Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI): einheitliche Hinweise und Warnhinweise zu Suizidalität und Absetzerscheinungen bei Erwachsenen

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1 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BfArM KurtGeorgKiesingerAllee 3 D53175 Bonn An PU, DE=RMS (lt. Verteiler) Durchschrift Stufenplanbeteiligte Postanschrift: KurtGeorgKiesingerAllee 3 D53175 Bonn Telefon: (01888) (0228) Telefax: (01888) (0228) poststelle@bfarm.de Ihre Zeichen und Nachricht vom Gesch.Z.: Bitte bei Antwort angeben Telefon: (01888) 307 Bonn Selektive SerotoninWiederaufnahmeInhibitoren (SSRI): einheitliche Hinweise und Warnhinweise zu Suizidalität und Absetzerscheinungen bei Erwachsenen Arzneimittel: siehe Anlage Sehr geehrte Damen und Herren, die PharmakovigilanceWorking Party (PhVWP) des Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) bei der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMEA) hatte sich darauf geeinigt, für die selektiven SerotoninWiederaufnahmeInhibitoren (SSRI) einheitliche Warnhinweise bezüglich des erhöhten Risiko zu suizidalem Verhalten bei Erwachsenen sowie Hinweise zu Absetzerscheinungen (entsprechende Dosierungshinweise und Warnhinweise) in die Produktinformationen aufzunehmen. Der einheitliche Wortlaut für die CoreSPC wurde anlässlich einer Urgent Safety Restriction (USR) zu Fluvoxamin vom Dezember 2004 und nach Abschluss des Risikobewertungsverfahrens nach Artikel 31 der angepassten Richtlinie 2001/83 EG zu den selektiven SerotoninWiederaufnahmeInhibitoren (SSRI) und SerotoninNoradrenalin WiederaufnahmeInhibitoren (SNRI) im Oktober 2005 endgültig beschlossen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) fordert Sie hiermit auf, bis zum 31. Mai 2007 die unten aufgeführten Änderungen in den Produktinformationen Ihrer betroffenen Arzneimittel (siehe Anlage) vorzunehmen und dafür TypeIIVariations einzuleiten, falls dies bisher noch nicht erfolgt ist. Bitte reichen Sie Ihre Änderungsanzeigen in zweifacher Ausfertigung und unter Angabe des oben genannten Aktenzeichens beim BfArM ein. Falls Sie die Maßnahmen schon eigenverantwortlich umgesetzt haben, teilen Sie uns dazu bitte das Datum der entsprechenden Änderungsanzeige mit. Die beschlossenen Texte der PhVWP lauten: Suicidal Thoughts/behaviour Section 4.4 Special Warnings and Special Precautions for Use Suizide/suicidal thoughts Depression is associated with an increased risk of suicidal thoughts, self harm and suicide (suiciderelated events). This risk persists until significant remission occurs. As improvement may not occur during the first few weeks or more of

2 2 treatment, patients should be closely monitored until such improvement occurs. It is general clinical experience that the risk of self harm is highest shortly after presentation and the risk of suicide may increase again in the early stages of recovery. Furthermore, antidepressants may rarely increase the risk of suicidal thoughts and selfharm. Other psychiatric conditions for which <SSRI> is prescribed can also be associated with an increased risk of suiciderelated events. In addition, these conditions may be comorbid with major depressive disorder. The same precautions observed when treating patients with major depressive disorder should therefore be observed when treating patients with other psychiatric disorders. Patients with a history of suiciderelated events, those exhibiting a significant degree of suicidal ideation prior to commencement of treatment are at a greater risk of suicidal thoughts or suicide attempts, and should receive careful monitoring during treatment. In addition, there is a possibility of an increased risk of suicidal; behaviour in young adults. Patients, (and caregivers of patients) should be alerted about the need to monitor for the emergence of such events and to seek medical advice immediately if these symptoms present. Psychomotor restlessness/akathisia Section 4.4 Special Warnings and Special Precautions for Use Akathisia/psychomotor restlessness The use of <SSRI> has been associated with the development of akathisia, characterised by a subjectively unpleasant or distressing restlessness and need to move often accompanied by an inability to sit or stand still. This is most likely to occur within the first few weeks of treatment. In patients who develop these symptoms, increasing the dose may be detrimental and it may be necessary to review the use of <SSRI>. Section 4.8 Undesirable effets Rare: psychomotor restlessness/akathisia (see section 4.4 Special Warnings and Special Precautions for Use) Withdrawal reactions Section 4.2 Posology and Method of Administration Withdrawal symptoms seen on discontinuation of SSRI Abrupt discontinuation should be avoided. When stopping treatment with <SSRI> the dose should be gradually reduced over a period of at least one to two weeks in order to reduce the risk of withdrawal reactions (see section 4.4 Special Warnings and Special Precautions for Use and section 4.8 Undesirable Effects). If intolerable symptoms occur following a decrease in the dose or upon discontinuation of treatment, then resuming the previously prescribed dose may be considered. Subsequently, the physician may continue decreasing the dose, but at a more gradual rate. Section 4.4 Special Warnings and Special Precautions for Use Withdrawal symptoms seen on discontinuation of SSRI treatment Withdrawal symptoms when treatment is discontinued are common, particularly if discontinuation is abrupt (see section 4.8 Undesirable effects). In clinical trials adverse events seen on treatment discontinuation occurred in approximately X [PRODUCT SPECIFIC %] of patients treated with <SSRI> and X [PRODUCT SPECIFIC %] of patients taking placebo. The risk of withdrawal symptoms may be dependent on several factors including the duration and dose of therapy and the rate of dose reduction. Dizziness, sensory disturbances (including paraesthesia), sleep disturbances (including insomnia and intense dreams), agitation or anxiety, nausea and/or vomiting, tremor and headache are the most commonly reported reactions [ensure that symptoms include full spectrum seen with all SSRIs]. Generally these symptoms are mild to moderate, however, in some patients they may be severe in intensity. They usually occur within the first few days of discontinuing treatment, but there have been very rare reports of such symptoms in patients who have inadvertently missed a dose. Generally these symptoms are selflimiting and usually resolve within 2 weeks, though in some individuals they may be prolonged (23 months or more). It is therefore advised that <SSRI> should be gradually tapered when discontinuing treatment over a period of several weeks or months, according to the patient s needs (see "Withdrawal Symptoms Seen on Discontinuation of <SSRI>", Section 4.2 Posology and Method of Administration). Section 4.8 Undesirable Effects Withdrawal symptoms seen on discontinuation of SSRI treatment Discontinuation of <SSRI> (particularly when abrupt) commonly leads to withdrawal symptoms. Dizziness, sensory disturbances (including paraesthesia), sleep disturbances (including insomnia and intense dreams), agitation or anxiety, nausea and/or vomiting, tremor and headache are the most commonly reported reactions [ensure that symptoms include full spectrum seen with all SSRIs]. Generally these events are mild to moderate and are selflimiting, however, in some patients they may be severe and/or prolonged. It is therefore advised that when <SSRI> treatment is no longer required, 3

3 3 gradual discontinuation by dose tapering should be carried out (see section 4.2 Posology and Method of Administration and section 4.4 Special Warnings and Special Precautions for use). Für die deutschen Produktinformationen verwendet das BfArM einheitlich den folgenden Wortlaut: A. Fachinformation 4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung Absetzsymptome bei Beendigung einer Behandlung mit SSRIs Ein plötzliches Absetzen sollte vermieden werden. Bei Beendigung einer Behandlung mit / / sollte die Dosis über einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen schrittweise reduziert werden, um das Risiko von Absetzerscheinungen zu verringern (siehe Abschnitt 4.4 und 4.8). Falls nach Dosisverringerung oder Absetzen des Arzneimittels stark beeinträchtigende Absetzerscheinungen auftreten, sollte erwogen werden, die zuletzt eingenommene Dosis erneut einzunehmen, um diese dann nach Anweisung des Arztes in nunmehr kleineren Schritten zu reduzieren. 4.4 Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung Suizid/Suizidgedanken: Das Krankheitsbild depressiver Erkrankungen ist mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (Suizidbezogene Ereignisse) verbunden. Das Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Besserung kommt. Da eine Besserung möglicherweise nicht während der ersten oder mehreren Wochen der Behandlung auftritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden. Die klinische Erfahrung zeigt generell, dass das Suizidrisiko in den frühen Stadien einer Besserung ansteigen kann. Andere psychiatrische Erkrankungen, für die / / verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für Suizidbezogene Ereignisse einhergehen. Zusätzlich können diese Erkrankungen zusammen mit einer depressiven Erkrankung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen (Episoden einer Major Depression). Bei Patienten mit suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie stark suizidgefährdet waren, ist das Risiko von Suizidgedanken oder versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behandlung besonders sorgfältig überwacht werden. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, dass das Risiko für suizidales Verhalten bei jungen Erwachsenen erhöht ist. Patienten (und deren Betreuer) sollten auf die Notwendigkeit einer Überwachung auf Suizidgedanken, suizidales Verhalten und selbstschädigende Absichten hingewiesen werden und sofort medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten. Akathisie/psychomotorische Unruhe Die Anwendung von / / wurde mit der Entwicklung von Akathisien in Verbindung gebracht, die charakterisiert sind durch eine subjektiv unangenehme oder als quälend erlebte Ruhelosigkeit und Notwendigkeit sich zu bewegen, oft zusammen mit einer Unfähigkeit still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt am ehesten während der ersten Behandlungswochen auf. Für Patienten, bei denen solche Symptome auftreten, kann eine Dosiserhöhung schädlich sein. Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung mit einem Serotoninwiederaufnahmehemmer Absetzreaktionen treten bei einer Beendigung der Behandlung häufig auf, besonders wenn die Behandlung plötzlich abgebrochen wird (siehe Abschnitt 4.8). Das Risiko von Absetzreaktionen kann von mehreren Faktoren abhängen, einschließlich Dauer der Behandlung, Dosis und Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/ oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer, bei einigen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein. 4

4 4 Sie treten normalerweise innerhalb der ersten Tage nach Absetzen der Behandlung auf, aber in sehr seltenen Fällen wurde von solchen Symptomen bei Patienten nach unbeabsichtigtem Auslassen einer Dosis berichtet. Im Allgemeinen bilden sich diese Symptome von selbst zurück und klingen innerhalb von 2 Wochen ab. Bei einigen Personen können sie länger anhalten (23 Monate oder länger). Es wird daher empfohlen bei einer Beendigung der Behandlung mit / / die Dosis über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten schrittweise zu reduzieren, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten (siehe Absetzreaktionen bei Beendigung der Behandlung mit SSRIs im Abschnitt 4.2). 4.8 Nebenwirkungen Erkrankungen des Nervensystems: Selten: psychomotorische Unruhe/Akathisie (siehe Abschnitt 4.4). Psychiatrische Erkrankungen: Selten: Suizidgedanken und suizidales Verhalten (siehe Abschnitt 4.4) Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung mit / /: Das Absetzen von / / führt, insbesondere wenn es abrupt geschieht, häufig zu Absetzreaktionen. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/ oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen [weitere Absetzreaktionen, die in Verbindung mit SSRIs aufgetreten sind, sind zu ergänzen]. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer und gehen von selbst zurück, bei einigen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein und länger andauern (siehe Abschnitt 4.4). Es wird daher geraten, wenn eine Behandlung mit / / nicht mehr erforderlich ist, die Dosis schrittweise zu reduzieren (siehe Abschnitt 4.2 und Abschnitt 4.4). B. Gebrauchsinformation Besondere Vorsicht bei der Einnahme von / /: Suizid/Suizidgedanken Das Krankheitsbild depressiver Erkrankungen ist mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (Selbsttötung) verbunden. Das Risiko besteht, bis es zu einer deutlichen Besserung kommt, die möglicherweise nicht während der ersten oder mehreren Wochen der Behandlung auftritt. Bis zum Eintritt einer Besserung sollten die Patienten daher engmaschig überwacht werden. Die klinische Erfahrung zeigt generell, dass das Suizidrisiko in den frühen Stadien einer Besserung steigen kann. Andere psychiatrische Erkrankungen, für die /.../ verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Suizidrisiko einhergehen. Zusätzlich können diese Erkrankungen zusammen mit einer depressiven Erkrankung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen. Wenn Sie bei sich Suizidgedanken und selbstschädigende Absichten feststellen, informieren Sie sofort Ihren Arzt oder Ihren Betreuer! Insbesondere wenn Sie zur Gruppe der jungen Erwachsenen gehören, wenn Sie vor der Behandlung bereits einen Suizidversuch durchgeführt oder daran gedacht haben oder stark suizidgefährdet waren, kann das Risiko erhöht sein und Ihr Arzt sollte Sie engmaschig überwachen. Akathisie/psychomotorische Unruhe Die Anwendung von /.../ wurde mit der Entwicklung von Akathisien in Verbindung gebracht, die charakterisiert sind durch eine subjektiv unangenehme oder als quälend erlebte Ruhelosigkeit und Notwendigkeit sich zu bewegen, oft zusammen mit einer Unfähigkeit still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt am ehesten während der ersten Behandlungswochen auf. Für Patienten, bei denen solche Symptome auftreten, kann eine Dosiserhöhung schädlich sein. Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung mit einem Serotoninwiederaufnahmehemmer Absetzreaktionen treten bei einer Beendigung der Behandlung häufig auf, besonders wenn die Behandlung plötzlich abgebrochen wird (siehe Abschnitt Nebenwirkungen). Das Risiko von Absetzsymptomen kann von verschiedenen Faktoren abhängig sein, einschließlich der Behandlungsdauer, der Dosis und der Geschwindigkeit der Dosisverringerung. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer, bei einigen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein. Sie treten normalerweise innerhalb der ersten Tage nach Absetzen der Behandlung auf. Im Allgemeinen bilden sich diese Symptome von selbst zurück und klingen innerhalb von 2 Wochen ab. Bei einigen Personen können sie länger anhalten (23 Monate oder länger). Es wird 5

5 5 daher empfohlen bei einer Beendigung der Behandlung mit /.../ die Dosis über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten schrittweise zu reduzieren, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten (siehe Abschnitt Wie ist /.../ einzunehmen / anzuwenden? ). Dosierung Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung mit /.../: Ein plötzliches Absetzen der Behandlung sollte vermieden werden. Bei Beendigung einer Behandlung mit /.../sollte die Dosis schrittweise über einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen reduziert werden, um das Risiko von Absetzreaktionen zu verringern. Wenn nach einer Dosisverringerung oder Absetzen des Arzneimittels stark beeinträchtigende Absetzerscheinungen auftreten, sollte erwogen werden, die zuletzt eingenommene Dosis erneut einzunehmen, um diese dann nach Anweisung des Arztes in nunmehr kleineren Schritten zu reduzieren. Nebenwirkungen Erkrankungen des Nervensystems Selten: psychomotorische Unruhe/Akathisie (Unfähigkeit zum ruhigen Sitzenbleiben) (s. Abschnitt Besondere Vorsicht bei der Einnahme von / /)). Psychiatrische Erkrankungen Selten: Suizidgedanken und damit zusammenhängendes Verhalten (s. Abschnitt Besondere Vorsicht bei der Einnahme von / /) Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung mit /.../: Absetzreaktionen treten bei einer Beendigung der Behandlung häufig auf. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/ oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer und gehen von selbst zurück, bei einigen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein und länger bestehen bleiben. Es wird daher geraten, wenn eine Behandlung mit / / nicht mehr erforderlich ist, die Dosis schrittweise zu reduzieren (siehe Abschnitte 2 und 3). Wir bitten, diese Übersetzungen wörtlich zu übernehmen und widersprechende Textstellen zu streichen. Wir möchten abschließend darauf hinweisen, dass die Inhaber von Arzneimittelzulassungen aufgrund der Bestimmungen des Arzneimittelgesetzes verpflichtet sind, unabhängig von einschränkenden Entscheidungen der Bundesoberbehörde im Rahmen ihrer Eigenverantwortung ihre Produkte nach dem jeweiligen wissenschaftlichen Erkenntnisstand herzustellen und mit diesem Standard in den Verkehr zu bringen sowie eventuell notwendige Vorsichtsmaßnahmen zum frühest möglichen Zeitpunkt durchzuführen. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag (Dr. A. Thiele)