Home Treatment in Deutschland Konzepte und Modelle der Gemeindepsychiatrie. Nils Greve Freiburg, 21. Juni 2017

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1 Home Treatment in Deutschland Konzepte und Modelle der Gemeindepsychiatrie Nils Greve Freiburg, 21. Juni

2 Ein weißes Feld und eine dysfunktionale Struktur Ambulante, bei Bedarf aufsuchende Komplexleistung fehlt in der Regelversorgung Behandlung ist in mehrfacher Hinsicht sektorisiert Ambulant/teilstationär/stationär Ambulante Behandlung: Fachärzte, MVZ, PIA Ärzte, Psycho-, Ergo-, Soziotherapeuten, Pflege Abtrennung von Rehabilitation Nach wie vor zahlreiche Krankenkassen Zwischen Behandlung (SGB V) und den übrigen Hilfen für psychisch erkrankte Menschen ist der Graben besonders tief 2

3 Gemeindepsychiatrische Systeminterventionen (1) S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen: Empfehlungen zu gemeindepsychiatrischen Systeminterventionen Empfehlung 4: Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle ambulante Behandlung in definierten Regionen soll zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung etabliert werden. Empfehlung 5: Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams sollen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wohnortnah und erforderlichenfalls aufsuchend behandeln. Empfehlung 6: Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden. Empfehlung 7: Ein aufsuchender Ansatz soll v. a. dann zur Verfügung stehen, wenn Behandlungsabbrüche drohen. 3

4 Gemeindepsychiatrische Systeminterventionen (2) Empfehlung 8: Insbesondere soll die Möglichkeit der aufsuchenden Behandlung für die Versorgung von wohnungslosen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung zur Verfügung stehen. Empfehlung 9: Menschen mit chronischen und schweren psychischen Störungen sollen die Möglichkeit haben, auch über einen längeren Zeitraum und über akute Krankheitsphasen hinausgehend, nachgehend aufsuchend in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden. Empfehlung 10: Wesentliche Aufgabe der multiprofessionellen gemeindepsychiatrischen Teams soll neben der bedarfsorientierten und flexiblen Behandlung die gemeinsame Verantwortung für die gesundheitliche und psychosoziale Versorgung der Betroffenen sein, um so die Behandlungskontinuität zu sichern. Ziel soll eine Behandlung sein, die sich am individuellen Bedarf der Betroffenen und an der Intensität der erforderlichen Interventionen zu jedem Zeitpunkt des Behandlungsprozesses orientiert. Im Sinne der Forderung nach einer Behandlung ambulant vor stationär sollen, wo möglich, stationäre Behandlungen vermieden werden. 4 DGPPN 2013: S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen

5 Internationale Vorbilder Community Mental Health Team (CMHT): Standard-Langzeitbegleitung Crisis Resolution Team (CRT): Krisenintervention, Akutbehandlung zuhause Assertive Community Treatment (ACT): nachgehend-aufsuchende ambulante Behandlung ( Stalking ) Flexible Assertive Community Treatment (FACT): ACT in abgestufter Intensität, personell kontinuierlich Case Management (CM): Begleitung durch das Versorgungssystem, Koordination aller Hilfen Need Adapted Treatment (NAT) Open Dialogue (OD) 5

6 Home, Treatment Home: Aufsuchende Hilfe Lebensweltbezogene Hilfe Hilfe, die sich an der Lebenswelt orientiert und (je nach Bedarf) aufsuchend erbracht wird Treatment: Behandlung (SGB V) Jede Art von Hilfe 6

7 Home Treatment: erweitertes Konzept Psychiatrisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung (multiprofessionelles mobiles Team) Ärztliche Behandlung, Psychotherapie, Ergotherapie, Soziotherapie, Pflege Aufsuchende Arbeit im Lebensumfeld Netzwerkbezug, Einbeziehung relevanter Mitmenschen (Systemisch-) Psychotherapeutische Fundierung mit entsprechender Basisqualifikation aller Mitarbeiter Peer-Beratung Bezugsperson mit Lotsenfunktion und Case Management (vorzugsweise im Tandemsystem) Personelle Kontinuität, ggf. über lange Zeiträume Verbund der Behandlung mit Rehabilitation und Eingliederungshilfe 7

8 Aufsuchende Hilfen Home Treatment 8

9 Erste Annäherungen in Deutschland Stationsersetzendes Home Treatment : Leuchtturmprojekte z. B. in Frankfurt am Main, Krefeld, Günzburg; IV-Verträge u. a. mit LVR- und LWL-Kliniken Regionales Krankenhausbudget: Itzehoe, Geesthacht, weitere Regionen in Schleswig-Holstein Ähnliche Modelle z. B. in Hanau, Nordhausen, Hamm, Bochum, Rüdersdorf Volle Integration von stationärer, teilstationärer und ambulantaufsuchender Behandlung (nur F2): UKE (HH-Eppendorf) Facharzt-Netzwerke plus Pflegedienste: z. B. Berlin (PIBB), Niedersachsen, Thüringen etc. (IVP Networks) Netzwerk psychische Gesundheit und weitere Verträge: Integrierte Versorgung nach 140a SGB V, vorwiegend gemeindepsychiatrische Leistungserbringer 9

10 Modellvorhaben gemäß 64b SGB V Ausgangspunkt: regionales Krankenhaus-Gesamtbudget Pionier: Kreis Steinburg (Itzehoe, Prof. Deister) Weitere Gesamtbudgets in Schleswig-Holstein u. a. Ähnliche Modelle in Hanau, Hamm, Insgesamt 19 Modellvorhaben 10

11 Modellvorhaben gemäß 64b SGB V Ausschließlich Versorgungs-Krankenhäuser Teilweise mit allen, andere mit einigen Krankenkassen Überwindung der inneren Sektorengrenzen Station, Tagesklinik, Institutsambulanz/MVZ nicht: Sektoren = Versorgungsgebiete Ergänzung durch Home Treatment in sehr unterschiedlichem Ausmaß 11

12 Stationsäquivalente Behandlung (PsychVVG) 115d SGB V Krankenhäuser und Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung Indikation für stationäre psychiatrische Behandlung können stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld anstelle einer vollstationären Behandlung erbringen Sicherstellung durch den Krankenhausträger Krankenhaus kann an der ambulanten Versorgung teilnehmende Leistungserbringer oder ein anderes Krankenhaus mit der Durchführung von Teilen der Behandlung beauftragen 12

13 Stationsäquivalente Behandlung (PsychVVG) 115d SGB V Spibu, PKV und DKG vereinbaren bis zum die Leistungsbeschreibung und bis zum die Anforderung an die Dokumentation, an die Qualität und an die Beauftragung Keine Verpflichtung zur Bettenreduktion Voraussichtlich Vergütungen als Sondertatbestände, d. h. zusätzlich zum bisherigen Budget Doppelstrukturen statt Verbund-Integration? Vorbild Crisis Resolution Team (CRT) 13

14 IV-Verträge vom NWpG-Typ Derzeit größter IV-Vertrag in der Psychiatrie ( 9000 eingeschriebene Versicherte): Netzwerk psychische Gesundheit (NWpG), TK, KKH, AOK RH, DAK S-H u. a. Ziel: Ertüchtigung der ambulanten Behandlung, Aufbau ambulanter ggf. aufsuchender Komplexbehandlung durch Schaffung zusätzlicher Angebote Reduzierung stationärer und teilstationärer Krankenhaustage, soweit diese lediglich durch unzureichende ambulante Strukturen bedingt sind Ähnliche Verträge mit BKKen ( SeGel ) sowie regional 14

15 NWpG-Vertragspartner Vorwiegend regionale Managementgesellschaften Deren Partner: Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer (SGB V, XII u.a.) Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen einschl. PIA Vertragsärzte, -psychotherapeuten ggf. weitere Leistungserbringer, z. B. MVZ 15

16 Beispiel: 23 Gesellschafter IV-Vertragspartner der Krankenkassen Verträge mit allen Leistungserbringern Hauptverträge mit 35 Anbietern gemeindepsychiatrischer Komplexleistungen, darunter 5 Fachkliniken Abrechnung ärztlicher Leistungen mit ca. 150 KV-Ärzten und 7 Kliniken (PIA) Leistungsbeginn Frühjahr eingeschriebene Teilnehmer Aktive Regionen: DU, E, MH, OB, BOT, SG, W, K, LEV, ME, BN, BM, MG, WES, KLE, HS, MI, LIP, MS, ST, COE, PB, VIE Einzugsgebiet ca. 8,5 Mio. Einwohner 16

17 BAG Integrierte Versorgung Fachausschuss des Dachverbands Gemeindepsychiatrie IV-Vertragspartner und Leistungserbringer aus Schleswig- Holstein, Hamburg, Ostfriesland, Berlin/Brandenburg, Bremen, Raum Göttingen, Raum Dresden, Darmstadt, Rheinland-Pfalz Nord, Rhein-Main, Stuttgart, Bayern (M/A/N), NRW, Umsetzung von IV-Verträgen in rund 70 Regionen Sprecherkreis, Praktikertreffen, Fortbildungen Akquise und Weiterentwicklung von IV-Verträgen, Sicherung der Qualitätsstandards, Veranlassung wissenschaftlicher Evaluation 17

18 Funktionales Basismodell gemeindepsychiatrischer Versorgung Steinhart & Wienberg

19 Ein gemeindepsychiatrisches Modell Gemeindepsychiatrische Basistherapie Antrag zur 1. Förderwelle des Innovationsfonds gemeinsam mit 20 Krankenkassen (nicht angenommen) Idealtypisches Konzept zur Umsetzung des Funktionalen Basismodells Modellvorhaben ( 64b SGB V) in geeigneten Regionen Enge, im Vertrag geregelte Kooperation zwischen gemeindepsychiatrischen Leistungserbringern, Kliniken und ambulant tätigen Ärzten und Psychotherapeuten zurzeit in Überarbeitung in der BAG IV 19

20 Abb. 3: Leistungsnetzwerk Fachärztliche Behandlung Psychotherapie (Regelversorgung) Hausärztliche und sonstige somatische Behandlung GBT Soziotherapie Ambulante psychiatrische Pflege 1. (Re-)Assessment 2. Ansprechpartner (Einzelgespräche) 3. Netzwerkgespräche 4. Intensive Case Management 5. Assertive Community Treatment 6. Home Treatment 7. Telefonische und aufsuchende Krisenintervention 8. Krisenwohnungen 9. Psychotherapeutisch basierte Krisenintervention 10. Gruppenangebote 11. Begleitung während KH- Behandlung Stationäre oder teilstationäre Klinikbehandlung Eingliederungshilfe (Wohnen, Freizeit usw.) Medizinische/berufliche Rehabilitation Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben Sonstige, nicht-psychiatrische und nicht-medizinische Hilfen 20

21 Leistungen des Gemeindepsychiatrischen Teams Koordination aller Behandlungsmaßnahmen und sonstigen Hilfen durch persönlich verantwortliche Teammitglieder Assessment, Netzwerkgespräche, Behandlungs- und Krisenplan Aufsuchende Behandlung in der häuslichen Umgebung (Home Treatment) gemeinsam mit dem behandelnden Arzt und/oder in Abstimmung mit ihm Telefonischer und aufsuchender Krisendienst rund um die Uhr* Aufsuchende Behandlung, Pflege und Milieutherapie in externen Häuslichkeiten (Krisenwohnungen, Gastfamilien)* Soziales Kompetenztraining, Psychoedukation und weitere Gruppenangebote, ggf. unter Einbezug von Angehörigen Kurze psychotherapeutische Kriseninterventionen* * ggf. Zusammenarbeit mit regionalen Leistungserbringern 21

22 Exkurs: Krisendienste und Zwangseinweisungen UN-BRK: Keine Einschränkungen von Selbstbestimmung und Teilhabe wegen Behinderung! Signatarstaat ist rechtlich zur Umsetzung verpflichtet. Beispiel PsychKG NRW: Sofortige Unterbringung zur Abwendung einer unmittelbaren Gefahr ( 14) ist Regel- statt Ausnahmefall ohne Facharzt, ohne Richter wenn die Gefahr nicht anders abzuwenden ist als Forderungen: Rufbereitschaften von Fachärzten und Richtern! Psychiatrische Krisendienste, verbindliche Beteiligung! 22

23 Weitere Behandlungsangebote Fachärztliche psychiatrische Diagnostik und Behandlung* Allgemeinmedizinische Mitbehandlung Soziotherapie* und ambulante Behandlungspflege* ( 37, 37a SGB V) Ambulante Ergotherapie*, insbesondere Belastungserprobungen, Arbeitstherapie und Jobcoaching Medizinische und berufliche Rehabilitation, bevorzugt ergänzt durch Unterstützte Beschäftigung (Supported Employment). Ambulante Richtlinien-Psychotherapie* Teilstationäre und stationäre Krankenhausbehandlung: Begleitung* bei der Krankenhausaufnahme sowie Weiterbegleitung während stationärer und teilstationärer Krankenhausaufenthalte, gemeinsames Entlassmanagement* * ggf. durch Teammitglieder 23

24 Angebote außerhalb des SGB V z. B. Eingliederungshilfen (zum Wohnen, zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, zur Tages- und Freizeitgestaltung, ) Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben Beratungsleistungen (Schuldner-, Erziehungs-, Ehe- und Lebensberatung usw.) Jugendhilfe Hilfen für Familien mit psychisch kranken Eltern(-teilen) Pflegeversicherung Teamleistungen: Intensive Care Management 24

25 Perspektive: Zusammenarbeit aller Akteure Zusammenführung von Kompetenzen der niedergelassenen Ärzte: personell kontinuierliche Basisbehandlung vor Ort, z. T. Spezialangebote der niedergelassenen Psychotherapeuten: breite psychotherapeutische Versorgung der übrigen ambulanten Anbieter: Ergänzung durch ihre speziellen Angebote (Pflege, Ergo-, Soziotherapie) der Kliniken und Fachabteilungen: Schwerpunkt auf zeitlich begrenzten, multimodalen, störungsspezifischen Therapien in therapeutischen Milieus der Gemeindepsychiatrie: Schwerpunkt auf personenzentrierten ganzheitlichen Hilfen im alltäglichen Lebensumfeld 25

26 Zusammenführung von Ressourcen Kliniken: Stationäre und teilstationäre Behandlung, PIA, stationsäquivalente Behandlung, Modellvorhaben Niedergelassene Leistungserbringer: ambulante Regelversorgung (Drittes Kapitel SGB V) Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer: ggf. Pflege/ST/ET; Selektivverträge (einschl. Krisendienste); SGB II/III, VIII, IX, XI, XII Perspektive: gemeinsame ganzheitliche Versorgung durch die jeweils regional aktiven Leistungserbringer (heterogen!) Fallbezogene Kooperation Gemeindepsychiatrischer Verbund Gemeinsame Teams 26

27 Beiträge der Gemeindepsychiatrie Kleinräumige ( gemeindenahe ) regionale Zuständigkeit Regionale (kommunale) Netzwerke mit personenzentrierten Hilfen aus allen SGB Aufsuchende Hilfen (bisher v. a. SGB XII) Lebensweltorientierung Fallbezogene Netzwerkarbeit, Hilfen wie aus einer Hand Koordinierende Bezugspersonen (Fallmanager) über alle Hilfearten Bedürfnisangepasste Behandlung, Offener Dialog, Assertive Community Treatment usw. (u. a. über NWpG) Trialog: z. B. Psychoseseminare, Beschwerdestellen, Peer-to-Peer- Beratung (EX-IN) 27

28 Resümee Umkämpfte Leistungsarten Sektorenübergreifende Behandlung und Home Treatment (mit struktureller Nähe zum Community Mental Health Team) Keine Regelfinanzierung Beschränkung auf Leistungen des SGB V Steuerungsanreize in Richtung Konkurrenz statt Kooperation Doppelstrukturen in gut entwickelten Regionen Verpasste Chance der Zusammenführung entwickelter Kompetenzen und Ressourcen Wegen der großen Heterogenität der Versorgungsstrukturen gibt es absehbar kein Universalmodell! Modelle der Zusammenarbeit entwickeln und propagieren 28

29 Perspektiven Die Selektivverträge (NWpG u. a.) sind für die Erprobung von Kooperationsformen offen und geeignet! Erfahrungen mit Kooperationen unter Beteiligung von Kliniken, Fachärzten und Psychotherapeuten liegen vor in Berlin, Bayern, Baden-Württemberg, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz Modellvorhaben gemeinsam gestalten! 64 Abs. 1 SGB V: Die Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben nach 63 Abs. 1 oder 2 schließen Weitere Möglichkeiten: Entlassmanagement, Soziotherapie, stationsäquivalente Behandlung, Pflege, Gemeindepsychiatrischer Verbund Synergien, die z. B. Home Treatment auch wirtschaftlich ermöglichen 29

30 Qualitätskriterien für gemeindepsychiatrische Netzwerke Kommission zur Personalbemessung Regionaler Bezug (Versorgungsgebiet) 2. Pflichtversorgung 3. Komplexleistung aus allen erforderlichen Hilfen 4. Gemeinsame Hilfeplanung, Hilfeplankonferenz 5. Personenzentrierung 6. Koordinierende Bezugsperson 30

31 Gegründet 2007 auf Initiative der Aktion Psychisch Kranke Derzeit 25 Mitgliedsverbünde Netzwerk von Verbünden regionaler Leistungserbringer Leistungserbringerverbund versus Steuerungsverbund Qualitätskriterien Ziele und Aktivitäten: Wechselseitige Besucher der Mitglieder Fachtage zu aktuellen Themen, z. B. Zwangsmaßnahmen, Hilfeplanung, Integrierte Versorgung, Reform der Eingliederungshilfe Stellungnahmen zu Themen der psychiatrischen Versorgung Vertretung des Verbundkonzeptes in psychiatriepolitischen Aktivitäten (Aktion Psychisch Kranke, Kontaktgespräche etc.) Akquise weiterer Mitglieder 31

32 Qualitätskriterien für Gemeindepsychiatrische Verbünde BAG GPV Alle wesentlichen Leistungserbringer 2. Recht auf Selbstbestimmung 3. Konsequente Orientierung am individuellen Bedarf 4. Vorrang nicht-psychiatrischer Hilfen 5. Zusammenarbeit mit Angehörigen usw. 6. Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen 7. Fortbildung, Supervision und Qualifizierung 8. Datenschutz und Recht auf informationelle Selbstbestimmung 9. Gemeinsames Beschwerdemanagement 10. Beteiligung von Psychiatrieerfahrenen und Angehörigen 32

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!