Optimaler Behandlungserfolg durch multimodalen Therapieansatz

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1 Schmerzbehandlung bei traumatischem Querschnittsyndrom Optimaler Behandlungserfolg durch multimodalen Therapieansatz Gunther Landmann, Nottwil Dr. med. Gunter Landmann paraplegie.ch Zusammenfassung Schmerzen bei Patienten mit traumatischem Querschnittsyndrom können unterschiedliche Ur sachen aufweisen. Es können nozizeptive Schmerzen wie muskuloskelettale Schmerzen, Spas tik-assoziierte Schmerzen und viszerale Schmerzen auftreten. Handelt es sich um neuropathische Schmerzen liegt diesen eine Vielzahl von Mechanismen auf der Ebene des Rückenmarks, aber auch auf Ebene des Thalamus und des Kortex zugrunde. Dem traumatischen Querschnittsyndrom assoziierte neuropathische Schmerzen können auf Höhe bzw. unterhalb des neurologischen Verletzungsniveaus liegen (At-level spinal cord injury pain bzw. below-level spinal cord injury pain/ SCIP). Die Vielzahl der verschiedenen Schmerzursachen beim Querschnittsyndrom macht häufig eine interdisziplinäre Abklärung und multimodale Schmerztherapie notwendig. Für die medikamentöse Therapie des zentralen neuropathischen Schmerzes stehen Kalzium-Kanal-Modulatoren und Tramadol mit guter Evidenz zur Verfügung. www Credits online Beantworten Sie die CME-Fragen online unter Das traumatische Querschnittsyndrom ist mit einer Inzidenz von drei Fällen pro in der Schweiz [5] relativ selten. Dennoch leiden in dieser Patientengruppe besonders viele Patienten an chronischen Schmerzen (Prävalenz 81%). Die Schmerzsymptomatik ist bei Patienten mit traumatischem Querschnittsyndrom sehr komplex, da häufig verschiedene Schmerzursachen bei ein und demselben Patienten auftreten. So berichten 59% der Patienten über muskuloskelettale Schmerzen, 41% über neuropathische Schmerzen auf Läsionshöhe bzw. 34% über neuropathische Schmerzen unterhalb der Läsionshöhe und 5% über viszerale Schmerzen. 58% der Patienten berichten von schweren und quälenden Schmerzen. Ein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von neuropathischen Schmerzen und dem Ausmass der Verletzung wie komplette oder inkomplette Rückenmarkläsion scheint nicht vorzuliegen [6]. Einteilung der Schmerzen beim traumatischen Querschnittsyndrom Nachdem bereits 2002 erstmals eine einheitliche Klassifikation für Schmerzen nach traumatischer Rückenmarkläsion durch die internationale Schmerzgesellschaft («International Association for the Study of Pain», IASP) vorgeschlagen wurde, wurde diese aktuell durch die «International Spinal Cord Society» überarbeitet und als neue Konsensusklassifikation für Schmerzen bei Rückenmarkläsion veröffentlicht. Demnach unterscheidet man nozizeptive, neuropathische, andere definierte Schmerzsyndrome sowie nicht zuordenbare Schmerzen (Tab. 1 und 2) [1]. Bei neuropathischen Schmerzen im Zusammenhang mit dem traumatischen Querschnittsyndrom kommt dem neurologischen Verletzungsniveau eine wichtige Rolle zu. Dieses wird definiert als das kaudalste Dermatom mit normaler Sensibilität für leichte Berührung und Spitzempfindung oder dem Myotom mit normaler motorischer Funktion. Nach der genannten neuen Klassifikation werden aktuell auch im deutschen Sprachraum die englischsprachigen Begriffe wie at-level spinal cord injury pain (at-level SCIP) für Schmerzen im Dermatom des neurologischen Verletzungsniveaus inklusive der drei darunter liegenden Dermatome sowie der englischsprachige Begriff below-level spinal cord injury pain (below-level SCIP) verwendet. 18 In FO Neurologie & Psychiatrie 2013; Vol. 11, Nr. 2

2 Tab. 1 Schmerzeinteilung bei traumatischem Querschnittsyndrom Schmerztyp Schmerzuntertyp Primäre Schmerzursache u./o. Pathologie Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz Muskuloskelettaler Schmerz Viszeraler Schmerz Anderer nozizeptiver Schmerz Schmerz infolge des traumatischen Querschnitt syndroms auf Höhe des neurologischen Lähmungsniveaus (at-level spinal cord injury pain) z. B. Schmerzen infolge muskulärer, knöcherner oder gelenkbezogener Pathologien, Spastikschmerzen z. B. Schmerzen infolge Erkrankungen, Funktionsstörungen innerer Organe u.a. z. B. Kopfschmerz infolge autonomer Dysreflexie, Migräne u.a. z. B. Rückenmarkkompression Nervenwurzelschädigung, Kauda equina-schädigung Schmerz infolge des traumati schen Querschnittsyndroms unterhalb des neurologischen Lähmungsniveaus (below-level spinal cord injury pain) z. B. Rückenmarkkompression, Nervenwurzelschädigung Anderer neuropathischer Schmerz Neuropathischer Schmerz unabhängig vom trau matischen Querschnittsyndrom, z.b. Karpaltunnelsyndrom, Trigeminusneuralgie, Diabetische Polyneuropathie u.a. Andere Schmerzsyndrome z. B. Fibromyalgie, komplexes regionales Schmerzsyndrom, Colon irritable Unklare Schmerzursache nach [1] Während der at-level SCIP sowohl zentraler neuropathischer Genese bei Rückenmarkverletzung als auch peripherer neuropathischer Genese bei z. B. einer traumatischen Nervenwurzelschädigung auf Höhe des Verletzungsniveaus sein kann, handelt es sich bei den below-level SCIP definitions gemäss um einen zentral generierten neuropathischen Schmerz infolge Rückenmarkläsion. Eine Sonderform stellen die neuropathischen Schmerzen bei Kaud aequina-syndrom dar, da die se aufgrund der Nervenwurzelschädigung der Kau da epuina einer peripheren neuropathischen Schmerzursache entsprechen und demnach de fi nitions gemäss in die Gruppe des at-level SCIP eingeordnet werden, auch wenn die Schmerzausdehnung über drei Segmente hinaus unterhalb des neurologischen Lähmungsniveau zu finden ist. Rolle der apparativen Diagnostik Neuropathische Schmerzen werden nach der IASP als Schmerzen, verursacht durch eine Läsion oder Krankheit, welche das somatosensorische System betrifft, definiert [7]. Hierbei sollte neben den o.g. anamnestischen und klinischen Merkmalen auch die Läsion des somatosensorischen Systems apparativ nachgewiesen werden, welche den neuropathischen Schmerz erklärt. Die Diagnose des traumatischen Querschnittsyndroms wird vorwiegend anhand der Bildgebung gestellt. Hier lassen sich meistens sowohl bei Patienten mit und ohne chronischen Schmerz nach traumatischem Querschnittsyndrom Läsionen im Rückenmark finden. In diesem Fall kommt der klinischen Neurophysiologie in der Diagnostik des at-level bzw. below-level SCIP eine untergeord nete Bedeutung zu, da auch Patienten ohne Schmerzen pathologische neurophysiologische Befunde, das Rückenmark betreffend, aufweisen. Aktuell ist noch unklar, welche Patienten mit trauma ti schem Querschnittsyndrom Schmerzen bekommen und welche nicht. In Einzelfällen, beispiels wei se bei Patienten mit Schmerzen bei Rü ckenmarkläsion ohne traumatische Ursache wie z.b. bei MS, zervikaler Myelopathie, Rückenmarkischämie u.a. kann die Neurophysiologie hilfreich sein, um die Diagnose eines neuropathischen Schmerzes nach Rückenmarkläsion zu unter mauern. Eine aktuelle Arbeit zeigt, dass die neueren neurophysiologischen Methoden wie die Laserevozierten Potentiale (LEP) und die Quantitative sensorische Testung (QST) eine höhere Trefferquote zeigen gegenüber der herkömmlichen Methode der Somatosensibel evozierten Potentiale (SEP). So waren z. B. die LEP (Funktionstest für den spinothalamischen Trakt) bei sieben von acht Untersuchungen pathologisch, während die QST bei fünf von acht Untersuchungen pathologische Befunde des spinothalamischen Trakts zeigte, zusätzlich bei drei von acht Untersuchungen pathologische Befunde den Hinterstrang betreffend. Die SEP als Funktionstest für den Hinterstrang waren lediglich bei zwei von acht Untersuchungen In FO Neurologie & Psychiatrie 2013; Vol. 11, Nr. 2 19

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4 nach [1] Tab. 2 Beschreibung der verschiedenen Schmerzarten Muskuloskelettale Schmerzen: Schmerz je nach Bewegung verstärk- oder abschwächbar oder veränderbar durch Änderung der Position. Druckempfindlichkeit muskuloskelettaler Strukturen Hinweise auf eine skelettbezogene Pathologie in der Bildgebung, vereinbar mit der Schmerzpräsentation Typische Schmerzbeschreibungen wie: dumpfe Schmerzen Linderung der Schmerzen auf antiinflammatorische Medikamente oder Opioide unter Beachtung, das neuropathische Schmerzen auch auf Opioide ansprechen können, jedoch typischerweise in geringerem Masse Viszerale Schmerzen: Zeitlicher Zusammenhang zur Nahrungsaufnahme oder viszeralen Funktion (z. B. zur Obstipation und Darmentleerung) Druckschmerzhaftigkeit viszeraler Strukturen bei Palpation z. B. des Abdomens Viszerale Pathologie durch Bildgebung oder andere Untersuchungen nachgewiesen, welche mit der Schmerzpräsentation vereinbar ist. Schmerzbeschreibungen viszeraler Schmerzen häufig mit den Begriffen «krampfartig», «dumpf» oder «spannend» Übelkeit und Schwitzen können assoziiert auftreten. Neuropathische Schmerzen At-level: Sensorische Störungen innerhalb des Schmerzgebietes Allodynie oder Hyperalgesie innerhalb des Schmerzgebietes Angabe eines oder mehrerer der folgenden Schmerz beschreibungen: heiss-brennend, kribbelnd, scharf stechend, einschiessend, zusammendrückend, kälterschmerzartig und elektrisch-einschiessend Ausmass des Schmerzes bis über drei Dermatome unterhalb der neurologischen Läsionshöhe Neuropathische Schmerzen Below-level: Sensorische Störungen innerhalb des Schmerzgebietes Allodynie oder Hyperalgesie innerhalb des Schmerzgebietes bei inkompletter Läsion Angabe eines oder mehrerer der folgenden Schmerz beschreibungen: heiss-brennend, kribbelnd, scharf stechend, einschiessend, zusammendrückend, kälterschmerzartig und elektrisch-einschiessend Tab. 3 Schmerzmechanismen bei Rückenmarkläsion Schädigungsort Schädigungsmechanismus Peripher Nerv/ Nervenwurzel Hinterhorn Spinothalamischer Trakt Thalamus Kortex Spontanaktivität nach peripherer Nervenläsion mit Expression von spannungsabhängigen Natriumkanälen (NaV1.7) Spontanaktivität im Spinalganglion Expression von Kalziumkanälen Expression NMDA/AMPA-Rezeptoren Schwächung des inhibitorischen GABAergen Systems Schwächung inhibitorischer deszendierender Systeme Gliaaktivierung mit Freisetzung von Chemokinen und inflammatorischen Substanzen Expression von spannungsabhängigen Natriumkanälen (NaV1.3) Vorhandensein Schmerzgeneratoren rostral der Läsion mit erhöhter Spontanaktivität von Hinterhornneuronen Läsionen des spinothalamischen Trakts Spontanaktivität des spinothalamischen Trakts Residuale Funktion des spinothalamischen Trakts Übererregbarkeit des spinothalamischen Trakts Rostrale Ausbreitung von Gliaaktivierung, welche zu einer generalisierten zentralen Sensibilisierung des Rückenmarks führen kann Änderung der Aktivität des Thalamus Änderung der Perfusion des Thalamus Expression von spannungsabhängigen Natrium-Kanälen (NaV1.3) im Thalamus Mechanismen der thalamokortikalen Dysrhythmie Mechanismen der kortikalen Reorganisation nach [9] pathologisch und sind somit von begrenzter Aussagekraft [8]. Mechanismen der Schmerzentstehung des neuropathischen Schmerzes nach Querschnittlähmung Die aktuelle Übersichtsarbeit von Finnerup et al [9] gibt einen guten Überblick über neuropathische Schmerzmechanismen bei Rückenmarkläsion (Tab. 3). Zusätzlich können die zentralen Vorgänge auch durch Veränderungen der peripheren nozizeptiven Nerven (z.b. bei Verletzung von Nervenwurzeln auf Höhe des neurologischen Schädigungsniveaus) beeinflusst werden: Nach einer solchen Läsion eines peripheren Nervs können verschiedene pathophysiologische Mechanismen auftreten, welche zu peripher generierten neuropathischen Schmerzen führen können. Eine Nervenverletzung führt zum Auftreten von ektopischer Spontanaktivität in den Nervenfasern bzw. im Spinalganglion. Diese Spontan aktivi tät ist Ausdruck einer erhöhten Expression von spannungsabhängigen Natriumkanälen (z.b. NaV 1.7). Die andauernde Spontanaktivität kann weiterhin zu einer peripheren Sensibilisierung der Nervenfaser führen, beispielsweise durch Expression von TRPV1-Rezeptoren an den freien Nervenendigungen. Therapieansätze bei Schmerzen nach traumatischem Querschnittsyndrom Nach Siddall 2009 [10] wird Schmerz als ein bedeutender Faktor für Leiden, für ein schlechteres Rehabilitationsergebnis und für eine verminderte Lebensqualität bei Patienten mit traumatischem Querschnittsyndrom angesehen. Gemäss der ver- In FO Neurologie & Psychiatrie 2013; Vol. 11, Nr. 2 21

5 Tab. 4 Medikamentöse Therapie Medikamentöse Therapie des zentralen neuropathischen Schmerzes bei Rückenmarkläsion Positive Evidenz Evidenz bei Subgruppen Kalzium-Kanal-Modulatoren Opioide Trizyklika Na-Kanal-Antagonisten Cannabinoide z. B. Gabapentin 3600 mg z. B. Pregabalin 600 mg z. B. Tramadol 400 mg z. B. Amitriptylin 150 mg z. B. Lamotrigin 400 mg z. B. Dronabinol 20 mg Medikamentöse Therapie für peripher generierte neuropathische Schmerzen als Alternative bei Versagen der Medikamente für zentrale neuropathische Schmerzen 1. Wahl Trizyklika SNRI z. B. Amitriptylin mg z. B. Duloxetin mg ( 90 mg) z. B Venlafaxin 37,5 225 mg 2. Wahl Hochpotente Opioide z. B. Oxycodon mg/d nach [12] schiedenen oben erläuterten möglichen Schmerzursachen ist die Therapie von Schmerzen nach traumatischem Querschnittsyndrom immer interdisziplinär und multimodal. Bezüglich nozizeptiver Schmerzen sind entsprechend der muskuloskelettalen Pathologie vorwiegend orthopädische (z.b. Therapie von Schulterpathologien), physiotherapeutische (z.b. Behandlung muskulärer Schmerzfaktoren) und ergotherapeutische (z.b. Sitzpositionsanpassung des Rollstuhls) Massnahmen involviert. Neben der oralen Spastiktherapie kann die Anlage einer intrathekalen Spastikpumpe notwendig sein. Bezüglicher viszeraler Schmerzen sind internistische Massnahmen indiziert. Der Erfahrung, dass die multimodale Schmerztherapie mit somatisch, körperlich und psychologisch übenden sowie psychotherapeutischen Verfahren bei chronischen Schmerzsyndromen ohne Querschnittlähmung den monodisziplinären Verfahren überlegen ist, sollte auch bei der Therapie von chronischen Schmerzen bei traumatischem Querschnittsyndrom Rechnung getragen werden [11]. Vielversprechende Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie bzw. zu Verfahren des Imagined walkings liegen vor, wobei die Datenlage aktuell uneinheitlich ist [10]. Medikamentöse Therapieansätze Medikamentöse Therapieansätze für den neuropathischen Schmerz nach traumatischem Querschnittsyndrom wurden in internationalen Leitlinien evaluiert wie der Leitlinie der Arbeitsgruppe neuropathischer Schmerz der Internationalen Schmerzgesellschaft (NeuPSIG) [12] bzw. die Leitlinie der European Federation of Neurological Societies (EFNS) [13]. Die dort genannten Medikamente sind prinzipiell auch für zentrale neuropathische Schmerzsyndrome geeignet, welche keinen traumatischen Ursprung haben, wie z. B. bei Rückenmarkläsionen infolge MS oder Rückenmarkischämie. Die Vielzahl der in Tabelle 3 genannten Mechanismen auf unterschiedlichen neuro nalen Ebenen und Systemen bedingt möglicherweise, warum das Ansprechen von Medikamenten, welche zur Therapie neuropathischer Schmerzen bei traumatischem Querschnittsyndrom vorliegen, nur begrenzt ist: Für eine Vielzahl der Mechanismen ist bisher keine Therapie verfügbar. Für die Therapie zentral verursachter neuropathischer Schmerzen bei traumatischem Querschnittsyndrom zeigen die Kalzium-Kanal-Modulatoren wie Gabapentin und Pregabalin sowie das Opioid Tramadol eine positive Evidenz für die Wirksamkeit. Bezüglich Pregabalin beträgt die NNT 3,9 für eine Schmerzreduktion um 30%. Demgegenüber waren Trizyklika nur in einer Subgruppe mit Depression in der Dosis 150 mg täglich wirksam. Lamotrigin war bei einer Subgruppe mit inkompletter Rückenmarkläsion und Allodynie wirksam. Cannabinoide können bei MS zum Einsatz kommen, jedoch sollten diese aufgrund der möglichen Gefahr von Psychosen erst nach Versagen anderer Therapien angewendet werden (Tab. 4). Wenn mit den o.g. Medikamenten keine ausreichende Schmerzreduktion erreicht werden kann, wird empfohlen, auf die Medikamente der 1. und 2. Wahl für die Therapie peripher generierter neuropathischer Schmerzen zurückzugreifen [12]. Hierzu zählen als Medikamente der 1. Wahl die Trizyklika und die selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin und Venlafaxin sowie für die Medikamente der 2. Wahl die hochpotenten Opioide wie MST, Oxycontin u.a. Opioide. Die Anwendung dieser Medikamentengruppen kann auch primär sinnvoll sein, da z.b. beim at-level SCIP auch periphere neuropathische Schmerzmechanismen eine nicht unbedeutende Schmerzurasche darstellen. Neurochirurgische und interventionelle Therapieansätze Trotz einer Vielzahl medikamentöser Therapiemöglichkeiten sind diese oft unbefriedigend [13]. 22 In FO Neurologie & Psychiatrie 2013; Vol. 11, Nr. 2

6 Ausgabe Jahrgang September 2012 Interdisziplinäre Fortbildung in der Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Ausgabe Jahrgang Oktober 2012 Interdisziplinäre Fortbildung in der Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Ausgabe Jahrgang Dezember 2012 Interdisziplinäre Fortbildung in der Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Schwerpunkt Nur ca % der Patienten mit neuropathischen Schmerzen zeigen eine befriedigende medikamentöse Einstellung [14]. Nach Dworkin et al [15] können nach Ausschöpfung konservativer einzelner bzw. kombinierter Therapieverfahren invasive Methoden versucht werden. Die aktuelle Datenlage bezüglich neurochirurgischer und interventioneller Therapieansätze ist in aktuellen Übersichtsarbeiten zusammengestellt [9, 10]. Die Evidenz aller genannten Verfahren ist begrenzt und bedarf jeweils erfahrener Zentren für eine Evaluation bezüglich solcher Verfahren. Neurochirurgische Therapieansätze wie Dorsal root entry zone lesioning (DREZ, Ausschalten überaktiver Nervenzellen innerhalb des Hinterhorns, nahe dem Läsionslevel) und Kordektomie (anatomische Durchtrennung des Rückenmarks) sind nur in kleinen Fallstudien untersucht und werden nur in seltenen Einzelfällen durchgeführt Der Einsatz eines Rückenmarkstimulators (SCS) kann zu einer Besserung führen, ein grösserer Effekt ist bei at-level SCIP und bei inkompletten Läsionen zu erwarten. Die Tiefenhirnstimulation (DBS) ist hoch invasiv und hat einen fraglichen Langzeiteffekt. Die transkranielle Motorkortex-Stimulation (rtms) und epidurale Motorkortex Stimulation (MCS) wurde in Einzelfällen mit SCIP durchgeführt mit unterschiedlichen Ergebnissen. Eine neue Therapiemethode für Patienten mit neuropathischen Schmerzen inklusive neuropathischen Schmerzen bei traumatischem Querschnittsyndrom wurde von Martin et al [16] beschrieben. Hierbei wird mit hochintensivem fokussierten Ultraschall transkraniell nichtinvasiv ein umschriebener Bereich des zentrolateralen Thalamus thermisch abladiert, was zu einer Schmerz linderung führen kann. Literaturliste beim Verlag Dr. med. Gunther Landmann Oberarzt Neurologie Zentrum für Schmerzmedizin Schweizer Paraplegiker-Zentrum 6207 Nottwil gunther.landmann@paraplegie.ch Wer nicht jeden Tag etwas Zeit für seine Gesundheit aufbringt, muss eines Tages sehr viel Zeit für die Krankheit opfern! Sebastian Kneipp Nehmen Sie sich Zeit InFoneurologIe &PsychIatrIe InFoneurologIe &PsychIatrIe InFoneurologIe &PsychIatrIe Fortbildung Hirntumoren Moderne MRT-Techniken Bildgebung bei Hirntumoren Chirurgie und Radiotherapie bei malignen Hirntumoren Lichtschimmer am Ende des Tunnels Hirntumoren Medikamentöse Therapie Neuroimages Neuro-vaskulärer Konflikt im Bereich des Nervus trigeminus Multi-modale-3D-Visualisierung Medizin aktuell Himmelhoch jauchzend zu Tode betrübt Borderline-Persönlichkeitsstörung Interdisziplinäres Teamwork führt zum Ziel Rehabilitation nach Schlaganfall Bipolare Störungen Die medikamentöse Behandlung Neue Empfehlungen für das Therapeutische Drug Monitoring Bedeutung für die Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie Fortbildung Fahreignungsprüfung Fahreignung bei neurologischen Erkrankungen Fahreignung bei Demenz Fahreignung bei Alkoholproblematik Psychische Störungen und Fahreignung Medizin aktuell Erster epileptischer Anfall: Wie weiter? Pharmakoresistente Epilepsie: Chirurgie kann helfen Neurobiologische Grundlagen psychotherapeutischer Interventionen: Bild gebung der Emotionsregulation Infektiologische Aspekte und Hinweise zum Impfverhalten: Therapie der Multiplen Sklerose mit Fingolimod Körpereigene Radikalfänger und Leberenzyme: Bedeutung für die Blut-Hirn- Schranke VHF und Sekundärprävention nach Hirnschlag: Stellenwert der neuen Antikoagulanzien Neuroimages Das posteriore kortikale Atrophie Syndrom Fortbildung Schmerz Muskelschmerz: Mehr als nur ein Muskelkater Schmerzen können auch psychische Ursachen haben: Schmerztherapie aus psychiatrischer Sicht Neuroimages Hirnstammkavernom: Resektion über einen ventrolateralen transpetrosalen Zugangsweg Medizin aktuell Wie die Psyche mit dem Älterwerden umgeht Senile Bettflucht: Schlaf und seine Störungen im Alter Das Gilles de la Tourette Syndrom und weitere Ticstörungen: Von der Diagnostik zur erfolgreichen Therapie P P M MEDIC P P M MEDIC Information und Fortbildung MEDIC