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4 Zahnärztliche Implantologie unter schwierigen Umständen Herausgegeben von Friedrich W. Neukam Manfred Wichmann Jörg Wiltfang Unter Mitarbeit von Michael Bergler Peter Kessler Emeka Nkenke Stephan Rupprecht Andreas Schlegel Stefan Schultze-Mosgau Eleftherios Vairaktaris 507 Abbildungen 20 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliographische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: WiejedeWissenschaftistdieMedizinständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. FürAngabenüber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Telefon: + 49/(0)711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Zeichnungen: Martin Hofmann, Thalfingen Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: primustype Robert Hurler GmbH, Notzingen, gesetzt in UltraXML Druck: Firmengruppe APPL, aprinta druck, Wemding Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN

6 V Vorwort Die Implantologie im Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich gehört seit zwei Jahrzehnten zu den Tätigkeitsfeldern, die sich am schnellsten weiterentwickelt und zusätzlich einen immer größer werdenden Einfluss auf andere Teilgebiete der Zahnheilkunde gewonnen haben. StandindenAnfangszeitenderImplantologiediekaufunktionelle Rehabilitation des unbezahnten Patienten im Vordergrund, der durch konventionelle prothetische Versorgungen nicht suffizient behandelt werden konnte, hat sich das Bild heute entscheidend verändert. Implantate gelten heute in nahezu allen Versorgungssituationen als Mittel der Wahl und werden ggf. den vorhandenen prothetischen Alternativen vorgezogen. Das Implantatüberleben hat bei Standardindikationen sowohl im Unterkiefer als auch im Oberkiefer eine 5- Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von ca % erreicht. Als Folge dessen ist es möglich, sich stärker der Perfektionierung der Positionierung von Implantaten und ihrem ästhetischen Erscheinungsbild zu widmen. In diesem Bestreben werden fortlaufend anspruchsvollere Verfahren zur Augmentation sowohl des knöchernen Lagers als auch der bedeckenden Weichgewebe eingesetzt. Dazu kommt die verständliche Tendenz, Einheilzeiten immer mehr zu verkürzen und Implantate früher zu belasten. Die zunehmend schneller werdende Entwicklung im Bereich der zahnärztlichen Implantologie macht es auch dem Erfahrenen immer schwieriger, Schritt zu halten und auf dem neuesten Stand zu bleiben. Es ist das Ziel des Buches, zu versuchen, genau diese Lücke zu schließen. E s war das Bemühen der Autoren aufzuzeigen, wie anspruchsvolle, aber praktisch relevante Situationen heute sicher unter Ausnutzung der vorhandenen technischen Möglichkeiten durchgeführt werden können. Zuletzt bleibt die Hoffnung, dem Leser ein Buch anbieten zu können, das ihm eine Hilfe im klinischen Alltag insbesondere bei Zweifelsfällen bietet, das aber auch seine Phantasie beflügelt,um die Grenzen in der Implantologie immer mehr aufzulösen. März 2007 Friedrich W. Neukam

7 VI Herausgeber FriedrichW.Neukam,Prof.Dr.Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße Erlangen Manfred Wichmann, Prof. Dr. Zahnklinik 2 Zahnärztliche Prothetik Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße Erlangen Jörg Wiltfang, Prof. Dr. Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universitätsklinik Schleswig-Holstein Campus Kiel Arnold-Heller-Straße Kiel Mitarbeiter Michael Bergler Zahnklinik 2 Zahnärztliche Prothetik Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße Erlangen Peter Kessler, PD Dr. Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße Erlangen Emeka Nkenke, PD Dr. Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße Erlangen Stephan Rupprecht, PD Dr. Dr. Fürther Straße Erlangen Andreas Schlegel, PD Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße Erlangen Stefan Schultze-Mosgau, Univ.-Prof. Dr. Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie/ Plastische Chirurgie Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee Jena Eleftherios Vairaktaris, Prof. Dr. Dr. Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Athens Vas. Sofias 93 & Soutsou Athen

8 Inhaltsverzeichnis VII Inhaltsverzeichnis 1 Hart- und Weichgewebedefizite S. Schultze-Mosgau Einleitung... 2 Definition von Hart- und Weichgewebedefiziten. 5 Einteilung... 5 Hartgewebedefizite... 5 Weichgewebedefizite... 6 Ursachen für Hart- und Weichgewebedefizite... 6 Lokale Faktoren bei der Entstehung von Hart- und Weichgewebedefiziten... 7 Knöcherne Reparationsvorgänge... 7 Knöcherne Resorptionsvorgänge Reparationsvorgänge der Weichgewebe Systemische Faktoren bei der Entstehung von Hartgewebe- und Weichgewebedefiziten Veränderungen der Hartgewebe- und Weichgewebe-Heilungsvorgänge im Alter Veränderungen geschlechtsspezifischer hormonvermittelter Stoffwechselleistungen Veränderungen als Folge systemischer Erkrankungen Klinische Veränderungen bei Hart- und Weichgewebedefiziten Intraorale Veränderungen Extraorale Profilveränderungen Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen E. Nkenke, E. Vairaktaris, F. W. Neukam Einleitung Erkrankungen ohne direkten Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate. 18 Endokarditis Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalt-Fehlbildungen Erworbene und angeborene Gerinnungsstörungen. 22 Parkinson-Erkrankung Mundschleimhauterkrankungen Beispiel: Oraler Lichen ruber planus AIDS Psychiatrische Erkrankungen Geistige Behinderung Erkrankungen mit direktem Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate. 29 Osteoporose Hyperparathyreoidismus Osteomyelitis Strahlentherapeutisch belasteter und rekonstruierter Kiefer Diabetes mellitus Xerostomie Bruxismus Patienten nach Organtransplantation Exogene Noxen, Medikamente und Drogen: Bedeutung für die Implantologie Rauchen Chronische Steroidmedikation Orale Kontrazeptiva Drogen- und Medikamentenabhängigkeit Besonderheiten der Implantatversorgung in Abhängigkeit vom Lebensalter Implantate im Wachstumsalter Allgemeine Erwägungen Ektodermaldysplasie Implantate beim betagten Patienten Diagnostik S. Rupprecht Einleitung Klinische Untersuchung Schleimhautdickenmessung Befundung von Kaumuskulatur und Kiefergelenk.. 48 Radiologische Diagnostik Panoramaschichtaufnahme Konventionelle Röntgendiagnostik Zahnfilm Aufbissaufnahme Fernröntgen seitlich Nasennebenhöhlenaufnahme (NNH, Schädel halbaxial) Computertomographie CT-gestützte Implantationssoftware Modellanalyse... 55

9 VIII Inhaltsverzeichnis Weitere Planungsunterlagen Szintigraphie Magnetresonanztomographie Angiographie Postoperative und Follow-up-Diagnostik Postoperative Röntgenkontrolle Freilegung Nach Eingliederung des Zahnersatzes Recall.. 59 Intraoperativer Befund Knochenersatzmaterialien J. Wiltfang Einleitung Einteilung der Knochenersatzmaterialien Allogener Knochenersatz Xenogener Knochenersatz Alloplastik alloplastisches Transplantat Permanente alloplastische osteokonduktive Knochenersatzmaterialien Degradierbare alloplastische osteokonduktive Knochenersatzmaterialien Biologische Aktivierung durch Wachstumsfaktoren Forensische Eckdaten Vertikale Osteodistraktion P. Kessler Einleitung Physiologische Grundlagen Knochenbildung und -heilung Kallusdistraktion Histioneogenese durch Distraktion Klinische Einsatzmöglichkeiten in der MKG-Chirurgie Voraussetzungen und Planungsgrundlagen Alveolarfortsatzdistraktion in Ober- und Unterkiefer (vertikale Distraktion) Verlaufskontrolle und Distraktorentfernung Ausblick Regenerative Techniken A. Schlegel Einleitung Gesteuerte Knochenregeneration GBR Wundheilung der Hartgewebe (Knochenheilung) 94 Indikationen zur GBR Membranmaterialien Anforderungen Fixationssysteme Nicht resorbierbare Membranen Polytetrafluorethylen (e-ptfe) Aliphatische Polyurethanmembran (PUR) Titanmembranen (BoneShield) Resorbierbare Membranen Polyglykolidlactid-Membran Kollagenmembranen Klinischer Membraneinsatz Schnittführung Antibiose Platzhalter Membranapplikation Postoperative Nachsorge Zeitpunkt der klinischen Belastung GBR-Behandlung der Periimplantitis Periimplantäre Mukositis Periimplantitis Tissue-Engineering Trägermatrices Zellkultivierung Tissue-Engineering der Hartgewebe Knochen Zähne Tissue-Engineering der Weichgewebe

10 Inhaltsverzeichnis IX 7 Techniken der Implantatlager-Konditionierung A. Schlegel Einleitung Wundheilung im Bereich des Implant-Knochen- Interfaces (Osseointegration) Biologische Prinzipien der Osseointegration Auswirkungen der Oberflächentextur der Implantate auf das Knochenlager Biologisches Interlocking Mechanische und biologische Modifikationen des Knochenlagers Einsatz von Morphogenen zur Konditionierung Vektorsysteme Sofortbelastung dentaler Implantate E. Nkenke, E. Vairaktaris, F.W. Neukam Einleitung Bedeutung der Sofortbelastung Sofortimplantation Voraussetzungen für die kaufunktionelle Sofortbelastung Auswirkungen auf den periimplantären Knochen 138 Präparationstechniken des Implantatstollens vor Sofortbelastung Umbauprozesse bei der Einheilung sofortbelasteter Implantate Erfolgsraten von sofortbelasteten Implantaten. 139 Sofortbelastung auf Interimsimplantaten Patientenauswahl, Diagnostik und praktisches Vorgehen bei der Sofortbelastung Erweiterte Techniken Computerassistierte Verfahren in der Implantologie S. Rupprecht Einleitung Technische Voraussetzungen Navigation Chirurgisches Vorgehen Vor- und Nachteile von Navigationssystemen in der dentalen Implantologie Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen M. Wichmann, M. Bergler Einleitung Prothetische Behandlungsziele Funktion/Ästhetik Schwierige Umstände Definition aus prothetischer Sicht Zweitversorgung Hart- und Weichgewebsdefizit Versorgung nach Resektion und Rekonstruktion Versorgung nach traumatischem Zahnverlust und bestehendem Hart- und Weichgewebsdefizit Zeitlich komprimierte Versorgung (Sofortimplantation, Sofortversorgung, Sofortbelastung) Komplexe Rehabilitation mit neuer Erarbeitung von Kieferrelation, Zahnposition und Zahnform Restzahnbestand (Lokalisation, Umfang, Zustand) Häufige Fehler bei der implantatprothetischen Versorgung Fehler des Behandlungskonzepts Fehler bei fehlendem Hart- und Weichgewebe Indikationsfehler Simulation des Behandlungsergebnisses Individualität ästhetischer Vorstellungen Wax-up als Instrument der Kommunikation bei der implantatprothetischen Versorgung Übertragung der im diagnostischen Wax-up gewonnenen Informationen in die definitive Versorgung Schablonen zur intraoperativen Positionierung der Implantate Fixierung der Schablonen, Navigationsimplantate. 197 Literatur Sachverzeichnis

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12 Hart- und Weichgewebedefizite S. Schultze-Mosgau 1 Einleitung 2 Fallbeispiel 2 Definition von Hart- und Weichgewebedefiziten 5 Klinische Veränderungen bei Hartund Weichgewebedefiziten 15 Intraorale Veränderungen 15 Extraorale Profilveränderungen 15 Einteilung 5 Ursachen für Hart-und Weichgewebedefizite 6 Lokale Faktoren bei der Entstehung von Hart- und Weichgewebedefiziten 7