Antrag zur Durchführung und Abrechnung von Patientenschulungen/Instruktionen im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme (DMP) nach 137 f SGB V

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Britta Graf
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Antrag zur Durchführung Abrechnung von Patientenschulungen/Instruktionen im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme () nach 137 f SGB V Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht

1 Antrag zur Durchführung Abrechnung von Patientenschulungen/Instruktionen im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme () nach 137 f SGB V Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) (Titel/Vorname/Name) (Anschrift der Praxis des MVZ des Krankenhauses) LANR: (Telefon, ggf. bei Rückfragen) (Facharzt für) (Praxisübernahme von) (Aufnahme der Tätigkeit geplant ab) Die Antragstellung erfolgt für einen angestellten Arzt (Titel/Vorname/Name des anstellenden Arztes) _ (Titel/Vorname/Name des angestellten Arztes) _ (angestellt im MVZ) LANR: LANR: (angestellt seit/ab) Die Leistungen werden in folgender/en Betriebstätte/n erbracht 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer): 2.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer): Die Schulungsgenehmigung soll für folgende(s) erteilt werden:

2 Bitte ankreuzen Nachweise dem Antrag beilegen: Seite 2 von 5 Qualitätsmanagement in der Asthmaschulung von Kindern Jugendlichen der AG Asthmaschulung im Kindes- Jugendalter e. V. AB COPD KHK DM 1 DM 2 weitere Voraussetzungen des liegt der Die Ambulante Fürther Asthmaschulung (AFAS, eine Fortentwicklung bzw. Variation von NASA = Nationales Ambulantes erwachsene Asthmatiker) des liegt der Das Ambulante Fürther Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitits Lungenemphysem (AFBE, eine Umbenennung von COBRA) des liegt der Atemtherapie Training Ernährung Medikation Ein Selbstmanagement- Programm für COPD Patienten (ATEM) des liegt der Qualitätsmanagement in der Asthmaschulung von Kindern u. Jugendlichen (ab 5 Jahren) des liegt der

3 Bitte ankreuzen Nachweise dem Antrag beilegen: Seite 3 von 5 Instruktionen für Kinder mit Asthma bronchiale (Vereinbarung gemäß 73 a SGB V i.v.m. 137 f SGB V zur Optimierung der Betreuung von Kindern mit Asthma bronchiale durch qualifizierte Kinderärzte) des liegt der 3-stündigen durch medizinische Fachangestellte Das strukturierte Hypertonie Behandlungs- (HBSP) Strukturiertes Therapie- für Patienten mit Hypertonie des liegt der des liegt der Behandlungs- intensivierte Insulintherapie des liegt der : Diabetesbuch für Kinder des liegt der

4 Bitte ankreuzen Nachweise dem Antrag beilegen: Seite 4 von 5 : Jugendliche mit Diabetes des liegt der Typ-2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen des liegt der Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen des liegt der Typ-2-Diabetiker, die Normalinsulin spritzen des liegt der MEDIAS 2 (Mehr Diabetes Selbstmanagement für Typ 2) des liegt der

5 Bitte ankreuzen Nachweise dem Antrag beilegen: Seite 5 von 5 Medias 2 ICT (intensivierte Insulintherapie) des liegt der Schulungs- Behandlungsprogramm für Patienten mit oraler Gerinnungshemmung (SPOG) des liegt der Stand: Mai 2015 Wichtiger Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus. Fügen Sie diesem Antrag alle Unterlagen bei, die nach der Vereinbarung unbedingt vorzulegen sind. Ich versichere die Richtigkeit der gemachten Angaben. Unterschrift des Leistungserbringers / Arztes Bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis Unterschrift des ärztl. Leiters des MVZ bzw. anstellender Arzt der Praxis Unterschrift des ausführenden angestellten Arztes

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