Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie Jahresbericht 2013

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1 Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie Jahresbericht 2013

2 Impressum Herausgeber Redaktion Abbildungen Layout, Satz Druck Prof. Dr. med. Thierry Carrel, Klinikdirektor Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie Inselspital, Universitätsspital Bern Dr. med. Paul Libera, Oberarzt, Klinikmanager Laura Seidel und Sara Baumberger, Forschungssekretariat Inselspital Inselspital, Kreation Foto & Grafik, Beat Schneuwly PrintServices, Inselspital Alle Personenbezeichnungen gelten (wo sinnvoll) für beide Geschlechter. Umschlagbild Christoph R. Aerni, Herzoperation am Inselspital, Öl auf Leinwand, 80x200 cm Weitere Informationen zum Künstler unter

3 Inhaltsverzeichnis Vorwort 4 Personal 6 Leistungszahlen 10 Dienstleistung 19 Lehre 27 Pflege 29 Kardiotechnik 33 Forschung 37 Auszeichnungen 43 Publikationen 45 3

4 Vorwort Kaum hat die Reduzierung der 50-Stundenwoche auf eine 46-Stundenwoche (nur) für Ober- und Spitalfachärzteschaft am Inselspital ab schon heute mittelgrosse Wellen geschlagen, da erhitzt ein zweiter Umstand die Gemüter: Denn die finanzielle Ungleichbehandlung der ärztlichen Weiterbildung zwischen den Universitätsspitälern ist zweifellos ein Skandal. Während Universitätsspitäler wie das CHUV Franken vom Kanton pro Jahr und Assistenzarzt erhalten, muss sich das Inselspital mit Franken begnügen. Wen wundert s, dass das Inselspital deshalb eine höhere Basisrate bei der Fallpauschalenvergütung fordert, ja gezwungenermassen fordern muss. Zur 46-Stundenwoche: Die Sozialpartner im Kanton Bern hatten für die Ober- und Spitalfachärzteschaft per das 46-Wochenstunden-Arbeitszeitmodell eingeführt. Alle GAV-Spitäler im Kanton Bern haben das Modell per umgesetzt und eingeführt. Das Inselspital als Nicht-GAV-Mitglied ist aufgrund des Spitalversorgungsgesetzes gezwungen, die geltenden GAV- Bestimmungen einzuhalten. Aufgrund der besonderen Situation des Inselspitals konnte ein Stillhalteabkommen bis längstens zum ausgehandelt werden. Die Reduzierung der 50-Stundenwoche auf eine 46-Stundenwoche führt am Inselspital zu insgesamt 3,5 Mio. Franken zusätzlichen Aufwendungen. Die einzelne Klinik kann künftig entscheiden, ob die bisherigen Oberärzte die Differenz zwischen 50 und 46 als vier bezahlte Überstunden ableisten oder ob ein neuer Oberarzt eingestellt wird, der die verringerte Arbeitszeit der Oberarztgruppe wieder auffängt. Dies ist oftmals nur eine theoretische Überlegung, denn in der Praxis können oft nicht einmal die heutigen Oberarztstellen besetzt werden. Der Bewerbermarkt an hochspezialisierten Klinikärzten ist leergefegt. Paradoxerweise führt somit die Anordnung von vier Überstunden pro Woche genau zum gegenteiligen Effekt, der eigentlich ursprünglich mit der Reduzierung auf eine 46-Stunden-Woche beabsichtigt war. Zur finanziellen Ungleichbehandlung in der Weiterbildung: Universitätsspitäler erfüllen neben der Aufgabe der klinischen Dienstleistungen typischerweise weitere Aufgaben: Hierzu gehören die Aus-, Weiter- und Fortbildung und die Forschung. Im Bereich der ärztlichen Weiterbildung wird von den Unispitälern erwartet, dass ein Heer von Assistenzärzten zur Facharztreife geführt wird. Das Inselspital bildet den Grossteil ihrer Assistenzärzte zu Gunsten anderer Spitäler aus. Die Kosten hierfür trägt bislang ausschliesslich das Inselspital. Insbesondere die privaten Spitäler nützen das Inselspital als Ausbildungsstätte aus. 4

5 Der Kanton hat seine Beiträge am sogenannten Service-public des Inselspitals zwischen 2012 und 2014 von 44,2 auf 7,1 Millionen Franken reduziert. Aus diesem Beitrag muss das Inselspital die Weiterbildung von Assistenzärzten und vieles mehr finanzieren. Nur 100 der 500 jährlich ausgebildeten Assistenzärzte werden nach der Facharztreife an der Insel weiter beschäftigt. Eine hohe Zahl von Assistenzärzten wandert mit Erreichen des Facharzttitels an die privaten Spitäler, als Kaderärzte in die öffentlichen Spitäler oder in die Praxis ab. Dies ist umso gravierender, als der ärztliche Bereich unter einem Nachwuchsmangel leidet. Schon heute stehen zu wenige Ärzte zur Verfügung. Der bekannte Hausarztmangel ist nur ein Teilproblem, unter eben solchen Schwierigkeiten leiden auch die hochspezialisierten Bereiche der Spitzenmedizin. Prof. Dr. Thierry Carrel Klinikdirektor Chefarzt Herzchirurgie Prof. Dr. Jürg Schmidli Stv. Klinikdirektor Chefarzt Gefässchirurgie 5

6 Personal (Jahr 2013) Klinikdirektor / Chefarzt Prof. Dr. med. Thierry Carrel Stv. Klinikdirektor / Chefarzt Gefässchirurgie Prof. Dr. med. Jürg Schmidli Leitende Ärzte PD Dr. med. Florian Dick Dr. med. Verena Eigenmann PD Dr. med. Lars Englberger Prof. Dr. med. Alexander Kadner Prof. Dr. med. Hendrik Tevaearai, emba PD Dr. med. Matthias Widmer, MME Gefässchirurgie Innere Medizin Herzchirurgie Chirurgie ang. Herzfehler Forschung Gefässchirurgie Oberärzte / stv. Oberärzte* Dr. med. Piotr Bednarski Herzchirurgie Dr. med. Marc Bigler Innere Medizin Dr. med. Roman Bühlmann Gefässchirurgie Prof. Dr. med. Martin Czerny bis Dr. med. Urs Derungs bis Dr. med. Volkhard Göber Innere Medizin Dr. med. Anita Habersaat Gefässchirurgie PD Dr. med. Christoph Huber Herzchirurgie Dr. med. Vladimir Makaloski Gefässchirurgie Dr. med. Georg Meier-Fiorese* Gefässchirurgie Dr. med. David Reineke Herzchirurgie Dr. med. Sylvia Reineke Innere Medizin Dr. med. Eva Roost Herzchirurgie PD Dr. med. univ. Olaf Stanger Forschung Dr. med. Arno Stellmes bis Dr. med. Regula von Allmen Gefässchirurgie PD Dr. med. Alberto Weber Herzchirurgie Assistenzärzte Dr. med. Marlène Brandes Kuchen ab Dr. med. Patrick Buntschu Lixi Caspary ab Dr. med. Stefano de Marchi bis Tatjana Dill ab Dr. med. Fabian Gisler Dr. med. Monika Gsell Ruiz Alconada bis Dr. med. Benjamin Hess ab Dr. med. Samuel Hurni Nicoletta Iucolano bis Dr. med. Silvan Jungi ab Dr. med. Pascal Kissling Dr. med. Tobias König Dr. med. univ. Bettina Langhammer Charlotte Loh 6

7 Dr. med. Henriette Most Dr. med. Christoph Müller Dr. med. Christian Muster bis Dr. med. Antonie Pasch ab Dr. med. Matthias Pollak bis Dr. med. Bettina Portmann bis Dr. med. Arnold Probst bis Dr. med. Gordon Reich bis Dr. med. Isabelle Schmid bis Marie-Angela Schnyder bis Dr. med. Florian Schönhoff Chantal Stutzer bis Dr. med. Marlene Tadler Zvonimir Tapsanji Salome Weiss Dr. med. Thomas Wyss ab Leitung Kardiotechnik Dr. h.c. Erich Gygax Leitung Pflegedienst Bettenstationen Marlise Reichen Leitung Pflegedienst OP-Zentrum INO Brigitte Dubach Leitung Fachbereich Herz- und Gefässchirurgie OP-Zentrum INO Bettina Misch Leitung Studienkoordination Dorothee Keller Medizin-Informatik und Statistik Brigitta Gahl Sekretariat des Direktors Barbara Graf Klinikmanager, Oberarzt Dr. med. Paul Libera 7

8 Personelles M. Widmer PD Dr. med. Matthias Widmer, MEE, wurde zum President-elect der internationalen Fachgesellschaft «Vascular Access Society» gewählt. Dies bedeutet, dass er das Präsidentenamt in zwei Jahren antritt. (April 2013) Spezielle Anlässe / Besonderes 09/2013 Live-Übertragung aus dem OP: Der PCR London Valves Kongress im Queen Elizabeth II Conference Centre in London ist mit internationalen Teilnehmern der grösste Herzklappenkongress Europas und ein offizielles Meeting der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions EAPCI. Die Universitätskliniken für Kardiologie und für Herz- und Gefässchirurgie des Inselspitals haben am 17. September 2013 insgesamt fünf Eingriffe unter anderem aus dem neuen Hybrid-Operationssaal des Inselspitals in den Londoner Kongresssaal übertragen. Perkutane Herz- und Gefässeingriffe erfolgen durch die Haut hindurch. Als erstes Spital in der Schweiz hat das Inselspital im August 2007 eine künstliche Herzklappe durch die Leiste und im Januar 2008 durch die Herzspitze perkutan implantiert. 11/2013 Das Inselspital, Universitätsspital Bern und die Hirslanden Klinik Aarau gehen in der Herzchirurgie eine Kooperation ein. Der Klinikdirektor am Inselspital, Prof. Dr. med. Thierry Carrel, und sein Chefarzt PD Dr. med. Lars Englberger betreuen ab Mai 2014 an der Hirslanden Klinik Aarau die Herzchirurgie. Ihre bisherige Tätigkeit am Inselspital werden sie weiterführen. 8

9 8.30 Uhr Uhr Uhr 9

10 Jahresvergleich Eingriffe total Herzchirurgie* weitere Eingriffe** * Herzbypässe, KlappenOPs, AortenOPs ab A. ascendens, HTx, Kunstherzen, Korrekturen kongenitaler Vitien ** Spezialfälle, Komplikationseingriffe, Wundbehandlungen Gefässchirurgie* weitere Eingriffe** * Periphere Gefässe, Aorta, Carotis, Fisteln ** Varizen, Wundbehandlungen Notfall / Dringlich Herz ACB total mit IMA mit AR rein arteriell off pump allein ACB AKE total bio mech composite sonstige transapikal Mitralklappenersatz Mitralklappenreparatur TKE TKR

11 Aorteneingriffe mit ECC thorakal thorakoabdominell Kongenital HTX/LVAD/RVAD Kombinationseingriffe sonstige Herz ECC total mit DHCA Gefäss Peripheres Gefäss Fistelchirurgie Carotis davon CEA Aorteneingriffe Rohrprothese Y-Prothese endovaskulär thorakal abdominell Andere (iliakal, viszeral) Varizen Amputationen Wundbehandlung

12 Herz- und gefässchirurgische Operationen insgesamt, mit und ohne Herz-Lungen-Maschine, in den Jahren 2007 bis n * Herzbybass, Klappenoperation, thorakale Aorta ** Spezialfälle, Komplikationseingriffe, Wundbehandlungen Gefäss-OP Spezialfälle Herzchirurgie** Grosse Herzchirurgie* Grosse herzchirurgische Eingriffe in den Jahren 2007 bis 2013, gruppiert nach Eingriffen mit Herz-Lungen-Maschine, Herzbypasschirurgie ohne Herz-Lungen- Maschine und Transkatheter-Klappen-Implantation n Transapikaler Aortenklappenersatz/AVB Herzbypass ohne Herz-Lungen-Maschine OP mit Herz-Lungen-Maschine

13 Herz- und gefässchirurgische Operationen bei Patienten, die 80-jährig und älter sind in den Jahren 2008 bis nl Gefässchirurgie Herzchirurgie Angeborene Herzfehler Eingriffe gruppiert nach Eingriffsart und Patientengruppe, in den Jahren 2012 und 2013, in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für angeborene Herzfehler am Inselspital Herzkatheter Herzkatheter Kongenitale Kongenitale bei Kindern GUCH Herzchirurgie Herzchirurgie bei Kindern bei GUCH

14 Gefässchirurgische Operationen in den Jahren 2007 bis 2013, gruppiert nach Körperregionen n Peripheres Gefäss Fistelchirurgie Carotis Aorteneingriffe Operationen an der Hauptschlagader (Aorta) in den Jahren 2007 bis 2013, gruppiert nach Eingriffen mit und ohne Herz-Lungen-Maschine n mit ECC (Thorakal) ohne ECC (Abdominal)

15 Eingriffe an der Halsschlagader (Carotis) in den Jahren 2007 bis 2013 Thromboembolektomie 7 Endarterektomie oder Patch-Angioplastie 313 Bypässe 19 Andere (Aneurysmen, Tumoren, Stents) 70 Eingriffe an der Hauptschlagader (Aorta) in den Jahren 2007 bis Eine Operation kann aus mehreren der folgenden Eingriffe bestehen: Aortenbogen Aorta ascendens Aorta ascendens Aortenbogen 678 Aorta descendens 442 Bauchaorta Iliakalgefässe 312 thorakale Stentgrafts 170 abdominelle Stentgrafts 233 iliakale Stentgrafts 55 Aorta descendens Bauchaorte Ilikalgefässe 15

16 Hämodialyse-Fisteln am Arm in den Jahren 2007 bis 2013 Neuanlagen 632 Thromboembolektomien 41 Revisionen Andere 72 Bypässe und Thromboembolektomien am Arm ohne Zusammenhang mit Hämodialyse 174 Gefässeingriffe an Beingefässen in den Jahren 2007 bis Eine Operation kann aus mehreren der folgenden Eingriffe bestehen: Gesamt Operationen Thromboembolektomie/ Graft Thrombektomie 900 Endarterektomie oder Patch-Angioplastie 525 Bypass/Interposition/Ersatz 900 Andere (Ligation, Resektion, Exploration, Trauma oder Pseudoaneurysma, endovaskuläre Eingriffe)

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19 Dienstleistung (Auswahl) Schwere Herzinsuffizienz und Herzunterstützung, resp. Herztransplantation Prof. Dr. med. Paul Mohacsi / PD Dr. med. Lars Englberger Im Berichtsjahr 2013 wurden 12 Herztransplantationen mit einer 1-Jahres-Überlebensstatistik von 83,4% durchgeführt. Unter diesen Patienten befindet sich auch ein 14 Monate altes Kind, das vorausgehend während 4 Monaten mit einem biventrikulären Excor (Berlin Heart) erfolgreich überbrückt wurde. Ein weiteres Kind war zum Zeitpunkt der Herztransplantation 2 Jahre alt. Es wurde ebenfalls mit einem Excor (Berlin Heart) während zwei Wochen erfolgreich überbrückt. Ferner wurde bei 20 Patienten ein Herzunterstützungssystem implantiert. Die 1-Jahres-Überlebensstatistik beträgt 77%, wobei zwei 1-jährige und ein 2-jähriges Kind mit einem Excor (Berlin Heart) versorgt wurden. Zwei Patienten erhielten ein biventrikuläres HeartWare-System und eine Patientin ein LVAD als Destination- Therapie. Die im Jahre 2012 erstmals beschriebenen partiellen Unterstützungssysteme (Synergy der Firma Circulite/HeartWare) wurden in 2013 zweimal erfolgreich implantiert. Als Gründungs- und teilnehmendes Zentrum von Euromacs war das Schweizerische Herz- und Gefässzentrum erneut aktiv an der Etablierung des Euromacs-Registers beteiligt. Herzunterstützungspumpen, eine valable Alternative zur Herztransplantation Erschienen in Swisstransplant News 4/2013; Abdruck mit freundlicher Genehmigung Prof. Dr. med. Paul Mohacsi, Chefarzt der Universitätsklinik für Kardiologie am Berner Inselspital, vergleicht die Fortschritte bei Kunstherzen mit der rasanten Entwicklung der Handytechnologie. Kurz nach der ersten Herztransplantation (HTx) wurde 1969 in Texas durch D.Cooley erstmals ein totales Kunstherz («Liotta») verwendet. Das erste dauerhafte Kunstherz («Jarvik-7») wurde 1982 durch W. DeVries einem pensionierten Zahnarzt implantiert, welcher damit 112 Tage überlebte. Ende der 80er-Jahre wurde dann mit dem «pulsatilen Abiomed-BVS-5000-System» erstmals eine Herzunterstützungspumpe (sogenannter ventricular assist device = VAD) verwendet. Im Gegensatz zu den obgenannten Kunstherzen bleibt dabei das organische Herz im Körper des Patienten. In der Folge wurde zuerst das «pvad», eine Pumpe ausserhalb des Körpers, und darauf das «HeartMate I», eine Pumpe innerhalb des Brustkorbes, erfolgreich angewendet. Seit dieser heroischen Zeit hat sich vieles geändert. Die VADs wurden zusehends kleiner und betriebssicherer. Die Entwicklung ist ähnlich rasant wie bei den Handys. Relativ kleine, kontinuierlich fliessende (nicht pulsatile) Turbinen erzielen die besten Resultate. Dies mit einer Betriebssicherheit gemäss Hersteller von mindestens fünf Jahren. Die Überlebenschance mit einem VAD ist mittlerweile ähnlich gut wie diejenige nach einer HTx. Noch vorhandene Nachteile dieser Pumpen sind die bis auf acht Stunden begrenzte Batterielaufzeit, die Infektionsgefahr wegen der Austrittsstelle des dünnen Stromkabels sowie die notwendige Blutverdünnung. Die heutige Technologie erlaubt es den Patienten zwar, zu duschen, nicht aber zu baden. Ferner müssen die Patienten eine max. 1,5 kg schwere Tasche mit sich tragen. Die kleinste heute erhältliche Pumpe ist so gross wie eine 1,5-V-Batterie und kann ohne Herz-Lungen- Maschine durch den Chirurgen implantiert werden. 19

20 Dauerhafte Alternative statt Überbrückungstherapie Die Herzunterstützungspumpen sind heute so betriebssicher, dass sie eine echte Alternative zur HTx darstellen. Dies wird auch durch SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) bestätigt, indem die VADs ab dem 1. Januar 2014 nicht mehr nur als Überbrückungstherapie bis zur HTx, sondern neu als «Destination-Indikation», also als permanente Therapie anstelle der HTx, anerkannt und bezahlt werden. Denkbar ist, dass die HTx bald nur noch in ausgewählten Fällen angewendet wird: z.b. bei Herzversagen beider Kammern oder einem angeborenen Herzfehler. Wichtig bleibt die rechtzeitige Zuweisung der Herzinsuffizienzpatienten an einen in Herzinsuffizienz spezialisierten Kardiologen. Die VAD-Therapie hat heute den gleichen Stellenwert wie die vor Jahren eingeführten Schrittmacher oder implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren ICDs, und aktuell die perkutane Herzklappenimplantation. Sie ist somit in absehbarer Zeit medizinische Routine und keine hoch spezialisierte Medizin. Eine politische Regulierung ist unnötig. Das zuständige Fachorgan, die Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie, arbeitet derzeit an den anzustrebenden Qualitätskriterien. Die damit verbundenen Therapiekonzepte bei schwerer Herzinsuffizienz passen sich laufend den neusten medizinischen Erkenntnissen an. 20

21 Herzklappenimplantation per Katheter PD Dr. med. Christoph Huber Die erste Herzklappenimplantation mittels Katheter, die sogenannte transcatheter aortic valve implantation (TAVI) der Schweiz wurde 2007 an der Klinik für Kardiologie am Inselspital durchgeführt. Hierzu wurde eine faltbare biologische Herzklappenprothese auf einem Katheter angebracht und über die Leistenarterie zum Herzen vorgeschoben. Im Januar 2008 wurde in der Herz- und die Gefässchirurgie des Inselspitals die Herzklappenprothese erstmalig in der Schweiz über einen kleinen Hautschnitt unter der linken Brust über die Herzspitze eingeführt. Diese Methode wird transapikale TAVI genannt, wird am schlagenden Herzen durchgeführt, benötigt keine Herz-Lungen-Maschine und keinen Schnitt durch das Brustbein. Seither ist das Inselspital auch dank der engen Zusammenarbeit der beiden Partnerkliniken Herzchirurgie und Kardiologie die national führende Institution für TAVI. Bis heute wurden mehr als derartige Eingriffe am Inselspital durchgeführt. Modernste Herzklappen, welche sich selber entfalten und selbst positionieren, wie auch Klappenprothesen, welche mittels Ballon entfaltet und verankert werden, kommen zum Einsatz. Zur patientengerechten Behandlung stehen am Inselspital sechs unterschiedliche Klappenprothesen zur Auswahl. Vor einer Behandlung mittels TAVI wird jeder Patient den nationalen und internationalen Empfehlungen folgend im eigenen Herzteam (Kardiologie, Herzchirurgie, ggfls. Herzanästhesie) besprochen. Gegenwärtig ist das TAVI Verfahren nur bei inoperablen Patienten und Patienten mit hohem chirurgischen Risiko indiziert. Statistische Daten belegen, dass TAVI bei Normal-Risiko-Patienten eine höhere Mortalität aufweist als ein chirurgischer Aortenklappen-Ersatz. Das interdisziplinäre Herzteam, bestehend aus Herzchirurgen und Kardiologen, gibt nach einer ausführlichen Untersuchung des Patienten eine Behandlungsempfehlung ab. Zur Entscheidungsfindung werden das Alter, der klinische Zustand und Zusatzuntersuchungen wie der 6-Minuten-Gehstreckentest oder der Faustschluss-Krafttest herangezogen. Die beiden letzteren Tests geben Hinweise auf die sogenannte «Gebrechlichkeit» eines Patienten. Erweitert werden die Untersuchungen mit modernsten bildgebenden Verfahren, welche eine virtuelle Rekonstruktion der zu behandelnden Klappe erlauben. Vor dem eigentlichen Klappenersatz kann das Herzteam die Klappenimplantation am virtuellen Patientenmodell simulieren. Die Klinik für Herzchirurgie bietet dabei alle Behandlungsoptionen für den Aortenklappenersatz an, von offen chirurgischen Verfahren über minimalinvasive Verfahren bis zum Katheterersatz verfahren. 21

22 Für Eingriffe mit besonders aufwändiger Bildgebung Prof. Dr. med. Jürg Schmidli, Dr. med. Paul Libera, Text erschienen in Punkt, 2/2013; Abdruck mit freundlicher Genehmigung Im Hybrid-Operationssaal werden offene chirurgische Operationsverfahren mit einem weniger invasiven, Katheter gestützten Behandlungsverfahren kombiniert. Die interdisziplinäre Nutzung des Hybrid-OP-Saals erfordert eine enge Abstimmung zwischen den verschiedenen Abteilungen. Der Hybrid-OP-Saal ist Eingriffen vorbehalten, die intraoperativ eine besonders aufwändige Bildgebung benötigen: mittels Katheter platzierte Prothesen für die Hauptschlagader im Brust- und Bauchbereich, Aortenklappenimplantationen via Katheter, Transkatheter-Mitralklappen-Reparaturen, Gefässeingriffe im Kopfbereich, komplexe Wirbelsäulenoperationen, Tumorembolisationen mit Tumorresektion. Natürlich können jeder zeit, gerade bei Notfällen, auch konventionelle Operationen durchgeführt werden. Die interdisziplinäre Nutzung des Hybrid-OP-Saals erfordert eine enge Abstimmung zwischen den verschiedenen Abteilungen: Insbesondere die Herz- und Gefässchirurgie, Kardiologie und Angiologie, aber auch Neurochirurgie, Orthopädie und Radiologie, unterstützt durch die Anästhesie, können die neue Infrastruktur nutzen. 22

23 Wenn offene Operationen zu riskant sind Ein 56-jähriger Patient stellt sich mit einer krankhaften Erweiterung der Hauptschlagader (Aortenaneurysma) in der Nähe der Abgänge der Nierenarterien vor. Der Aneurysma-Durchmesser beträgt bereits sieben Zentimeter, eine Operationsindikation ist damit klar gegeben. Aufgrund der verschiedenen Begleiterkrankungen, seinem deutlich reduzierten Allgemeinzustand und einer schwierigen Anatomie entscheidet sich das Behandlungsteam unter Gefässchirurg Prof. Jürg Schmidli gegen eine offene Operation. Stattdessen soll die Aneurysmaausschaltung endovaskulär, also mit Kathetern und gestenteten Gefässprothesen, die rückwärts von den Leistengefässen aus geschoben werden, im Hybrid-Operationssaal erfolgen. Die Verkürzung von OP-Zeiten durch bessere Bildgebung dient der Patientensicherheit und macht sich etwa bei den endovaskulären Stentbehandlungen der Gefässchirurgie positiv bemerkbar. Bei unserem oben genannten Patienten wird eine eigens für den Patienten vom Hersteller angefertigte Endoprothese eingesetzt. Sie besitzt drei Öffnungen in der Wand, an denen später im Körper die Darmarterie und die beiden Nierenarterien abzweigen werden. Nachdem die Gefässchirurgen Prof. Schmidli und 23

24 Dr. Makaloski zusammen mit dem Angiologen Prof. Do unter Durchleuchtung diese Gefässprothese platzierten, schieben sie weitere Gefässstützen in die drei Abgänge der abzweigenden Arterien. Die Operation dauert knapp über vier Stunden. Danach ist die Durchblutung der Darm- und Nierenarterien sowie der Beinarterien wieder gesichert, das Aneurysma ausgeschaltet. Der Patient verlässt das Spital nach sieben Tagen und wird in regelmässigen Abständen kontrolliert. Vieles spricht für einen Hybrid-Operationssaal, auch für die Fachbereiche der Herzchirurgie und Kardiologie: Bei der Implantation von Transkatheterklappen (TAVI) kann es in sehr seltenen Fällen zu einem notfallmässigen Wechsel zu einer herkömmlichen Herz-Operation kommen. Bisher bedeutete dies einen hohen Transportaufwand vom Herzkatheterlabor im Bettenhochhaus zum Operationssaal im Gebäude INO D. Eine bessere Bildqualität im Hybrid-OP-Saal bewirkt zudem eine kürzere Strahlenexposition und eine geringere Kontrastmittelbelastung der Nieren. Sogar Kombinationseingriffe sind möglich: Patienten mit schwieriger Anatomie der Herzkranzgefässe können in der gleichen Operation sowohl chirurgisch angelegte Bypässe als auch über Katheter platzierte Gefässstützen (Stents) erhalten. Die Durchleuchtungsanlage im Hybrid-OP-Saal erlaubt schon während der Operation eine Bildkontrolle. So treten bei einer eingerissenen Hauptschlagader (Aortenruptur) manchmal Komplikationen auf: Durchblutungsstörungen im Bereich von Kopf, Rückenmark, abdominalen Organen und den Beinen sind die Folge. Hier ist die präzise Bildgebung ein Vorteil, weil man die Komplikation noch im Operationssaal auf dem Bildschirm der Durchleuchtungsanlage erkennt. Die sofortige unmittelbare Versorgung solcher Probleme erhöht die Überlebenschancen der betroffenen Patienten sehr. 24

25 Die axilläre Thorakotomie eine attraktive minimalinvasive Operationstechnik in der Kinderherzchirurgie Prof. Dr. med. Alexander Kadner, Prof. Dr. med. Thierry Carrel Der Standardzugang für Korrekturoperationen in der Kinderherzchirurgie ist die mediane Sternotomie. Diese ist mit dem Nachteil einer postoperativ deutlich sichtbaren Narbenbildung verbunden. Aufgrund des unattraktiven kosmetischen Ergebnisses und möglicher negativer psychologischer Auswirkungen wurden wiederholt alternative Zugänge propagiert. Mögliche Alternativzugänge sind die partielle Sternotomie, die antero-laterale oder postero-laterale Thorakotomie und die axilläre Thorakotomie. Letztere stellt eine kosmetisch und chirurgisch attraktive, minimalinvasive Technik dar. Unser Team hat die axilläre Thorakotomie und die damit verbundenen Modifikationen und Anpassungen für Standardeingriffe in der Kinderherzchirurgie Schritt für Schritt etabliert. Der operative Zugang erfolgt durch eine Hautinzision, welche zwischen der vorderen und hinteren Axillarfalte ausgeführt wird. Dies garantiert die komplette Abdeckung der späteren Narbe durch den anliegenden Arm. Gegenüber der anterolateralen oder postero-lateralen Thorakotomie ergibt sich ein weiterer Vorteil: Durch den weit nach hinten in die Axillarfalte verlegten Hautschnitt wird bei präpubertären Mädchen das Brustdrüsengewebe geschont. Studien hatten ergeben, dass es beim herkömmlichen Zugang in späteren Jahren zu Brustwachstumsstörungen kommen kann. Weiterhin erlaubt dieser axilläre Zugang dem Chirurgen eine geradlinige Exposition intrakardialer Strukturen bei Korrekturoperationen, welche über eine Atriotomie des rechten Vorhofes durchgeführt werden. Minimalinvasive axilläre Thorakotomie bei Korrektur eines Ventrikelseptumdefekts Die axilläre Thorakotomie ist an unserem Zentrum mittlerweile der etablierte Standardzugang für den Verschluss von Vorhofseptumdefekten, Sinus-venosus-Defekten, partiellen AV-Kanälen sowie perimembranösen Ventrikelseptumdefekten. Dieser Zugang ermöglicht die sichere und akkurate Korrektur dieser Vitien mit einem exzellenten kosmetischen Ergebnis. 25

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27 Lehre PD Dr. med. Matthias Widmer, MME Zur Aufgabe eines Universitätsspitals gehört es, eine Vielzahl von einfachen und komplexen Operationen in hoher Qualität durchzuführen, aber auch wissenschaftliche Resultate zu publizieren und junge Ärztinnen und Ärzte aus- und weiterzubilden. Die zunehmende Ökonomisierung im Gesundheitswesen führt aber zunehmend dazu, dass letztere Aufgabe immer schwieriger zu erfüllen ist, weil personelle und finanzielle Ressourcen diesem Bereich vorenthalten werden. Teaching braucht zudem Momente der Ruhe und Zeitfenster, wo auch etwas langsamer gearbeitet werden darf, damit Abläufe eintrainiert, Sachverhalte diskutiert und individuelle Fehler analysiert werden können. Im Zeitalter der DRG-Vergütung ist die Diskussion in vollem Gange, wie der Weiterbildungsaufwand eines Spitals finanziell abgegolten werden soll oder muss. Die Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie (HGEK) hat seit Jahren ein klar strukturiertes Aus- und Weiterbildungskonzept. Kurze Weiterbildungen am Morgen nach dem Frührapport für alle Klinikmitarbeitenden und interdisziplinäre Vorlesungen, Ausbildungssequenzen in Kleingruppen am Krankenbett und Nahtkurse für Studierende am Abend gehören zum täglichen Ablauf. Die Einführung von arbeitsplatzbasierten Assessments ist zwar von der FMH gefordert, aber es benötigt noch Druck, damit diese Beurteilungen regelmässig eingeholt werden. Die Klinikleitung ist überzeugt, dass dieses Instrument die Feedback-Kultur fördert und damit eine Kultur der Sicherheit aufgebaut werden kann, wo Fehler offen diskutiert und Massnahmen zur Verbesserung eingeleitet werden. Viele Mitarbeitende der Klinik sind über das ganze Jahr auch extern in der Weiter- und Fortbildung engagiert, sei es durch die Präsentation von wissenschaftlichen Resultaten, aber auch durch ihre Anwesenheit als Instruktoren in praktischen Kursen, wo junge Kolleginnen und Kollegen Operationstechniken am Modell trainieren können wurde von Matthias Widmer in Bern in Zusammenarbeit mit Vascular International School ein pulsatiles Arm-Modell entwickelt, das es erlaubt, für Hämodialyse-Patienten mehr als acht verschiedene Gefässzugänge an der oberen Extremität zu üben. Im Herbst konnte bereits ein erster 1½-tägiger Kurs angeboten werden, in dem an diesem Modell ein Vielzahl von Anastomosen genäht werden konnten. Jede Übung wird durch den Kursleiter demonstriert. Unter Supervision von erfahrenen Tutoren trainieren dann die Kursteilnehmenden zu zweit die gleiche Operationssequenz. Auch hier steht das positive Feedback im Vordergrund. Es wird aber ebenso aufgezeigt, wie technische Fehler verbessert oder noch schlauer, wie solche vermieden werden können. Ein Kurs von ein bis zwei Tagen genügt aber nicht. Es muss im Spital eine Institution geben, wo solche Trainings möglich werden. Der Lehrverantwortliche der HGEK hat sich für das Jahr 2014 vorgenommen, einen idealen Standort im Inselspital zu finden, wo regelmässig chirurgische Fertigkeiten individuell oder in Kleingruppen geübt werden können. J. Falkensammer und C. Weiss Tutoren von Vascular International, demonstrieren die Einsatzmöglichkeiten des neuen pulsatilen Armmodelles. Detailansicht einer Prothesenimplantation am Modell 27

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