Untersuchungsbericht

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1 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht Der Untersuchungsbericht wurde gemäß 18 FlUUG summarisch abgeschlossen, d.h. ausschließlich mit Darstellung der Fakten. Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 29. Dezember 2012 Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: nahe Rehagen Hubschrauber Eurocopter / AS 350B Pilot und Passagier leicht verletzt Luftfahrzeug schwer beschädigt leichter Flurschaden Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU 3X Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Am Unfalltag wollte der Pilot in Begleitung eines Bekannten einen Rundflug mit seinem Hubscharuber AS 350B vom Hubschrauber-Sonderlandeplatz Mellensee durchführen. Nach seinen Angaben überprüfte er nach dem Anlassen des Triebwerks die Hydraulikanlage des Hubschraubers. In diesem Moment sei es zu Problemen mit

2 dem Funk bzw. der Intercom-Anlage gekommen. Nachdem er die Headsets und Steckerverbindungen überprüft hatte, habe er das Triebwerk auf Flugleistung gebracht und dann die Reibbremse (Friction) des Steuerknüppels (Stick) eingestellt. Beim Lösen der Sperre des kollektiven Verstellhebels (Pitch) und gleichzeitigen Ziehen des Pitchs habe der Hubschrauber plötzlich nach links gedreht. Da er den Eindruck gehabt habe, mit dem nahen Hangar zu kollidieren, habe er die Leistung am Pitch erhöht, um über den Hangar hinwegzufliegen. Dabei stellte er fest, dass eine Steuerung um die Hochachse nahezu unmöglich war. Die Steuerpedale seien bretthart gewesen und der Stick schwergängig. Nachdem der Hubschrauber in ca. 10 m Flughöhe mehrere Umdrehungen um die Hochachse durchgeführt habe, sei es ihm gelungen, den Hubschrauber ca. 50 m vom Startplatz entfernt an den Boden zu bringen. Der Hubschrauber setzte um ca. 13:40 Uhr 1 hart auf, die linke vordere Kufe brach und der Hubschrauber schlug um. Das noch am Boden laufende Triebwerk, alle Stromverbraucher sowie den Hauptschalter habe der Pilot abgestellt. Vor Ort seien Kraftstoff und Öl an der Unfallstelle ausgelaufen. Unfallstelle und Hubschrauber Foto: Halter des Hubschraubers 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 2 -

3 Der Pilot und der Passagier konnten selbstständig den auf der linken Rumpfseite liegenden Hubschrauber verlassen. Bei dem Unfall erlitten beide leichte Verletzungen an je einer Hand. Der Hubschrauber wurde durch den Piloten am selben Abend geborgen und in seinem Hangar abgestellt. Die BFU wurde am Folgetag über den Unfall informiert. Bei der Untersuchung vor Ort machte der Pilot keinen technischen Defekt als Unfallursache geltend. Angaben zu Personen Der 52-jährige Pilot war im Besitz einer deutschen Privatpilotenlizenz für Hubschrauber, erstmalig ausgestellt am nach den Regelungen JAR-FCL 2, gültig bis In die Lizenz waren die gültigen Musterberechtigungen als verantwortlicher Luftfahrzeugführer auf AS350, HU269 und R44 sowie die Nachtflugberechtigung (NFQ) eingetragen. Er verfügte über ein Flugtauglichkeitszeugnis Klasse 2 nach JAR-FCL 3 mit der Auflage eine Brille zu tragen (VDL), gültig bis Seine Gesamtflugerfahrung nach Lizenzerhalt und Musterschulungszeit betrug ca. 535 Stunden, hiervon flog er ca. 57 auf dem betroffenen Muster. Angaben zum Luftfahrzeug Der einmotorige Hubschrauber AS 350B des Herstellers Eurocopter ist ein leichter Mehrzweckhubschrauber für bis zu sechs Insassen. Er wurde 1977 nach FAR/JAR Part 27 zugelassen. Der Hubschrauber verfügt über ein Triebwerk Turbomeca Arriel 1B, einen Star-Flex Dreiblatthauptrotor, ein Kufenlandegestell und einen Heckrotor für den Drehmomentausgleich um die Hochachse. Die maximal zulässige Abflugmasse beträgt kg. Zur Verringerung der Arbeitsbelastung des Piloten verfügt das Hubschraubermuster über eine hydraulische Steuerunterstützung. Diese besteht unter anderem aus einem Vorratsbehälter für die Hydraulikflüssigkeit, einer riemenangetriebenen Hydraulikpumpe, einer Regeleinheit und drei Hydraulikservos mit Druckspeicher für die Anlenkung des Hauptrotors und einem Hydraulikservo ohne Druckspeicher zur Anlenkung des Heckrotors. Das Hydrauliksystem wird über zwei Schalter gesteuert: 1. dem Hydraulik cut-off switch am Pitch zur Abschaltung der Hydraulik und Entleerung der Druckspeicher, - 3 -

4 2. dem HYD Test Druckschalter in der Mittelkonsole zur Überprüfung der Druckspeicher. Vor einem Flug sollen folgende Kontrollen durchgeführt werden. Hydraulik-Tests nach dem Anlassen des Triebwerks Quelle: Auszug Flughandbuch Im normalen Flugbetrieb soll die Hydraulik angeschaltet und der Hyd Test -Schalter ausgeschaltet sein. Überwacht wird die Funktion der Hydraulikanlage mit einer Warnlampe im Warnlampenfeld (Caution Panel) und einem Warnton bei Druckabfall, wobei der Warnton verstummt, sobald die Hydraulik mit dem cut-off switch ausgeschaltet wird. Der verunfallte Hubschrauber, Baujahr 1984, hatte die Werknummer Das Betriebsleergewicht betrug laut dem letzten Wägebericht ca kg. Zum Startzeitpunkt war der Tank nach Angaben des Piloten ca. halb voll. Die letzte Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit wurde am ausgestellt. Seit der letzten 100-Stunden-Kontrolle am wurde der Hubschrauber ca. 32 Stunden betrieben. Zum Unfallzeitpunkt hatte der Hubschrauber eine Gesamtbetriebszeit von - 4 -

5 ca Stunden. Er war in Deutschland zum Verkehr zugelassen. Der Pilot war zugleich der Halter des Hubschraubers. Meteorologische Informationen Nach den Routinewettermeldungen (METARs) der Verkehrsflughäfen Berlin Schönefeld und Tegel (EDDB und EDDT) herrschten zur Unfallzeit Sichtweiten von mehr als 10 km, Wind aus 190 Grad mit 8 kt, keine Bewölkung unterhalb ft (CAVOK) und eine Temperatur von 8 C bei einem Taupunkt von 5 C. Der Luftdruck (QNH) betrug hpa. Angaben zum Flugplatz Der Hubschrauber war am Hubschrauber-Sonderlandeplatz Mellensee stationiert. Dieser ist seit dem für Flüge nach Sichtflugregeln von der Oberen Luftfahrtbehörde Berlin-Brandenburg zugelassen. Der Sonderlandeplatz verfügt über eine betonierte quadratische Fläche vor dem Hangar und in der Mitte einer großen Grasfläche über ein gekennzeichnetes Quadrat für An- und Abflüge. Startplatz vorm Hangar Sonderlandeplatz für Hubschrauber Mellensee Foto: Google Earth TM / BFU - 5 -

6 Flugdatenaufzeichnung Der Hubschrauber war nicht mit einem Flight Data Recorder (FDR) oder Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgerüstet. Diese Aufzeichnungsgeräte waren entsprechend den gültigen Luftfahrtvorschriften nicht gefordert. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Vom Startplatz vor dem Hangar aus gesehen, befand sich die Unfallstelle in nordöstlicher Richtung in ca. 50 m Entfernung auf einer Wiese. Beim Eintreffen der BFU waren keine Bodenspuren mehr sichtbar, das Erdreich war ausgetauscht. Der Hubschrauber stand aufrecht auf den Kufen im Hangar. Zwei der drei Rotorblätter waren vom Rotorkopf abgenommen. Alle drei Rotorblätter waren im Außenbereich zerstört und der Star-Flex zu allen drei Blatthaltern abgebrochen. Das Hauptgetriebe war losgerissen. Die Kupplung der Hauptantriebswelle zum Getriebeflansch abgeschert. Die Turbine war innerhalb der Halterungsschellen der flexiblen Befestigung zum Rumpf verrutscht. Die Steuerstangen zur Ansteuerung der Hydraulikservos für den Hauptrotor waren im Bereich des Brandschottdurchgangs abgebrochen. Die Steuerstangen von den Servos zur Taumelscheibe und zu den Blattgriffen waren kraftschlüssig. Der Antriebsriemen der Hydraulikpumpe war zwischen Riemenscheibe und Pumpe verklemmt. Die Chipdetektoren am Triebwerk, in der Hydraulikanlage und im Heckrotorgetriebe waren frei von Spänen. Der Chipdetektor des Hauptgetriebes war abgerissen. Der Heckausleger hatte auf der Unterseite Falten. Das vorderste Segment der Heckrotorwellenverkleidung oberhalb des Heckauslegers war im Bereich der Wellenkupplung von innen nach außen aufgefräst. Die vordere kurze Heckrotorwelle war von der hinteren langen Heckrotorwelle getrennt. Die Steuerstange zum Heckrotor war unterhalb der Heckrotorwellenkupplung beider Wellen abgeschlagen und umgebogen. Der Heckrotor war unbeschädigt und das Heckrotorgetriebe mit Öl gefüllt. Die linke Rumpfseite war ölverschmiert und es roch stark nach Kraftstoff

7 Detailaufnahmen der Schäden am Hubschrauber Fotos (6): BFU Die Untersuchung vor Ort ergab keine Hinweise auf einen technischen Defekt vor dem Unfall. An Bord des Hubschraubers lag eine Checkliste. Diese bestand aus zwei einlaminierten DIN-A4-Blättern, die auf der Vorder- und Rückseite bedruckt waren und mit einem Ring zusammengehalten wurden. Brand Es entstand kein Brand. Zusätzliche Informationen Laut Auskunft der französischen Flugunfalluntersuchungsbehörde (BEA) kam es in der Vergangenheit zu Ereignissen beim Trainieren von Hydraulikausfällen mit dem betroffenen Hubschraubermuster. Entweder wurde anstelle einer Rutschlandung versucht, den Hubschrauber im Schwebeflug abzusetzen oder es wurde versäumt, nach der Landung die Hydraulik vor dem erneuten Start wieder anzuschalten. Nach Auskunft des Hubschrauberherstellers wurden zwischen 1994 und 2011 sechs Ereignisse bekannt, bei denen es zu einem ungewollten Abheben des Hubschraubers beim Ausschalten der Hydraulikanlage gekommen war, da die Pitch-Sicherung gelöst war. Aufgrund dieser Vorkommnisse wurde das Hydrauliktest-Verfahren im Flughandbuch um eine Warnung (Caution) und den Überprüfungspunkt collective pitch checked correctly locked ergänzt (siehe Seite 4). Dieser Hydrauliktest ist nunmehr zusätzlich bei Fuel Control Lever in Position flight idle anstelle in Position flight vorgeschrieben. In Büchern und Artikeln im Internet über menschliche Leistungsfähigkeit, Crew Resource Management, und in Unfalluntersuchungsberichten wurde bereits mehrfach auf den Nutzen, den Gebrauch und den richtigen Entwurf von Checklisten für kom

8 plexe Situationen verwiesen. Gute Checklisten sollen helfen, komplexe Situationen abarbeiten zu können und Fehler oder Fehlbedienungen zu vermeiden (siehe hierzu u. a. Badke-Schaub, Hofinger, Lauche Human Factors, 2008, S. 281; Dismuke, Berman, Loukopoulos The Limits of Expertise, S. 314; BFU 3X131-0/09). Das Ein-Piloten-Cockpit erfordert besonders eine leichte Erreichbarkeit und einfache Handhabung der Checkliste. Zusätzlich müssen die Checkpunkte klar und kurz formuliert sein, damit einzelne Punkte nicht übersprungen werden (siehe hierzu Air Pilot s Manual Human Factors & Pilot Performance, S. 160 ff). Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Axel Rokohl Holger Röstel, Axel Rokohl Braunschweig, 11. Februar

9 Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de