Strukturvertrag Diabetes

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1 1.9. 1/12 Strukturvertrag über die ambulante Behandlung und Betreuung von Patienten mit Diabetes mellitus und damit im Zusammenhang stehenden Stoffwechselstörungen () zwischen Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg () - Körperschaft des öffentlichen Rechts - sowie AOK Berlin-Brandenburg - Die Gesundheitskasse (AOK) - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (handelnd als Landesverband) den nachfolgend benannten Ersatzkassen - BARMER GEK - Techniker Krankenkasse (TK) - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - KKH-Allianz (Ersatzkasse) - HEK - Hanseatische Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband Ersatzkassen e. V. (vdek), vertreten durch die Leiterin vdek-landesvertretung Brandenburg dem BKK Landesverband Mitte Siebstraße Hannover IKK Brandenburg und Berlin (IKK) - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (handelnd als Landesverband) Knappschaft Regionaldirektion Cottbus - Körperschaft des öffentlichen Rechts - und LKK Mittel- und Ostdeutschland (LKK) - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung) (nachfolgend Verbände Krankenkassen genannt) 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010 in Fassung vom: gültig vom:

2 1.9. 2/12 Präambel Diese Vereinbarung wird auf Grundlage des 73a SGB V geschlossen und ergänzt die Vereinbarungen nach 137f SGB V zur Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen für Versicherte mit Diagnose Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 (Disease- Management-Programme, im folgenden Diabetes-DMP) im Land Brandenburg. Die Vertragspartner erwarten, dass eine intensivierte Zusammenarbeit Hausärzte mit den Diabetes-Schwerpunktpraxen sowie weiteren Leistungserbringern im Rahmen optimierter Behandlungsabläufe eine Verbesserung Versorgungsqualität bewirkt. 1 Teilnahmevoraussetzungen (1) Diese Vereinbarung gilt für niegelassene Vertragsärzte, bei niegelassenen Vertragsärzten gem. 32b Abs. 1 Ärzte-ZV angestellte Ärzte, Ärzte in Einrichtungen nach 311 Abs. 2 SGB V bzw. in medizinischen Versorgungszentren nach 95 SGB V sowie für Ärzte gem. 24 Abs. 3 Satz 3 Ärzte-ZV, die von eine Genehmigung zur Teilnahme nach 3 o 4 Diabetes-DMP erhalten haben (nachfolgend Vertragsärzte genannt) und für die in diese Behandlungsprogramme eingeschriebenen Versicherten Verbände Krankenkassen. Die Versorgung von Gestationsdiabetikerinnen und Patienten mit sekundärem Diabetes ist grundsätzlich nach dieser Vereinbarung möglich. (2) Die Behandlung und Betreuung des Diabetikers findet unter Berücksichtigung Kooperationsregeln Diabetes-DMP gemäß RSAV in den teilnehmenden Praxen statt. Für den Versorgungsauftrag im Rahmen Diabetes-DMP regelt sich die Teilnahme nach den Bestimmungen dazu gesont geschlossenen Vereinbarung.

3 2 Versorgungsauftrag /12 (1) Trifft über die im Rahmen Diabetes-DMP geregelten Überweisungskriterien hinaus eines in Abs. 2 genannten Kriterien auf den Versicherten zu, soll er an eine Schwerpunktpraxis überwiesen werden. (2) Der Versorgungsauftrag Schwerpunktpraxen ergibt sich für die an diesem Vertrag teilnehmenden Vertragsärzte aus den Diabetes-DMP (Ausnahme Punkt 2 und Patienten mit sekundärem Diabetes) und gilt insbesone für: 1. Insulinpumpenträger 2. Gestationsdiabetikerinnen bis 8 Wochen nach Entbindung 3. die Ersteinstellung auf Insulin 4. Patienten mit instabilem Diabetes mit starken Schwankungen Stoffwechsellage 5. Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 o Diabetiker vom LADA- Typ 6. Patienten mit diabetischem Fußsyndrom ab Wagner I (3) In den Fällen gem. Abs. 2 Nr. 3 und 4 erfolgt die Rücküberweisung zum Hausarzt in Regel innerhalb von zwei Quartalen. Der Hausarzt ist über den Behandlungsverlauf und über die Therapieempfehlungen quartalsweise zu informieren. Hierbei sind alle en an den Hausarzt zu übermitteln, die für die Dokumentation im Rahmen des Diabetes-DMP benötigt werden. 3 Schulungen (1) Schulungen erfolgen entsprechend den Regelungen Diabetes- DMP. Für Gestationsdiabetikerinnen und Patienten mit sekundärem Diabetes gelten die Regelungen dieses Vertrages. (2) Die Organisation und Durchführung Schulung erfolgt unmittelbar durch die teilnehmenden Vertragsärzte im Rahmen Schulungsaufträge. Dabei sind auch Kooperationen zwischen den an Vereinbarung teilnehmenden Vertragsärzten, z.b. durch die gemeinsame 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

4 1.9. 4/12 Nutzung von Räumlichkeiten und nichtärztlichem Personal, wünschenswert. 4 Vergütung (1) Die Vergütung vertragsärztlichen Leistungen im Rahmen des allgemeinen Versorgungsauftrages richtet sich auch für an diesem Vertrag teilnehmende Versicherte nach dem EBM. (2) Für die zusätzlichen Aufgaben bei Betreuung von Versicherten gemäß 2 Abs. 2 können durch Vertragsärzte nach 3 Abs. 2 Satz 2 und/o nach 4 des DMP-Vertrages Diabetes mellitus Typ 2 und/o nach 3 Abs. 2 Satz 1 o 4 des DMP-Vertrages Diabetes mellitus Typ 1 unter Berücksichtigung entsprechenden Voraussetzungen zusätzlich zur Vergütung gemäß Abs. 1 folgende Beträge abgerechnet werden: Betreuung eines Patienten gem. 2 Abs. 2 Nr. 1-5 SNR im 1. Behandlungsquartal 45,00 SNR im Folgequartal bei fremden Patienten 30,00 SNR im Folgequartal bei dauerhaft selbst betreuten Patienten 15,00 Die SNRn bis sind in demselben Behandlungsfall nicht nebeneinan und nicht neben Betreuungspauschale im Rahmen des DMP-Vertrages Diabetes mellitus Typ 2 (SNR 96012) abrechnungsfähig. SNR Behandlung eines Patienten gem. 2 Abs. 2 Nr. 6 15,00 Die SNR ist einmal je Krankheitsfall abrechenbar.

5 1.9. 5/12 Nichtärztliche Diabetikerbetreuung in Schwerpunktpraxis SNR durch Diabetesberater 15,00 SNR durch Diabetesassistenten 7,50 (Anleitung zum Erlernen Spritztechnik, Anleitung zum Erlernen Stoffwechselselbstkontrolle, Verbandwechsel, Injektionen, laborchemische Stoffwechseluntersuchung, Diätberatung, Schulung und Beratung zur Kost, ggf. Hilfestellung bei Durchführung durch den Vertragsarzt eingeleiteten flankierenden sozialen Maßnahmen innerhalb Praxis) Die SNRn und sind in demselben Behandlungsfall nicht nebeneinan abrechnungsfähig. Die SNRn und sind je Behandlungsfall als Zuschlag zu einer SNRn bis abrechenbar. (3) Für die Durchführung Schulungen nach Anlage 1 für Patienten gem. 3 Abs. 1 Satz 2 sind die folgenden Gebührennummern abrechenbar: SNR SNR SNR Schulung wie für Typ 1-Diabetiker, je Patient und Schulungseinheit Schulung wie für Typ 2-Diabetiker ohne Insulin, je Patient und Schulungseinheit Schulung wie für Typ 2-Diabetiker mit Insulin, je Patient und Schulungseinheit 26,00 20,00 25,00 SNR Schulungsmaterial für Typ 1- bzw. Typ 2- Diabetiker 9,00 SNR Schulungsmaterial MEDIAS-2-Schulung 11,00 SNR Hypertonieschulung je Patient und Schulungseinheit 20,00 SNR Hypertonie-Schulungsmaterial 9, Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

6 1.9. 6/12 Die ggf. notwendige Einbeziehung von Angehörigen in die Schulung ist in Vergütung Schulung für die Patienten enthalten. Die Schulungen können in Regel nur nach Ablauf von zwei Jahren wieholt werden, wobei auch eine Wieholung von Teilbereichen zulässig ist. (4) Die Vergütung Leistungsinhalte nach diesem Vertrag stellen die Krankenkassen außerhalb morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zur Verfügung. (5) Die Abrechnung in Abs. 2 und 3 genannten Leistungen erfolgt auf dem Behandlungsausweis. Die Frequenzen Symbolnummern gem. Abs. 2 und 3 werden von quartalsweise im Formblatt 3 gegenüber den Krankenkassen ausgewiesen. 5 Die Vertragsärzte im Land Brandenburg über die Regelungen dieser Vereinbarung erfolgt durch die, die Versicherten durch die Krankenkassen. Grundsätzliche Fragen zur Auslegung dieser Vereinbarung, insbesone durch die teilnehmenden Vertragsärzte o die Versicherten, werden von den Vertragspartnern gemeinsam erörtert.

7 6 Laufzeit /12 Diese Vereinbarung tritt am in Kraft und löst den vom ab. Sie endet, sofern die Vertragspartner nichts anes vereinbaren, am Potsdam, Berlin, Cottbus, Hoppegarten, den 24. März 2010 Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg AOK Berlin-Brandenburg - Die Gesundheitskasse handelnd als Landesverband Verband Ersatzkassen e. V. (vdek) Die Leiterin vdek- Landesvertretung Brandenburg BKK Landesverband Mitte Landesvertretung Berlin - Brandenburg IKK Brandenburg und Berlin handelnd als Landesverband Knappschaft - Regionaldirektion Cottbus LKK Mittel- und Ostdeutschland handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

8 1.9. 8/12 Protokollnotiz zum zwischen und den Verbänden Krankenkassen im Land Brandenburg zu 1 Abs. 1 Satz 1 Für die Behandlung von Versicherten LKK mit Diabetes mellitus können, unabhängig von en Teilnahme an einem Diabetes-DMP, Leistungen nach diesem Strukturvertrag von allen Vertragsärzten erbracht und abgerechnet werden, welche nach Vereinbarung über die ambulante Behandlung und Betreuung von Patienten mit Diabetes mellitus und damit im Zusammenhang stehenden Stoffwechselstörungen zwischen und IKK Brandenburg und Berlin in für die LKK am angewandten Fassung an Versorgung Diabetiker in Brandenburg beteiligt waren (Genehmigung zur Durchführung von Schulungen und/o Anerkennung als Schwerpunktpraxis). Für Vertragsärzte, welche keine Genehmigung gemäß Satz 1 erhalten haben, gelten folgende Strukturvoraussetzungen: (1) für die Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach 4 Abs. 2 Voraussetzung zum Führen einer Schwerpunktpraxis im Rahmen dieser Vereinbarung ist die Erteilung einer Genehmigung. Die Genehmigung ist einem Vertragsarzt auf Antrag zu erteilen, wenn er die nachfolgend aufgeführten Voraussetzungen hinsichtlich Qualifikation, Personal und Strukturen erfüllt. Der Genehmigungsbescheid zum Führen einer Schwerpunktpraxis wird durch die ausgefertigt und ist auf zwei Jahre zu befristen. Die informiert die LKK über die erteilten Genehmigungen. Eine Verlängerung ist nur möglich, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind und Anteil Diabetiker im Verhältnis zur Anzahl aller in Praxis betreuten gesetzlich Krankenversicherten mindestens 35 % beträgt. Die Vertragspartner behalten sich abweichende Entscheidungen im Einzelfall vor.

9 1.9. 9/12 a) Qualifikation des Vertragsarztes - Diabetologe DDG o vergleichbare Qualifikation o - Arzt mit Zusatzbezeichnung Diabetologie o - diabetologisch tätiger Arzt mit Schwerpunktbezeichnung Endokrinologie Der Vertragsarzt ist verpflichtet, einmal im Jahr an einer von anerkannten Fortbildungsveranstaltung teilzunehmen und dies nachzuweisen. Wenn über zwei Jahre kein Fortbildungsnachweis vorgelegt wird, empfiehlt die Diabetes-Kommission dem Vorstand die Nichtverlängerung Genehmigung. Die Vertragsärzte Schwerpunktpraxen einer Versorgungsregion sind verpflichtet, mindestens zweimal jährlich einen Qualitätszirkel durchzuführen. Hieran sind die Hausärzte Region zu beteiligen. Die Teilnahme ist in schriftlicher Form nachzuweisen und bei Verlängerung Genehmigung entsprechend zu berücksichtigen. In begründeten Fällen kann die LKK eine Überprüfung Qualifikation beantragen. b) Personelle Voraussetzungen - Diabetesassistent o Diabetesberater nach DDG Das entsprechende Personal ist verpflichtet, mindestens einmal im Jahr an einer Fortbildungsveranstaltung Fachgesellschaft teilzunehmen; Vertragsarzt ist verpflichtet, gegenüber den entsprechenden Nachweis zu führen. c) Strukturelle Voraussetzungen - Schulungsraum / ggf. in Kooperation - sofort verfügbare, qualitätskontrollierte Methode zur Blutzuckerbestimmung - EKG - Gefäßdoppler (in Eigenleistung o als Auftragsleistung) - apparative Ausstattung zur Diagnostik autonomen und peripheren Neuropathie. 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

10 /12 (2) für die Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach 4 Abs. 3 - Genehmigung durch die zur Durchführung von Schulungen Potsdam, Berlin, Cottbus, Hoppegarten, den 24. März 2010 Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg AOK Berlin-Brandenburg - Die Gesundheitskasse handelnd als Landesverband Verband Ersatzkassen e. V. (vdek) Die Leiterin vdek- Landesvertretung Brandenburg BKK Landesverband Mitte Landesvertretung Berlin - Brandenburg IKK Brandenburg und Berlin handelnd als Landesverband Knappschaft - Regionaldirektion Cottbus LKK Mittel- und Ostdeutschland handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung

11 /12 Anlage 1 zum zwischen und den Verbänden Krankenkassen im Land Brandenburg Schulungsaufträge A) Schulungsauftrag Typ 1 Die Schulungen erfolgen ausschließlich durch Schwerpunktpraxen, die über eine entsprechende Schulungsgenehmigung verfügen. Anzuwenden ist das Schulungsprogramm Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), wobei die Strukturqualität entsprechend den Qualitätsrichtlinien DDG durch die Diabeteskommission bei festgelegt wird. Die Schulung für Typ 1-Diabetiker wird in 12 Doppelstunden durchgeführt, die innerhalb eines Zeitraums von 3 Monaten stattfinden. B) Schulungsauftrag Typ 2 ohne Insulin Die Schulungen können sowohl durch Schwerpunktpraxen, als auch durch Hausärzte erfolgen, sofern diese eine entsprechende Genehmigung von erhalten haben. Anzuwenden sind das Schulungsprogramm nach den ZI-Richtlinien o MEDIAS 2 (Mehr Diabetes Selbst-Management für Typ 2). Die Schulung für Typ 2-Diabetiker ohne Insulin nach dem ZI-Programm wird in 4 Doppelstunden durchgeführt; Abstand Unterrichtseinheiten soll 2 Wochen nicht überschreiten. Die Schulung nach MEDIAS 2 umfasst 8 Doppelstunden. C) Schulungsauftrag Typ 2 mit Insulin Die Schulungen von Typ 2-Diabetikern mit Insulinbehandlung können sowohl durch Schwerpunktpraxen, als auch durch Hausärzte erfolgen, sofern diese eine entsprechende Genehmigung von erhalten haben. Anzuwenden sind die Schulungsprogramme nach den ZI-Richtlinien für die konventionelle Insulintherapie o für Typ 2-Diabetiker, die Normalinsulin spritzen (supplementäre Insulintherapie). Die Schulung für Typ 2-Diabetiker mit Insulin wird jeweils in 5 Doppelstunden durchgeführt, die innerhalb eines Zeitraums von vier Wochen stattfinden. 75. Erg.-Lfg. - Stand: 01. Mai 2010

12 /12 D) Schulungsauftrag Hypertonie Die Schulungen können sowohl durch Schwerpunktpraxen, als auch durch Hausärzte erfolgen, sofern diese eine entsprechende Genehmigung von erhalten haben. Anzuwenden sind das Strukturierte Behandlungs- und Schulungsprogramm (Grüßer et al.) für Patienten mit Hypertonie (4 Doppelstunden), das strukturierte Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) (5 Doppelstunden) o das Hypertonie-Schulungsprogramm Modulare Blutdruckschulung (IPM), wobei die einzelnen Unterrichtseinheiten in wöchentlichen Abständen stattfinden.