Vereinbarung zwischen. den nachfolgend benannten Ersatzkassen in Sachsen-Anhalt:

Transkript

1 Anlage 13 - Vergütung Abrechnung - vdek zur Durchführung des Disease-Management-Programms nach 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 2 zwischen der vdek-landesvertretung Sachsen-Anhalt, dem BKK Landesverband Mitte der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt in der Fassung vom BARMER Vereinbarung zwischen den nachfolgend benannten Ersatzkassen in Sachsen-Anhalt: - Techniker Krankenkasse (TK) - DAK-Gesheit - Kaufmännische Krankenkasse - KKH - Handelskrankenkasse (hkk) - HEK - Hanseatische Krankenkasse gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), vertreten durch den Leiter der vdek-landesvertretung Sachsen-Anhalt der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt über die Vergütung im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms Diabetes mellitus Typ 2 Diese Vereinbarung regelt die Vergütung der ärztlichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms Diabetes mellitus Typ 2 nach 137f SGB V (im Folgenden DMP-DM2-Vertrag ). Diese Vereinbarung zur Vergütung erfolgt gesondert zwischen dem vdek der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt. 1

2 Abschnitt I 1 Vertragsärztliche Leistungen (1) Die Vergütungen der vertragsärztlichen Leistungen für eingeschriebene Versicherte im Rahmen des Vertrages erfolgen nach Maßgabe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sind mit der Vergütungsvereinbarung mit der KVSA abgegolten, soweit im Folgenden keine davon abweichende Regelung getroffen wird. (2) Die Vertragspartner beobachten die Entwicklung der Leistungsmengen der Kosten in der vertragsärztlichen Versorgung der eingeschriebenen Diabetiker einschließlich der veranlassten Leistungen berücksichtigen diese bei den Vertragsverhandlungen nach den 83 bis 85 SGB V. 2 Sondervergütung (1) Für die vollständigen Dokumentationen gemäß der Anlage 2 i. V. m. 8 der DMP-A-RL in der jeweils gültigen Fassung die fristgemäße Übermittlung der vollständigen Dokumentation für Versicherte nach diesem Vertrag werden folgende Vergütungen vereinbart: Information, Beratung Einschreibung der Versicherten, Erstellung der Erstdokumentation sowie Versand der entsprechenden Unterlagen durch Ärzte nach 3 Führung des Diabetespasses Erstellung Versand der Folgedokumentationen durch Ärzte nach 3 Führung des Diabetespasses 22,50 22, Die Vergütungen der vorgenannten Leistungen erfolgen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Die Pseudo-Ziffer kann grsätzlich nur einmal je Patient Arzt abgerechnet werden. Die Pseudo-Ziffer kann je Patient Arzt nur einmal im Quartal abgerechnet werden. (2) Die vorgenannten Leistungen werden für Versicherte, die in mehr als einem strukturierten Behandlungsprogramm eingeschrieben sind durch denselben koordinierenden Arzt betreut werden, nur einmal für ein strukturiertes Behandlungsprogramm vergütet. Je Arztfall kann die bzw nicht neben den bzw , bzw oder bzw abgerechnet werden. (3) Die Datenstelle erstellt für jedes Quartal je Arzt einen Nachweis der vollständig erbrachten fristgerecht eingegangenen Dokumentationen unter Angabe der Versichertennummer übermittelt das Ergebnis der KVSA innerhalb von 20 Kalendertagen nach Ende des Dokumentationsquartals. Die Krankenkasse erhält von der Datenstelle die Anzahl der vertragskonformen fristgerecht eingegangenen Dokumentationen. Dieser Nachweis ist allein maßgeblich zur Berechnung der Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse an die KVSA. (3) Für die Untersuchung der Diabetiker, die vom koordinierenden Arzt gemäß 3 bzw. vom Arzt der spezialisierten Versorgungsebene gemäß 4 an einen Augenarzt überwiesen werden, kann der Augenarzt einmal im Jahr folgende Pauschale abrechnen. 2

3 Früherkennungsleistungen bei Diabetikern hinsichtlich der Retinopathia diabetica 10, Die Vergütung der vorgenannten Leistung erfolgt außerhalb der pauschalierten Gesamtvergütung. Die Pseudoziffer kann nur einmal im Jahr je Patient Arzt abgerechnet werden. Abschnitt II 3 Schulungen (1) Die schulungen im Rahmen dieses Vertrages können ausschließlich durch Ärzte abgerechnet werden, die gemäß 21 Abs. 3 des Vertrages Schulungsleistungen erbringen die folgende Abrechnungsgenehmigung von der KVSA erhalten haben: für die Schulung Betreuung von Typ2-Diabetikern /oder für die Schulung Betreuung von mit Hypertonie /oder für die Schulung Betreuung von mit oraler Gerinnungshemmung /oder für die Schulung Betreuung von mit Atemwegserkrankungen /oder betreffend die Zuweisung ihrer für die Schulung Betreuung von Typ2- Diabetikern /oder von mit Hypertonie /oder oraler Gerinnungshemmung /oder von mit Atemwegserkrankungen. (2) Die Schulungen werden je Patient wie folgt vergütet, wobei eine Unterrichtseinheit einen Zeitraum von 90 Minuten darstellt. Die Vergütung der Angehörigenschulung ist in der Vergütung für die schulung enthalten. Schulungsprogramm für Typ-2- Diabetiker, die nicht Insulin spritzen Schulungsmaterial zum Schulungsprogramm für Typ-2- Diabetiker, die nicht Insulin spritzen (Verbrauchsmaterial ohne Diabetes-Pass) 1 Schulungsprogramm für Typ-2- Diabetiker, die Insulin spritzen Schulungsmaterial zum Schulungsprogramm für Typ-2- Diabetiker, die Insulin spritzen (Verbrauchsmaterial ohne Diabetes-Pass) 1 4 Unterrichtseinheiten, die im Laufe von 4 bis 6 Wochen erteilt werden sollten.; für 4 bis 10, 5 Unterrichtseinheiten, die im Laufe von 4 bis 6 Wochen erteilt werden sollten; für 4 bis D 99821D 99820C 99821C 1 Bei Änderungen des Preisgefüges erfolgen Nachverhandlungen, ohne dass es einer Kündigung dieser Vereinbarung bedarf. 3

4 Behandlungs- Schulungsprogramm für Typ 2 Diabetiker, die Normalinsulin spritzen Schulungsmaterial zum Behandlungs- Schulungsprogramm für Typ 2 Diabetiker, die Normalinsulin spritzen (Verbrauchsmaterial ohne Diabetes-Pass) 1 MEDIAS 2 (Mehr Diabetes- Selbstmanagement für Typ-2 ohne Insulinbehandlung) 5 Unterrichtseinheiten, die im Laufe von 4 Wochen erteilt werden sollten; bis 4 12 Unterrichtseinheiten die im Laufe von 8 Wochen erteilt werden sollten; für 6 bis 10 im mittleren Lebensalter (40-65 Jahre) Schulungsmaterial zum Schulungsprogramm MEDIAS 2 (Mehr Diabetes-Selbst- Management für Typ 2) (Verbrauchsmaterial ohne Diabetes-Pass) 1 Diabetes II im Gespräch Bis zu 12 Unterrichtseinheiten, die im Laufe von 8 Wochen erteilt werden sollten; für 4 bis 10 Schulungsmaterial Diabetes II im Gespräch 1 Behandlungs- Schulungsprogramm für intensivierte Insulintherapie bzw. Diabetes Teaching and Treatment Programm (DTTP) Schulungsmaterial intensivierte Insulintherapie bzw. DTTP (Verbrauchsmaterial ohne Diabetes-Pass) 1 LINDA Diabetes- Selbstmanagementschulung Schulungsmaterial für LINDA Diabetes- Selbstmanagementschulung 1 Das Strukturierte Hypertonie Behandlungs- Schulungsprogramm (HBSP) Behandlungs- Schulungsprogramm mit Hypertonie für 12 Unterrichtseinheiten für bis zu 4 10 Unterrichtseinheiten (Module 1 bis 5) für bis zu 10 4 Unterrichtseinheiten, die innerhalb von 4 Wochen erteilt werden sollten; für 4 bis 6 4 Unterrichtseinheiten, die innerhalb von 4 Wochen erteilt werden sollten; bis zu 4 20 EUR 10,74 10,74 25,00 7, B 99821B 99820E 99821E 99820H 99821H 99820K 99821K 99820M 99821M 99820S 99820S 4

5 Schulungsmaterial zum Schulungsprogramm HBSP bzw. zum Behandlungs- Schulungsprogramm für mit Hypertonie S Modulare Schulung IPM Bluthochdruck- 2 bis 10 Unterrichtseinheiten, die möglichst innerhalb von 8 Wochen erteilt werden für 8 bis 12 12, L Schulungsmaterial IPM je Modul 1 2, L SPOG Schulungs- Behandlungsprogramm für mit oraler Gerinnungshemmung (SPOG) 4 Unterrichtseinheiten für bis zu 6 in wöchentlichen Abständen 99820G Schulungsmaterial für SPOG 5, G NASA = Nationales Ambulantes Schulungsprogramm für erwachsene Asthmatiker AFAS = Die Ambulante Fürther Asthmaschulung Schulungsmaterial: NASA AFAS 1 6 Unterrichtseinheiten á 60 Minuten; bis zu R 99821R Qualitätsmanagement in der Asthmaschulung von Kindern Jugendlichen der AG Asthmaschulung im Kindes- Jugendalter e. V. Schulungsmaterial: Qualitätsmanagement in der Asthmaschulung von Kindern Jugendlichen der AG Asthmaschulung im Kindes- Jugendalter e. V. 1 Chronisch obstruktive Bronchitis mit ohne Lungenemphysem Ambulantes Schulungsprogramm für COPD- (COBRA) das Ambulante Fürther Schulungsprogramm für mit chronisch 18 Unterrichtseinheiten á 45 Minuten (für Kinder) 12 Unterrichtseinheiten á 45 Minuten (für Eltern); bis zu 8 6 Unterrichtseinheiten á 60 Minuten; bis zu Q 99821Q 99820T 5

6 obstruktiver Bronchitis Lungenemphysem (AFBE) Schulungsmaterial: COBRA AFBE 1 Diabetes & Verhalten, Schulungsprogramm für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Insulin spritzen Schulungsmaterial für Diabetes & Verhalten, Schulungsprogramm für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Insulin spritzen 1 DiSko-Schulung (DiSko: wie Diabetiker zum Sport kommen) nur als Ergänzung zu einem Schulungsprogramm für DM2 INRatio Gerinnungsselbstmanagement 10 Unterrichtseinheiten innerhalb von 3-5 Wochen für bis zu 10 1 Unterrichtseinheit für bis zu 10 ohne Insulin im Zusammenhang bzw. nach einer Schulung für Typ 2 Diabetiker 6 Unterrichtseinheiten á 60 Minuten für bis zu T 99820A 99821A 99820F 99820U MEDIAS 2 ICT für 4 bis 8 mit einem Hypertonus 12 Unterrichtseinheiten die im Laufe von 8 Wochen erteilt werden sollten 99830B Schulungsmaterial MEDIAS 2 ICT 99831B SGS (Strukturiertes Geriatrisches Schulungsprogramm) Schulungsmaterial SGS (Strukturiertes Geriatrisches Schulungsprogramm) für Kleingruppen zw. 4 6 Teilnehmern Typ-2- Diabetiker im höheren Lebensalter (multimorbid, geriatrisch, ab 65 Jahre) 7 Unterrichtseinheiten à 45 Min, die im Laufe von 8 Wochen erteilt werden sollten 15,00 17, A 99831A 6

7 schulung COPD: Chronische Bronchitis Lungenemphysem nach dem Bad Reichenhaller Modell für 8 bis X Schulungsmaterial für schulung COPD: Chronische Bronchitis Lungenemphysem nach dem Bad Reichenhaller Modell X (3) In Einzelfällen können für das strukturierte Hypertonie-Behandlungs- Schulungsprogramm (HBSP) oder das strukturierte Hypertonie Therapie- Schulungsprogramm auch bis zu 10 in einer Schulungseinheit geschult werden. (4) Das Schulungsprogramm für mit oraler Gerinnungshemmung (SPOG) das Schulungsprogramm INRatio Gerinnungsselbstmanagement wird ausschließlich zur Einweisung in ein verordnetes durch die Krankenkasse im Einzelfall genehmigtes Gerät zur Blutgerinnungsselbstkontrolle zum Erlernen der Selbstmessung angeboten. Die Genehmigung erfolgt unter Berücksichtigung der medizinischen Indikationen im Hilfsmittelverzeichnis der persönlichen Voraussetzungen des zur Selbstmessung. (5) Das Schulungsprogramm SGS kann durch diabetologisch qualifizierte Ärzte gem. 3 des Vertrages durchgeführt werden. (6) Nach dieser Vereinbarung können nur geschult werden, die körperlich geistig schulungsfähig sowie für ihre Ernährung selbst verantwortlich sind. Der bestehende Schulungsstand der Versicherten ist zu berücksichtigen. (7) In die Schulungsprogramme sind die medizinischen Inhalte der DMP-A-RL, insbesondere betreffend der evidenzbasierten Arzneimitteltherapie, einzubeziehen. Weiterhin muss bei der Schulung auf die Inhalte, die der DMP-A-RL widersprechen, verzichtet werden. (8) Die Vergütungen der Schulungsleistungen erfolgen außerhalb der pauschalierten Gesamtvergütung. Die Krankenkasse erhält für jedes Quartal von der KVSA einen Nachweis über die abgerechneten Leistungen. Abschnitt III 4 Laufzeit Kündigung (1) Diese Anlage tritt zum in Kraft ersetzt die bisherigen Regelungen. Sie kann mit einer Frist von drei Monaten zum Jahresende gekündigt werden. (2) Bei wichtigem Gr, insbesondere bei einer Änderung oder dem Wegfall der RSA- Anbindung des Programms, bei Aufhebung oder Wegfall der Zulassung des Programms oder bei Wegfall oder Änderungen der RSAV, Richtlinien des G-BAoder des SGB V kann 7

8 der Vertrag von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartalsende gekündigt werden. (3) Unabhängig von einer separaten Kündigung endet die Gültigkeit dieser Anlage mit der Kündigung des DMP-DM2-Vertrages. 8

9 Unterschriftenblatt zur vereinbarten Neufassung der Anlage 13 Vergütung Abrechnung zum Vertrag zur Durchführung des Disease-Management-Programms nach 137 f SGB V Diabetes mellitus Typ 2 Magdeburg, den Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Verband der Ersatzkassen e.v. Der Leiter der vdek-landesvertretung Sachsen-Anhalt 9