Cabana et al. 'Why don't physicians follow clinical practice guidelines', JAMA 1999,282,1458 Externe Hindernisse Patientenfaktoren vermutete Präferenzen fehlende Kenntnisse Beratungsstil Leitlinienfaktoren Qualität Gültigkeit für spez. Versorgungsbereich Externe Faktoren Anreize Zeitmangel fehlende Qualitätskultur 3

6 Stellen einer beantwortbaren Frage Wo findet man sie? P I C Patientengruppe, Anwenderbereich, Indikation Intervention Kontrolle Mag. Thomas Semlitsch O Outcome Stufenweises Vorgehen Kennt jemand im Haus Leitlinien? Kontaktaufnahme mit anderen vergleichbaren Einrichtungen Systematische Recherche bei Leitlinienanbietern Zugang: direkt: (AWMF, SIGN, NICE) indirekt: (ÄZQ, NGC, GIN) Suche bei relevanten Fachgesellschaften Systematische Recherche in Datenbanken: kostenfrei (PubMed), kostenpflichtig (EMBASE) Festlegen der Suche (Begriffe, Einschränkungen, ) Suchbegriffe: Hypertonie, Blutdruck Hypertension blood pressure, Sprache: Deutsch Englisch Französisch Suchzeitraum: letzte 10 Jahre ab AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.v.) ÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) 1

7 NGC (National Guideline Clearinghouse) NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Methodische Die methodische Qualität von Leitlinien ist sehr unterschiedlich Es besteht ein internationaler Konsens über die methodischen Anforderungen an Leitlinien Es existieren unterschiedliche Instrumente zur Leitlinienbewertung AGREE- bzw. AGREE II-Instrument (International, validiert) DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien- Bewertung) (Deutschland, nicht validiert) AGREE / DELBI Domäne 1: Geltungsbereich und Zweck Gesamtziel, spezifische Fragen, Patientengruppen Domäne 2: Beteiligung von Interessengruppen Anwenderzielgruppe, Patientenbeteiligung, Entwicklergruppe Domäne 3: Methodologische Exaktheit der Leitlinienentwicklung Recherche, Evidenzauswahl, Formulierung der Empfehlung, Aktualisierung Domäne 4: Klarheit und Gestaltung Eindeutigkeit, Schlüsselempfehlungen, Handlungsoptionen Domäne 5: Anwendbarkeit Barrieren, Kosten, Prüfkriterien Domäne 6: Redaktionelle Unabhängigkeit Interessenskonflikte, finanzielle Unterstützungen Nur DELBI: Domäne 7: Anwendbarkeit im deutschen Gesundheitssystem Versorgungsbereiche, Zugänglichkeit, Implementierung Domäne 8: Methodologische Exaktheit der Leitlinien-Entwicklung bei Verwendung existierender Leitlinien Leitliniensuche und Auswahl, Modifikation von Empfehlungen 2

8 ARZTBIBLIOTHEK AGREE / DELBI Genaue Einschätzung der Qualität viele Abstufungen Komplex 6 bzw. 8 Domänen mit insgesamt 23 bzw. 34 Kriterien Hoher Zeitaufwand Entwicklung eines einfachen Instruments zur raschen Suche nach vorhandenen Bewertungsinstrumenten Sammlung aller Kriterien Expertenbefragung zu den Schlüsselkriterien Bewertunginstrument mit 8 Kriterien 1. Die Leitlinie ist in einer allgemein gut verständlichen Form verfasst und die Schlüsselempfehlungen sind leicht identifizierbar. 2. Die Anwenderzielgruppen und bereiche der Leitlinie sind definiert. 3. Hintergrund und Ziele der Leitlinie und die Patienten für die die Leitlinie gelten soll, sind eindeutig beschrieben. 4. Die Leitlinien Entwicklergruppe ist genannt, ihre Interessenskonflikte und die finanzielle Unabhängigkeit sind dokumentiert. 5. Die systematische Suche nach der Evidenz und die Kriterien zur Auswahl der Studien sind beschrieben. 6. Die Empfehlungen sind eindeutig und mit Empfehlungsgraden und der zugrunde liegenden Evidenz dargestellt. 7. Verschiedene Handlungsoptionen sind unter Berücksichtigung von Nutzen, Nebenwirkungen und Risiken dargestellt. 8. Es gibt klare Angaben zur Aktualität und zur Ablauffrist der Leitlinie. Gesamtbewertung der methodischen Qualität der Leitlinie ADÄQUAT NICHT ADÄQUAT Die Leitlinien-Qualität ist nicht adäquat wenn: Eines der 8 Kriterien mit NEIN bewertet wurde oder Eines der Kriterien 3, 5 oder 6 mit TEILWEISE bewertet wurden oder Insgesamt mehr als 3 Kriterien mit TEILWEISE bewertet wurden 3

9 Stufenweises Vorgehen bei der Suche nach Leitlinien Kennt jemand im Haus Leitlinien? Kontaktaufnahme mit anderen vergleichbaren Einrichtungen Systematische Recherche bei Leitlinienanbietern direkt: z.b. AWMF, SIGN, NICE indirekt: z.b. ÄZQ (frei), NGC (frei), GIN (kostenpflichtig) Suche bei relevanten Fachgesellschaften Systematische Recherche in Datenbanken kostenfrei (PubMed), kostenpflichtig (EMBASE) Linkliste: ARZTBIBLIOTHEK (ein Service von KVB und BÄK) AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.v.) ÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) NGC (National Guideline Clearinghouse) GIN (Guidelines International Network) PubMed (ein Service der U.S. National Library of Medicine ) Graz (2012)

10 Methodische Leitlinien-Qualität - Kurzassessment Methodische Leitlinien-Qualität - Kurzassessment 1. Die Leitlinie ist in einer allgemein gut verständlichen Form verfasst und die Schlüsselempfehlungen sind leicht identifizierbar. 2. Die Anwenderzielgruppen und bereiche der Leitlinie sind definiert. 3. Hintergrund und Ziele der Leitlinie und die Patienten für die die Leitlinie gelten soll sind eindeutig beschrieben. 4. Die Leitlinien Entwicklergruppe ist genannt, ihre Interessenskonflike und die finanzielle Unabhängigkeit sind dokumentiert. 5. Die systematiche Suche nach der Evidenz und die Kriterien zur Auswahl der Studien sind beschrieben. 6. Die Empfehlungen und Empfehlungsgrade sind eindeutig und in Verbindung mit der zugrunde liegenden Evidenz dargestellt. 7. Verschiedenen Handlungsoptionen sind unter Berücksichtigung von Nutzen, Nebenwirkungen und Risiken dargestellt. 8. Es gibt klare Angaben zur Aktualität und zur Ablauffrist der Leitlinie. Gesamtbewertung der methodischen Qualität der Leitlinie ADÄQUAT NICHT ADÄQUAT Methode Leitlinien-Qualität ist nicht adäquat wenn: oder oder Eines der 8 Kriterien mit NEIN bewertet wurde Eines der Kriterien 3, 5 oder 6 mit TEILWEISE bewertet wurden Insgesamt mehr als 3 Kriterien mit TEILWEISE bewertet wurden, Medizinische Universität Graz (2011)