Bedürfnisangepasste Behandlung und Offener Dialog auch in Deutschland

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1 Bedürfnisangepasste Behandlung und Offener Dialog auch in Deutschland Nils Greve Bad Honnef, 4. Juni 2016 Psychosozialer Trägerverein Solingen e.v. 1

2 Stellen Sie sich vor 2

3 Stellen Sie sich vor Aufsuchend arbeitendes multiprofessionelles Team Flexible Zeiteinteilung = ausreichend Zeit Auch zu ungünstigen Tages- oder Nachtzeiten Bemühen um Verstehen von individuellem Erleben, auch des Patienten Suche nach auslösenden Bedingungen für eine Krise Anpassung der Hilfevorschläge an die individuellen, momentanen Bedürfnisse (auch der Mitmenschen) irgendwie ganz anders als sonst bei uns! 3

4 Bedürfnisangepasste Behandlung: Allgemeine Charakteristika Akut- und Langzeitbehandlung von Psychosen (v. a. Ersterkrankter) im Rahmen des Standard-Versorgungssystems, die so weit wie möglich ambulant und aufsuchend stattfindet, das soziale Umfeld der Patienten konsequent einbezieht und ausgehend von einer Krisenperspektive sehr stark psychotherapeutisch arbeitet. 4

5 Skandinavische Projekte - 1 Turku (Alanen/Lehtinen) 1980-er Jahre Behandlung für ersterkrankte schizophrene Patienten im gemeindepsychiatrischen Setting Finnischer Beitrag zum skandinavischen Frühbehandlungsprojekt für schizophrene Patienten Elemente: Therapieversammlungen (treatment meetings) Familientherapie Psychodynamische Einzeltherapie Umfassende Aus- und Weiterbildung 5

6 Skandinavische Projekte - 2 West-Lappland (Seikkula u. a.) Zusätzliches Element Offener Dialog 1984: Therapieversammlungen außerhalb systemischer Familientherapie (im Krankenhaus) 1987: Bildung fallspezifischer Teams 1990: mobile Psychoseteams Prinzipien: Soforthilfe Orientierung am sozialen Netzwerk Flexibilität und Mobilität Verantwortung Kontinuität der psychologischen Betreuung ( 5 Jahre) Psychose = Bewältigungsstrategie Dialogismus Ertragen von Ungewissheit und offenen Fragen 6

7 Skandinavische Projekte - 3 Parachute (Cullberg u. a.) Multizentrische Studie (1/5 der Bevölkerung Schwedens), 90-er Jahre, Laufzeit 5 Jahre Ziel: Verbesserung der Versorgung ersterkrankter schizophrener Patienten Besonderheiten: Frühintervention (< 24 h, aufsuchend), Niedrigschwelligkeit Psychodynamische oder kognitive Psychotherapie Systemische Familienarbeit Behandlungskontinuität ( 5 Jahre) Optimale, möglichst niedrig dosierte Neuroleptika-Behandlung Spezielle stationäre Versorgung: Krisenwohnung mit Betreuung rund um die Uhr (Soteria-Elemente) Vermeidung langfristiger Beeinträchtigung durch Unterstützung der Patienten Richtung Wohnen und Arbeiten 7

8 Evaluationsstudien 1 Halbierung der Krankenhaustage und besserer Outcome durch Hinzunahme der systemischen Familientherapie (Turku) Mittelwerte Krankenhaustage/Patient x Jahr in Parachute: 22 (Experimentalgruppe) 42 (historische Gruppe) 60 (prospektive Gruppe) API (Lehtinen, Finnland, multizentrisch, 2-Jahres-Katamnese): ca. 40 % ohne NL in der Experimentalgruppe bei leicht überlegenem Outcome gegenüber Kontrollgruppe Sinkende Inzidenz von Schizophrenie-Erstdiagnosen: von 35 auf 7/ Einwohner x Jahr innerhalb von 10 Jahren (West-Lappland) Signifikante Befundverbesserung (GAF nach 12 Monaten) durch Krisenwohnung gegenüber herkömmlicher Klinik (Parachute) DUP ca. 4 Monate (API Finnland) 8

9 Evaluationsstudien 2 API 4/92-12/93 N=34 OD 1/94-12/97 N=46 DUP 4,2 Monate 3,3 Monate s Therapieabbruch 18 % 5 % s Hospitalisierung 42 Tage 17 Tage s Rückfälle (1und mehrere) 39 % 29 % ns Neuroleptika nach 5 Jahren: 24 % insgesamt: 39 % nach 5 Jahren: 17% insgesamt: 29 % Keine Residualsymptome 76 % 82 % ns In Arbeit o. Studium 70 % 76 % ns arbeitslos 12 % 13 % ns Disability allowance 27 % 14 % ns ns Individualtherapie 42 % 46 % ns Therapieversammlungen 37 mal 24 mal ns 9 (5-Jahres-Katamnesen ersterkrankter schizophrener Patienten)

10 Evaluationsstudien 3 insgesamt geringere psychotische Symptome mehr vollständige Remissionen Symptomfreiheit beim überwiegenden Teil (bis zu 80% nach 5 Jahren) Verkürzung und Verringerung stationärer Behandlungen seltenere Therapieabbrüche (15% - 5% über 5 Jahre) bessere psychosoziale Funktionsfähigkeit ein höherer Anteil in voller Erwerbsfähigkeit Neuroleptikafreiheit bei 40 bis 60 % der Patienten erheblich reduzierte Dosierungen 60% der Behandlungen nach 2 Jahren abgeschlossen 10

11 Offener Dialog: Prinzipien Sofortige Hilfe Netzwerkperspektive Flexibilität und Mobilität Verantwortung Beziehungskontinuität Ungewissheit tolerieren Dialog und Polyphonie 11

12 Offener Dialog: Schlüsselelemente Zwei oder mehr Therapeuten im Netzwerkgespräch Einbeziehung von Familie und sozialem Netzwerk Öffnende Fragen Eingehen (responding) auf die Äußerungen des Klienten Fokus auf den gegenwärtigen Moment (Hier und Jetzt) Herausarbeitung multipler Sichtweisen Fokussierung auf beziehungsorientierte Dialoge Anerkennung von Problemgesprächen und verhalten als normal und bedeutsam (normalizing discourse) Aufnehmen der Worte und Geschichten des Klienten, nicht der Symptome Gespräche zwischen den Therapeuten (Reflexionen) während der Sitzung Transparenz Ungewissheit tolerieren Olson et al

13 Meine Bewertung Bedürfnisangepasste Behandlung und Offener Dialog sind gemeindepsychiatrisch lebensweltorientiert personenzentriert vernetzt/verbundförmig psychotherapeutisch Krisen- statt Krankheitsperspektive Problem individuell verstehen statt (vorschnell und genormt) behandeln effektiv und effizient gute Ergebnisse mit weniger Krankenhaus und Neuroleptika langfristig vermutlich weniger kostenaufwendig 13

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15 Der weiße Fleck im deutschen Behandlungssystem Für Personen, die an schweren psychischen Erkrankungen (severe mental illness - SMI) leiden oder von einer solchen Erkrankung bedroht sind, fehlt in Deutschland eine Behandlungsform, die sich in angelsächsischen und skandinavischen Regionen in unterschiedlichen Varianten bewährt hat, nämlich die jederzeit verfügbare, bei Bedarf aufsuchende Behandlung durch multiprofessionelle Teams, die über die eigene Tätigkeit hinaus alle weiteren Hilfen im Sinne einer Komplexbehandlung veranlassen und vernetzen. Konzept Gemeindepsychiatrische Basistherapie 15

16 Gemeindepsychiatrische Systeminterventionen (1) S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen: Empfehlungen zu gemeindepsychiatrischen Systeminterventionen Empfehlung 4: Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle ambulante Behandlung in definierten Regionen soll zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung etabliert werden. Empfehlung 5: Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams sollen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wohnortnah und erforderlichenfalls aufsuchend behandeln. Empfehlung 6: Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden. Empfehlung 7: Ein aufsuchender Ansatz soll v. a. dann zur Verfügung stehen, wenn Behandlungsabbrüche drohen. 16

17 Gemeindepsychiatrische Systeminterventionen (2) Empfehlung 8: Insbesondere soll die Möglichkeit der aufsuchenden Behandlung für die Versorgung von wohnungslosen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung zur Verfügung stehen. Empfehlung 9: Menschen mit chronischen und schweren psychischen Störungen sollen die Möglichkeit haben, auch über einen längeren Zeitraum und über akute Krankheitsphasen hinausgehend, nachgehend aufsuchend in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden. Empfehlung 10: Wesentliche Aufgabe der multiprofessionellen gemeindepsychiatrischen Teams soll neben der bedarfsorientierten und flexiblen Behandlung die gemeinsame Verantwortung für die gesundheitliche und psychosoziale Versorgung der Betroffenen sein, um so die Behandlungskontinuität zu sichern. Ziel soll eine Behandlung sein, die sich am individuellen Bedarf der Betroffenen und an der Intensität der erforderlichen Interventionen zu jedem Zeitpunkt des Behandlungsprozesses orientiert. Im Sinne der Forderung nach einer Behandlung ambulant vor stationär sollen, wo möglich, stationäre Behandlungen vermieden werden. 17 DGPPN 2013: S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen

18 Internationale Vorbilder Crisis Resolution Team (CRT), Home Treatment (HT): Krisenintervention, Akutbehandlung zuhause Assertive Community Treatment (ACT): aufsuchende ambulante Behandlung für Langzeit-Erkrankte Flexible Assertive Community Treatment (FACT): ACT in abgestufter Intensität Case Management (CM): Begleitung Langzeit-Erkrankter durch das Versorgungssystem Community Mental Health Team (CMHT): psychosoziale Betreuung, Krisenintervention, Home Treatment Need Adapted Treatment (NAT) Open Dialogue (OD) 18

19 Was wir von den Skandinaviern lernen können Mobil-modulförmige Verbund-Organisation der (ganzheitlichen) Hilfen, d.h. sektorübergreifende, verbundförmige Organisation aller erforderlichen Angebote aus allen SGB Psychotherapeutische Grundhaltung (und Module) Systemische Kommunikation Integrierte rationale Pharmakotherapie 19

20 Psychotherapeutische Grundhaltung und Hilfeformen Krisenperspektive Verstehen von Problemen, Anlässen, Auslösern Schwerpunkt auf psychotherapeutischen Angeboten aller Therapierichtungen (psychodynamisch, kognitivverhaltenstherapeutisch, systemisch, ) Die Psychotherapie kommt zu den Patienten und ihren sozialen Netzwerken 20

21 Systemische Kommunikation Therapieversammlungen/Netzwerkgespräche im Kern der Hilfen Offener Dialog (u. ä.) Systembezogene Therapie- und Beratungsmodule 21

22 Integrierte rationale Pharmakotherapie Nachrangigkeit der Pharmakotherapie als eingebettetes Modul Initiale Neuroleptika-Karenz Geringere Dosierungen in der Akutbehandlung Eingeschränkte Indikation für Langzeit-Neurolepsie 22

23 Ansätze in Deutschland: Struktur der Versorgung Stationsersetzendes Home Treatment : Leuchtturmprojekte z. B. in Frankfurt am Main, Krefeld, Günzburg demnächst für alle Fachkliniken und Fachabteilungen? Hamburger Modell - sektorenübergreifende langfristige Behandlung einschl. ACT (nur F2): UKE (HH-Eppendorf) Regionales Krankenhausbudget: Itzehoe, Geesthacht, weitere Regionen in Schleswig-Holstein Ähnliche Modelle z. B. in Hanau, Nordhausen, Hamm Facharzt-Netzwerke plus Pflegedienste: Berlin, Süd-Württemberg, Nord-Niedersachsen Netzwerk psychische Gesundheit und weitere Verträge: Integrierte Versorgung nach 140a SGB V, vorwiegend gemeindepsychiatrische Leistungserbringer 23

24 IV-Verträge vom NWpG-Typ Derzeit größter IV-Vertrag in der Psychiatrie (> eingeschriebene Versicherte): Netzwerk psychische Gesundheit (NWpG), TK, KKH, AOK RH, DAK S-H u. a. Add-on-Leistungen, ergänzend zur Regelbehandlung (Vertragsärzte und psychotherapeuten, Krankenhäuser) Vergütung i. d. R. durch prospektive Jahres-Kopfpauschalen Ziel: Ertüchtigung der ambulanten Behandlung, Aufbau ambulanter ggf. aufsuchender Komplexbehandlung durch Schaffung zusätzlicher Angebote Reduzierung stationärer und teilstationärer Krankenhaustage, soweit diese lediglich durch unzureichende ambulante Strukturen bedingt sind 24

25 NWpG-Vertragspartner Vorwiegend regionale Managementgesellschaften Deren Partner: Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer (SGB V, XII u.a.) Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen einschl. PIA Vertragsärzte, -psychotherapeuten ggf. weitere Leistungserbringer, z. B. MVZ 25

26 Beispiel: 23 Gesellschafter IV-Vertragspartner der Krankenkassen Verträge mit allen Leistungserbringern Hauptverträge mit 37 Anbietern gemeindepsychiatrischer Komplexleistungen, darunter 5 Fachkliniken Einzelverträge über ärztliche Leistungen mit ca. 80 KV-Ärzten und 7 Kliniken (PIA) Leistungsbeginn Frühjahr 2012 > 3000 eingeschriebene Teilnehmer Aktive Regionen: DU, E, MH, OB, BOT, SG, W, K, LEV, ME, BN, BM, MG, WES, KLE, HS, MI, LIP, MS, ST, COE, PB, VIE 26

27 BAG Integrierte Versorgung Fachausschuss des Dachverbands Gemeindepsychiatrie IV-Vertragspartner und Leistungserbringer aus Schleswig- Holstein, Hamburg, Ostfriesland, Berlin/Brandenburg, Bremen, Raum Göttingen, Raum Dresden, Thüringen, Rheinland-Pfalz, Rhein-Main, Stuttgart, Bayern (M/A/N), NRW Sprecherkreis, Praktikertreffen, Fortbildungen Weiterentwicklung der Verträge, Qualifizierung, Sicherung der Qualitätsstandards, wissenschaftliche Evaluation Projekt Gemeindepsychiatrische Basistherapie 27

28 Projekt Gemeindepsychiatrische Basistherapie Entwicklungspartner: Techniker Krankenkasse Dachverband Gemeindepsychiatrie/ BAG Integrierte Versorgung Universitäten Ulm und Leipzig Ziel: Implementation gemeindepsychiatrischer mobiler multiprofessioneller Teams in definierten Regionen Multizentrische Umsetzung in allen geeigneten NWpG- Regionen Vertrag gemäß 140a oder 64b SGB V Antrag beim Innovationsfonds 28

29 Projektteam Techniker Krankenkasse: Frank Herrmann, Susanne Klein, Klaus Rupp, Thomas M. Ruprecht Dachverband Gemeindepsychiatrie: Thomas Floeth, Marius Greuèl, Nils Greve, Stefan Meyer-Kaven, Volker Schubach; Birgit Görres, Thomas Pirsig Universität Ulm/BKH Günzburg: Thomas Becker, Beate Dillinger, Reinhold Kilian Universität Leipzig: Uta Gühne, Steffi Riedel-Heller 29

30 Projektpartner Dachverband Gemeindepsychiatrie Alle derzeitigen NWpG-Vertragspartner: Pinel (B/BB), GAPSY (HB), Abitato (HH, SH), AGEMA (NI), GpG NRW, Caritas (He-Südost), VersaRheinMain GmbH (He-West), AWOLYSIS (BY), EVA (BW), Ivita (RP/SL), Psychosozialer Trägerverein Sachsen, Das Boot ggmbh (Leipzig) Fa. welldoo (Berlin) für die Entwicklung des Online-Coaches (zusammen mit FU Berlin/Uni Trier) Ersatzkassen: TK, KKH Pronova BKK GWQ mit Audi BKK, BAHN-BKK, Bertelsmann BKK, BKK Aesculap, BKK Deutsche Bank AG, BKK Diakonie, BKK firmus, BKK Groz-Beckert, BKK MAHLE, BKK VDN, BKK Voralb HELLER*INDEX*LEUZE, Daimler BKK, DIE BERGISCHE KRANKENKASSE, Die Schwenninger Krankenkasse, Merck BKK, Salus BKK, SBK Siemens-Betriebskrankenkasse, SECURVITA BKK IKK Brandenburg und Berlin, IKK Südwest, IKK Classic AOK NordWest Universitäten Ulm (Prof. Kilian), FU Berlin (Prof. Knaevelsrud), Trier (Prof. Lutz), Bielefeld (Prof. Greiner) 30

31 Module Regionales Assessment Zuweisungen zu Regelversorgung mit Unterstützung und Überbrückung Gemeindepsychiatrische Intensivtherapie Online-Coaching 31

32 GBT: Zugangswege, Behandlungspfade, regionales Netzwerk Klinikentlassung beabsichtigt Ärztliche VO von Klinikbehandlung Sonstige ärztl. Zuweisung Zuweisung durch Krankenkasse Sonstige Zuweiser, Selbsteinweiser GBT indiziert? Akute Krise? ja ja nein Krisenintervention vor Assessment (GBT-Team und beh. Arzt) Einbeziehung des GBT- Teams durch Klinik Indikationsprüfung und Assessment (GBT-Team und beh. Arzt) Assessment im Rahmen des Entlassmanagements (Klinik + GBT-Team) GBT indiziert? nein Regelbehandlung Rehabilitation Eingliederungshilfe GBT-Behandlung ja Online Coaching etc. 32 Abb. 1: Zugangswege, Assessment

33 Fachärztliche Behandlung Psychotherapie (Regelversorgung) Soziotherapie Ambulante psychiatrische Pflege GBT Laufende Begleitung (Ansprechpartner) Koordination aller Hilfen Assessment, Behandlungsund Krisenplanung Netzwerkgespräche Krisendienst GBT intensiv Home Treatment Krisenwohnung/Gastfamilie Gruppenangebote (Psychoedukation usw.) Psychotherapeutisch basierte Krisenintervention Künstlerische Therapien Sport- und Bewegungstherapie Ernährungsberatung usw. Hausärztliche und sonstige somatische Behandlung Stationäre oder teilstationäre Klinikbehandlung Eingliederungshilfe (Wohnen, Freizeit usw.) Medizinische/berufliche Rehabilitation Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben Sonstige, nicht-psychiatrische und nicht-medizinische Hilfen 33

34 Ansätze in Deutschland: Qualifizierung der Mitarbeiter Fortbildung Systemische Netzwerkarbeit (V. Aderhold) Fortbildung Psychotherapeutische Grundhaltung (DGSP) Master-Studiengang Integrierte Versorgung psychotisch erkrankter Menschen (IPU Berlin, Charité, UKE, KHSB) Geplantes Curriculum Psychosen-Psychotherapie (DDPP) Diverse Sozialpsychiatrische Zusatzausbildungen (DGSP, AGpR, DW Rheinland, Paritätische Akademie u. a.) Ausbildungen zum Systemischen Berater/Therapeuten Gesprächswerkstatt (PTV Solingen) 34

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!