R A H M E N V E R E I N B A R U N G

Transkript

1 R A H M E N V E R E I N B A R U N G zur Einbindung von Krankenhäusern in die strukturierten Behandlungsprogramme (DMP) zur Verbesserung der Qualität der Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 in der Fassung vom zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein Westfalen Kaiserswerther Str Düsseldorf vertreten durch den Präsidenten und das geschäftsführende Präsidialmitglied - im Folgenden KGNW genannt - und der AOK Westfalen-Lippe dem BKK Landesverband Nordrhein-Westfalen der SIGNAL IDUNA IKK der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Nordrhein-Westfalen - zugleich handelnd für die Krankenkasse für den Gartenbau - der Bundesknappschaft den nachfolgend benannten Ersatzkassen in Westfalen-Lippe BARMER GEK Techniker Krankenkasse (TK) Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) KKH-Allianz (Ersatzkasse) HEK - Hanseatische Krankenkasse hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek) vertreten durch den/die Leiter/in der vdek-landesvertretung Nordrhein-Westfalen - im Folgenden Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe genannt -

2 - 2 - Inhaltsverzeichnis Präambel 1 Ziel der Rahmenvereinbarung 2 Teilnahmevoraussetzungen 3 Aufgaben des stationären Versorgungsbereichs 4 Beitrittsverfahren 5 Annahmeverfahren 6 Verzeichnis der teilnehmenden Krankenhäuser 7 Gemeinsame Einrichtung / Arbeitsgemeinschaft / Qualitätssicherung 8 Vergütung 9 Salvatorische Klausel 10 Laufzeit und Kündigung Anlagen Anlage 1 Strukturqualität Krankenhaus Diabetes mellitus Typ 1 Anlage 2 Teilnahme-/Einwilligungserklärung für Versicherte Anlage 3 Bereit-/Anerkenntniserklärung DMP Diabetes mellitus Typ 1 Anlage 4 Annahme Bereit-/Anerkenntniserklärung DMP Diabetes mellitus Typ 1

3 - 3 - Erläuterungen Versicherte / Patienten sind weibliche und männliche Versicherte/Patienten Vertragsärzte sind Vertragsärztinnen und Vertragsärzte Koordinierende Ärzte" sind Vertragsärzte sowie bei diesen zur Erbringung von DMP- Leistungen berechtigte angestellte Ärzte nach 3 der zwischen den Krankenkassen/- verbänden Westfalen-Lippe und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe geschlossenen DMP-Vereinbarung in der jeweils gültigen Fassung.

4 - 4 - Präambel Der Diabetes mellitus und die damit im Zusammenhang stehenden Stoffwechselstörungen stellen angesichts ihrer Häufigkeit Volkskrankheiten dar, die zu einer erheblichen Reduzierung der Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung der Erkrankten führen können. Als Diabetes mellitus Typ 1 wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch absoluten Insulinmangel aufgrund einer sukzessiven Zerstörung der Betazellen in der Regel im Rahmen eines Autoimmungeschehens entsteht. In Deutschland leben über 5 Millionen Menschen mit bekanntem Diabetes mellitus. Schätzungsweise bis Kinder und Erwachsene sind vom Diabetes mellitus Typ 1 betroffen. Eine Zunahme der Erkrankungshäufigkeit ist zu erwarten. Da der Erkrankungsbeginn des Typ-1-Diabetes häufig im Kindes- und Jugendalter liegt, ist Kindern und Jugendlichen ein besonderer Schwerpunkt zu widmen. In Ergänzung des aktuellen Versorgungsangebots wird im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programm) eine interdisziplinäre, sektorenübergreifende Behandlung in einer integrierten Versorgungsform mit der notwendigen fachkompetenten Versorgungsinfrastruktur gewährleistet. Besonderer Stellenwert kommt dabei der Einbindung einer qualitätsorientierten stationären Versorgung zu. Durch eine frühzeitige Diagnostik im Rahmen einer optimalen Koordination und Einbindung der Versorgungssektoren, eine qualifizierte Schulung und Betreuung der Patienten, sowie einer individualisierten Therapie, können die Lebensqualität der betroffenen Patienten deutlich erhöht und die Behandlungskosten erheblich reduziert werden. Die Vertragspartner verfolgen in Übereinstimmung mit der Krankenhausplanung des Landes Nordrhein-Westfalen das Ziel, die Mitwirkung von für die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 qualifizierten Krankenhäusern an den Disease- Management-Programmen im Interesse einer qualitätsgesicherten stationären Versorgung sicher zu stellen. Gemeinsames Ziel aller an den Disease-Management-Programmen teilnehmenden Leistungserbringer ist es darüber hinaus, dass den Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 durch individuelle Beratung und Information die Möglichkeit gegeben wird, stärker und aktiv am Behandlungsprozess mitzuwirken.

5 - 5-1 Ziel der Rahmenvereinbarung Ziel dieser Rahmenvereinbarung ist es, das Beitrittsverfahren von Krankenhäusern zu den Disease-Management-Programmen (DMP) nach den Vorgaben der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) festzulegen und die Teilnahmebedingungen transparent zu machen. Dabei bezieht sich diese Rahmenvereinbarung und der erklärte Beitritt der Krankenhäuser ausschließlich auf eine Erbringung von stationären DMP-Leistungen. 2 Teilnahmevoraussetzungen (1) Die medizinischen Inhalte zur Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 ergeben sich aus Anlage 7 RSAV in der jeweils gültigen Fassung und sind für die teilnehmenden Krankenhäuser unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraums verbindlich. (2) An den DMP Diabetes mellitus Typ 1 können westfälisch-lippische Krankenhäuser mit einer Abteilung Innere Medizin teilnehmen, sofern sie die Voraussetzungen zur Strukturqualität nach Anlage 1 erfüllen. 3 Aufgaben des stationären Versorgungsbereiches Zu den Aufgaben der teilnahmeberechtigten Krankenhäuser gehören insbesondere: - die stationäre Behandlung der teilnehmenden Versicherten unter Beachtung der Versorgungsinhalte nach Anlage 7 der RSAV in der jeweils gültigen Fassung, - die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Sinne der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137 f SGB V zur Verbesserung der Versorgungssituation von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1, - die Rückmeldung an den koordinierenden Arzt unter Angabe therapierelevanter Informationen zur Erstellung der Dokumentation. Dies soll möglichst umgehend,

6 - 6 - spätestens zwei Wochen nach Entlassung erfolgen. Empfehlungen zur Arzneimitteltherapie sind dabei an die Regelungen der Anlage 7 RSAV in der jeweils gültigen Fassung auszurichten, - die Beachtung der Qualitätsziele nach 10 der DMP-Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137 f SGB V für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1 einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, - die Übergabe der Patienteninformation über das DMP Diabetes mellitus Typ 1 an die teilnahmeberechtigten Versicherten. Auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten erstellt das Krankenhaus die Teilnahmeerklärung/Einwilligungserklärung (vgl. Anlage 2) des teilnahmeberechtigten Versicherten und händigt ihm diese bei Entlassung im Original (mit allen Durchschlägen) zur Weitergabe an den von ihm benannten koordinierenden Arzt aus. Bei Bedarf informiert das Krankenhaus die Patienten ü- ber die am DMP teilnehmenden Ärzte auf der Basis des Verzeichnisses nach 6 Abs. 2. Mit der Teilnahmeerklärung/Einwilligungserklärung wählt der Versicherte den koordinierenden Arzt für das jeweilige DMP. 4 Beitrittsverfahren (1) Teilnahmewillige Krankenhäuser teilen anhand der kombinierten Bereit-/Anerkenntniserklärung nach Anlage 3 mit, dass sie bereit sind, an der DMP-Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137 f SGB V für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1 teilzunehmen und die darin getroffenen Regelungen anerkennen. (2) Die KGNW nimmt die kombinierte Bereit-/Anerkenntniserklärung der teilnahmewilligen Krankenhäuser entgegen. Nach Sichtung durch die KGNW sendet diese die Kopien der benötigten Unterlagen binnen einer Woche an die Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe oder eine von ihnen benannten Stelle. Die Bereit-/Anerkenntniserklärung wird von den Verbänden der Krankenkassen geprüft.

7 - 7-5 Annahmeverfahren (1) Die Verbände der Krankenkassen prüfen die Bereit-/Anerkenntnisserklärung der Krankenhäuser nach 4 Abs. 1 und stellen fest, ob die Teilnahmevoraussetzungen vorliegen. Die Verbände der Krankenkassen entscheiden unter Berücksichtigung der Ziele der Krankenhausplanung des Landes Nordrhein-Westfalen gemeinsam und einheitlich im Einvernehmen mit der KGNW über die Annahme der Bereit-/Anerkenntniserklärung. Das Einvernehmen ist hergestellt, wenn jede der beiden Parteien zustimmt. (2) Die Verbände der Krankenkassen teilen dem Krankenhaus und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe das Ergebnis der Entscheidung nach Absatz 1 schriftlich mit (vgl. Anlage 4). (3) Die Teilnahme eines Krankenhauses beginnt mit dem Tag der Unterschrift auf der Bereit-/Anerkenntniserklärung, sofern das Krankenhaus die Strukturvoraussetzungen für die jeweilige DMP-Indikation erfüllt. Im Falle noch zu erfüllender Auflagen durch das Krankenhaus beginnt die Teilnahme mit Annahme der Bereit-/Anerkenntniserklärung. (4) Die Teilnahme an dem jeweiligen DMP endet: - nach Ablauf einer Befristung des DMP Diabetes mellitus Typ 1 in der maßgeblichen DMP-Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137 f SGB V für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1, - durch Rücknahme der Bereit-/Anerkenntniserklärung durch den Krankenhausträger mit einer Frist von 6 Monaten zum Ende eines Kalenderjahres oder - durch Widerruf der Annahme der Bereit-/Anerkenntniserklärung mit sofortiger Wirkung, wenn die Voraussetzungen dieser Vereinbarung nicht mehr erfüllt werden oder die Mitarbeiter des Krankenhauses die medizinischen Vorgaben nach Anlage 7 RSAV in der jeweils gültigen Fassung nicht beachten. Vor Beschlussfassung durch die Verbände der Krankenkassen wird die KGNW informiert. Diese wird das Krankenhaus um Stellungnahme bitten und mit diesem den Sachverhalt mit dem Ziel erörtern, festgestellte Mängel umgehend abzustellen; über das Ergebnis informiert die KGNW die Verbände der Krankenkassen innerhalb von 8 Wochen. Der Bericht der

8 - 8 - KGNW sowie die Stellungnahme des Krankenhauses sind bei der Beschlussfassung zu berücksichtigen. 6 Verzeichnis der teilnehmenden Krankenhäuser (1) Über die teilnehmenden Krankenhäuser führen die Verbände der Krankenkassen ein Verzeichnis. Sie stellen dieses Verzeichnis der KGNW regelmäßig - bei Vorliegen von Änderungen mindestens monatlich - in elektronischer Form zur Verfügung. (2) Die KGNW erhält mindestens monatlich in elektronischer Form ein Verzeichnis der an der DMP-Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137 f SGB V für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1 teilnehmenden Ärzte. (3) Die Verzeichnisse nach 6 Absatz 1 u. 2 können veröffentlicht werden. 7 Gemeinsame Einrichtung / Arbeitsgemeinschaft / Qualitätssicherung (1) Die Gemeinsame Einrichtung nach 28 f Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 c RSAV übernimmt Aufgaben im Rahmen der Qualitätssicherung und Evaluation der strukturierten Behandlungsprogramme. Die Vertragspartner streben an, dass das Verfahren der Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der bestehenden und künftigen Qualitätssicherungsverfahren nach 137 SGB V erfolgt, um Doppelstrukturen und Mehrfacherfassungen in den Krankenhäusern soweit wie möglich auszuschließen. Bei der Umsetzung der Qualitätsziele wird der aktuelle Stand der evidenzbasierten Medizin berücksichtigt. Die Verbände der Krankenkassen stellen im Zusammenwirken mit der KVWL sicher, dass in der Gemeinsamen Einrichtung und in der Arbeitsgemeinschaft nach 219 SGB V in allen Fragen, die die Krankenhäuser betreffen, keine Beschlüsse gegen das Votum der KGNW gefasst werden. Alle diesbezüglichen Unterlagen, die innerhalb der Gemeinsamen Einrichtung und Arbeitsgemeinschaft zwischen den Vertragspartnern ausgetauscht werden, werden der KGNW zeitgleich übersandt. In allen Fragen und Beschlüssen, die die Krankenhäuser betreffen, hat die KGNW ein Einspruchsrecht, das innerhalb von 14 Tagen nach Eingang der Unterlagen wahrgenommen werden kann.

9 - 9 - (2) Die KGNW benennt ärztliche Experten aus den teilnehmenden Krankenhäusern, die an der Koordination von Qualitätssicherungsmaßnahmen in der ambulanten und stationären Versorgung und der Weiterentwicklung der Qualitätssicherung nach der DMP-Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137 f SGB V für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1 mitwirken. 8 Vergütung (1) Die Kosten der stationären Behandlung werden nach Maßgabe der gesetzlichen Regelung (Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) unter Beachtung der Vorschriften des SGB V finanziert. (2) Sollten sich die Krankenhäuser mit den Verbänden der Krankenkassen auf weitergehende als die in dem DMP Diabetes mellitus Typ 1 geforderten Dokumentations- und Qualitätssicherungspflichten einigen, um ihre Leistungserbringung zu optimieren, sind sich die Vertragsparteien einig, dass dieser zusätzliche Aufwand zu vergüten ist. 9 Salvatorische Klausel (1) Sollten Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, bleibt der Vertrag im Übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Vertragspartei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragsparteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der rechtlichen Vorgaben am nächsten kommt. (2) Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung und der rechtlichen Vorgaben zu ergänzen.

10 Laufzeit und Kündigung (1) Diese Vereinbarung tritt am in Kraft und löst die Vereinbarung in der Fassung vom ab. Sie kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Schluss eines Kalenderjahres gekündigt werden. (2) Die Einbindung der Krankenhäuser in das DMP Diabetes mellitus Typ 1 endet, wenn die Vereinbarung über Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137 f SGB V für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1 in der jeweils gültigen Fassung nicht mehr verlängert wird. (3) Die Vereinbarung ist unverzüglich, spätestens innerhalb eines Jahres, an Änderungen der Zulassungsvoraussetzungen anzupassen, wenn die jeweiligen Programme zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderungen noch für mindestens zwei Jahre zugelassen sind. Anpassungen der Programme und der zu deren Durchführung geschlossenen Verträge an Änderungen der Anlage 2 i. V. m. Anlage 8 der RSAV sind zum ersten Tag des übernächsten auf das Inkrafttreten der Änderungen folgenden Quartals vorzunehmen.

11 Bochum, Dortmund, Düsseldorf, Essen, Münster, den Krankenhausgesellschaft Nordrhein- Westfalen AOK Westfalen-Lippe BKK Landesverband Nordrhein-Westfalen Vereinigte IKK Landwirtschaftliche Krankenkasse Nordrhein-Westfalen Knappschaft Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Der Leiter der vdek-landesvertretung Nordrhein-Westfalen Rahmenvereinbarung zur Einbindung von Krankenhäusern in die strukturierten Behandlungsprogramme zur Verbesserung der Qualität der Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 zwischen der KGNW und den Krankenkassen/-Verbänden Westfalen-Lippe