ÜBERSICHTEN. Durch Wirbelsäulenprobleme hervorgerufene schmerzbedingte Ein- und Durchschlafstörungen ZAHNMEDIZIN. Fallbeschreibungen.

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1 Fallbeschreibungen Durch Wirbelsäulenprobleme hervorgerufene schmerzbedingte Ein- und Durchschlafstörungen Ca. ein Drittel der amerikanischen Bevölkerung leidet an Ein- und Durchschlafstörungen (Insomnie). Auch in Deutschland und Europa ist dieses Phänomen weit verbreitet. Häufige Ursachen für schlechten, nicht erholsamen Schlaf sind Schmerzen in der Nacht. Hier spielen vor allem wirbelsäulenbedingte Beschwerden, in Verbindung mit Kopfschmerzen oder Tinnitus, eine große Rolle. Eigene Untersuchungen an 708 Patienten mit craniomandibulären (CMD) und craniocervikalen (CCD) Dysfunktionen konnten zeigen, dass 33 % dieser Patienten keinen guten Schlaf auf Grund von Rücken-, Nacken- und/oder Kopfschmerzen hatten (Abb. 1). Diese Beschwerden wurden über Wirbelsäulenfehlstellungen hervorgerufen und standen ursächlich auch mit einer Kieferfehlstellung (CMD) und Fehlstellung im HWS-Bereich (CCD) in Verbindung. Dem Schlafmediziner kommt diesbezüglich eine besondere Aufgabe im interdisziplinären Team zu, denn häufig soll er diese Patienten auf Grund ihres schlechten Schlafes untersuchen und therapeutische Empfehlungen geben. Auch der Schmerztherapeut ist gefordert, denn neben der symptomatischen, medikamentösen Schmerztherapie, die unumgänglich ist für einen erholsamen Schlaf, sollte die kausale Therapie nicht vergessen werden. Es soll an Hand von Beispielen der Zusammenhang zwischen craniomandibulären-craniocervicalen Dysfunktion und wirbelsäulenbedingten schlafstörenden Schmerzen diskutiert werden. Schlüsselwörter Insomnie. Schlechter Schlaf. Kiefergelenk. Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD). Craniocervicale Dysfunktion (CCD). Obere Halswirbelsäule. Kopfgelenke. Rückenschmerzen. Nackenschmerzen. Kopfschmerzen. Wirbelsäulenprobleme. Symptomatische und kausale Schmerztherapie. Kaum eingeschlafen, schmerzt der Rücken. Das Aufsuchen einer anderen Schlafposition bringt nur kurzfristig Linderung. Abermals Stellungswechsel, wieder kurzfristige Besserung und so kann es bis zum frühen Morgen gehen. Der Wecker klingelt, der geplagte Bettwälzer quält sich müde aus dem Bett, wünschte, weiter schlafen zu können, wohl wissend, dass er trotz Abb. 1 Abb. 1: Eigene Untersuchungen bei 708 Patienten mit Kiefergelenk- und HWS- Fehlstellungen zeigten, dass 1/3 dieser Patienten wegen Rücken, Nacken-, Kopfschmerzen nicht gut schlafen konnte, morgens nicht erholt und tagsüber in der Leistungsfähigkeit eingeschränkt war. längerem Schlaf keine Ruhe finden würde. Ein- und Durchschlafstörungen, die unter dem Begriff der Insomnie zusammengefasst werden, treten mit großer Häufigkeit auf. Sie führen auf Grund der gestörten Schlafarchitektur zur Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen und Übellaunigkeit. Konflikte mit dem sozialen Umfeld, Familie und Beruf, sind vorprogrammiert, wenn diese Störungen die in allen Altersgruppen auftreten können länger als ein paar Tage anhalten und über Monate oder Jahre hinweg bestehen bleiben. Oft ist die Ursache der Insomnie unklar. Häufig können aber auch Schmerzen, die in der Nacht auftreten, für die Schlafstörungen verantwortlich gemacht werden. Gelingt es, die Schmerzen zu unterbinden, kann wieder erholsam geschlafen werden. Rücken und Kopfschmerzen während der Nacht sind eine häufig anzutreffende Ursache für Ein- und Durchschlafstörungen. In solchen Fällen werden geeignete Bettlager, Matratzen, Kopfkissen, Schlaf fördernde Verhaltensregeln oder auch eine professionelle, symptomatische medikamentöse Schmerztherapie empfohlen. Die kausale, interdisziplinäre Betrachtung und Therapie der Wirbelsäulenprobleme sollte unbedingt mit in die Überlegungen einbezogen werden, da sich durch sie häufig das Einnehmen von Schmerz- oder Schlafmitteln erübrigt. 1/07 5

2 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 2: Sehr schlechte Schlafeffizienz und gestörte Schlafstruktur des Patienten. Auf Grund der wirbelsäulenbedingten Schmerzen in der Nacht wachte er ständig auf. Abb. 3: Aufzeichnung des Schlafverhaltens nach erfolgreicher Therapie der nächtlichen Schmerzen. Beispiel aus dem Schlaflabor Ein 42-jährigrer Patient kommt wegen Sekundenschlafs am Steuer zur schlafmedizinischen Untersuchung. Subjektive Beschwerden: Ein- und Durchschlafstörungen; er kann im Bett keinen Platz finden und muss somit ständig seine Position korrigieren; anamnestisch sind bei ihm eine arterielle Hypertonie und ein Wirbelsäulenleiden festzustellen. In der ersten Nacht (Abb. 2 vom oben beginnend) besteht eine ausreichende Grundsättigung mit etwas unruhigem Muster, ohne Entsättigungen. Man sieht eine sehr schlechte Schlafeffizienz von 38 %, kein REM, sehr wenig Tiefschlaf (13,4 %) und einen ständigen Wechsel zwischen Wach- und Leichtschlaf. Ferner keine Apnoen/Hypopnoen, eine unruhige Herzfrequenz, sowie kurzfristige Positionswechsel einhergehend mit nur wenig Schnarchen und einigen sowohl periodischen, als auch isolierten Beinbewegungen. Am nächsten Morgen berichtet der Patient, dass sein Schlaf jede Nacht so aussehe. Er macht von sich aus seine Schmerzen für den schlechten Schlaf verantwortlich, woraufhin er der entsprechenden Therapie (Ursachen- + medikamentöser Schmerztherapie) zugeführt wird. Nach Beendung der Therapie hat sich der Patient zur Kontrolle vorgestellt und berichtet, dass er nachts schmerzfrei sei. Er wird einer erneuten Polysomnographie zugeführt (2. Nachtaufzeichnung). 2. Nacht (Abb. 3): Zu sehen ist eine stark instabile Sättigungskurve mit tiefen Entsättigungen und eine deutlich bessere Schlafeffizienz (81 %). Es liegt dennoch zu wenig Tiefschlaf (18 %) und REM (12 %) vor. Zudem wurde ein schweres REM- und Rückenlage betontes Schlafapnoe-Syndrom diagnostiziert (AHI Total 28/h, in REM 41/h, in Rückenlage 39/h). Des Weiteren ist eine starke Variabilität der Herzfrequenz in den Phasen mit Apnoen festzustellen. 1/07 6

3 Abb. 4 Abb. 4: Gesunde Schlafarchitektur mit AutoCPAP-Versorgung, 97 % Schlafeffizienz, kein Schnarch- und Apnoe-Verhalten mehr. Im Vergleich zur ersten Nacht zeigte der Patient eine deutlich ruhigere Körperlage mit weiterhin deutlichen Beinbewegungen, sowie eine Zunahme des Schnarchens. Nachdem sich die Schlafeffizienz gebessert hat, hat sich bei dem Patienten ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom gezeigt. Dies war vorher verdeckt, da er durch die vorhandenen Schmerzen nur oberflächlich geschlafen hat und die obstruktiv bedingte Schlafatmungsstörung nicht zutage trat. In der darauf folgenden Nacht wird der Patient mit AutoCPAP versorgt, sodass eine stabile Sättigungskurve zu sehen ist (Abb. 4). Es kommt auch zu einer Normalisierung der Schlafarchitektur, womit im Hypnogramm 4 komplette Schlafzyklen mit 97 %iger Schlafeffizienz, mit einem Tiefschlafrebound von 45 % und REM-Rebound von 28 % sichtbar ist. Zudem zeigt sich eine deutlich ruhigere Herzfrequenz. Der Patient hat die ganze Nacht in Rückenlage, ohne Schnarchen und ohne Beinbewegungen verbracht. Man kann sagen, dass der Patient in der 3. Nacht einen physiologischen Schlaf erfahren durfte. Dieses Beispiel zeigt, dass der Schlaf und die Lebensqualität ansteigen, wenn es gelingt, die Schmerzfreiheit in der Nacht zu erreichen. Dies ist nichts Neues und es braucht dazu keine wissenschaftliche Abhandlung. Jeder kann an sich selbst erfahren, wie schlecht er nach einer gestörten Nachtruhe, wodurch auch immer verursacht, drauf ist. Der Beitrag der Autoren möchte aber den Blick schärfen für die kausale Therapie von schmerzhaft organisch bedingten Schlafstörungen, die mit Wirbelsäulenbeschwerden einhergehen. So sind Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen häufige Ursachen von Einund Durchschlafstörungen. Die oft im Schlaf nur hintergründig dezent vorhandenen, aber fast ständig auftretenden nächtlichen Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule führen zu vermehrten Weckreaktionen, sodass der Schlaf fragmentiert und die Schlafarchitektur gestört wird. Die Beschwerden treten in der Regel auch tagsüber, dann häufig deutlicher und vordergründig auf. Die orthopädische Abklärung der Probleme zeigt oftmals deutliche Stellungsprobleme in der Wirbelsäule, die trotz intensiver orthopädischer, manualtherapeutischer und krankengymnastischer Maßnahmen nicht zur Beschwerdefreiheit führen können, sodass zusätzlich symptomatische medikamentöse schmerztherapeutische Maßnahmen eingeleitet werden müssen, um einen erholsamen Schlaf zu erreichen. Die nachfolgenden Geschichten befassen sich mit therapieresistenten Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule, die ursächlich mit Störungen des oberen HWS-Bereiches und Störungen im Bereich der Kiefergelenke einhergegangen waren und bei denen die CMD nicht in die therapeutischen Überlegungen einbezogen wurden. Eigene Untersuchungen an 708 Patienten mit Kieferfehlstellungen (CMD) konnten zeigen, dass 231 dieser Patienten, also 33 %, auf Grund ihrer wirbelsäulenbedingten Schmerzen, keinen erholsamen Schlaf hatten (Abb. 1). Vielen dieser Patienten konnte durch die kombinierte zahnärztliche Therapie der Kieferfehlstellung und manualtherapeutische Therapie der Haltungsstörungen geholfen werden. Die manualtherapeutische und orthopädische Behandlung von Wirbelsäulenproblemen ist auf Grund des sehr häufig auftretenden Beschwerdebildes in der westlichen Welt sehr verbreitet. Die Therapie der Kieferfehlstellungen, die häufig ursächlich an den Wirbelsäulenproblemen beteiligt sind, wird oft außer Acht gelassen. So kommt es dann zu therapieresistenten Beschwerden, die, da kausal nicht therapiert, zusätzlich einer medikamentösen 1/07 7

4 Schmerztherapie zugeführt Abb. 5 klagte über schlechten werden müssen, damit wieder Schlaf, häufiges Aufwachen ein erholsamer Schlaf für diese Menschen möglich wird. Hierzu schreibt Hülse in wegen der Beschwer- den im Rücken und nicht mehr Einschlafen können. Morgens wacht sie mit dem 2005 erschienenen Rückenschmerzen und Buch: Die obere Halswirbelsäule müde auf, die Leistungs- auf S. 134: Die fähigkeit am Tag ist deut- Bedeutung des kraniomandibulären lich eingeschränkt. Der Systems für das schlechte Schlaf war aber gesamte muskuloskeletale nicht der Grund ihrer aber auch für das neuromuskuläre Abb. 5: Deutliche intraorale Zeichen einer Kieferfehlstellung, Erstkonsultation beim System wird erst die neuromuskulär reflektorisch, fortgeleitet über den HWS-Bereich, Zahnarzt. Ihr zahnärztli- in den letzten Jahren zunehmend zu einer Fehlstellung der gesamten Wirbelsäule und des Beckens führen ches Hilfegesuch bezog erkannt. Zwar kann. Multiple Schmerzen, wie Rücken-, Kopf, Nacken-, Beinbeschwerden sich auf ständige Schmer- wurde 1933 von Goodfriend und 1934 von Costen das Temporomandibulargelenk-Syndrom mit nach vorn und in die Schläfe können so in Erscheinung treten. Diese können nicht nur den täglichen Ablauf stören, sie können auch nachts zu Schlafstörungen führen und körperlich bedingte Ein- und Durchschlafstörungen verursachen. Man sieht auch deutlich die Abweichung des Unterkiefers beim Öffnen nach links, was immer ein Zeichen für eine Verlagerung zen an den Zähnen, mal links, mal rechts, mal im Ober-, mal im Unterkiefer. Außerdem klagte sie über häufige Gesichts-, Kiefer-, ausstrahlenden Gesichtsschmerzen, der Kiefergelenkscheiben ist. Im Wirbelsäulenbereich Kiefergelenkschmerzen Globusgefühl, wäre es stellvertretend für eine Verlagerung der Bandscheibe. und Beschwerden im rech- Glossalgie, Hörstörungen ten Ohr. In der Vergangenheit und Tinnitus beschrieben, wurden wegen der aber noch 1996 findet sich im Becken reichende Störungen mit Beschwerden schon einige Zähne extrahiert, Syndrom-Buch von Leiber zum Kreuzschmerzen und Schmerzen zwingen bei anderen Zähnen wurden die Costensyndrom die Anmerkung häufige die Zahnärzte wie auch die Zahnnerven entfernt und über Füllung Fehldiagnose. Demgegenüber stehen Humanmediziner zu einem radikalen des Wurzelkanals mittels spezieller epidemiologische Studien (Türp 1998), Umdenken, da erst eine gute Pasten versucht, die schmerzenden dass in der Bevölkerung bei % aller Erwachsenen mindestens ein objektives Zusammenarbeit eine erfolgreiche Behandlung ermöglicht. Zähne zu erhalten. Die immer wiederkehrenden Zahn-, Kiefer- und Gesichtsstörung Symptom einer Kiefergelenkschmerzen konnten durch die bisheri- nachweisbar ist. Dass die Beispiele aus der gen zahnärztlichen Maßnahmen aber gegenseitige Beeinflussung von kraniomandibulärem Zahnarztpraxis nicht beseitigt werden. und neuromus- Patientin, 39 Jahre: Nicht kulärem System erst in den letzten Jahren wahrgenommen wird, ist sicherlich in der getrennten Ausbildung von Zahnärzten und Humanmedizinern zu sehen. Die Häufigkeit der meist nur als erholsamer Schlaf durch Beschwerden im Rücken Die Patientin suchte am erstmals einen Zahnarzt auf, der sich besonders der Therapie der CMD gewidmet Zahnärztliche und neuromuskuläre Befunde Tiefbiss. Leichte Retrallage und Seitverschiebung des Unterkiefers. Engstände und Abriebflächen an den Ober- und Befindlichkeitsstörung eingestuften hat. Unter einer CMD versteht Unterkieferfrontzähnen. Enger, hoher Beschwerden der Craniomandibulären man eine Fehlstellung des Unterkiefers Gaumen. Tiefe Speesche Kurven. Dysfunktion (CMD) wie Kopfschmerz, zum Oberkiefer, was als Folge davon die Praemolarenstufen. Schmelzfacetten. Schwindel, Hörstörungen, Tinnitus, vasomotorische gesamte Wirbelsäule verschieben und Gingivarezessionen. Mittellinienabweigen Rhinitis, Stimmstörun- entsprechende Schmerzsymptome herchung. Diese intraoralen Zeichen sind und vor allem die sehr engen vorrufen kann (Abb. 14). ein deutlicher Hinweis auf eine Wechselbeziehungen zwischen funktionellen Anamnestisch berichtete sie u. a. über Kieferfehlstellung (Abb. 5). Kiefergelenkstörungen und ausgeprägte Rückenschmerzen, die Ausgeprägte Palpationsempfindlich- Halswirbelsäulenstörungen und bis ins durch Stehen verstärkt wurden. Sie keit der Kau-, Kopf- und Halsmusku- 1/07 8

5 Abb. 6 latur. Gestörte Lagebeziehung von Diskus und Kondylus in beiden Kiefergelenken, begleitet von Knack- und Reibegeräuschen. Beidseitige anteriore Diskusverlagerung ohne Einschränkung der Mundöffnung. Die Applied Kinesiologie zeigt Störungen in beiden Kiefergelenke und dem oberen HWS- Bereich (C0-C3, syn. Kopfgelenke), die nach Therapie der Kopfgelenke nicht mehr nachweisbar sind. Körperliche Haltungsstörungen, die zu dem Schmerzgeschehen beitragen. Kopfvorhaltung (Abb. 6). Tiefe Schulter rechts. Linkes Auge höher. Beinlängenverkürzung links. Nach Therapie der Kopfgelenke und niedrigfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur mit Abb. 6: Körperhaltung der Patientin im Stehen. Deutliche Kopfvorhaltung, das Ohr würde bei physiologisch ausgerichteter Haltung über der Schulter stehen. Eine Abweichung des Kopfes aus dem Körperlot heraus bewirkt eine beträchtliche Mehrarbeit für die Haltemuskulatur des gesamten Skelettsystems. Als Folge davon entstehen muskuläre Verspannungen, welche multiple Schmerzbilder hervorrufen können. Nicht nur Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen können daraus resultieren. Auch Schwindel, Tinnitus, Gesichts-, Kiefergelenkund Zahnschmerzen treten dabei häufig auf. Bissnahme für die geplante Aufbissschiene sind beide Beine gleich lang. Der Hüftabduktionstest nach Patrick- Kubis ist vor der Therapie der Kopfgelenke mit einem Defizit von rechts 35, links 35 nicht frei; nach der gleichen oben genannten Therapie zeigte der Test rechts 0, links 0. Therapeutisches Vorgehen Es war geplant, über eine Aufbissschiene die neuromuskulär entspannte Position für den Unterkiefer einzustellen. Vor der Bissnahme für die Schiene wurden die ersten drei Halswirbel, die sog. Kopfgelenke, über manualtherapeutische Maßnahmen (Atlasimpulstherapie nach Arlen) in eine physiologische Position gebracht und die bestehenden Blockaden im HWS-Bereich und im Becken auf diese Art beseitigt. Zusätzlich erfolgte eine Entspannung der Kaumuskulatur mittels niedrigfrequenter TENS-Therapie. Der Grad der Entspannung wurde über das Elektromyogramm der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur kontrolliert (Abb. 7ac). Bei ruhiger, entspannter Muskulatur wurde der Biss für die Aufbissschiene ohne Fremdführung genommen. Der Patient kann, wenn die Muskulatur ruhig und der Körper in Harmonie ist, seine Position für eine physiologisch ausgerichtete Kieferzuordnung selbst einnehmen. Jede Handführung des Therapeuten würde das sehr sensible neuromuskuläre Gleichgewicht des Körpers stören. Am wurden die Aufbissschienen eingegliedert. Direkt vor dem Eingliedern der Schienen wurde wieder der obere HWS-Bereich und die Kaumuskulatur entspannt, also die gleiche Körper- und Muskelsituation, wie sie für die Bissnahme erforderlich war, hergestellt. Die Patientin erhielt zwei Schienen. Eine ganze Schiene (Abb. 8a-c), die zum Essen und für die Nacht angefertigt wurde. Und in der gleichen Bisslage eine geteilte Schiene unter Aussparung der Frontzähne, die immer tagsüber verwendet werden sollte. Durch das Freilassen der Front wird die Artiku- 1/07 9

6 Abb. 7a: Als Beispiel das Elektromyogramm eines Patienten im Ausgangszustand. Besonders auffällig ist die Verspannung der Schulter (LTR, RTR) und rechten vorderen Halsmuskulatur (RSM). Abb. 7b: Elektromyogramm des gleichen Patienten, wie in Abb. 7a, aber nach Therapie des oberen HWS-Bereiches und TENS-Therapie: Deutliche Beruhigung der im Ausgangszustand verspannten Muskulatur. lation nicht behindert. Außerdem ist die Schiene für Außenstehende unsichtbar, sodass ein Tragen der Schiene auch während der Berufsausübung kein Problem darstellt. Therapieverlauf Nach einer anfänglichen Erstverschlimmerung der körperlichen Beschwerden in den ersten Tagen konnte relativ schnell eine deutliche Besserung des Beschwerdebildes herbeigeführt werden. Parallel zur Schienentherapie wurden manualtherapeutische Maßnahmen eingeleitet. Nach vier Monaten interdisziplinär ausgerichteter Aufbissschienentherapie und vor prothetischer Abb. 7a Abb. 7b Versorgung durch den Hauszahnarzt waren keine Zahnschmerzen mehr aufgetreten. Das Kiefergelenkknacken hatte sich deutlich verringert. Die Ohren schmerzten nicht mehr. Rückenschmerzen traten nicht mehr auf, weder nachts, noch tagsüber. Als Drogistin, die sehr viel stehen musste, war sie in ihrer Berufsausübung nicht mehr behindert. Da der Schlaf sehr gut war, war sie zusätzlich wieder voll beanspruchbar und leistungsfähig. Ebenfalls verschwunden waren die Schwellungen des Fußzehs und die Beschwerden in den Augenhöhlen. Patient, 22 Jahre: Kopfschmerzen verhindern einen erholsamen Schlaf Der junge Mann suchte die Zahnarztpraxis wegen Kiefergelenkbeschwerden, verbunden mit Kiefergelenkknacken auf. Außerdem klagte er über ständig vorhandene Kopfschmerzen, die auch nachts nicht verschwanden und keinen erholsamen Schlaf zuließen. Morgens war er immer müde und mürrisch, tagsüber nicht leistungsfähig, was das Fortkommen im Studium stark beeinträchtigte. Die manuelle und instrumentelle zahnärztliche Funktionsuntersuchung zeigte eine ausgeprägte craniomandibuläre und craniocervicale Dysfunktion. Insbesondere der Tiefbiss und die Retrallage des Unterkiefers (Abb. 9, 10) führten zu Verspannungen der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur und zu Dysfunktionen im HWS- Bereich, die wiederum hauptverantwortlich für die Kopfschmerzen waren. Die zahnärztliche Therapie bestand aus der Eingliederung einer Aufbissschiene im Unterkiefer. Diese wurde in der neuromuskulär ausgerichteten Kieferposition angefertigt. Einige Wochen nach Anpassen der Schiene traten keine Kopfschmerzen mehr auf. Die Kiefergelenkgeräusche unterblieben, ebenso Abb. 7c Abb. 7c: Beispiel für die Anordnung der Elektroden im Elektromyogramm (s. Abb. 7a,b). Nur wenn sich die Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur in einem ruhigen, ausgeglichenen Zustand befindet, ist es sinnvoll, eine Bissnahme für die Aufbissschiene durchzuführen. Sollten noch nennenswerte Restspannungen vorhanden sein, müssen vor der Bissnahme weitere interdisziplinär ausgerichtete Entspannungsmaßnahmen eingeleitet werden. Nur bei entspannter Muskulatur ist es möglich, eine wirklich für den Körper des Patienten befriedigende Position für den Unterkiefer zu ermitteln. Das Elektromyogramm ist für den Zahnarzt ein wichtiges differentialdiagnostisches Hilfsmittel zur Beurteilung der körperlichen Situation seines Patienten und zum Festlegen des therapeutischen Weges. 1/07 10

7 Abb. 8a Abb. 8b Abb. 8a, b: Beispiel einer Aufbissschiene (außerhalb und im Mund). Die farbigen Punkte auf der Kaufläche kennzeichnen die Stopps, die nach Einschleifen der Schiene für die Stabilisierung der Wirbelsäule erforderlich sind. Die Schiene wird über die Unterkieferzähne gestülpt. Der Unterkiefer kann mit dieser Schiene so zum Oberkiefer Kontakt aufnehmen, wie es die vorher ermittelte entspannte Kieferposition vorgegeben hatte. Durch das Tragen der Schiene kann sich die Muskulatur entspannen und die Wirbelsäule physiologisch ausrichten. Das neuromuskuläre Gleichgewicht im Körper kann wieder hergestellt werden. die Schmerzen in den Kiefergelenken. Der Patient konnte gut schlafen und war morgens ausgeruht. Die soziale Interaktion mit seiner Umwelt hatte sich sehr positiv entwickelt. Ein großes Stück Lebensqualität war zurückgekehrt. Anfangs hatte er zur Stabilisierung der Kiefergelenke und des HWS- Bereiches die Schiene immer getragen, später reichte ein nächtliches Tragen der Schiene aus. pathologischen Zahnbefund zeigten, sehr wohl aber deutliche Zeichen einer Kieferfehlstellung vorhanden waren und ganzkörperliche Haltungsstörungen sichtbar wurden (Abb ). Da diese Befunde sehr oft zu Verspannung der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur führen und die beklagten Zahnschmerzen auslösen können (s. Abb. 13) wurde eine entsprechende Analyse und Therapie der craniomandibulären und craniocervicalen Dysfunktionen eingeleitet. Wie bei dem jungen Mann wurde die neuromuskulär ausgerichtete Kieferposition ermittelt und in dieser Position eine Aufbissschiene im Oberkiefer eingegliedert. An Stelle einer einfachen Kunststoffschiene wurde eine stabilere Schienenart in Form einer Modellgussprothese angefertigt. Patient, 55 Jahre: Schlechter Schlaf durch Schmerzen in der Hüfte Ein anderes Beispiel eines 55-jährigen Mannes mit Kieferfehlstellung und HWS-Problemen, verbunden mit Beschwerden in der rechten Hüfte sowie Nacken- und Schulterschmerzen. Besonders nachts schmerzte die rechte Hüfte, sodass das Liegen auf der rechten Seite schmerzhaft und nicht möglich war. Wenn er sich aber auf die linke Seite drehte, hatte er Schwierigkeiten mit der Nasenatmung. Sein Schlaf war sehr oberflächlich und er wachte oft auf. Der Grund, den Rat des Zahnarztes zu konsultieren war auch hier nicht das Problem in der Nacht, sondern plötzlich auftretende heftige Schmerzen an fast allen Zähnen, obwohl diese keinen Abb. 8c Abb. 8c: Schematische Darstellung der Funktion einer Aufbissschiene. Diese soll durch Neupositionierung des Unterkiefers in einer für die Person physiologischen Position die Muskulatur beruhigen und somit zur Schmerzreduktion beitragen. (Abb. aus: Kares, Schindler, Schöttl: Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz) 1/07 11

8 Abb. 9 Abb. 10 Abb. 9: Position der Kiefer in der gewohnheitsmäßigen Schlussbisslage vor der Entspannung der Kaumuskulatur. Abb. 10: Nach Entspannung der Kaumuskulatur mittels niedrigfrequenter TENS-Therapie stellt sich der Unterkiefer deutlich weiter vorne zum Oberkiefer. Diese Position wurde für die Aufbissschiene gewählt. Einige Wochen nach Eingliederung und Anpassen der Aufbissschiene traten keine Zahnschmerzen mehr auf und die Beschwerden in der rechten Hüfte waren nicht mehr vorhanden. Schlafen war ungestört auf beiden Seiten möglich. Die linke Nase ging beim Schlafen nicht mehr zu. Anfangs wurde die Schiene auch tagsüber getragen; nach einem halben Jahr nur noch nachts. Die letzte Befragung, sechs Jahre nach Eingliederung der Schiene, zeigte einen stabilen Zustand. Der Schlaf war sehr gut. Die oben genannten Beschwerden waren nicht mehr aufgetreten. Probleme treten nur dann auf, wenn die Schiene über einige Tage nachts nicht getragen wird und verschwinden wieder durch die nächtliche Verwendung der Schiene. Diskussion der Schmerzgeschehen Im Rahmen der Diskussion über das Schmerzgeschehen sind vor allem zwei Punkte zu betrachten. 1. Wie ist es möglich, dass nach der zahnärztlichen Versorgung schmerzender Zähne der Schmerz nicht verschwindet, der Zahn selbst also ursächlich nicht für die Zahnschmerzen verantwortlich war? 2. Wie ist es möglich, dass durch eine Kieferfehlstellung nicht nur Zahn-, Kiefer- und Kiefergelenkschmerzen ausgelöst werden können, sondern auch gravierende ganzkörperliche Störungen und Schmerzbilder, wie Rücken-, Nacken-, Becken- und Kopfschmerzen hervorgerufen oder unterstützt werden können? Wie von Travell und Simons schon 1983 und von Jankelson 1990 beschrieben, können neuromuskuläre Störungen der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur Zahn- und Kieferschmerzen hervorrufen, deren Ursachen in der verspannten Muskulatur zu suchen sind und nicht in der Zahnsubstanz oder im Kieferknochen selbst. Dabei bildet die durch eine Kieferfehlstellung unphysiologisch belastete Muskulatur sog. Triggerpunkte aus, deren Schmerzausstrahlung nicht im Muskel selbst, sondern weit entfernt davon stattfinden kann, wie z. B. im Kiefer oder in bestimmten Zahnbereichen. Craniomandibuläre Dysfunktionen führen zwangsläufig immer zu einer Störung des neuromuskulären Gleichgewichtes und zur Verspannung der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur (Abb. 13), was sich im manuellen Funktionsstatus in einer deutlichen Palpationsempfindlichkeit der Muskulatur und im Elektromyogramm darstellen lässt. Da der Körper nur in seiner Gesamtheit zu betrachten ist und über Muskulatur, Sehnen, Bänder usw. von Kopf bis Fuß miteinander in Verbindung steht, wie ein Hampelmann, der beim Ziehen des Beines den Arm hebt, wirken sich Störungen an einer Stelle auch zwangsläufig an anderen Körperarealen aus. Die craniomandibuläre Region steht über Muskeln und Faszien in direkter funktioneller Verbindung mit der craniocervicalen Region, insbesondere mit dem oberen HWS-Bereich (Okziput / C1 bis C2/C3). Dieser Bereich stellt den Schnittpunkt zwischen Medizin und Zahnmedizin dar und muss von beiden Seiten gleichermaßen Beachtung finden. Interdisziplinäres Vorgehen Hierzu schreibt Wolff 1992 in Gesichts- und Kopfschmerzen, ein interdisziplinärer Überblick für Mediziner, Zahnmediziner und Psychologen auf S. 316: Nur wenige Zentimeter trennen den Arbeitsbereich der Zahnärzte, Kieferorthopäden und Kieferchirurgen von dem der HNO-Ärzte, der Neurologen und der Orthopäden und Manualmediziner (soweit es um die Halswirbelsäule geht). Die äthiologische Rolle der Halswirbelsäule bzw. des Kopfgelenkbereiches wird bei einer einheitlichen Betrachtung am häufigsten außer Acht gelassen. Auch die klinischen Beziehungen zwischen HWS und Kauapparat beruhen auf neurophysiologischen Verknüpfungen. Aufgrund neurophysiologischer und muskulärer Verknüpfungen ist eine craniomandibuläre Dysfunktion kaum von einer craniocervicalen Dysfunktion 1/07 12

9 abgrenzbar. Hülse 2005: Es gibt nahezu keine Blockierung im Bereich der Wirbelsäule ohne eine Blockierung im Kopfgelenksbereich. Es gibt nahezu keine Kopfgelenksblockierung ohne eine Kiefergelenksdysfunktion. Umgekehrt kann eine Kiefergelenksdysfunktion, fortgeleitet über den oberen HWS- Bereich, zu einer Wirbelsäulenverschiebung oder Blockierung führen oder diese unterhalten (Abb. 14a, b). Wenn man weiterhin in die Überlegungen einbezieht, dass über die oberen HWS-Segmente (C0-C3) alle motorischen, sensorischen und vegetativen Körperfunktionen gesteuert werden und dass eine CMD fast regelmäßig eine CCD auslöst, ist gut vorstellbar, dass über eine nicht behandelte CMD die gesamte Körperregulation durcheinander gewirbelt werden kann und Beschwerdebilder entstehen, die ursächlich nicht mit einer CMD in Zusammenhang gebracht werden würden. Hierzu schreiben Kares, Schindler, Schöttl in Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz auf S.14: Wegen des oft unspezifischen klinischen Erscheinungsbildes wurde die CMD in den USA in einer Broschüre auch einmal The big imposter genannt, der große Betrüger. Denn nicht selten äußert sie sich durch irreführende Symptome, die dann auch allzu oft nur symptomatisch behandelt werden, wie mit Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen, während die eigentliche Ursache unbekannt bleibt. Abschließende Diskussion Schlaf ist Ruhezeit für Geist und Körper, ohne welche wir nicht überleben könnten. Schlaf ist ein veränderter Bewusstseinszustand, der sich z. B. vom Koma durch eine prinzipielle Weckbarkeit unterscheidet. So kann man durch äußere Reize, aber auch durch innere Reize geweckt werden. Diese Fähigkeit hat die Natur als Schutzmechanismus entwickelt, der für das Überleben unerlässlich ist, da wir, wie alle anderen Lebewesen, jederzeit unsere Ruhephase unterbrechen können müssen, wenn unser Leben in Gefahr ist. Der Körper gewöhnt sich an viele Reize, wie z. B. an einen andauernden Geruch, aber man wird nie den Reiz Schmerz nicht mehr wahrnehmen. Dieser stärkste Reiz signalisiert unserem Körper, dass die Funktion von mindestens einem Organ gefährdet ist. So wird der Schmerz so lange von uns wahrgenommen, bis wir die Ursache beseitigen. Das beste Beispiel ist die Wärmeeinwirkung auf die Haut, die Verbrennungen verursacht. Auch im Schlaf nehmen wir einen solch starken Reiz, wenn auch mit Verzögerung wahr. Bei chronischen Schmerzen wie z. B. Wirbelsäulenproblemen ist schon das Einschlafen eine Qual. So fallen wir, wegen der Schmerzen und der Unruhe erst wenn wir hundemüde sind in den Schlaf. Der erholsame Schlaf besteht aus 4-6 Schlafzyklen, die jeweils min dauern und nacheinander aus Leicht-, Tief- und REM-Schlaf bestehen. Die so genannte Schlafarchitektur ist aber bei Schmerzen nicht erreichbar, da wir vorzeitig aus dem Schlaf erwachen. Teilweise geschieht dies sogar, ohne dass wir es merken, da man das Wachsein erst nach 3 Minuten wahrnimmt. So kommt es, dass vom Schmerz geplagte Menschen viel zu wenig, im Extremfall sogar gar keinen Tiefschlaf und zu wenig REM-Schlaf haben. Nach so einer Nacht wachen wir unerholt auf, was die Schmerzen noch verstärkt, so dass sich hier ein Teufelskreis bildet, der dringend zu durchbrechen ist. Organisch bedingte Ein- und Durchschlafstörungen sind bekannt. Sie werden häufig als unabdingbar hingenommen, weil man der Ursache der nächtlichen Schlaf störenden Schmerzen nicht auf die Spur kommt. Gerade bei Kopf-, Rücken-, Nacken-, Schulterschmerzen, wie auch Schwindel, Tinnitus, Ohr-, Herzbeschwerden usw. wird 1/07 13

10 Abb. 13 Abb. 11 Abb. 12 Abb. 11: Ausgeprägter Tief- und Deckbiss, der zu einer Kopfvorhaltung und infolgedessen zu einer HWS- und Wirbelsäulenverschiebung und Verspannung der gesamten Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur führt. Abb. 12: Der Engstand der Unterkieferfrontzähne ist fast immer ein Zeichen für eine Retrallage des Unterkiefers und neben dem Tiefbiss eines der wichtigsten Zeichen einer CMD/CCD. selten an eine CMD gedacht. Noch schwieriger wird die Betrachtung des Schmerzgeschehens, wenn zusätzlich CCD, also Dysfunktionen des HWS- Bereiches, insbesondere der ersten drei Halswirbel, der sog. Kopfgelenke, ursächlich an dem Geschehen beteiligt sind. Diese führen reflektorisch fast regelmäßig auch zu einer CMD. Umgekehrt kann eine CMD zu ausgeprägten Störungen des HWS-Bereiches führen. Dies muss erkannt und gemeinsam behandelt werden. Sowohl für den Zahnarzt, als auch für den HNO-Arzt, den Orthopäden, den Schlafmediziner, den Manualtherapeuten, den Osteopathen, den Schmerztherapeuten, ist es zwingend erforderlich, diagnostische Maßnahmen einzubringen, die es gestatten, solche Zusammenhänge transparent zu machen und im interdisziplinären Team zu diskutieren. Nur so ist es möglich, eine für den Patienten effektive und für die Allgemeinheit Kosten entlastende Behandlung durchzuführen. Abb. 13: Schmerzen an den Ober- und Unterkieferzähnen können durch Verspannung der Kaumuskulatur hervorgerufen werden. Dabei können Zähne schmerzen, die gesund und ursächlich nicht für den Schmerz verantwortlich sind. So können diese Verspannungen auch Kiefer- und Gesichtsschmerzen, wie auch Beschwerden in den Ohren und Augenhöhlen auslösen. (Abb. aus Triggerpunkttafeln von R. und R. Schrottenbaum) Wechselwirkungen Die besondere Aufgabe des Schlafmediziners ist es, solche ursächlichen Überlegungen mit einzubeziehen, wenn er die Diagnose organisch-schmerzbedingte Schlafstörungen stellt. Oder wenn sich trotz erfolgreicher Therapie z. B. einer obstruktiv bedingten Literatur 1 American Sleep Disorders Association Rochester (1997), MN, USA: Insomnia 2 Jankelson R (1990): Neuromuscular Dental Diagnosis and Treatment. Ishiyaku EuroAmerica, Inc. St. Louis, Tokyo 3 Hülse M, Neuhuber W, Wolff HD (2005): Die obere Halswirbelsäule. Springer Berlin, Heidelberg 4 Hülse M, Neuhuber WL, Wolff HD (1998): Der kranio-zervikale Übergang. Springer Berlin, Heidelberg 5 Hülse M, Losert-Bruggner B (2003): Die Bedeutung elektromyographischer Messungen in der Diagnostik und Therapie von craniomandibulären Dysfunktionen. Z. f. Physiotherapeuten 55: Hülse M, Losert-Bruggner B, Schöttl R (2003): CMD, CCD und neuromuskulär ausgerichtete Bisslagebestimmung. Dental-praxis XX 7/8: Kares H, Schindler H, Schöttl R (2001): Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz. ICCMO Greiser, Rastatt 8 Kares H (2003): Evaluation des Behandlungsergebnisses von Myozentrik-Schienen mit Hilfe einer standar- 1/07 14

11 Abb. 14a Abb. 14b Abb. 14a: Bei idealer Körperhaltung ist die Kauebene und Kiefergelenkstellung physiologisch zu den restlichen Körperebenen ausgerichtet. Abb. 14b: Auswirkung einer Kiefergelenkfehlstellung auf die Körperstatik. Auf Grund neurophysiologischer und muskulärer Verknüpfungen führt eine Kieferfehlstellung, weitergeleitet über den oberen HWS-Bereich zu einer Verschiebung der gesamten Wirbelsäule, des Beckens und es kann eine funktionelle Beinlängendifferenz entstehen. Umgekehrt kann eine Beinlängendifferenz oder ein Beckenschiefstand eine Kieferfehlstellung auslösen. So können multiple Beschwerdebilder, wie Kopf-, Nacken, Schulter-, Rücken- und Beinschmerzen entstehen, bei denen ursächlich nicht an eine CMD gedacht wird. (Beide Abb. aus Kares, Schindler, Schöttl: Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz). Atemstörung die Schlafarchitektur und Schlafqualität nicht verbessert. Umgekehrt kann eine obstruktiv bedingte Schlafatmungsstörung häufig erst diagnostiziert werden, wenn der Patient schmerzfrei schlafen kann. Dr. Brigitte Losert-Bruggner, Dr. Brigitte Dudek, Prof. Dr. Manfred Hülse disierten Symptomenliste. ICCMO- Brief 9: Losert-Bruggner B (2000): Therapieresistente Kopfschmerzen, Probleme im Bereich der HWS, Schwindel, Augenbrennen und Tinnitus können ihre Ursache im Zahnsystem haben. Z. f. Physiotherapeuten 52-11: kraniozervikaler Dysfunktionen mit neuromuskulär ausgerichteter Schnarcherschienen. AZN 2: Losert-Bruggner B, Schöttl R, Zawdadzki W (2003): Neuromuskulär ausgerichtete Bisslagebestimmung mit Hilfe niedrigfrequenter TENS-Therapie. GZM 8-1: Neuhuber WL (1998): Der kraniozervikale Übergang: Entwicklung, Gelenke, Muskulatur und Innervation; in Hülse M, Neuhuber WL, Wolff HD: Der kranio-zervikale Übergang. Springer Berlin, Heidelberg, S Travell JG, Simons, DG: Myofacial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, p. 17, Losert-Bruggner B (2004): Die Therapie kraniomandibulärer und 1/07 15