Überarbeites Positionspapier der DGU zum den Themen:

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1 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. Präsidialrat - Berufsständischer Ausschuß Prof. Dr. med. Reinhard Hoffmann Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt am Main Friedberger Landstraße Frankfurt am Main Tel: Fax: aerztlicher.direktor@bgu-frankfurt.de Klinikum Offenbach GmbH Starkenburgring Offenbach am Main Tel: Fax: reinhard.hoffmann@klinikum.offenbach.de Geschäftsstelle DGU; Luisenstr. 58/ Berlin DGU-online.de Überarbeites Positionspapier der DGU zum den Themen: - Chirurgisch-Technischer-Assistent (CTA) - Bologna Prozess Entwurf (Version 4) (Autor: R. Hoffmann), (Grundlagen der Überarbeitung: Präsidialratssitzung der DGU ; DGCH- Workshop zur Delegation ärztlicher Aufgaben in der Chirurgie ; Veröffentlichungen in Mitteilungen DGCH 1/07 SS.59-63, persönliche Kommunikation R.Hoffmann/ H. Siebert), Besprechung BSA-Sitzung , nachträgliche Gespräche zur BSA-Sitzung vom

2 1. Chirurgisch-Technischer-Assistent (CTA) Die DGU spricht sich im Grundsatz für die Einführung des Berufsbildes CTA aus. Die Maximen - Schutz und Sicherheit des Patienten haben Vorrang vor sonstigen (z.b. wirtschaftlichen) Überlegungen sowie - - die Erfüllung des Anspruchs des Patienten auf jederzeitigen Facharztstandard bleiben hiervon unberührt. Die DGU unterstützt die Entwicklung des Berufsbildes CTA durch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie und beteiligt sich aktiv an dessen Ausgestaltung, der Entwicklung von entsprechenden Weiterbildungsinhalten (Curriculum) sowie den begleitenden (berufs-) politischen Umsetzungsmaßnahmen. Auf existierende oder geplante Parallelstrukturen in den anglo-amerikanischen Ländern (Physician Assistant [PA]/ USA, Surgical Care Practicioners [SCP]/ Vereinigtes Königreich) wird ausdrücklich hingewiesen. Grundlage hierfür sind u.a. der sich abzeichnende Nachwuchsmangel in chirurgischen Spezialdisziplinen, die Entlastung des chirurgischen Nachwuchses von delegierbaren ärztlichen Tätigkeiten oder die Delegierbarkeit primär nicht ärztlichen Tätigkeiten (z.b. Dokumentations-/ Kodierungsflut). Dies ermöglicht die Konzentrierung chirurgisch ärztlicher Tätigkeit, Aus- und Weiterbildung auf Inhalte höheren und höchsten Qualifikationsanspruchs. Bei sinkenden Arztzahlen des chirurgischen Nachwuchses führt dies zu einer Konzentrierung und Effizienzsteigerung der Ausbildung. Junge Chirurgen können eher an die Kernkompetenzen Indikationsstellung, Operation und chirurgische Nachsorge im Rahmen der Regelarbeitszeit herangeführt werden. CTA könnten zudem nicht nur während der Regelarbeitszeit sondern auch integriert in die Bereitschaftsdienstzeit (z.b. im Rahmen eines Schichtdienstes) zu OP-Assistenzen oder delegierbaren Tätigkeiten ergänzend und teilweise ersetzend zum ärztlichen Dienst herangezogen werden. Hierdurch würde chirurgische Arbeitskraft für die Regelarbeitszeit freigesetzt. Arbeitszufriedenheit, Qualität und Wert (Bezahlung) der eigentlichen chirurgischen Tätigkeit lassen sich damit steigern. Durch die sich bereits abzeichnende und die Einführung des CTA zusätzlich berufspolitisch gesteuerte Verknappung chirurgischer Assistenzärzte und spezialisierter Fachärzte eröffnen sich zudem verbesserte Möglichkeiten im Hinblick auf adäquat dotierte Karriereperspektiven und Endpositionen. Dies stärkt die Stellung der Chirurgen in einem wachsenden Gesundheitsmarkt mit knapper werdenden finanziellen Mitteln. Definitionskritisch sind die juristische Festlegung der Delegierbarkeit sowie der Arztvorbehalt. Arztvorbehalt: Ärztlich vorbehalten sind Tätigkeiten, deren Erledigung (allgemein oder im Einzelfall) gerade einem Arzt eigene Kenntnisse, Fertigkeiten und Erfahrungen voraussetzen. Hierzu gehören nach allgemeiner Meinung z.b.: - körperliche Untersuchung, Diagnose- und Indikationsstellung - Therapieplanung 2

3 - Indikation, Auswahl, Dosierung von Medikamenten - Operationsführung und Narkose - Behebung von Komplikationen - Bluttransfusionen Delegierbarkeit: Eine Delegation ärztlicher Tätigkeiten ist grundsätzlich möglich. Zu unterscheiden ist zwischen nicht delegierbar, delegierbar, im Einzelfall delegierbar (individuelle, dokumentierte Qualifikation des CTA) Zu definieren bei delegationsfähigen Tätigkeiten ist weiterhin, ob direkte und unmittelbare Arztpräsenz (AP) zusätzlich erforderlich ist. Es gelten jedoch folgende juristische Eckpunkte: - eine nachvollziehbare ärztliche Verantwortlichkeit - die Gewährleistung des Facharztstandards (im Ergebnis) - die Aufklärung des Patienten - die Überwachung und Dokumentation Die Nachvollziehbarkeit des Facharztstandards muss für alle Tätigkeiten und Maßnahmen gewährleistet sein. Solches ist jedenfalls im Ergebnis sicherzustellen. Schriftliche Arbeits- und Verfahrensanweisungen für delegierte Tätigkeiten sind zu fordern. Eine strukturierte Ausbildung der CTA (Curriculum) ist ebenso erforderlich wie eine arbeitsvertragliche Aufgabendefinition und Festschreibung. Eine Aufklärung der Patienten über Art und Umfang der delegierten Maßnahmen ist unabdingbar. Das Primat der ärztlichen Beurteilung, Entscheidung und Anordnungsbefugnis wird hierdurch nicht beeinträchtigt. Zu unterscheiden ist beim CTA-Qualifikationsanspruch zwischen Tätigkeiten auf den Stationen und Tätigkeiten im Operationsbereich. Ein medizinisch und ökonomisch sinnvoller Einsatz der CTA muss nach Auffassung der DGU beide Aufgabenbereiche umfassen. Nicht delegierbar sind grundsätzlich ärztlich vorbehaltene Tätigkeiten (s.o.) delegierbare Aufgaben auf den Stationen: - vorbereitende Anamnese (Dokumentation), vorbereitende OP-Aufklärung (Standardeingriffe), Befunddokumentation, vorbereitende Standardarztbriefe - einfache Verbandswechsel - Blutentnahmen, Legen peripher venöser Zugänge, Infusionsanlage - Sicherstellung der Umsetzung angeordneter medizinischer Maßnahmen, Untersuchungen und Konsile - Organisation von Nachsorge in Kooperation mit Angehörigen und Sozialdienst - Verwaltungs-Dokumentationsaufgaben 3

4 delegierbare Aufgaben im Operationsbereich: - optimierende Unterstützung der Ablauforganisation - Standard-Patientenlagerung, OP-Felddesinfektion und Abdeckung - OP-Assistenz, Wundverschluss (nach Schwierigkeitsgrad und persönlicher Qualifikation des CTA) - Wundverband, Lagerungsschienen - OP-Verwaltungs-Dokumentationsaufgaben - technische Assistenz (Arthroskopietürme, Navigationsgeräte u.ä.) nicht delegierbare Aufgaben auf den Stationen: - (fach-) ärztliche Visite und Indikationsstellung - ärztliches Patientengespräch, definitive OP-Aufklärung - körperlichen Patientenuntersuchung/ -Befunderhebung - Anordnung medizinischer Maßnahmen/ Medikation, Untersuchungen und Konsile - komplexe Verbandswechsel, postoperative Wundbeurteilung - Legen zentralvenöser Zugänge, Bluttransfusionen - komplexe Arztbriefe, Dokumentationsüberwachung - Fachkommunikation mit niedergelassenen oder Konsiliarärzten - postoperative Fachkommunikation mit Patient oder Angehörigen nicht delegierbare Aufgaben im Operationsbereich: - Frakturreposition/ reponierende Lagerung - Schienung - Röntgendurchleuchtung - Operationsführung - Operationsbericht im Einzelfall delegierbar: - individuelle Spezial-Qualifikationen des CTA ermöglichen ggf. eine Delegierbarkeit von speziellen Tätigkeiten im Einzelfall, die je nach Inhalt und Schwierigkeitsgrad eine zusätzliche Arztpräsenz erfordern können. Die Verantwortung für eine derartige Delegation im Einzelfall obliegt dem/ der leitenden Arzt/ Ärztin der Abteilung. Die genannten Beispiele für delegierbare Maßnamen werden bereits heute in vielen Fällen je nach örtlichen Gegebenheiten, wirtschaftlicher und personeller Ausstattung der Abteilungen - unstrukturiert durch einen Personalmix aus Assistenzärzten, Medizinstudenten oder Pflegekräften erbracht. Die medizinische Primärverantwortung liegt bei den Assistenzärzten, die Sekundär und Endverantwortung bei den leitenden Fachärzten (Ober- und Chefärzten). Durch eine strukturierte Delegation an CTA resultiert neben einer Arbeitsentlastung eine potentielle Prozessoptimierung und eine Steigerung der Prozessqualität (Personalkonstanz, Aufgabenkonstanz, Organisationszuständigkeit, Verfahrensanweisungen, Kontrollmechanismen etc.). Die gewonnene Zeit kann effektiver in die Ausbildung der Assistenzärzte und Studenten investiert werden. 4

5 Begeleitend muss die versicherungsrechtliche Lage geklärt und ein Deckungsschutz für den KH-Träger und die ltd. Ärtze/innen eingerichtet werden. Zusammenfassend kann aus Sicht der DGU durch die Einführung eines strukturierten, curricularen Berufsbildes CTA und durch die Übertragung von delegierbaren Aufgaben die Kernkompetenz der Chirurgie gestärkt werden. Zwingende Voraussetzung ist die eindeutige dienstrechtliche Unterstellung der CTA unter die Chirurgie. Die CTA werden sich wegen des erforderlichen OP-Einsatzes voraussichtlich hauptsächlich aus weitergebildeten OP-Fachpflegekräften rekrutieren. Es handelt sich damit um technische Assistenten des chirurgischen Facharztes mit Übernahme delegierbarer Tätigkeiten, die eine definierte medizinisch-chirurgische und administrative Basisqualifikation erfordern. 2. Bologna-Prozess Die Etablierung eines Berufsbildes CTA zum Bachelor of Science/ Medicine lehnt die DGU ab. In der Bologna Deklaration von 1999 wurde das Ziel definiert, bis 2010 europaweit die Studienfächer auf Bachelor- und Masterabschlüsse umzustellen. Die Bundesärztekammer hat hierzu ein Gutachten ausgeschrieben, dessen Ergebnis nicht vor dem Frühsommer 2007 erwartet wird. Der Wissenschaftsrat sieht beim Bachelor nach deutschem Recht zwar einen berufsqualifizierenden Abschluss. In der Medizin lässt dieser derzeit aber keine Anwendungsmöglichkeit erkennen. Im Bezug auf den sich entwickelnden Gesundheitssektor sieht der Wissenschaftsrat jedoch Potential für eine Erweiterung des Spektrums medizinischer Studienangebote für nicht ärztliche Berufe. Es bleibt festzustellen, dass in Ländern, die als Vorbild für den Bologna-Prozess gelten und Bachelor- und Masterabschlüsse seit Jahren haben, noch kein Bachelor- Arzt praktiziert. Dass ein Bachelor of Medicine nach abgeschlossenem Medizingrundstudium (Physikum) Grundlage sein kann in einem ggf. neuen, paramedizinischen Umfeld tätig zu werden ist jedoch evident. Die CTA-Ausbildung jedenfalls sollte sich nicht im Rahmen eines formellen, akademisierten Studiums sondern in berufsbegleitenden Weiterbildungsmaßnahmen in regionalen CTA-Schulen (Analogie z.b. zu Krankenpflegeschulen) etablierten. Diese CTA-Schulen unterstehen der Leitung von in der Lehre qualifizierten chirurgischen Fachärzten. Einzelmodule der Ausbildung können jedoch auch von nicht chirurgischem Personal übernommen werden (z.b. Dokumentationsanforderungen). Reinhard Hoffmann 5