Strahlenschutz in der diagnostischen Radiologie Ferid Shannoun, Maria Blettner, Heinz Schmidberger, Hajo Zeeb

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Strahlenschutz in der diagnostischen Radiologie Ferid Shannoun, Maria Blettner, Heinz Schmidberger, Hajo Zeeb ZUSAMMENFASSUNG Einleitung: Um die Strahlenexposition von einzelnen Personen sowie der gesamten Bevölkerung zu beschränken, ist der Umgang mit ionisierender Strahlung durch den Gesetzgeber geregelt. In Deutschland ist die europäische Richtlinie 97/43/EURATOM durch die Novellierung der Strahlenschutz- beziehungsweise Röntgenverordnung in nationales Recht umgesetzt worden. Die Strahlenschutzkommission veröffentlicht regelmäßig Stellungnahmen und Empfehlungen auch im Bereich der Radiologie wie die Einführung der diagnostischen Referenzwerte und die Orientierungshilfen für die Überweisung zur Durchführung von radiologischen und nuklearmedizinischen Untersuchungen. Methoden: Auswertung selektiv recherchierter Literatur, nationaler und internationaler Empfehlungen sowie von Gesetzestexten. Ergebnisse: Aus Sicht des Strahlenschutzes ist es besonders wichtig, dass die Anforderung von radiologischen Untersuchungen gut begründet wird und bei der Durchführung Techniken angewendet werden, die zur Gewinnung der erwünschten diagnostischen Informationen die applizierte Dosis auf ein Minimum reduzieren. Diskussion: Die überweisende Ärzteschaft sollte verstärkt Leitlinien für die radiologische Diagnostik nutzen und ihre radiologischen und nuklearmedizinischen Kollegen bei der Wahl des passenden Untersuchungsverfahrens miteinbeziehen, weil sie gemeinsam die Verantwortung für die medizinisch rechtfertigende Indikation tragen. Dtsch Arztebl 2008; 105(3): 41 6 DOI: /arztebl Schlüsselwörter: Strahlenschutz in der Medizin, Strahlendosimetrie, Strahlenrisiko, Strahlenschutzkommission, Richtlinie 97/43/EURATOM Institut für Medizinische Physik und Strahlenschutz (IMPS), Fachhochschule Friedberg-Gießen: Dr. Shannoun Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Johannes Gutenberg-Universität, Mainz: Prof. Dr. rer. nat. Blettner, Prof. Dr. med. Zeeb Klinik und Poliklinik für Radioonkologie sowie Strahlentherapie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz: Prof. Dr. med. Schmidberger D er Strahlenschutz ist fast so alt wie die von Wilhelm Röntgen am 8. November 1895 entdeckten unsichtbaren Strahlen. Bereits wenige Zeit später erkannte man die schädigende Wirkung der Röntgenstrahlung: Bei Ärzten und Patienten, die einer längeren Bestrahlung ausgesetzt waren, traten häufig Erytheme auf. Obwohl ionisierende Strahlung folglich unerwünschte gesundheitliche Nebenwirkungen haben kann, sind radiologische Untersuchungsverfahren heute ein akzeptierter Bestandteil der klinischen Praxis, weil die Vorteile für den Patienten die Risiken der Strahlenexposition bei Weitem überwiegen. Um die Strahlenexposition einzelner Personen sowie der Gesamtbevölkerung zu beschränken, ist der Umgang mit ionisierender Strahlung durch Empfehlungen, Richtlinien, Verordnungen und Gesetze geregelt. Deutschland hat sich 1957 in den Römischen Verträgen als Vertragsstaat der europäischen Atomgemeinschaft EURATOM verpflichtet, ihre Richtlinien in nationales Recht umzusetzen. Die ersten dieser Richtlinien galten dem Schutz der Arbeitskräfte und nicht dem der Patienten (1). Erst 1984 befasste man sich auf europäischer Ebene mit dem Strahlenschutz von Patienten in der Richtlinie 84/466/EURATOM zur Festlegung der grundlegenden Maßnahmen für den Strahlenschutz bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen (2). Diese Richtlinie schrieb erstmals vor, dass zu jeder medizinischen Strahlenanwendung eine Rechtfertigung gegeben werden muss. Sie ging 1987 in die Röntgenverordnung (RöV) ein und 1989 in die Strahlenschutzverordnung (StrlSchV). Durch die Novellierung der beiden Verordnungen (3, 4) in den Jahren 2001 und 2002 wurde die Richtlinie 97/43/EURATOM (5) auch bekannt als Patientenschutzrichtlinie (PatSRL) in Deutschland in nationales Recht eingeführt. Bereits 1997 erließ der Rat der Europäischen Gemeinschaft die PatSRL, um in Europa eine harmonisierte Gesetzgebung zu schaffen, die den Schutz der Patienten vor ionisierender Strahlung europaweit fördert und verstärkt. Dabei wurden Empfehlungen der International Commission on Radiological Protection (ICRP) übernommen, die die Anforderungen an Rechtfertigung, Optimierung, Ausbildung sowie die Ausrüstung und Qualitätskontrolle von Röntgenanlagen deutlich verschärft haben (6). Um die zuständigen Bundesministerien in Angelegenheiten, die den Schutz vor den Gefahren ionisierender und nicht ionisierender Strahlen betreffen, zu un- Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Januar

2 TABELLE 1 Übersicht verschiedener Dosisformeln und -einheiten Abk. Bezeichnung Formel Einheit J Ionendosis C/kg D Energiedosis Gy H Äquivalentdosis Sv E Effektive Dosis Sv w R = Strahlungswichtungsfaktor w T = Gewebewichtungsfaktoren KASTEN Abkürzungen ALARA BfS bds. CT CTDI DFP DLP DRW Gy ICRP ICRU PatSRL RERF RöV SI SSK StrlSchV Sv As Low As Reasonably Achievable Bundesamt für Strahlenschutz beidseitig Computertomografie Computed Tomography Dose Index Dosis-Flächenprodukt Dosis-Längenprodukt Diagnostische Referenzwerte Gray International Commission on Radiological Protection International Commission on Radiation Units and Measurements Patientenschutzrichtlinie Radiation Effects Research Foundation Röntgenverordnung International System of Units Strahlenschutzkommission Strahlenschutzverordnung Sievert terstützen und zu beraten, wurde die Strahlenschutzkommission (SSK) 1974 gegründet. Sie besteht heute aus sieben Ausschüssen, von denen sich einer mit Strahlenschutz in der Medizin befasst. Die SSK veröffentlicht regelmäßig Stellungnahmen und Empfehlungen zu den verschiedenen Themen des Strahlenschutzes, die größtenteils im Internet ( frei zugänglich sind. Im Folgenden wird auf Empfehlungen der SSK und gesetzliche Neuerungen im Bereich der diagnostischen Radiologie eingegangen sowie auf Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung grundlegendes Wissen für Ärzte zum Umgang mit ionisierender Strahlung aufgefrischt. Strahlendosimetrie Strahlendosisgrößen sind definiert worden, um Wirkung und Menge der ionisierenden Strahlung im Gewebe quantifizieren zu können. Die hier zusammengestellten Dosisbegriffe gehen von den Definitionen aus, die von der ICRP und der International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) veröffentlicht und weltweit in die Strahlenschutzgesetzgebung der meisten Staaten übernommen wurden. Als Dosiseinheiten gelten die SI-Einheiten. Energiedosis Die physikalische Grundgröße in der Strahlendosimetrie ist die Energiedosis. Sie beschreibt die Energieübertragung von ionisierender Strahlung auf ein anderes Material als Luft. Ihre Einheit ist das Gray (Gy), das 1 Joule/kg entspricht. Die Energiedosis lässt sich routinemäßig kaum bestimmen und muss üblicherweise mittels einer Ionisationskammer aus der Ionendosis umgerechnet werden. Formeln und Einheiten zur Erläuterung der verschiedenen Dosisbegriffe sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Äquivalentdosis Die Äquivalentdosis ist die wichtigste Dosisgröße für die Beurteilung von Strahlenwirkungen sowie für die Abschätzung eines Strahlenrisikos, weil sie durch den dimensionslosen Strahlungswichtungsfaktor w R die unterschiedliche biologische Wirksamkeit verschiedener Strahlenarten berücksichtigt. Die Multiplikation der applizierten Energiedosis in einem Organ oder Gewebe mit dem entsprechenden Wichtungsfaktor ergibt die Äquivalentdosis. Bei den in der radiologischen Diagnostik und der Nuklearmedizin eingesetzten Strahlungsarten (Gamma- und Röntgenstrahlen) ist der Wichtungsfaktor w R = 1, sodass die Energiedosis und die Äquivalentdosis numerisch gleich sind. Der Wichtungsfaktor w R bei Neutronen-, Protonenund Alpha-Strahlen ist um das 5 bis 20-fache höher als bei Photonen- (Gamma-/Röntgenstrahlen) und Elektronenstrahlen (Beta-Strahlen). Um eine Verwechslung mit der Energiedosis zu vermeiden, ist die Einheit der Äquivalentdosis das Sievert (Sv). Effektive Dosis Die effektive Dosis wird zur Quantifizierung der Strahlenexposition einzelner Personen verwendet. Die Exposition der einzelnen Organe und Gewebe im Körper ruft je nach Organ mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit Strahleneffekte hervor. Zur Abschätzung der kombinierten Schädigung in sämtlichen Organen und Geweben des Körpers wird die Äquivalentdosis in jedem Organ und Gewebe mit einem Gewebewichtungsfaktor w T multipliziert und die Ergebnisse werden über den gesamten Körper zur effektiven Dosis aufsummiert. Die Einheit ist ebenfalls das Sievert (Sv). Die Wichtungsfaktoren w T, veröffentlicht von der ICRP (6), stellen Durchschnittswerte für eine Gesamtbevölkerung über eine Altersverteilung (0 bis 75 Jah- 42 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Januar 2008

3 re) für beide Geschlechter dar. Die effektive Dosis wurde von der ICRP eingeführt, um ein nominelles stochastisches Strahlenrisiko nach Strahlenexpositionen abzuschätzen. Die wissenschaftlichen Grundlagen bieten hauptsächlich die Studien über die Opfer der Atombombenabwürfe von Hiroshima und Nagasaki, die regelmäßig mit den neuesten Erkenntnissen der Radiation Effects Research Foundation (RERF) aktualisiert werden. Die Nutzung der effektiven Dosis zur Quantifizierung von Dosen und Risiken in der Medizin soll die Strahlenexposition verschiedener radiologischer Untersuchungsverfahren vergleichbar machen (7). Diagnostische Referenzwerte Das ALARA-Prinzip (Kasten) fordert beim Umgang mit ionisierenden Strahlen die Belastung von Menschen, Tieren und Material auch unterhalb von Grenzwerten so gering zu halten, wie dies mit vertretbaren Mitteln möglich ist. Trotz der Verpflichtung zur Einhaltung des ALARA-Prinzips und des Grundsatzes, den Patientenschutz bei medizinischer Exposition zu optimieren, zeigt sich, dass die Strahlenexposition der Patienten bei vergleichbaren Untersuchungen um mehrere Größenordnungen variieren kann (8, 9). Aus diesem Grund wurden für die häufigsten diagnostischen Verfahren Dosisschranken oder Referenzwerte in der medizinischen Diagnostik festgelegt. Diese Referenzdosisgrößen sollen einfach zu bestimmen sein. Sie sollen in der Praxis dazu dienen, mit relativ geringem Aufwand Situationen zu erkennen, bei denen die verabreichte Aktivität oder angewandte Strahlung im Durchschnitt für die Patienten ungewöhnlich hoch ist. Die genannten Dosisbegriffe sind zur Bestimmung der Patientenexposition gedacht, aber nur mittels komplexer Messverfahren und Konversionsfaktoren zu berechnen. Als Referenzwerte in der diagnostischen Radiologie sind sie daher nicht gut geeignet. Im Routinebetrieb haben sich physikalisch leichter zu bestimmende Dosisgrößen etabliert wie die Oberflächendosis oder das Dosis-Flächen-Produkt (DFP) für die Projektionsradiografie, sowie der CTDI w -Wert und das Dosis-Längen-Produkt (DLP) für die Computertomografie (CT). Diese Dosisgrößen können direkt gemessen beziehungsweise abgelesen werden (10). Die diagnostischen Referenzwerte (DRW) sind in der Nuklearmedizin einzuhaltende Richtwerte. In der Röntgendiagnostik dürfen sie im begründeten Einzelfall überschritten werden. Im Falle ihrer ständigen Überschreitung sollen Maßnahmen zur Dosisreduktion eingeleitet werden, die dem Optimierungsgebot des Strahlenschutzes entsprechen. Die routinemäßige Überprüfung der Einhaltung der DRW obliegt den ärztlichen Stellen und deren Festsetzung und Veröffentlichung dem Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) (3). Die kürzlich von der SSK veröffentlichte Orientierungshilfe für radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen gibt typische effektive Dosen durch medizinische Strahlenexposition an (Übersicht TABELLE 2 Typische effektive Dosen durch medizinische Strahlenexposition (11) Diagnoseverfahren Typische effektive Anzahl von Röntgen- Dosis (msv) Aufnahmen des Thorax, die zu einer vergleichbaren Exposition führt Thorax (p.a.) 0,02 1 Extremitäten und Gelenke 0,01 0,5 Schädel 0,07 3,5 Brustwirbel 0,7 35 Lendenwirbel 1,3 65 Hüfte 0,3 15 Becken 0,7 35 Abdomen 1,0 50 Mammografie bds. in 2 Ebenen 0,5 25 Intravenöse Urografie 2,5 125 CT-Kopf 2,3 115 CT-Thorax CT-Abdomen oder Becken Nierenfunktionsszintigrafie 0,8 40 Schilddrüsenszintigrafie 0,9 45 Lungenperfusionsszintigrafie 1,1 55 Skelettszintigrafie 4,4 220 Hirnszintigrafie 5,1 255 Myokardperfusionsszintigrafie 6,8 340 Positronenemissionstomografie 7,2 360 Myokardszintigrafie in Tabelle 2) (11). Es geht daraus hervor, dass ein CT des Thorax eine 400-fach höhere Strahlenexposition für den Patienten bedeutet als eine konventionelle Thorax-Projektionsradiografie und immerhin eine 16- fach höhere Exposition als eine normale beidseitige Mammografie in zwei Ebenen. Wirkung ionisierender Strahlung und Strahlenrisiko Die Begründung für den Strahlenschutz liegt in der biologischen Wirkung ionisierender Strahlen auf den Organismus. Es werden nicht stochastische (deterministische) von stochastischen (zufälligen) Wirkungen unterschieden, und somatische Effekte, wie zum Beispiel die Strahlenkrankheit oder eine Krebserkrankung, werden von genetischen Effekten bei Nachkommen differenziert. Stochastische und deterministische Schäden Eine sogenannte deterministische, nicht stochastische Wirkung liegt vor, wenn das Ausmaß der Schädigung von der applizierten Dosis und ihrer räumlichen und zeitlichen Verteilung abhängt. In diesem Fall exis- Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Januar

4 GRAFIK Relative Häufigkeit und relativer Beitrag zur kollektiven effektiven Dosis verschiedener Röntgenanwendungen in Deutschland im Jahre Aus: Brix G, Nekolla E, Griebel J: Strahlenexposition von Patienten durch diagnostische und interventionelle Röntgenanwendungen Fakten, Bewertung und Trends. Radiologe 2005; 45: (14), mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlags, Heidelberg. tiert ein Schwellenwert, bei dessen Überschreitung die Strahlenwirkung eintritt. Die Schädigung von Zellen, Geweben und Organen bei Strahlenerythemen, Hautnekrosen oder der akuten Strahlenkrankheit sind deterministische Wirkungen. Stochastische Effekte sind solche, bei denen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens, nicht aber der Schweregrad von der Dosis abhängt. Bei niedrigen Dosen ist die Wahrscheinlichkeit eines Effekts sehr gering. Man geht heute davon aus, dass es keinen Schwellenwert gibt, unterhalb dessen eine Schädigung völlig auszuschließen ist. Krebserkrankungen und genetische Schäden sind Beispiele für Folgen stochastischer Effekte. In der Röntgendiagnostik tritt eine direkte dosisabhängige Strahlenschädigung äußerst selten auf, hier sind allenfalls stochastische Schäden zu betrachten (12). Strahlenrisiko Das Strahlenrisiko ist die Quantifizierung des potenziellen Schadens, der durch ionisierende Strahlung entstehen kann. Im Vordergrund stehen zumeist Krebserkrankungen, für kardiovaskuläre Effekte liegen nur wenige Erkenntnisse vor. Zur Risikoabschätzung werden vor allem Ergebnisse epidemiologischer Studien herangezogen. Belastbare Risikowerte lassen sich meist nur für mittlere und höhere Strahlendosen ermitteln. Für den Niedrigdosisbereich unter 100 msv werden die Risikowerte extrapoliert. Dies geschieht auf der Basis unterschiedlich formulierter Dosis-Wirkungs-Beziehungen. Die Studien mit Atombombenüberlebenden von Hiroshima und Nagasaki bleiben hierfür die wichtigsten Grundlagen. Ausgehend von einer beobachteten Linearität im Bereich höherer Dosen wurde für den Niedrigdosisbereich ebenfalls eine lineare Dosis- Wirkungs-Beziehung angenommen; für Leukämien beschreibt eine linear-quadratische Funktion die beobachteten Daten besser. Aufgrund empirischer Hinweise und theoretischer Überlegungen zur Wirkung niedriger Dosen werden Risikokoeffizienten für den Niedrigdosisbereich mittels eines Dosis-Reduktions- Faktors korrigiert, der allerdings umstritten ist. Die auf der Basis der japanischen Daten berechneten Risikokoeffizienten sind von der ICRP (6) 1990 übernommen worden. Für die Risikoabschätzung der Bevölkerung Erwachsene und Kinder schlägt die ICRP sogenannte folgende Lebenszeit-Risikokoeffizienten (für Krebsmortalität) vor: 5 % pro Sv für Niedrigdosen und 10 % pro Sv für hohe Dosen. Ein Risikokoeffizient von 10 % pro Sv bedeutet, dass eine Strahlenexposition von 10 msv für Personen dazu führt, dass 10 Personen zusätzlich an Krebs und Leukämien sterben. (Ohne Strahleneinwirkung sterben von Personen etwa an Krebs.) Das Leukämierisiko nach Bestrahlung des roten Knochenmarks beträgt 0,5 % pro Sievert, also ein Zehntel des gesamten Krebsrisikos im Niedrigdosenbereich. Es wird deutlich, dass die verschiedenen Organe höchst unterschiedliche Risikokoeffizienten aufweisen. Das genetische Strahlenrisiko die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten schwerer genetischer Schäden für künftige Generationen wurde bisher mit 1 % pro Sv angegeben. Das genetische Strahlenrisiko ist somit 5-mal geringer als das Risiko für tödlich verlaufende Tumorerkrankungen; es wird vermutlich aufgrund neuer Überlegungen künftig noch niedriger bewertet werden. Die Strahlendosen, die im Rahmen einer Radiotherapie als Streustrahlung an gesunde Normalgewebe abgegeben werden, sind deutlich höher als die üblichen Dosiswerte für die Röntgendiagnostik. Daher können diese Werte nicht extrapoliert werden, um die Risiken zum Beispiel für Zweitmalignome oder für genetische Schäden nach einer Radiotherapie abzuschätzen (13). Bei der Bewertung des Risikos bei medizinischer Strahlenexposition muss das Alter zum Zeitpunkt der Exposition und die unterschiedliche Lebenserwartung von Patienten im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung berücksichtigt werden. Eine starke Abnahme des Mortalitätsrisikos durch ionisierende Strahlung mit zunehmendem Alter hängt damit zusammen, dass die meisten Tumore aufgrund ihrer langen Latenzzeiten nicht mehr innerhalb der Lebenszeit einer exponierten Person festgestellt werden können (12). Strahlenexposition in der Radiologie Die Strahlenexposition durch die medizinische Diagnostik macht in den Industrieländern den größten Anteil der zivilisationsbedingten Strahlenbelastung aus (14). Die europäische PatSRL sowie die StrlSchV und RöV verlangen daher die regelmäßige Ermittlung 44 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Januar 2008

5 der medizinischen Strahlenexposition für die Gesamtbevölkerung und für relevante Bezugsgruppen (3, 4, 5). Nach Angaben des BfS lag im Jahr 2001 die Zahl der Röntgenanwendungen bei circa 148 Millionen pro Jahr, wobei ein Drittel auf Zahnuntersuchungen entfällt. Somit wurden 1,9 Untersuchungen pro Einwohner durchgeführt (14). Obwohl kein wesentlicher Anstieg bei der Zahl der Röntgenuntersuchungen pro Einwohner zwischen 1996 und 2001 zu verzeichnen war, stieg in diesem Zeitraum die mittlere effektive Dosis pro Einwohner von 1,6 msv auf 1,8 msv. Dies liegt offensichtlich an der sich ändernden Verteilung der einzelnen radiologischen Untersuchungsarten hin zu mehr CT und Interventionsradiografien. In Deutschland trägt die CT mittlerweile trotz ihres relativ geringen Anteils an allen Röntgenuntersuchungen (circa 7 %) mit 47,2 % einen überproportional hohen Anteil an der Strahlenexposition von Patienten bei (Grafik). Dieser Trend eines steigenden Anteils von CT an der medizinischen Strahlenexposition ist auch international feststellbar (Tabelle 3). Aus diesem Grund ist die CT ein wichtiger und lohnender Ansatzpunkt im medizinischen Strahlenschutz. Im Jahr 1999 wurde eine bundesweite Umfrage zur CT-Expositionspraxis (19) durchgeführt. Diese Umfrage und weitere Veröffentlichungen (20, 21) veranschaulichen, dass die Strahlenexposition der Patienten bei der CT stark von den technischen Einstellparametern abhängt. Bei der Hälfte aller Umfrageteilnehmer zeigte sich ein Dosisreduktionspotenzial von 50 % (19). Die Einführung und Einhaltung von DRWs scheint daher besonders für computertomografische Untersuchungen sinnvoll und notwendig. Die Strahlenexposition durch die medizinische Diagnostik in Deutschland führt Schätzungen zu Folge zu einem zusätzlichen attributablen Mortalitätsrisiko aufgrund von Krebserkrankungen von 1,5 bis 2 % (22, 23). Länder mit vergleichbar hohen Patientenexpositionen wie Luxemburg und Belgien weisen ein ähnliches Risiko auf, wohingegen es in England, den Niederlanden und der Schweiz (0,6 %, 0,7 % und 1 %) deutlich niedriger liegt (17, 23). Berrington de Gonzalez und Darby, die Autoren der englischen Studie, schließen aber eine Überschätzung des Risikos durch Anwendung ionisierender Strahlung in der diagnostischen Radiologie nicht aus. Klar erscheint jedoch, dass das Risiko zwischen den verglichenen 15 Ländern erheblich variiert (23). Resümee Aus Sicht des Strahlenschutzes ist es besonders wichtig, dass die Anwendung ionisierender Strahlung nur nach einer strengen Indikationsstellung erfolgt. Die Fachkunde im Strahlenschutz wird durch eine für den jeweiligen Anwendungsbereich geeignete Ausbildung, entsprechende praktische Erfahrung sowie theoretische Strahlenschutzkenntnisse erworben. Die Fachkunde muss mindestens alle 5 Jahre durch die erfolgreiche Teilnahme an einem von der zuständigen Stelle meistens Ärztekammer anerkannten Kurs TABELLE 3 Häufigkeit und Dosisbeitrag von CT-Untersuchungen im internationalen Vergleich im Jahr 2000 Land CT-Untersuchungen CT-Dosis pro pro 1000 Einwohner Einwohner (msv) Deutschland (14) 90 0,73 USA (15) 200 1,60 Japan (16) 290 2,30 Luxemburg (17) 115 0,84 Belgien (18) 115 0,90 aktualisiert werden. Nur der fachkundige Arzt kann die medizinisch zu rechtfertigenden Indikation stellen, wobei darauf zu achten ist, dass der zu erwartende Nutzen der Untersuchung das Strahlenrisiko überwiegt (3, 4). Wie aus Empfehlungen der SSK und Berichten des BfS hervorgeht, können Regeln für die Überweisung zur radiologischen Untersuchung die Art und den Umfang der Röntgenuntersuchung beeinflussen (24). Neben der Optimierung der Technik liegt das höchste Einsparungspotenzial in der Vermeidung unnötiger Aufnahmen, insbesondere Wiederholungsaufnahmen, oder unsachgemäß durchgeführter radiologischer Untersuchungen. Besonders bei Ausschlussdiagnosen mittels bildgebender Verfahren sollten, so weit möglich, Ultraschall und Magnetresonanztomografie die erste Wahl sein, weil sie ohne Verwendung ionisierender Strahlung Informationen für weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen liefern (25). Die Kommunikation zwischen den überweisenden und den durchführenden Ärzten spielt eine wesentliche Rolle bei der Erstellung der rechtfertigenden Indikation sowie bei der Auswahl geeigneter radiologischer Untersuchungsverfahren. Die SSK empfahl im Jahre 2001 die Ausarbeitung von Leitlinien für die Überweisung zur Durchführung von bildgebenden Verfahren (24) und veröffentlichte sie im Sommer 2006 als Orientierungshilfe für radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen (11). Neben Hinweisen zur Schwangerschaft und zum Schutz des Fetus sowie zur notwendigen Optimierung der Strahlendosis bei Untersuchungen von Kindern und Jugendlichen steht die Wahl geeigneter bildgebender Verfahren zur Vermeidung unnötiger Patientenexpositionen im Vordergrund dieser Orientierungshilfe. Der technische Strahlenschutz allein ist somit nicht das effektivste Mittel zur Verringerung der Strahlenbelastung in der Medizin. Maßnahmen zur Vermeidung von unnötigen Untersuchungen müssen von der Ärzteschaft durchgesetzt werden. Die überweisenden Ärzte tragen eine besondere Verantwortung und sollten daher Leitlinien für die Diagnostik verstärkt nutzen. Sie sollten zudem ihre radiologischen und nuklearmedizinischen Kollegen bei der Wahl des passenden Untersuchungsverfahrens im Zweifelsfall miteinbe- Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Januar

6 ziehen. Eine aktivere Rolle dieser beiden Facharztgruppen bei der Auswahl der bildgebenden Verfahren für die Diagnose häufiger Erkrankungen würde dem Strahlenschutz der Patienten sehr zugute kommen. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Richtlinie zur Festlegung der Grundnormen für den Gesundheitsschutz der Bevölkerung und der Arbeitskräfte gegen die Gefahren ionisierender Strahlungen; Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften. Nr. 11 vom 20/02/1959; Rat der Europäischen Gemeinschaften: Richtlinie 84/466/ EURA- TOM zur Festlegung der grundlegenden Maßnahmen für den Strahlenschutz bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen; Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften. Nr. L 265 vom 03/09/1984; Bundesgesetzblatt vom 8. Januar 1987: Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung) in der Fassung vom 30/04/ Bundesgesetzblatt vom vom 30. Juni 1989: Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen (Strahlenschutzverordnung), in der Fassung vom 18/06/ Rat der Europäischen Gemeinschaften: Richtlinie 97/43/EURA- TOM des Rates vom 30/06/1997 über den Gesundheitsschutz von Personen gegen die Gefahren ionisierender Strahlung bei medizinischer Exposition und zur Aufhebung der Richtlinie 84/466/Euratom; Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften. Nr. L 180 vom 09/07/1997; International Commission on Radiological Protection: Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Oxford: Pergamon Press Strahlenschutzkommission: Anwendung der effektiven Dosis bei medizinischen Untersuchungen; Im Jahresbericht 1997 der Strahlenschutzkommission, Heft 12. 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Maria Blettner Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik Johannes Gutenberg-Universität Mainz SUMMARY Radiation Protection in Diagnostic Radiology Introduction: The use of ionizing radiation is regulated by legislative bodies to limit both individuals' and the population's exposure to radiation. Germany has implemented the European 97/43/EURATOM directive in national law by updating the existing radiation protection regulations. The German Commission on Radiological Protection regularly publishes statements and recommendations on radiation protection in medicine and diagnostic radiology, such as the introduction of diagnostic reference levels and referral guidelines for radiological and nuclear medicine imaging. Methods: Review of selected literature, national and international recommendations and legal texts. Results: From a radiological protection perspective, clear justification for radiological examinations and techniques aimed at minimizing radiation dose while providing the required diagnostic information, are essential. Discussion: Referring doctors should be sure to use existing guidelines for medical imaging, and liaise with radiologists and nuclear medicine specialists, with whom they share the responsibility for choosing appropriate imaging modalities. Dtsch Arztebl 2008; 105(3): 41 6 DOI: /arztebl Key words: radiation protection in medicine, radiation dosimetry, radiation risk, German Commission on Radiological Protection, Directive 97/43/EURATOM The English version of this article is available 46 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Januar 2008