Name:... Vorname:... Gebietsbezeichnung/Fachkunde:... Schwerpunkt/Zusatzbezeichnung:... Straße:... Straße:... PLZ, Ort:... PLZ, Ort:...

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1 Bitte zurücksenden an Ihre Bezirksdirektion, Geschäftsbereich Qualitätssicherung ANTRAG auf Genehmigung zur Teilnahme an der Vereinbarung über die Durchführung des Strukturierten Behandlungsprogramms nach 137f SGB V bei Asthma bronchiale und Chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen auf der Grundlage des 83 SGB V zwischen der KV Baden-Württemberg und der AOK Baden-Württemberg, dem BKK Landesverband Baden-Württemberg, der Knappschaft, der IKK Baden-Württemberg und Hessen sowie den durch den Verband der Ersatzkassen (vdek) vertretenen Krankenkassen (Vereinbarung DMP Asthma und COPD) Angaben zur Person: Name:... Vorname:... Gebietsbezeichnung/Fachkunde:... Schwerpunkt/Zusatzbezeichnung:... Vertragsarztsitz: Wohnanschrift: Straße:... Straße:... PLZ, Ort:... PLZ, Ort:... Telefon:... Telefon: Vertragsarzt ab/seit:... Angestellter Arzt ab/seit:... LANR (falls bekannt):...bsnr (falls bekannt)... Praxisaufnahme voraussichtlich am/zum:... Berufsausübungsgemeinschaft mit:... Erbringung der beantragten Leistungen an mehreren Standorten... ja....nein Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung oder fachärztlichen Versorgung Stand 10/2009 1/8

2 Ich beantrage die Teilnahme an folgendem Programm: Asthma bronchiale COPD Nach der verpflichtenden Einführung der elektronischen DMP-Dokumentation ( ) können Dokumentationen im Rahmen der DMP Asthma und COPD ausschließlich elektronisch erstellt (bis auf LKK-Versicherte) und übermittelt werden. 1. Teilnahme als DMP-verantwortlicher Arzt gemäß 3 Abs. 2 in Verbindung mit den Anlagen 1a und 1b der oben genannten Vereinbarung DMP Asthma und COPD Fachliche Voraussetzungen: Facharzt für Allgemeinmedizin, FA für Innere Medizin oder Praktischer Arzt (hausärztlicher Versorgungsbereich) Facharzt für Kinder und Jugendmedizin (nur Programm Asthma bronchiale und hausärztlicher Versorgungsbereich) Teilnahme als DMP-verantwortlicher Arzt in Ausnahmefällen: Facharzt für Innere Medizin (fachärztlicher Versorgungsbereich) Facharzt für Kinder und Jugendmedizin (nur Programm Asthma bronchiale und fachärztlicher Versorgungsbereich) Ärzte, die nicht gleichzeitig die Qualifikation als pneumologisch qualifizierter Arzt erfüllen (Anlage 2a/2b der oben genannten Vereinbarung Asthma und COPD), müssen bei mindestens durchschnittlich 15 Patienten pro Quartal eine Spirometrie durchführen bzw. mindestens durchschnittlich 15 Patienten im Quartal mit Diagnose Asthma oder COPD eine Gebührenordnungsposition abrechnen in der die Spirometrie enthalten ist. Die KVBW prüft die Anzahl der abgerechneten Spirometrien einmalig bei Antrag auf Teilnahmegenehmigung. Der Prüfungszeitraum erstreckt sich über die letzten vier Quartale vor Antragstellung. Diese Ausnahmefälle gelten insbesondere unter der Voraussetzung, dass der Versicherte vor der Einschreibung bereits dauerhaft von diesem Arzt betreut worden ist oder dass aus medizinischen Gründen die Betreuung des Versicherten durch einen qualifizierten Facharzt notwendig ist. Apparative/räumliche Voraussetzungen: Spirometrie mit Flussvolumenkurve einschl. in- und expiratorische Messung, graphische Registrierung und Dokumentation Schulungsraum mit erforderlicher Ausstattung bei Durchführung von Schulungen Stand 10/2009 2/8

3 Organisatorische Voraussetzungen: Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung bzw. Curriculum zu chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen oder Information durch das Arztmanual vor Beginn der Teilnahme mindestens alle 2 Jahre Teilnahme an einer geeigneten Fortbildung zu chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen; die erste Fortbildung soll spätestens im Jahr nach der Teilnahmeerklärung besucht werden Zusammenarbeit/Kenntnisse über die Selbsthilfegruppen in der Region 2. Teilnahme als pneumologisch qualifizierter Facharzt gemäß 5 Abs. 2 in Verbindung mit den Anlagen 2a und 2b der oben genannten Vereinbarung DMP Asthma und COPD Fachliche Voraussetzungen: Facharzt für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Pneumologie und/oder der Gebiets-/Teilgebietsbezeichnung Lungen- und Bronchialheilkunde Vertragsärzte, die mit dem Gebiet Innere Medizin ohne Schwerpunkt zugelassen sind und aufgrund der Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) gemäß 87 Abs. 1 SGB V von der KVBW die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen aus dem Abschnitt des EBM erhalten haben Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin (Kinderarzt) (nur Programm Asthma bronchiale) mit der Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie oder mit der Zusatzweiterbildung Allergologie oder mit der Berechtigung der KVBW zur Abrechnung von Leistungen Kapitel 4.4 des EBM (Leistungen der schwerpunktorientierten Kinder- und Jugendmedizin, Kinderpneumologie) oder 24-monatige kinderpneumologische Zusatzweiterbildung in einer gemäß der Weiterbildungsordnung der jeweiligen Landesärztekammer zugelassenen Weiterbildungsstätte oder Nachweis: Trainer der AG Asthmaschulung im Kinder- und Jugendalter e.v. Teilnahme als pneumologisch qualifizierter Facharzt mit der Option, in Ausnahmefällen DMP-verantwortlicher Arzt gemäß 3 Abs. 4 der oben genannten Vereinbarung DMP Asthma und COPD zu sein Diese Ausnahmefälle gelten insbesondere unter der Voraussetzung, dass der Versicherte vor der Einschreibung bereits dauerhaft von diesem Arzt betreut worden ist oder dass aus medizinischen Gründen die Betreuung des Versicherten durch einen qualifizierten Facharzt notwendig ist. Stand 10/2009 3/8

4 Apparative/räumliche Voraussetzungen: Schulungsraum mit erforderlicher Ausstattung bei Durchführung von Schulungen Mindest-Anforderungen an die Ausstattung zur Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Verfahren im Rahmen des Fachgebietes in der Vertragsarztpraxis/qualifizierten Einrichtung für Erwachsene sind die apparativen Voraussetzungen, die nötig sind zur Abrechnung der Komplexe und des EBM, (mindestens, jedoch CE-geprüfte Geräte zur Durchführung von Spirometrie, Ganzkörper-Plethysmographie, Ausstattung zur Bestimmung der kapillaren Blutgase) sowie zur Röntgenaufnahme Thorax, ggf. als Auftragsleitung und (bei Asthma) allergologische Diagnostik, ggf. als Auftragsleistung Mindest-Anforderungen an die Ausstattung zur Durchführung der diagnostischen Verfahren im Rahmen des Fachgebietes in der Vertragarztpraxis/qualifizierten Einrichtung für Kinder/Jugendliche: Durchführung und Beurteilung einer qualifiziert angelegten Flussvolumenkurve, Bestimmung des Atemwegwiderstandes (Raw, Rocc, IOS) und/oder Bodyplethysmographie und/oder Helium-FRC-Bestimmung Durchführung einer Sauerstoffsättigungsmessung (SO2) und/oder einer nächtlichen Sauerstoffsättigungsmessung oder Durchführung der Blutgasanalyse Spezifische und/oder unspezifische (z.b. Laufband) bronchiale Provokationstestung Allergologische Diagnostik (Pricktestung, ggf. Rasttestung) Spezifische Immuntherapie Organisatorische Voraussetzungen: Teilnahme an einer Arztinformationsveranstaltung bzw. Curriculum zu chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen oder Information durch das Arztmanual vor Beginn der Teilnahme mindestens alle 2 Jahre Teilnahme an einer geeigneten Fortbildung zu chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen; die erste Fortbildung soll spätestens im Jahr nach der Teilnahmeerklärung besucht werden Zusammenarbeit/Kenntnisse über die Selbsthilfegruppen in der Region Stand 10/2009 4/8

5 3. Durchführung von Schulungen im Rahmen des DMP Asthma und COPD gem. 25 in Verbindung mit Anlage 12 der oben genannten Vereinbarung Nachweise sind sowohl vom Arzt als auch vom nichtärztlichen Personal entsprechend beizufügen Kinder mit Asthma Asthmaschulung von Kindern und Jugendlichen der AG Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.v. Erwachsene mit Asthma - NASA NASA = Nationales Ambulantes Schulungsprogramm für erwachsene Asthmatiker Patienten mit COPD - COBRA COBRA= Schulungsprogramm für Erwachsene mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem Patienten mit COPD Bad Reichenhaller Modell Schulungsprogramm von Erwachsenen in Gruppen nach der COPD-Schulung nach dem Bad Reichenhaller Modell Erwachsene mit Asthma MASA MASA = Modulares ambulantes Schulungsprogramm für erwachsene Asthmatiker Die aktuellen Vereinbarungen finden Sie unter Räumliche Ausstattung der Praxen Räumlichkeiten mit erforderlicher Ausstattung für Einzel- und Gruppenschulungen Unterrichtsmedien und Projektionsmöglichkeiten Weitere Anforderungen Durchführung des Schulungs- und Behandlungsprogramms in einem Zeitraum von höchstens drei Monaten 4. Erklärungen/Beauftragungen/Aufgaben 4.1 Die Inhalte des Arztmanuals zum DMP Asthma und COPD habe ich zur Kenntnis genommen. 4.2 Beauftragung Datenannahme- und -verarbeitungsstelle Ich bevollmächtige die Arbeitsgemeinschaft nach 219 SGB V und die Krankenkassen, eine Datenannahmestelle mit folgenden Aufgaben zu beauftragen: Überprüfung der von mir erstellten Dokumentationen auf Vollständigkeit und Plausibilität Weiterleitung der Dokumentationsdaten gem. Anlage 2 i.v.m. Anlage 10 und Anlage 12 der RSAV an die Arbeitsgemeinschaft Übermittlung dieser Daten an die jeweilige Krankenkasse oder die von ihr beauftragten Stelle. 4.3 Zu den Aufgaben des DMP-verantwortlichen Arztes gehören insbe- Stand 10/2009 5/8

6 sondere: die Durchführung und Koordination der Behandlung der Versicherten im Hinblick auf die Beteiligung anderer Leistungserbringer, unter Beachtung der nach 13 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD geregelten Versorgungsinhalte und der Kooperationsregeln gemäß Ziffer 1.6 der Anlagen 4a bzw. 4b Versorgungsinhalte, die Information, Beratung und Erstellung der Einschreibeunterlagen der Versicherten gemäß 20 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD, die Übermittlung der Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten mit Bestätigung der gesicherten Diagnose sowie der am Ort der Leistungserbringung elektronisch erstellten Dokumentationen entsprechend der Anlage 2 i.v.m. Anlage 10 bzw. Anlage 12 der RSAV nach den Abschnitten VII und VIII spätestens bis zum 5. des Folgemonats an die Datenannahme- und - verarbeitungsstelle nach 28 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD. Der Versicherte erhält einen Ausdruck der übermittelten Daten. Der Arzt erhält von der Datenstelle eine Versandliste mit den von ihm bisher im Dokumentationsquartal eingereichten, vollständigen und plausiblen Erstdokumentationen. Diese Liste übermittelt der Arzt auf dem Postweg unverzüglich, spätestens aber innerhalb der nach 28f Abs. 2 Nr. 1a i.v.m. 28d Abs. 2 Nr. 2 RSAV genannten Frist unterschrieben an die Datenstelle zurück, die Beachtung der Qualitätsziele nach 14 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraums, die Motivation der Versicherten, an Schulungen teilzunehmen sowie das Angebot und/oder die Durchführung von Patientenschulungen gemäß 25 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD, sofern die Schulungsberechtigung der KVBW gegenüber entsprechend nachgewiesen ist, Überweisung zur Auftragsleistung, insbesondere bei Vorliegen der unter Ziffer der Anlagen 4a bzw. 4b Versorgungsinhalte genannten Indikationen der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD an andere, vorrangig an diesem Programm teilnehmenden Ärzte entsprechend den Anlagen 2a und 2b der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD Strukturqualität pneumologisch qualifizierter Facharzt. Im Übrigen entscheidet der DMP-verantwortliche Arzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung, bei Vorliegen der unter Ziffer der Anlagen 4a bzw. 4b der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD Versorgungsinhalte genannten Indikationen eine Einweisung zur stationären Behandlung in das (nächstgelegene) geeignete Krankenhaus gemäß 7 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD, unter Berücksichtigung der individuellen Patienteninteressen und der regionalen Versorgungsstruktur. Eine Einweisung aufgrund einer Notfallindikation kann in jedes geeignete Krankenhaus erfolgen, bei Überweisung/Einweisung therapierelevante Informationen, wie z.b. die medikamentöse Therapie, zu übermitteln und einzufordern, bei Wechsel des DMP-verantwortlichen Arztes sind dem neuen DMPverantwortlichen Arzt, mit Zustimmung des Patienten, auf Anforderung alle Patientendaten zu übermitteln, Stand 10/2009 6/8

7 bei Erwägung einer Rehabilitationsmaßnahme, insbesondere bei unter Ziffer der Anlagen 4a bzw. 4b der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD Versorgungsinhalte genannten Indikationen, die Antragstellung dieser Maßnahme über die Krankenkasse zu initiieren. Der Rehabilitationsträger bestimmt Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung dieser Maßnahme und damit auch die Einrichtung. Im Übrigen unterliegt das Rehabilitationsverfahren den Vorschriften des SGB V, SGB VI und SGB IX. Erfolgt die Leistungserbringung durch einen angestellten Arzt, gelten die oben unter 4.3 aufgeführten Punkte entsprechend. Im Falle, dass allein der angestellte Arzt die Strukturqualität DMP-verantwortlicher Arzt (Anl. 1a/1b) und/oder die Strukturqualität pneumologisch qualifizierter Facharzt (Anl. 2a/2b) der o.g. Vereinbarung zum DMP Asthma und COPD näher bezeichneten Voraussetzungen erfüllt, ist nur der angestellte Arzt zur Leistungserbringung im DMP, zu der auch die Dokumentation gehört, berechtigt. 4.4 Zu den Aufgaben des qualifizierten Arztes gehören insbesondere: die Mit- und Weiterbehandlung der teilnehmenden Versicherten unter Beachtung der in 13 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD geregelten Versorgungsinhalte, die Beachtung der Qualitätsziele nach 14 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraums, die Durchführung von Patientenschulungen gemäß 25, der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD soweit die Schulungsberechtigung gegenüber der KVBW entsprechen nachgewiesen ist, soweit für die Behandlung des Versicherten erforderlich, die Überweisung an andere Fachärzte entsprechend der Anlage 2a bzw. 2b Strukturqualität pneumologisch qualifizierter Facharzt gemäß Ziffer 1.6 der Anlage 4a bzw. 4b Versorgungsinhalte der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD. Im Übrigen entscheidet der Facharzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung, die Übermittlung therapierelevanter Informationen an den DMPverantwortlichen Arzt nach 3 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD therapierelevante Informationen zur rechzeitigen Erstellung der erforderlichen Dokumentationen, bei Rücküberweisung des Versicherten an den DMP-verantwortlichen Arzt nach 3 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD therapierelevante Informationen zu rechtzeitigen Erstellung der Dokumentation mittels strukturiertem Arztbrief gemäß Anlage 13a, 13b der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD zu übermitteln, bei Vorliegen der unter Ziffer der Anlagen 4a bzw. 4b der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD Versorgungsinhalte genannten Indikationen eine Einweisung zur stationären Behandlung in das (nächstgelegene) geeignete Krankenhaus gemäß 7 der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD unter Berücksichtigung der individuellen Patienteninteressen und der regionalen Versorgungsstruktur vorzunehmen und den DMPverantwortlichen Arzt hiervon zu unterrichten. Eine Einweisung aufgrund einer Notfallindikation kann in jedes geeignete Krankenhaus erfolgen, Stand 10/2009 7/8

8 bei Erwägung einer Rehabilitationsmaßnahme, insbesondere bei unter Ziffer der Anlagen 4a bzw. 4b der oben genannten Vereinbarung zu DMP Asthma und COPD Versorgungsinhalte genannten Indikationen, die Antragstellung dieser Maßnahme über die Krankenkasse zu initiieren. Der Rehabilitationsträger bestimmt Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung dieser Maßnahme und damit auch die Einrichtung. Im Übrigen unterliegt das Rehabilitationsverfahren den Vorschriften des SGB V, SGB VI und SGB IX. Erfolgt die Leistungserbringung durch einen angestellten Arzt, gelten die oben unter 4.4 aufgeführten Punkte entsprechend. 4.5 Zu den Aufgaben des anstellenden Arztes gehören insbesondere: Angestellten Ärzten, die in der/den Betriebstätte(n) Leistungen im Rahmen des DMP erbringen, die Informationen zum DMP zukommen zu lassen, sicherzustellen, dass die angestellten Ärzte gleichermaßen die Verpflichtungen zur ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und dem allgemeinen Strafrecht, sowie zur Datenverarbeitung (Erheben, Verarbeitung und Nutzung) personenbezogener Daten, der Datensicherheit und Weitergabe der Patientendaten an Dritte, erfüllen, die Erbringung des Nachweises gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, dass die angestellten Ärzte die Anforderungen an die Strukturqualität erfüllen, die unverzügliche Information der Kassenärztlichen Vereinigung Baden- Württemberg im Falle der Beendigung eines Angestelltenverhältnisses oder der Tätigkeit des angestellten Arztes im DMP (Anlage 3b). Hinweis Die Genehmigung kann frühestens ab dem Tag der Antragstellung erteilt werden, an dem alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen (Zeugnisse, Bescheinigungen und Gerätenachweis) der KVBW vollständig vorliegen. Soweit für den Nachweis Unterlagen fehlen, kann die Genehmigung erst ab dem Tag erteilt werden, an dem die o. g. Antragsunterlagen bei der KVBW komplettiert wurden Ort, Datum Unterschrift Praxisinhaber/Leiter MVZ Praxisstempel Unterschrift angestellter Arzt Aus Vereinfachungsgründen wurde auf eine geschlechtsspezifische Berufsbezeichnung verzichtet; es ist selbstverständlich sowohl die männliche als auch die weibliche Form gemeint. Stand 10/2009 8/8