Name, Vorname des/der Pflegebedürftigen. Bitte beachten Sie beim Ausfüllen des Vordrucks auch die beigefügten Erläuterungen!

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1 Antrag auf zusätzliche Betreuungsleistungen*** AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse Name, Vorname des/der Pflegebedürftigen Geburtsdatum Straße/Hausnummer Postleitzahl/Wohnort Telefon** Bitte beachten Sie beim Ausfüllen des Vordrucks auch die beigefügten Erläuterungen! Bitte kreuzen Sie an, welche der nachstehenden Parameter bei dem/der Pflegebedürftigen zutreffen: Unkontrolliertes Verlassen der Wohnung Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen/Substanzen Tätlich oder verbal aggressives Verhalten Verhält sich der Situation nicht entsprechend Erkennt die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse nicht Wehrt sich gegen therapeutische und schützende Maßnahmen Kann wegen gestörter Hirnfunktionen soziale Alltagssituationen nicht mehr bewältigen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen) Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren Verkennt Alltagssituationen und reagiert unpassend Ausgeprägte Schwankungen der Gefühle Überwiegend niedergeschlagen, verzagt, hilflos oder hoffnungslos (therapieresistente Depression) Bitte die Punkte 2 bis 8 nur ausfüllen, sofern Sie noch keine Pflegeleistungen erhalten. Angaben über eine gesetzliche Betreuung für Rechtsgeschäfte zur pflegerischen Versorgung: Die Betreuung wurde beantragt: ja nein Ich habe einen gesetzlichen Betreuer: ja* nein Ich habe einen Bevollmächtigten: ja* nein *Bitte eine Kopie der Betreuungsurkunde/Vollmacht beifügen. Name, Vorname, Anschrift, Telefon des gesetzlichen Betreuers/Bevollmächtigten Dieser Antrag wurde von o. a. Betreuer/Bevollmächtigten ausgefüllt und unterschrieben: ja nein Telefonate oder schriftliche Korrespondenz bitte ich, an folgende Person/Adresse zu richten**: Name, Vorname, Anschrift Telefon AOK Clarimedis-ServiceCenter: Stunden-Service ZB001 07/10 Öffnungszeiten: Bankverbindung: Montag bis Freitag 08:00 bis 16:00 Uhr SEB AG Düsseldorf Donnerstag 08:00 bis 18:00 Uhr Konto-Nr ** Falls Sie nicht damit einverstanden sind, entstehen Ihnen BLZ keine Nachteile 11 Institutionskennzeichen BIC ESSEDE5F300 IBAN DE

2 Seite 2 Name, Vorname Ich habe Anspruch auf Beihilfe, da ich im öffentlichen Dienst beschäftigt bin/war: ja* nein Ich habe Anspruch auf Beihilfe, da ich eine Hinterbliebenenversorgung aus einem öffentlich-rechtlichen Dienst-/Arbeitsverhältnis meines Ehegatten/eines Elternteils erhalte: ja* nein Mein Ehegatte/Ein Elternteil ist/war im öffentlichen Dienst (z. B. Stadt, Bahn, Post) beschäftigt: ja* nein Name, Anschrift meines öffentlich-rechtlichen (ehemaligen) Arbeitgebers bzw. dem meines Ehepartners/meines Elternteils *Bitte eine Bescheinigung der Beihilfestelle über Ihren Beihilfeanspruch beifügen. Falls Sie es wünschen, setzen wir uns direkt mit Ihrer Beihilfestelle in Verbindung. Bitte geben Sie uns dazu nachstehend die erforderlichen Informationen zu Ihrer Beihilfestelle. Name, Anschrift der Beihilfestelle Die Pflegebedürftigkeit ist zurückzuführen auf einen Arbeitsunfall: ja nein eine Berufskrankheit: ja nein einen sonstigen Unfall (z. B. Autounfall): ja nein ein Versorgungsleiden/Kriegsschaden: ja nein einen Behandlungsfehler/Geburtshilfefehler: ja nein Ich erhalte bereits Leistungen ja* nein Ich habe Leistungen beantragt: ja* nein *Name, Anschrift, Aktenzeichen des Unfallversicherungsträgers/Versorgungsamtes Bitte eine Bescheinigung über die Höhe der Leistungen oder eine Kopie des Bescheides beifügen. Ich erhalte bereits Pflegeleistungen: ja* nein Ich habe Pflegeleistungen beantragt: Sozialamt: ja nein Art der Leistung: Ausländischer Leistungsträger ja nein Art der Leistung: Sonstige Stellen, z. B.Unfallver- ja nein Art der Leistung: sicherungsträger/versorgungsamt *Name, Anschrift, Aktenzeichen des Leistungsträgers Bitte eine Bescheinigung über die Höhe der Leistungen oder eine Kopie des Bescheides beifügen. ja* nein In den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung war ich wie folgt versichert: von bis Pflegekasse von bis Pflegekasse Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht: Ich entbinde hiermit den unten aufgeführten Arzt, das angegebene Krankenhaus und die angegebene Pflegeperson von der Schweigepflicht gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und allen Personen, die mit der Prüfung des Antrags auf Pflegeleistungen befasst sind. Gleichzeitig bitte und ermächtige ich den unten aufgeführten Arzt, das unten aufgeführte Krankenhaus und die angegebene Pflegeperson, auf Verlangen dem Medizinischen Dienst bzw. der Pflegekasse bei der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse die sich in deren Besitz befindlichen Befunde vorzulegen. ja nein** Name des Arztes Name des Krankenhauses Name der Pflegeperson

3 Seite 3 Name, Vorname Ich bitte, die beantragten Pflegeleistungen zu zahlen: auf mein eigenes Konto auf ein anderes Konto (die Vertrauensperson hat die untenstehende Erklärung abzugeben) Name und Anschrift des Kontoinhabers Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Konto-Nr. bei dem unten bezeichneten Geldinstitut Bankleitzahl (gültige Bankleitzahl eintragen) Name des Geldinstitutes Erklärung der oben angegebenen Vertrauensperson des Pflegebedürftigen, auf deren Konto die Beträge überwiesen werden sollen: Ich verpflichte mich, überzahlte Beträge für Pflegeleistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch an die Pflegekasse bei der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse zurückzuzahlen, und beauftrage dazu das jeweils kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, überzahlte Beträge der Pflegekasse bei der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse zurückzuzahlen. Außerdem verpflichte ich mich, der AOK Rheinland/Hamburg jede Änderung meiner Bankverbindung und meines Wohnsitzes unverzüglich mitzuteilen. Ort und Datum Unterschrift der Vertrauensperson als Kontoinhaber Erklärung Ich verpflichte mich, jede Änderung der Verhältnisse, die einen Einfluss auf die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung haben, unverzüglich der Pflegekasse bei der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse mitzuteilen. Diese sind z. B. Umzug in ein Pflegeheim, Hinzunahme eines Pflegedienstes, Änderung der Bankverbindung, Änderung des Gesundheitszustandes (Besserung/Verschlechterung) und Beantragung oder Bezug von Beihilfe- oder Versorgungsleistungen. Ich verpflichte mich, überzahlte Beträge unverzüglich an die Pflegekasse bei der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse zurückzuzahlen. Ich beauftrage gleichzeitig das jeweils kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, überzahlte Beträge der Pflegekasse bei der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse zurückzuzahlen. Die hierfür entstehenden Bankgebühren trägt die AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse. Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ort und Datum Unterschrift des Pflegebedürftigen/gesetzl. Betreuers/Bevollmächtigten Datenschutzhinweis ( 67 a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 7, 28 SGB XI, 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Falle aufgrund 94 SGB XI zu erheben. Fehlt Ihre Mitwirkung, kann dies zu Nachteilen (z. B. bei den Leistungsansprüchen) führen.

4 Erläuterungen zum Antrag auf zusätzliche Betreuungsleistungen Die nachfolgenden Erläuterungen sollen Ihnen bei der Beantragung von zusätzlichen Betreuungsleistungen weiterhelfen und die Notwendigkeit der Datenerhebungen verdeutlichen. Selbstverständlich können Sie die Mitarbeiter der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse bei Rückfragen anrufen oder persönlich aufsuchen. Wir helfen Ihnen gerne weiter. Hinweise zum Antragsvordruck: Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen haben häufig einen erhöhten Betreuungsbedarf. Für Betroffene sieht der Gesetzgeber unter speziellen Voraussetzungen zusätzliche Leistungen vor. Mit diesen Leistungen sollen ehrenamtliche Pflegepersonen entlastet werden oder Pflegeheime zusätzliche Betreuungen anbieten können. Ob die speziellen Voraussetzungen vorliegen, prüft der Medizinische Dienst im Auftrag der Pflegekasse bei der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse. Falls Sie einen gesetzlichen Betreuer/Bevollmächtigten haben, so tragen Sie hier bitte den Namen und die Anschrift des Betreuers/Bevollmächtigten ein. Bitte fügen Sie dem Antrag eine Kopie der Betreuungsurkunde/Vollmacht bei, damit wir erkennen können, ob sich die gesetzliche Betreuung auch auf die Bereiche der Gesundheitsvorsorge, der pflegerischen Versorgung oder Aufenthaltsbestimmung erstreckt. Im Übrigen benötigen wir die Angaben zur Prüfung, ob die Person, die den Antrag stellt, dazu berechtigt ist. Sofern Sie wünschen, dass wir uns bei Fragen, die ggf. im Zusammenhang mit der Antragstellung entstehen, an eine Person Ihres Vertrauens wenden, so können Sie uns hier die entsprechenden Daten angeben. Beihilfeberechtigte haben gegenüber der Pflegekasse Anspruch auf die Hälfte der Pflegeleistungen. Die andere Hälfte zahlt die entsprechende Beihilfestelle nach Vorlage des Bewilligungsbescheides der Pflegekasse. Um den möglichen Anspruchsumfang Ihrer Pflegeleistungen beurteilen zu können, sind wir auf diese Angaben angewiesen. Falls Sie es wünschen, setzen wir uns zur Klärung Ihrer Beihilfeberechtigung auch direkt mit Ihrer Beihilfestelle in Verbindung. Ist die Pflegebedürftigkeit auf einen Arbeitsunfall, eine Berufskrankheit, einen sonstigen Unfall oder auf ein Versorgungsleiden zurückzuführen, so sind die Leistungen des Unfallversicherungsträgers/Versorgungsamtes auf die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung anzurechnen. Wenn Pflegebedürftigkeit nachweislich auf einen durch schuldhaftes Handeln eines Arztes entstandenen Behandlungsfehler/einen Geburtshilfefehler zurückzuführen ist, können Schadensersatzansprüche der Kranken-/Pflegeversicherung geltend gemacht werden. Zur Klärung des Sachverhaltes benötigen wir Ihre Angaben.

5 Erläuterungen zum Antrag auf zusätzliche Betreuungsleistungen Seite 2 Pflegeleistungen der sozialen Pflegeversicherung sind z. B. gegenüber den Leistungen des Unfallversicherungsträgers/Versorgungsamtes oder des ausländischen Leistungsträgers nachrangig. Gegenüber Leistungen des Sozialhilfeträgers sind sie gleich- oder vorrangig. Um die Vorrangigkeit/Nachrangigkeit der Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung prüfen zu können, sind diese Angaben notwendig. Sie dienen auch der Vermeidung von Überzahlungen, die sich ggf. zu Ihrem Nachteil auswirken können. Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung können nur zur Verfügung gestellt werden, wenn der Versicherte in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung mindestens 2 Jahre Mitglied oder familienversichert war. Bitte geben Sie deshalb alle Versicherungszeiten und Pflegekassen an, sofern sie in diesem Zeitraum nicht bei der Pflegekasse der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse versichert waren. Um das Antragsverfahren zu beschleunigen bieten wir Ihnen an, uns bei Bedarf zur Klärung der Angelegenheit mit Ihrem behandelnden Arzt, Krankenhaus oder Ihrer/n Pflegeperson/en in Verbindung zu setzen und die für die Entscheidung über die beantragten Pflegeleistungen erforderlichen ärztlichen Unterlagen, Auskünfte oder Befunde einzusehen und an den MDK weiterzuleiten. Diese Angaben sind im Falle einer Zahlung der beantragten Pflegeleistungen erforderlich, damit die AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse die Zahlungen auf das von Ihnen angegebene Konto leisten kann. Bitte füllen Sie den Vordruck sorgfältig und vollständig aus. Falls die beantragten Pflegeleistungen nicht auf Ihr eigenes Konto überwiesen werden, sondern auf ein Konto einer Person Ihres Vertrauens, gelten die unter 11 gemachten Ausführungen auch für diese Person. Die Verpflichtung, der AOK Rheinland/Hamburg die Änderung der Bankverbindung und Ihres Wohnortes unverzüglich mitzuteilen, endet spätestens mit dem Eingang der letzten zu erwartenden Zahlung für den Pflegebedürftigen durch die Pflegekasse der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse. Viele Veränderungen in Ihrer persönlichen Situation können Einfluss auf die Höhe der Pflegeleistungen haben. So kann eine Verbesserung Ihres Gesundheitszustandes zum Wegfall, eine Verschlechterung zur Erhöhung der Pflegeleistungen führen. Auch können im Laufe der Pflegebedürftigkeit eigene Beihilfeansprüche oder Ansprüche gegenüber dem Versorgungsamt/Unfallversicherungsträger entstehen. Deshalb ist es außerordentlich wichtig, der Pflegekasse der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse jede Änderung der Verhältnisse, die Einfluss auf die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung haben, unverzüglich mitzuteilen. Gleichzeitig verpflichten Sie sich, Beträge, die Sie zu Unrecht erhalten haben, an die Pflegekasse der AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse zurückzuzahlen. Diese Verpflichtung entfaltet auch gegenüber Ihren Erben Wirkung. Die Erläuterungen zu 1 gelten analog.