Aufklärungs- und Einwilligungsbogen für die Operation eines Basalioms

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1 Name: Vorname: Geburtsdatum: Aufklärungs- und Einwilligungsbogen für die Operation eines Basalioms Liebe Patientin, lieber Patient, bei den Untersuchungen wurde ein Basaliom festgestellt. Das Basaliom ist eine Hautgeschwulst, die vorwiegend an Stellen auftritt, die lang andauernder Sonnenbestrahlung ausgesetzt waren, insbesondere Gesicht und Hals. Die Geschwulst breitet sich langsam und unaufhaltsam in die Haut aus, dringt in die darunter liegenden Gewebe vor und zerstört sie. Es entstehen jedoch keine Tochtergeschwülste (Metastasen), das Basaliom breitet sich also nicht auf dem Lymph- und Blutweg in andere Organe aus. Die sicherste, schnellste und meist auch schonendste Behandlung ist die Operation. Sie führt zu den ästhetisch günstigsten Ergebnissen und hat den Vorteil, dass das entfernte Gewebe mikroskopisch untersucht werden kann. Nur dadurch ist es möglich zu kontrollieren, ob auch tatsächlich das gesamte krankhafte Gewebe entfernt wurde. Operation Das Basaliom wird in örtlicher Betäubung oder in Allgemeinnarkose vollständig herausgeschnitten. Sind Blutgefäße, Nerven oder Organen bereits von der Geschwulst befallen, so muss sich der Eingriff auch auf sie erstrecken. Oberstes Gebot ist die vollständige Entfernung der Geschwulst im Gesunden. Je nach Größe und Sitz des Basalioms kann der Eingriff mit notwendigen Nachteilen verbunden sein, wie Funktionsstörungen und Gewebsverlusten. Der Arzt wird dies im Einzelnen mit Ihnen besprechen. Bei kleinen Basaliomen ist die zu erwartende Narbe strichförmig und lässt sich oft den natürlichen Hautfalten anpassen.

2 Bei großen Basaliomen kann der durch die Operation entstehende Defekt meist mit einer Weichteilverschiebung aus der Umgebung (sogenannte Nahlappenplastik) oder einer Hautverpflanzung gedeckt werden. Besondere Umstände, die wir erst während eines Eingriffes feststellen, können zu einer Änderung oder Erweiterung zwingen. Bitte geben Sie Ihre Einwilligung auch dazu. Es würde für Sie eine zusätzliche Belastung bedeuten, wenn der Eingriff abgebrochen und später fortgesetzt werden müsste. Es wäre ein erneutes Betäubungsverfahren erforderlich. Mögliche Komplikationen Den Erfolg seiner Behandlung und ihre Risikofreiheit kann kein Arzt garantieren. Infektionen, Nachblutungen, Verletzungen von Nerven und Nachbarorganen lassen sich, insbesondere bei ausgedehnten Basaliomen, nicht immer vermeiden. Diese und andere allgemeine Gefahren ärztlicher Eingriffe sind dank der Fortschritte der Medizin aber seltener geworden. Wir können auch mehr als früher dagegen tun. Eine narbenlose Behandlung ist praktisch in keinem Fall möglich. Eine überschießende Narbenbildung (z.b. Keloid) ist selten, es sei denn, dass bei Ihnen eine besondere Veranlagung dazu besteht. Bei Nahlappenplastiken können Heilungsstörungen zu Gewebsuntergang (Nekrose) führen, so dass eine Nachoperation erforderlich werden kann. Wenn Nerven durch den Tumor verlaufen, müssen diese durchtrennt werden und es kann zu u. U. dauerhaften Gefühlsstörungen kommen.

3 u. U. dauerhaften Gefühlsstörungen kommen. Erfolgsaussichten Die Erfolgsaussichten der operativen Behandlung sind im Allgemeinen sehr gut. Gelegentlich kann nach einer plastischen Defektdeckung einer Korrekturoperation erforderlich werden. Frei verpflanzte Haut weicht mitunter farblich und in der Dicke von der Umgebung ab, gleicht sich aber im Laufe der Zeit an. Auch wenn die vollständige Entfernung der Geschwulst gelingt, werden damit nicht die Ursachen (meist sonnengeschädigte Haut) beseitigt, die zum Basaliom geführt haben. Basaliome können erneut auftreten. Deshalb sollten Sie sich regelmäßig untersuchen lassen.

4 Das Aufklärungsgespräch Wir können Ihnen in diesem Aufklärungsbogen nur einen allgemeinen Überblick geben. Auf die näheren Umstände, wie die Schwere der Erkrankung, die Notwendigkeit und Dringlichkeit der Behandlung, auf andere ernsthaft in Betracht kommende Behandlungsmöglichkeiten sowie auf Vor- und Begleiterkrankungen, die das Behandlungsrisiko erhöhen können, gehen wir im Aufklärungsgespräch ein. Die praktisch bedeutsamen Komplikationen haben wir im Aufklärungsbogen aufgeführt. Es gibt daneben seltene und seltenste sowie geringfügige Risiken. Auch vorbereitende und operationsbegleitende Maßnahmen (z.b. Legen eines Venenkatheters, Injektionen und Infusionen von Medikamenten) sowie Maßnahmen zur Nachbehandlung sind nicht risikofrei. Wir zählen die möglichen Nebeneingriffe und ihre Risiken hier nicht im Einzelnen auf, weil wir meinen, dass sie für Ihre Entscheidung nicht von ausschlaggebender Bedeutung sind. Bitte fragen Sie uns nach allem, was Ihnen wichtig erscheint, z.b. ob bei Ihnen Nebeneingriffe ernsthaft in Betracht kommen. Wir werden Sie nach dem Aufklärungsgespräch fragen, ob Ihnen die Aufklärung genügt. Wenn Sie dann keine Fragen mehr stellen, dürfen wir annehmen, dass Sie die Aufklärung verstanden und alles erfahren haben, was Sie wissen wollen. Ärztlicher Vermerk über das Aufklärungsgespräch (z.b. Sicherheit der Diagnose, Notwendigkeit und Dringlichkeit der Behandlung, risikoerhöhende Umstände, Nebeneingriffe, Behandlungsalternativen, etwaige Folgemaßnahmen)

5 Erklärung der Patientin/des Patienten Nach dem Lesen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin/dem Arzt Frau/Herrn Dr. med. fühle ich mich voll und ausreichend informiert und aufgeklärt. Meine Fragen, insbesondere über die Operation, ihre Vor- und Nachteile, und die Alternativen wurden dargestellt und mögliche Komplikationen besprochen. Ich habe die Aufklärung vollständig verstanden, konnte alle mich bewegenden Fragen stellen und habe keine weiteren Fragen mehr. Nach den Verhaltenshinweisen werde ich mich richten. Ich willige nach reichlicher Überlegung in den vorgesehen Eingriff ein. Ich beachte die vorübergehende Einschränkung meiner Straßenverkehrstauglichkeit durch Betäubungs-, Schmerz oder Beruhigungsmittel und das Rauchverbot. Unterschreibt ein Elternteil allein, so erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder dass im Einverständnis mit dem anderen Elternteil gehandelt wurde. Ich willige auch in notwendige Änderungen oder Erweiterungen der Operation ein, wenn dies während der Entfernung notwendig erscheint. Ich versage meine Einwilligung in den Eingriff. Über die möglichen gesundheitlichen Nachteile meiner Ablehnung wurde ich informiert. Vermerk des Arztes über das Aufklärungsgespräch, etwaige Beschränkungen der Einwilligung bzw. mögliche Folgen der Ablehnung.

6 OP-Termine müssen mindestens 24h vorher abgesagt werden, da sonst eine Gebühr nach GOÄ und GOZ erhoben werden kann! Auf Wunsch ist eine Kopie dieses Bogens ausgehändigt worden. Ort: Datum: Unterschrift: