Vereinbarung. zwischen

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1 Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, KVB Elsenheimerstr. 39, München - handelnd für im Rahmen dieser Vereinbarung teilnahmeberechtigte Vertragsärzte - und dem Funktionellen Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern (LdL/LdLP) über die Durchführung von Schulungs- und Trainingsmaßnahmen bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit (KHK) im Rahmen ergänzender Leistungen zur Rehabilitation gemäß 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V

2 Inhaltsverzeichnis Präambel 1 Ziele der Vereinbarung 2 Geltungsbereich der Vereinbarung 3 Anspruchsberechtigte Versicherte 4 Zur Durchführung und Abrechnung der Patientenschulungen berechtigte Vertragsärzte 5 Vergütung Schulungen 6 Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz 7 Laufzeit und Kündigung 8 Schriftform 9 Salvatorische Klausel Übersicht Anlagen Anlage 1 Anlage 2 Schulungsprogramme Strukturqualität Schulungsarzt und nichtärztliches Schulungspersonal 2

3 Erläuterungen, Abschnitte und Anlagen ohne Kennzeichnung beziehen sich auf diesen Vertrag Versicherte sind weibliche und männliche Versicherte Vertragsärzte sind Vertragsärzte und Vertragsärztinnen KVB ist die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Krankenkasse sind die vom Funktionellen Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern vertretenen Krankenkassen KHK ist die Koronare Herzkrankheit 3

4 Präambel Die Behandlung von Patienten mit Koronarer Herzkrankheit (KHK) soll durch Schulungs- und Trainingsmaßnahmen ergänzt werden. Das Ziel ist die bessere Einbeziehung des Patienten in die Bewältigung seiner chronischen Krankheit durch Wissen und selbständiges Monitoring der Krankheitssymptome. Diese Schulungs- und Trainingsmaßnahmen sollen zu einer Verhaltensänderung mit einem günstigeren Krankheitsverlauf und erhöhter Leistungsfähigkeit führen. Langfristig sollen Morbidität und Letalität gesenkt und Lebensqualität verbessert werden. Die KHK ist die Manifestation einer Arteriosklerose an den Herzkranzarterien. Sie führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und angebot im Herzmuskel. Die KHK und die damit im Zusammenhang stehenden Begleit- und Folgeerkrankungen stellen angesichts ihrer Häufigkeit Volkskrankheiten dar, die zu einer erheblichen Reduzierung der Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung der Erkrankten führen können. Etwa 21 % der Bevölkerung in Deutschland verstirbt an akuten oder chronischen Folgen einer KHK. Die KHK ist die wichtigste Ursache der Herzinsuffizienz. Allein in Deutschland erleiden mehr als Menschen pro Jahr einen Herzinfarkt. Angesichts der zum Teil beträchtlichen Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen und der Folgekosten hat die koronare Herzerkrankung eine herausragende Bedeutung als chronische Erkrankung. Epidemiologische Untersuchungen zur Prognose von KHK zeigen, dass durch eine adäquate Betreuung und kompetenten Umgang der Patienten mit der Erkrankung der Gesundheitszustand, die Lebensqualität und die Folgekrankheiten positiv beeinflusst werden können. Durch eine frühzeitige Diagnostik im Rahmen einer optimalen Koordination und Einbindung der Versorgungssektoren, eine qualifizierte Schulung und Betreuung der Patienten sowie eine individualisierte Therapie können die Lebensqualität der Patienten deutlich erhöht und die Behandlungskosten erheblich reduziert werden. 4

5 1 Ziele der Vereinbarung Ziel der Vereinbarung ist es Patienten mit Koronarer Herzkrankheit Zugang zu zielgruppenspezifischen Schulungsprogrammen zu ermöglichen, die sich an internationalen Qualitätsstandards orientieren. Patientenschulungen dienen der Befähigung des Versicherten zur besseren Bewältigung des Krankheitsverlaufs und zu informierten Patientenentscheidungen. 2 Geltungsbereich der Vereinbarung Diese Vereinbarung gilt für Vertragsärzte in der Region der KVB zur Behandlung von Versicherten der Krankenkasse. 3 Anspruchsberechtigte Versicherte Anspruchsberechtigt sind Patienten mit Diagnose Koronarer Herzkrankheit, die bei der an der Vereinbarung teilnehmenden Krankenkasse versichert sind. Die koronare Herzkrankheit ist die Manifestation einer Arteriosklerose an den Herzkranzarterien. Sie führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und angebot im Herzmuskel. 4 Zur Durchführung und Abrechnung der Patientenschulungen berechtigte Vertragsärzte (1) Die Durchführung und Abrechnung von Schulungs- und Trainingsmaßnahmen bei Patienten mit KHK bedarf der Genehmigung durch die KVB. (2) Die fachliche Befähigung für Maßnahmen nach dieser Vereinbarung erfüllen niedergelassene Vertragsärzte, die die Voraussetzungen nach Anlage 2 nachweisen können und eine Schulungsgenehmigung für die analoge Schulung im Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms nach 137 f SGB V Koronare Herzkrankheit ( DMP KHK) erhalten haben. Ärzte, die im Rahmen des DMP KHK eine Schulungsgenehmigung erhalten, sind damit automatisch berechtigt, auch die entsprechende Schulung über diesen Vertrag abzurechnen. (3) Bei Bedarf können Krankenhausärzte oder Krankenhaus-Einrichtungen für die Erbringung von Leistungen nach dieser Vereinbarung ermächtigt werden. Die Krankenhausärzte, bzw. in den Krankenhaus-Einrichtungen Tätige müssen die gleichen Voraussetzungen erfüllen wie die niedergelassenen Ärzte. Die Genehmigung wird ebenfalls im Rahmen der Teilnahme am DMP KHK erteilt. (4) Die KVB teilt dem LdL/LdLP die Namen der zur Patientenschulung berechtigten Ärzte mit. 5

6 5 Vergütung Schulungen (1) Die Schulungsleistungen dürfen nur von denjenigen Vertragsärzten, die die erforderlichen Strukturvoraussetzungen erfüllen, erbracht werden. Dies gilt auch, wenn die Schulung im Rahmen von Schulungsgemeinschaften durchgeführt wird. Die Schulungen werden ausschließlich durch denjenigen Vertragsarzt, der die Schulungsleistung erbracht hat, abgerechnet. (2) Die Schulungen werden wie folgt vergütet: Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit Hypertonie (Grüßer-M, Hartmann-P, Schlottmann-N, Sawicki-P, Jörgens-V. J of Human Hyertension : ) 4 Unterrichtseinheiten von jeweils 90 Minuten, bis zu 4 Patienten Die Schulung erfolgt im wöchentlichen Abstand, so dass das gesamte Curriculum in vier Wochen absolviert wird 25.- pro Unterrichtseinheit / Patient Ziffer 92698A Das strukturiertes Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP); T. Heise, E. Jennen, P. Sawicki, ZaeFQ 95; Unterrichtseinheiten von jeweils ca. 90 Minuten, 4 bis 6 Patienten In der Regel wird eine Unterrichtseinheit pro Woche durchgeführt 25.- pro Unterrichtseinheit / Patient Ziffer 92698B Modulare Bluthochdruck- Schulung IPM (Institut für Präventive Medizin) 5 Unterrichtseinheiten (Module 1 bis 5), jeweils 180 Minuten, Kleingruppen von 6 bis 12 Patienten Der Besuch des Basismoduls 1 ist die Grundlage für die Teilnahme an den anderen Modulen. Der Versicherte kann an den Modulen 2 bis 5 in beliebiger Reihenfolge teilnehmen. Der Versicherte muss nicht alle Module absolvieren; Arzt und Versicherter entscheiden jeweils über die Notwendigkeit der Teilnahme an einem einzelnen Modul 25.- pro Unterrichtseinheit / Patient Ziffer 92698S Schulungs- und Behandlungsprogramm für Patienten mit oraler Gerinnungshemmung (SPOG) (Sawicki PT et al., for the Working Group for the Study of Patient Self-Management of oral Anticoagulation. JAMA 1999, 281: ) 4 Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis maximal 120 Minuten, 4 bis 6 Patienten In der Regel wird eine Unterrichtseinheit pro Woche durchgeführt 25.- pro Unterrichtseinheit / Patient Ziffer 92698C Sachkosten Schulung 9.- pro Schulung/ Patient Ziffer 92698D 6

7 Die Vergütung der vorgenannten Leistungen erfolgt außerhalb der pauschalierten Gesamtvergütung und wird in Kapitel 90 unter Konto 400 erfasst. Die Sachkosten Schulung werden in Kapitel 90 unter Konto 994 erfasst. Die abgerechneten Leistungen und deren Häufigkeit werden gesondert ausgewiesen. Je eingeschriebenen Versicherten ist -falls erforderlich- grundsätzlich eine der aufgelisteten Hypertonieschulungen abrechnungsfähig. Sofern bei einem Versicherten die Blutgerinnungsselbstkontrolle mit eigenständiger Medikamentenanpassung erforderlich ist, ist die INR-Schulung (SPOG) einmalig abrechnungsfähig. Nach dieser Vereinbarung können grundsätzlich Patienten geschult werden, die körperlich und geistig schulungsfähig sind. Zusätzlich können Angehörige oder Betreuer der Patienten geschult werden. Die Abrechnung der vorgenannten Abrechnungsnummern schließt eine Abrechnung nach dem EBM aus. Die Kosten für begleitende Personen, die an der Schulung teilnehmen, sind damit abgegolten. Hat ein Patient bereits an einer der oben genannten Schulungen teilgenommen, so wird eine weitere Schulung aufgrund einer identischen Indikation nicht vergütet. (3) Die KVB weist die Vergütungen aus diesem Vertrag gegenüber den teilnehmenden Vertragsärzten in den Abrechnungsunterlagen deutlich und gesondert aus. (4) Die Abrechnung der vorgenannten Leistungen seitens der KVB an die Krankenkassen kann bei Nachträgen mit den jeweiligen Quartalabrechnungen erfolgen. 6 Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz Die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und dem Strafgesetzbuch, sowie die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften ist von den Vertragspartnern zu gewährleisten. 7 Laufzeit und Kündigung (1) Diese Vereinbarung tritt am in Kraft. (2) Die Vertragspartner können die Vereinbarung inklusive der Anlagen gesondert mit einer Frist von drei Monaten zum Jahresende erstmals im vierten Quartal 2007 schriftlich kündigen. 8 Schriftform Änderungen und Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. 7

8 9 Salvatorische Klausel (1) Sollten Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden, bleibt die Vereinbarung im Übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Partei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Parteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der arztrechtlichen Vorgaben am nächsten kommt. (2) Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung, Patienteninteressen und der arztrechtlichen Vorgaben zu ergänzen. München, den Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Funktioneller Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern (LdL/LdLP) 8

9 - Anlage 1- Schulungsprogramme 1. Schulungen Im Rahmen des vorstehenden Vertrages sind nachstehende Behandlungs- und Schulungsprogramme zielgruppenspezifisch durchzuführen: 1. Versicherte mit essentieller Hypertonie 1.1 Das strukturierte Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) (Heise-T, Jennen-E, Sawicki-P. ZaeFQ 95; ) 1.2 Strukturiertes Hypertonie Therapie- und Schulungsprogramm (Grüßer-M, Hartmann-P, Schlottmann-N, Sawicki-P, Jörgens-V. J of Human Hypertension : ) 1.3 Modulare Bluthochdruck-Schulung IPM (Institut für Präventive Medizin) (a) Danzer E, Gallert K, Friedrich A, Fleischmann EH, Walter H, Schmieder RE. Dtsch Med Wochenschr Nov 17; 125(46): b) Fleischmann EH, Friedrich A, danzer E, Gallert K, Walter H, Schmieder RE. J Hum Hypertens Feb; 18(2): ) 2. Versicherte mit oraler Gerinnungshemmung INR-Schulung (INR: Abk. für (engl.) international normalized ratio) Schulungs- und Behandlungsprogramm für Patienten mit oraler Gerinnungshemmung (SPOG) (Sawicki PT, for the working Group for the Study of Patient Self Management of oral Anticoagulation. JAMA 1999, 281: ) 2. Qualifikation der Ärzte und der nichtärztlichen Mitarbeiter Schulungsvoraussetzung ist der Nachweis der erforderlichen Schulungszertifikate des Arztes gegenüber der KV Bayerns. Die Strukturqualität des Schulungsarztes und des nichtärztlichen Schulungspersonals wird in Anlage 2 Strukturqualität Schulungsarzt und nichtärztliches Schulungspersonal definiert. 9

10 - Anlage 2- Strukturqualität Schulungsarzt und nichtärztliches Schulungspersonal 1. Strukturqualität Schulungsarzt Vertragsärzte, die Patienten im Rahmen dieser Vereinbarung Schulungen anbieten und diese durchführen, müssen folgende Anforderungen erfüllen: (1) Notwendige Ausstattung Räumliche Ausstattung muss Einzel- und Gruppenschulungen ermöglichen. Curricula und Medien der angebotenen Schulung müssen vorhanden sein und an die teilnehmenden Patienten verteilt werden. (2) Qualifikation des teilnehmenden Arztes Der Vertragsarzt muss die erfolgreiche Teilnahme an einer Fortbildung des jeweiligen Schulungsanbieters nach Anlage 1 Schulungsprogramme dieses Vertrages, die ihn zur Durchführung der angebotenen Schulungen qualifiziert, nachweisen. 2. Strukturqualität nichtärztliches Schulungspersonal Nichtärztliches Personal, das die Patientenschulungen in Zusammenarbeit mit dem Schulungsarzt durchführt, muss die folgenden Anforderungen erfüllen: (1) Der Arzt hat die erfolgreiche Teilnahme des nichtärztlichen Personals an einer Fortbildung des jeweiligen Schulungsanbieters nach Anlage 1 Schulungsprogramme dieses Vertrages nachzuweisen. (2) Die Anforderungen an das nichtärztliche Schulungspersonal ergeben sich aus den jeweiligen Schulungsprogrammen. (3) Der Schulungsarzt stellt sicher, dass das nichtärztliche Personal einmal jährlich an einer Fortbildungsveranstaltung zum jeweiligen Schulungsprogramm oder einer anderen themenbezogenen Fortbildung oder an einem Qualitätszirkel teilnimmt oder in einer teilnehmenden Arztpraxis hospitiert. 10