Praktische Umsetzung der Enteralen Ernährung in der Pädiatrie

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1 Praktische Umsetzung der Enteralen Ernährung in der Pädiatrie 1 SS 03/12 Sabine Schmidberger 14. März 2012

2 Die Herausforderung: Das Wachstum und die Entwicklung des Kindes durch eine bedarfs- und kindgerechte Nährstoffzufuhr sicherzustellen. Verbesserung der Lebensqualität von Kind und Eltern, Freiräume für Zuwendung schaffen. Gleicher Informationsstand und ständiger Informationsaustausch aller Beteiligten, um Komplikationen vorzubeugen/zu vermeiden und eine bestmögliche Versorgung zu gewährleisten. 2 SS 03/12

3 Praxisrelevante Indikationen mit produktspezifischer Umsetzung Kindgerechte Nährstoffzusammensetzung Überblick enterale Substrate für Kinder Praktische Durchführung enteraler Ernährung Betreuung enteral ernährter Kinder in häuslicher Umgebung & Verordnungsfähigkeit 3 SS 03/12

4 Malnutrition in deutscher Kinderklinik Anthropometrie bei 623 konsekutiven Kindern bei der Aufnahme im Dr. v. Haunerschen Kinderspital,München (Pawellek et al. 2007) 4 SS 03/12

5 Malnutrition in der Kinderklinik wer? (Pawellek et al. 2007) 5 SS 03/12

6 1. Energie- und Nährstoffbedarf von Kindern Welche Empfehlungen gibt es? Die Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DACH 2000) 6 SS 03/12

7 Ernährungsbedürfnisse von Kindern Dilemma: Kind ist nicht gleich Kind Geschlecht Alter Alterseinteilung nach DACH (in Jahren) 1 - < < < < < 15 7 SS 03/12 (DACH 2000)

8 Richtwerte für die Energiezufuhr Alter kcal/tag Werte für mittlere körperliche Aktivität kcal/kg m w m w Säuglinge 0 - < 4 Mon. 4 - < 12 Mon Kinder 1 - < 4 J < 7 J < 10 J < 13 J SS 03/12 (DACH 2000)

9 Hauptnährstoffe Protein: 8-13 % der Gesamtenergie - Berücksichtigung des Bedarfs für Wachstum und Entwicklung Fett: % der Gesamtenergie - Da Kinder nur begrenzte Mengen an Nahrung aufnehmen können, muss der Fettanteil erhöht sein (Energiedichte). - adäquates Verhältnis von -6 zu -3-Fettsäuren von ca. 5:1 Kohlenhydrate: etwa 50 % der Gesamtenergie - bevorzugt komplexe Kohlenhydrate + Ballaststoffe (10g/1000 kcal) (DACH 2000) 9 SS 03/12

10 Grundlage zur Berechnung des Kalorienbedarfs kranker Kinder Erfassung des Ernährungsstatus - Regelmäßige Erfassung von Gewicht, Körperlänge und Kopfumfang - Vergleich der individuellen Entwicklung mit entsprechenden Wachstumsdiagrammen - Erfassung anthropometrischer Daten (Hautfaltenmessung) - Gesamteindruck (Befinden des Patienten) 10 SS 03/12

11 Korrekter Kalorienbedarf (?) Möglichkeiten zur Bestimmung des Energiebedarfs bei behinderten Kindern Indirekte Kalorimetrie Berechnung anhand von Formeln (z.b.schofiled Gleichung) Kalorien pro Zentimeter Körperlänge: - mobiles Kind, 5-12 Jahre: 14 kcal/cm - nicht-mobiles Kind, 5-12 Jahre: 11 kcal/cm - CP, stark eingeschränkte Mobilität: 5-10 kcal/cm - CP, leicht bis mittelgr. Mobilität: 15 kcal/cm - M. Down, 5-12 Jahre, männlich: 16 kcal/cm - M. Down, 5-12 Jahre, weiblich: 14 kcal/cm Hinweis: Alle Methoden stellen lediglich Orientierungshilfen dar. Der individuelle Kalorienbedarf kann nur durch regelmäßige Erfassung von Körpergewicht und anderen Wachstumsdaten ermittelt werden. 11 SS 03/12

12 Anhaltswerte für den Energie- und Proteinbedarf unter Krankheitsbedingungen Bedingung Klinische Diagnose Energiebedarf % Proteinbedarf % Gesundes Kind Normale Population Leichter Stress Anämie, Fieber, milde Infektion, elektive kleinere Operationen Mittlerer Stress Skeletttraumata, schwächende chronische Erkrankungen Großer Stress Sepsis, schwere Skelettmuskeltrauma, größere Operationen Bedrohlicher Stress Verbrennungen, schneller Aufbau nach Unterernährung (Uauy & Koletzko, 1993) 12 SS 03/12

13 Maßnahmen zur Optimierung des Nahrungsangebots Wunschkost Aufhebung unnötiger Diätvorschriften Angepasste Kost bei Kau- und Schluckstörungen Energiereiche Kost Steigerung des Nährstoffgehalts Häufige kleine Mahlzeiten Fingerfood Nahrungssupplemente, Trinknahrung 13 SS 03/12

14 Andickung von Flüssigkeiten mit Nutilis Pulver Amylaseresistentes Dickungsmittel: Gewünschte Konsistenz bleibt auch bei Speichelkontakt stabil Angedickte Flüssigkeit kann vom Körper resorbiert werden Einfach in der Anwendung: -klumpt nicht - gibt schnell die gewünschte Konsistenz - dickt nicht nach 14 SS 03/12 Konsistenz wird durch Erhitzen, Abkühlen oder Einfrieren nicht verändert

15 Supplemente zur Energieanreicherung (nicht vollständig) Maltodextrin Produktname Malto-plus Maltodextrin 6 oder 19 Hersteller Milupa SHS Fett Maltodextrin-Fett Maltocal 6 oder 19 Calogen, Liquigen Calo-plus MetaX SHS Milupa Duocal & Duocal MCT SHS Maltodextrin-Fett- Mikronährstoffe BiCal 5 Basic-p MetaX Milupa 15 SS 03/12

16 Trink und Sondennahrung für Kinder 16 SS 03/12

17 Trink und Sondennahrung für Kinder 17 SS 03/12

18 Enterale Produkte rechtliche Definition Enterale Nahrungsprodukte werden durch Diätverordnung geregelt Basis: EU-Richtlinie von 1999; seit 2002 in deutsches Recht umgesetzt Bezeichnung aller Nahrungsprodukte: Bilanzierte Diäten für besondere medizinische Zwecke (Food for special medical purposes) 18 SS 03/12

19 Regelungen der Diätverordnung Unterscheidung: teilbilanzierte / vollbilanzierte Diäten Teilbilanziert: nicht zur alleinigen Ernährung geeignet Vollbilanziert: zur alleinigen Ernährung geeignet Festlegung über Mindest- und Höchstmengen an Mikronährstoffen (Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente) Unterteilung < 1 Jahr & > 1 Jahr! 19 SS 03/12

20 Kindgerechte Nährstoffzusammensetzung: Energierelation im Vergleich Eiweiß Fett KH DACH 8-13 EN% EN% ca. 50 EN% Nutrini 10 EN% 40 EN% 50 EN% Multi Fibre NutriniMax 13 EN% 38 EN% 49 EN% Multi Fibre Nutrison 16 EN% 35 EN% 49 EN% Multi Fibre 20 SS 03/12

21 Kinder sind anders genauso wie ihr Nährstoffbedarf 21 SS 03/12

22 Kinder sind anders genauso wie ihr Nährstoffbedarf Nutrini NutriniMax Nutrini NutriniMax 22 SS 03/12

23 Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutriton JPGN 2010; 51: Die Nährstoffzusammensetzung für enterale Nahrungen sollte altersadaptiert sein (29,30) Nur Nutricia bietet alterspezifische Ernährungsrezepturen an! Trotz fehlender klinischer Datenlage können Nahrungen für Erwachsene nur für Kinder ab einem Alter von 8-10 Jahren eingesetzt werden sollten Kindernahrungen nicht verfügbar sein. Unter bestimmten Konditionen können krankheitsadaptierte Nahrungen von Vorteil sein, diese können in Milchküchen oder Zuhause aus verschiedenen Zutaten selbsthergestellt sein oder Fertignahrungen sein. 23 SS 03/12

24 Selbsthergestellte Sondennahrung 24 SS 03/12

25 Ernährung des Säuglings mit erhöhtem Energie- und Nährstoffbedarf 25 SS 03/12

26 Aufholwachstum - Nährstoffbedarf Nährstoffbedarf Supplementierung mit Energie und Protein Bedarf für Erhalt, normales Wachstum und Nährstoffdefizit Gängige Praxis: Anreicherung normaler Nahrung mit Maltodextrin und Fett Energiegehalt 100 kcal/100 ml Empfehlung 2,0 g Protein/kg Körpergewicht Wachstum: Anteil des Proteins an Energiezufuhr wichtig! Bei Anreichern normaler Nahrung: nur 5,5 En% Protein! WHO-Empfehlung: 8,9-11,5 En% Protein Adäquates Wachstum bei Minimum von 9 EN% Protein! Monitoring und Anpassung der Ernährungstherapie! 26 SS 03/12

27 Vergleich konzentrierte Säuglingsmilchen, Anreicherung und Infatrini Infatrini signifikant schnellere Gewichtszunahme besseres Wachstum bessere Proteinaufnahme höhere Aufnahme Vitamine und Mineralstoffe bessere Verträglichkeit 27 SS 03/12

28 Gesund ins Leben hineinwachsen mit Infatrini Die ideale Nahrung für das Aufholwachstum von Säuglingen mit Gedeihstörung Erfüllung der WHO-Forderungen für Aufholwachstum: Hoher Energiegehalt: 1 kcal/ml Optimales Protein-Energie-Verhältnis: 10,4 En% Protein Nach dem Vorbild der Muttermilch: Laktose als Haupt-Kohlenhydratquelle Mit LC-PUFA, Nukleotiden, Prebiotika (GOS/FOS) 2,5-8 Kg Einfache, sichere, hygienische Nährstoffversorgung: Gebrauchsfertige Trink- und Sondennahrung Zur ausschließlichen Ernährung geeignet 28 SS 03/12

29 Trinknahrung für Kinder 29 SS 03/12

30 Akzeptanz der Schlüssel um den Ernährungszustand zu verbessern Hohe Prävalenz der Mangelernährung Wirkungslosigkeit der Trinknahrung bedingt durch die geringe Akzeptanz Eine der Hauptbarrieren um die Menge und die Akzeptanz von Trinknahrung bei Kindern zu erhöhen ist die Abneigung gegenüber dem Produkt / Geschmack und die fehlende Abwechslung Viele Untersuchungen zeigen, dass Eltern gesundes, natürliches Essen bevorzugen und dass ihre Kinder soviel wie möglich Obst und Gemüse essen sollen 30 SS 03/12

31 NutriniDrink Multi Fibre verordnungsfähig - hochkalorisch (1,5 kcal/ml) - mit prebiotischer Ballaststoffmischung Multi Fibre - in 4 leckeren Geschmacksrichtungen + neutral - zur ausschließlichen Ernährung geeignet - für Kinder nach dem 1. Lebensjahr + Indikationen: erhöhter Energie- und Nährstoffbedarf und zur Therapie einer krankheitsbedingten Mangelernährung nach oder z.b. bei: - Gedeihstörung: nicht organisch & organisch - Flüssigkeitsrestriktion - hohem Energiebedarf - Mukoviszidose 31 SS 03/12

32 NutriniDrink Smoothie verordnungsfähig - hochkalorisch (1,5 kcal/ml) - mit echten Früchten Rote Früchte (mit Erdbeere, Himbeere, Apfel, Birne, Zitrone und Karotte) Sommerfrüchte (mit Banane, Aprikose, Apfel, Birne, Zitrone und Karotte) - mit prebiotischer Ballaststoffmischung Multi Fibre - zur ausschließlichen Ernährung geeignet - für Indikationen: Kinder nach dem 1. Lebensjahr erhöhter Energie- und Nährstoffbedarf und zur Therapie einer krankheitsbedingten Mangelernährung nach oder z.b. bei: - Gedeihstörung: nicht organisch & organisch - Mukoviszidose - Konsumierenden Erkrankungen wie z.b. Tumorerkrankungen - Flüssigkeitsrestriktion wie z.b. Herzerkrankungen 32 SS 03/12

33 Fresenius Trinknahrung: 1-12 Jahre Frebini energy Drink Frebini energy fibre Drink (1,5 kcal/ml, 200 ml Flasche Geschmacksrichtungen: Banane, Erdbeere, Kakao,Vanille) 33 SS 03/12

34 Hipp Trinknahrung Trinknahrung: - für Kinder ab 1 Jahr, Heranwachsende und Erwachsene - Basis pürierte Kost - ausbilanziert in den Mikronährstoffen - Neu: Trinknahrung in der 200 ml Flasche: Milch mit Apfel & Birne/ Huhn mit Karotte & Kürbis - isokalorisch: 1,0 bis 1,02 kcal/ml - Ballaststoffgehalt 1 g/100ml - lactosehaltig 34 SS 03/12

35 Mit Infatrini, Nutrini & NutriniMax bietet Nutricia bedarfsgerechte Sondenahrung für Kinder Infatrini für Kinder mit einem Gewicht von 2,5-8 kg (auch als Trinknahrung geeignet) Infatrini 1,0 kcal/ml Prebiotika mit LCP`s Nutrini für Kinder mit einem Gewicht von 8-20 kg Nutrini Multi Fibre 1,0 kcal/ml mit Ballaststoffen Nutrini 1,0 kcal/ml ballaststofffrei Nutrini Energy Multi Fibre 1,5 kcal/ml mit Ballaststoffen Nutrini Energy 1,5 kcal/ml ballaststofffrei Nutrini Peptisorb 1,0 kcal/ml Hydrolysat Nutrini Low Energy MF 0,75 kcal/ml mit Ballaststoffen für den Einsatz in der Klinik NutriniMax für Kinder mit einem Gewicht von kg NutriniMax Multi Fibre 1,0 kcal/ml mit Ballaststoffen NutriniMax 1,0 kcal/ml ballaststofffrei NM Energy Multi Fibre 1,5 kcal/ml mit Ballaststoffen NutriniMax Energy 1,5 kcal/ml ballaststofffrei 35 SS 03/12

36 Molkenprotein für eine bessere Verträglichkeit und Proteinbalance 36 SS 03/12

37 Fresenius Sondennahrung: 1-12 Jahre Frebini original fibre (1 kcal/ml; EasyBag + Glas) Frebini original (1 kcal/ml; EasyBag) Frebini energy fibre (1,5 kcal/ml; EasyBag) Frebini energy (1,5 kcal/ml; EasyBag) 37 SS 03/12

38 Hipp Sondennahrung : Kinder ab 1 Jahr, Heranwachsende und Erwachsene (1,0 bis 1,02 kcal/ml; ml Glas) 38 SS 03/12

39 Übersicht: Spezielle Indikationen Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Kurzdarmsyndrom (ab dem 1. bzw. 6. Lebensjahr) Elemental 028 Trinknahrung (ab dem 1.Lebensjahr) Nutrini Peptisorb Sondennahrung (ab dem 1. Lebensjahr) alicalm Trinknahrung (ab dem 1,Lebensjahr) Nutrison advanced Peptisorb Sondennahrung (ab dem 6. Lebensjahr) Lebererkrankungen (0.-3. Lebensjahr) Heparon junior Bilanzierte Diät bei für Säuglinge und Kleinkinder mit akuten und chronischen Lebererkrankungen 39 SS 03/12

40 Polymerdiäten zur Ernährung bei CED: alicalm Ab dem 5. Lebensjahr Zur ausschließlichen oder ergänzenden Ernährung Mit leichtem Vanillegeschmack Hochkalorisch oder isokalorisch (indiv. wählbar) Kleinere Trinkmenge bei hochkalorischer Applikation Trinkmengen Ø ml (z.t. auch höher) Als Trink- und Sondennahrung einsetzbar 40 SS 03/12

41 Polymerdiäten zur Ernährung bei CED: Besonderheiten von alicalm Anti-inflammatorisches Fettprofil Linolsäure zu α-linolensäure (2:1) Supplementiert mit krankheitsspezifischen Mikronährstoffen Vitamin E, Zink u. Selen entgegen oxidativem Stress Ca, Vitamin D u. Phosphor optimiertes Knochenwachstum Erfolge durch Studien nachgewiesen Remissionsrate Gewichtszunahme Verbesserung des Ernährungszustandes 41 SS 03/12

42 Polymerdiäten zur Ernährung bei CED: Modulen IBD (Nestlé) Ab dem 5. Lebensjahr Isokalorisch Casein als Eiweißquelle 26% MCT Fette Zur ausschließlichen oder ergänzenden Ernährung Geschmacksneutral Trinkmengen Ø ml (z.t. auch höher) 42 SS 03/12

43 Polymerdiäten zur Ernährung bei CED: Besonderheiten Modulen IBD (Nestlé) Mit natürlichem anti-inflammatorischem, immunmodulierendem Wachstumsfaktor TgF-ß2 (Transforming growth factor ß2) Erfolge durch Studien nachgewiesen Remissionsrate Gewichtszunahme Verbesserung des Ernährungszustandes 43 SS 03/12

44 Planung und Durchführung einer EE bei Kindern Auswahl des Substrates normale Digestionsund Resorptionsleistung eingeschränkte Digestionsund Resorptionsleistung Nutrini/NutriniMax hochmolekular normokalorisch mit EPA/ DHA mit / ohne Ballaststoffe Nutrini/NutriniMax hochmolekular hochkalorisch mit EPA /DHA mit / ohne Ballaststoffe Nutrini Peptisorb/ Nutrison advanced Peptisorb niedermolekular normokalorisch mit MCT / ohne Ballaststoffe (Hydrolysierte Sondennahrungen) 44 SS 03/12 - Ballaststoffe standardmäßig - hochmolekulares Substrat auch duodenal /jejunal möglich (langsamer Kostaufbau)

45 Planung und Durchführung einer EE bei Kindern Auswahl des Substrates Grunderkrankung des Patienten beachten! Beispiele: Flüssigkeitsrestriktion, Erhöhter Energiebedarf: Lebererkrankung: Malabsorption: hochkalorisch (> 1 kcal / ml) spezielle Nahrung (verzweigtkettige AS) niedermolekular (Oligopeptiddiät) Milcheiweißintoleranz/ - allergie: hochhydrolysiertes Eiweiß Kolonresektion, Stenosen, entzündliche Darmerkrankungen: (akuter Schub) ballaststofffrei 45 SS 03/12

46 Erstellung eines Einschleichplanes Dosierungsempfehlung für die Einschleichphase bei kontinuierlicher Ernährung für Kinder mit einem Gewicht von 8 bis 20 Kg. Je nach Gewicht liegt der Energiebedarf in etwa zwischen 1000 und 1500 kcal. Der Flüssigkeitsbedarf liegt zwischen 700 und 1700 ml (ca. 85 ml/ kg Gewicht) Stufe Einstellung der Pumpe 10 ml/ h 20 ml/h 40 ml/h 60 ml/h 80 ml/h 100 ml/h 120 ml/h 140 ml/h 160ml/h Menge (ml/tag) 100 ml 200 ml 400 ml 600 ml 800 ml 1000 ml 1200 ml 1400 ml 1600 ml Laufzeit der Pumpe 10 h 10 h 10 h 10 h 10 h 10 h 10 h 10 h 10 h Kalorienmenge/Tag 100 kcal 200 kcal 400 kcal 600 kcal 800 kcal 1000 kcal 1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal Flüssigkeitsmenge im Substrat 85 ml 170 ml 340 ml 510 ml 680 ml 850 ml 1020 ml 1190 ml 1360 ml Produkt Nutrini Multi Fibre (1 kcal/ ml) 46 SS 03/12

47 Planung und Durchführung einer EE bei Kindern Kostaufbau gastral 7-9 Tage jejunal 7-9 Tage Die individuelle Verträglichkeit der Substratmenge muss berücksichtigt werden! Bei Maldigestion / Malabsorption oder nach langer Nahrungskarenz (z.b. nach langer parenteraler Ernährung) Beginn je nach Alter und Gewicht mit ca ml/h und tägliche Steigerung um ca ml. 47 SS 03/12

48 Stoffwechselkomplikationen Tube-Feeding-Syndrom Ursache: Komplikation: Erhöhte KH-Zufuhr, Flüssigkeitsdefizit Hyperglykämie, osmotische Diurese, Dehydratation, Hypernatriämie Refeeding-Syndrom Ursache: Risikopatient: Komplikation: Zu schneller Kostaufbau bei extrem untergewichtigen Patienten und nach einer Nahrungskarenz > 2 Wochen. Chronische Mangelernährung, chronischer Alkoholismus, Adipositas mit massivem Gewichtsverlust, langes Fasten Elektrolytverschiebung, vor allem Hypophosphatämie 48 SS 03/12

49 Checkliste 1 2 Wohin soll ernährt werden? Wie lange wird voraussichtlich enteral ernährt? Wochen länger als 2-3 Wochen Besteht eine erhöhte Aspiration-/ Refluxneigung? 49 SS 03/12

50 AMR - Verordnungsfähigkeit 1. Oktober 2005 Die neue Arzneimittelrichtlinie (AMR) tritt in Kraft. Zum 1.April 2009 wird bei der Überarbeitung die Nummerierung geändert AMR Kapitel I, 23 Verordnungsfähige Produkte: ( ) Altersadaptierte Produkte für Säuglinge und Kleinkinder 50 SS 03/12

51 Derzeit gültige Regelung AMR Kapitel I Seit gültige Regelung (Ersatzvornahme) Medizinisch notwendige Fälle der Verordnung ( 21): Enterale Ernährung ist bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung verordnungsfähig, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung und / oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungs-therapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen 51 SS 03/12

52 Ärztliche Prüfpflicht lt. AMR 21 Ärzte haben lt. AMR 21:... bei der Verordnung von enteraler Ernährung zu prüfen, ob die nachfolgenden Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation geeignet sind, eine ausreichende normale Ernährung auch ohne Einsatz enteraler Ernährung zu gewährleisten und diese ggf. zu veranlassen. Enterale Ernährung und sonstige Maßnahmen... schließen einander nicht aus, sondern sind erforderlichenfalls miteinander zu kombinieren. 52 SS 03/12

53 Wann ist Erstattung gerechtfertigt? Die Erstattung eines Produkts / einer Maßnahme / Therapie ist von zwei Fragen abhängig: 1. Erfüllt der Patient die Erstattungsvoraussetzungen (Indikation, ist er versichert, sonstige Voraussetzungen) Patient an erster Stelle 2. Erfüllt das Produkt die gesetzlich vorgegebenen Voraussetzungen (bei EE z.b. FSMP, vollbilanziert usw.) 3. Wenn beide Fragen bejaht werden können Erstattung 4. Wenn eine der Fragen (oder beide) verneint werden keine Erstattung 53 SS 03/12

54 Verordnungsfähige Produkte Solange G BA neues Gesetz nicht umsetzt bleibt alte AMR (Ersatzvornahme vom BMG) unverändert in Kraft Per se Verordnungsfähig sind Standardprodukte (Trink- und Sondennahrung) Zur ausschließlichen Ernährung Für eine große Anzahl an Indikationen und Patienten Mindestens normokalorisch ( 1,0 kcal/ml) Nicht für spezielle Indikationen ausgelobt Kein Mehrpreis für zusätzliche Stoffe wie z.b. MCT Keine Anreicherung über FSMP Grenzwerte hinaus 54 SS 03/12

55 Besonderheiten bei Kindern? Für die Indikationsstellung gibt es keine Besonderheiten bei Kindern Das bedeutet, dass auch bei Kindern eine fehlende oder nicht ausreichende Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung vorliegen muss (lt. 21 AMR) Es gibt aber Ausnahmen bei den verordnungsfähigen Produkten (lt. 23 ff AMR) Hier sind auch altersadaptierte Produkte für Kinder als erstattungsfähig genannt 55 SS 03/12

56 Rezeptierung enteraler Nahrung Trink- und Sondennahrung = ausnahmsweise in Verordnungsfähigkeit wie Arzneimittel aufgenommen Verordnung deshalb wie Arzneimittel Muster 16 Rezept Keine Besonderheiten bei Kindern! 56 SS 03/12

57 57 SS 03/12

58 Information für Eltern zum Thema enterale Ernährung Nutrini.de & meinkindistbesonders.de Informationsseite für Eltern zum Thema Gedeihstörung & enterale Ernährung inkl. Produkte Platform für Eltern im Entscheidungsprozeß Sonde für Neurologische Kinder 58 SS 03/12

59 Handout Präsentationen /fuer Fachkreise/Arztpraxis/Veranstaltungen 59 SS 03/12

60 Wie weit Sie kommen, hängt von der richtigen Ernährung ab. 60 SS 03/12