RAHMENVEREINBARUNG. Patienten mit Asthma bronchiale und Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) in der Fassung vom

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1 RAHMENVEREINBARUNG zur Einbindung von Krankenhäusern in die strukturierten Behandlungsprogramme (DMP) zur Verbesserung der Qualität der Versorgung von Patienten mit Asthma bronchiale und Patienten mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) in der Fassung vom zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein Westfalen Humboldtstraße Düsseldorf vertreten durch den Präsidenten und das geschäftsführende Präsidialmitglied - im Folgenden KGNW genannt - und der AOK NORDWEST Die Gesundheitskasse. dem BKK-Landesverband NORDWEST der IKK classic der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse der Knappschaft den nachfolgend benannten Ersatzkassen BARMER GEK Techniker Krankenkasse (TK) DAK-Gesundheit Kaufmännische Krankenkasse - KKH HEK - Hanseatische Krankenkasse hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), vertreten durch den Leiter der vdek-landesvertretung Nordrhein-Westfalen - im Folgenden Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe genannt -

2 Inhaltsverzeichnis 1 Ziel der Rahmenvereinbarung 2 Teilnahmevoraussetzungen 3 Aufgaben des stationären Versorgungsbereichs 4 Beitrittsverfahren 5 Annahmeverfahren 6 Verzeichnis der teilnehmenden Krankenhäuser 7 Gemeinsame Einrichtung / Arbeitsgemeinschaft / Qualitätssicherung 8 Vergütung 9 Salvatorische Klausel 10 Laufzeit und Kündigung Anlagen Anlage 1 Anlage 2 Anlage 3 Anlage 4 Anlage 5 Anlage 6 Anlage 7 Anlage 8 entfällt entfällt Strukturqualität Krankenhaus DMP Asthma bronchiale/copd Teilnahme-/Einwilligungserklärung Versicherter DMP Asthma bronchiale Teilnahme-/Einwilligungserklärung Versicherter DMP COPD Bereit-/Anerkenntniserklärung DMP Asthma bronchiale/copd Annahme Bereit-/Anerkenntniserklärung DMP Asthma bronchiale Annahme Bereit-/Anerkenntniserklärung DMP COPD

3 Erläuterungen Versicherte / Patienten sind weibliche und männliche Versicherte/Patienten Vertragsärzte sind Vertragsärztinnen und Vertragsärzte Koordinierende Ärzte" sind Vertragsärzte sowie bei diesen zur Erbringung von DMP- Leistungen berechtigte angestellte Ärzte nach 3 des zwischen den Krankenkassen/- verbänden Westfalen-Lippe und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe geschlossenen DMP-Vereinbarung in der jeweils gültigen Fassung. G-BA ist der Gemeinsame Bundesausschuss DMP-Richtlinie ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Regelung von Anforderungen an die Ausgestaltung von Strukturierten Behandlungsprogrammen nach 137f Abs. 2 SGB V in der Fassung vom , in Kraft getreten am DMP-AF-Richtlinie ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Regelung von Aufbewahrungsfristen der für die Durchführung von Strukturierten Behandlungsprogrammen erforderlichen personenbezogenen Daten nach 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 SGB V vom RSAV ist die Risikostrukturausgleichsverordnung in der jeweils gültigen Fassung. DMP ist die Abkürzung für Disease-Management-Programm nach 137f SGB V.

4 Präambel Zu den chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen gehören die Indikationen Asthma bronchiale und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Asthma bronchiale ist eine chronische entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakteristisch durch bronchiale Hyperreagibilität und variable Atemwegsobstruktion. Nach den Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey sind in Deutschland bis zu einem Alter von 13 Jahren 4,6 % der Jungen und 2,8 % der Mädchen, zwischen 14 und 17 Jahren 7,4 % der Jungen und 6,7 % der Mädchen an Asthma bronchiale erkrankt (Robert-Koch-Institut, 2008). Die Lebenszeitprävalenz von Asthma bronchiale beträgt bei Frauen im Alter von 18 bis 29 Jahren 10,7 %, zwischen 30 und 44 Jahren 9,8 %, zwischen 45 und 65 Jahren 9,4 % und ab 65 Jahren 10,9 %. Bei Männern im Alter von 18 bis 29 Jahren beträgt die Lebenszeitprävalenz von Asthma bronchiale 9 %, zwischen 30 und 44 Jahren 7,6 %, zwischen 45 und 65 Jahren 7,5 % und ab 65 Jahren 9,8 % (Robert-Koch-Institut, 2009). Im Jahr 2008 waren weltweit etwa 300 Millionen Menschen von einem allergischen Asthma betroffen (Bousquet et al., 2008). Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine chronische, in der Regel progrediente Atemwegs- und Lungenerkrankung, die durch eine nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Glukokortikosteroiden nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis mit oder ohne Lungenemphysem gekennzeichnet ist. Auf Grundlage der BOLD-Studie wird in Deutschland angenommen, dass die COPD- Prävalenz ab Stadium II bei Männern im Alter zwischen 50 und 59 Jahren bei 10,7 %, zwischen 60 und 69 Jahren bei 8,9 % und ab 70 Jahren bei 19 % liegt (Buist et al., 2007). Für Frauen zwischen 40 und 49 Jahren wird eine Prävalenz von 2,5 %, zwischen 50 und 59 Jahren eine von 2,9 %, zwischen 60 und 69 Jahren eine von 4,4 % und ab 70 Jahren eine von 6,2 % vermutet. In Ergänzung des aktuellen Versorgungsangebots wird im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme) eine interdisziplinäre, sektorenübergreifende Behandlung in einer integrierten Versorgungsform mit der notwendigen fachkompetenten Versorgungsinfrastruktur gewährleistet. Besonderer Stellenwert kommt dabei der Einbindung einer qualitätsorientierten stationären Versorgung zu. Durch eine frühzeitige Diagnostik im Rahmen einer optimalen Koordination und Einbindung der Versorgungssektoren, eine qualifizierte Schulung und Betreuung der Patienten, sowie einer individualisierten The-

5 rapie, können die Lebensqualität der betroffenen Patienten deutlich erhöht und die Behandlungskosten erheblich reduziert werden. Die Vertragspartner verfolgen in Übereinstimmung mit der Krankenhausplanung des Landes Nordrhein-Westfalen das Ziel, die Mitwirkung von für die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Asthma bronchiale bzw. COPD qualifizierten Krankenhäusern an den Disease- Management-Programmen im Interesse einer qualitätsgesicherten stationären Versorgung sicher zu stellen. Gemeinsames Ziel aller an den Disease-Management-Programmen teilnehmenden Leistungserbringer ist es darüber hinaus, dass den Patientinnen und Patienten mit Asthma bronchiale bzw. COPD durch individuelle Beratung und Information die Möglichkeit gegeben wird, stärker und aktiv am Behandlungsprozess mitzuwirken. Das Versorgungsangebot wird unter Berücksichtigung der jeweils aktuellen Regelungen des SGB V und der RSAV sowie der diese ersetzenden oder ergänzenden Richtlinien des G-BA in ihrer jeweils gültigen Fassung gewährleistet. Die vertraglichen Anpassungen berücksichtigen die Änderungen des SGB V und der RSAV durch das zum in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG). 1 Ziel der Rahmenvereinbarung (1) Ziel dieser Rahmenvereinbarung ist es, das Beitrittsverfahren von Krankenhäusern zu den Disease-Management-Programmen (DMP) nach den Vorgaben der RSAV sowie der diese ersetzenden oder ergänzenden Richtlinien des G-BA in ihrer jeweils gültigen Fassung festzulegen und die Teilnahmebedingungen transparent zu machen. Dabei bezieht sich diese Rahmenvereinbarung und der erklärte Beitritt der Krankenhäuser ausschließlich auf eine Erbringung von stationären DMP-Leistungen. (2) Die Vertragspartner stimmen überein, die an diesen DMP für COPD oder Asthma bronchiale teilnehmenden Versicherten gemäß den in diesem Vertrag vereinbarten Versorgungsinhalten zu behandeln und zu beraten. Dies gilt auch, wenn teilnehmende Leistungserbringer Versicherte wegen COPD oder Asthma bronchiale auch aufgrund anderer Verträge behandeln und beraten.

6 2 Teilnahmevoraussetzungen (1) Die medizinischen Inhalte zur Versorgung von Patienten mit Asthma bronchiale ergeben sich aus der DMP-Richtlinie Teil B II. Ziffer 1, die Versorgungsinhalte von Patienten mit COPD sind in der DMP-Richtlinie Teil B III. Ziffer 1 festgehalten. Die medizinischen Inhalte sind für die teilnehmenden Krankenhäuser unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraums verbindlich (vgl. DMP-Richtlinie Teil B II. bzw. III.). (2) An den DMP Asthma bronchiale bzw. COPD können westfälisch-lippische Krankenhäuser teilnehmen, sofern sie die Voraussetzungen zur Strukturqualität des jeweiligen Programmteils nach Anlage 3 erfüllen. 3 Aufgaben des stationären Versorgungsbereiches Zu den Aufgaben der teilnahmeberechtigten Krankenhäuser gehören insbesondere: - die stationäre Behandlung der teilnehmenden Versicherten unter Beachtung der Versorgungsinhalte nach der DMP-Richtlinie Teil B II. bzw. III., - die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Sinne der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137f SGB V zur Verbesserung der Versorgungssituation von Patienten mit Asthma bronchiale bzw. COPD, - die Rückmeldung an den koordinierenden Arzt unter Angabe therapierelevanter Informationen zur Erstellung der Dokumentation. Dies soll möglichst umgehend, spätestens zwei Wochen nach Entlassung erfolgen. Empfehlungen zur Arzneimitteltherapie sind dabei an 115c SGB V sowie den Regelungen der Ziffer 2 der DMP-Richtlinie Teil B II. bzw. III. auszurichten, - die Beachtung der Qualitätsziele nach 10 der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137f SGB V für Versicherte mit Asthma bronchiale bzw. COPD einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie,

7 - die Übergabe der Patienteninformation über das DMP Asthma bronchiale bzw. DMP COPD an die teilnahmeberechtigten Versicherten. Auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten erstellt das Krankenhaus die Teilnahmeerklärung/ Einwilligungserklärung (vgl. Anlagen 4 und 5) des teilnahmeberechtigten Versicherten und händigt ihm diese bei Entlassung im Original (mit allen Durchschlägen) zur Weitergabe an den von ihm benannten koordinierenden Arzt aus. Bei Bedarf informiert das Krankenhaus die Patienten über die am DMP teilnehmenden Ärzte auf der Basis des Verzeichnisses nach 6 Abs. 2. Mit der Teilnahmeerklärung/Einwilligungserklärung wählt der Versicherte den koordinierenden Arzt für das jeweilige DMP. 4 Beitrittsverfahren (1) Teilnahmewillige Krankenhäuser teilen anhand der kombinierten Bereit-/Anerkenntniserklärungen nach Anlage 6 mit, dass sie bereit sind, an der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137f SGB V für Versicherte mit Asthma bronchiale bzw. COPD teilzunehmen und die darin getroffenen Regelungen anerkennen. (2) Die KGNW nimmt die kombinierte Bereit-/Anerkenntniserklärung der teilnahmewilligen Krankenhäuser entgegen. Nach Sichtung durch die KGNW sendet diese die Kopien der benötigten Unterlagen binnen einer Woche an die Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe oder eine von ihnen benannten Stelle. Die Bereit-/Anerkenntniserklärung wird von den Verbänden der Krankenkassen geprüft. 5 Annahmeverfahren (1) Die Verbände der Krankenkassen prüfen die Bereit-/Anerkenntnisserklärung der Krankenhäuser nach 4 Abs. 1 und stellen fest, ob die Teilnahmevoraussetzungen vorliegen. Die Verbände der Krankenkassen entscheiden unter Berücksichtigung der Ziele der Krankenhausplanung des Landes Nordrhein-Westfalen gemeinsam und einheitlich im Einvernehmen mit der KGNW über die Annahme der Bereit-/Anerkenntniserklärung. Das Einvernehmen ist hergestellt, wenn jede der beiden Parteien zustimmt.

8 (2) Die Verbände der Krankenkassen teilen dem Krankenhaus und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe das Ergebnis der Entscheidung nach Absatz 1 schriftlich mit (vgl. Anlagen 7 und 8). (3) Die Teilnahme eines Krankenhauses beginnt mit dem Tag der Unterschrift auf der Bereit-/Anerkenntniserklärung, sofern das Krankenhaus die Strukturvoraussetzungen für die jeweilige DMP-Indikation erfüllt. Im Falle noch zu erfüllender Auflagen durch das Krankenhaus beginnt die Teilnahme mit Annahme der Bereit-/Anerkenntniserklärung. (4) Die Teilnahme an dem jeweiligen DMP endet: - nach Ablauf einer Befristung der DMP Asthma bronchiale bzw. COPD in der maßgeblichen Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137f SGB V für Versicherte mit Asthma bronchiale bzw. COPD, - durch Rücknahme der Bereit-/Anerkenntniserklärung durch den Krankenhausträger mit einer Frist von 6 Monaten zum Ende eines Kalenderjahres oder - durch Widerruf der Annahme der Bereit-/Anerkenntniserklärung mit sofortiger Wirkung, wenn die Voraussetzungen dieser Vereinbarung nicht mehr erfüllt werden oder die Mitarbeiter des Krankenhauses die medizinischen Vorgaben nach Ziffer 1 der DMP-Richtlinie Teil B II. bzw. III. in der jeweils gültigen Fassung nicht beachten. Vor Beschlussfassung durch die Verbände der Krankenkassen wird die KGNW informiert. Diese wird das Krankenhaus um Stellungnahme bitten und mit diesem den Sachverhalt mit dem Ziel erörtern, festgestellte Mängel umgehend abzustellen; über das Ergebnis informiert die KGNW die Verbände der Krankenkassen innerhalb von 8 Wochen. Der Bericht der KGNW sowie die Stellungnahme des Krankenhauses sind bei der Beschlussfassung zu berücksichtigen. 6 Verzeichnis der teilnehmenden Krankenhäuser (1) Über die teilnehmenden Krankenhäuser führen die Verbände der Krankenkassen ein Verzeichnis. Sie stellen dieses Verzeichnis der KGNW regelmäßig - bei Vorliegen von Änderungen mindestens monatlich - in elektronischer Form zur Verfügung.

9 (2) Die KGNW erhält mindestens monatlich in elektronischer Form ein Verzeichnis der an der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137f SGB V für Versicherte mit Asthma bronchiale bzw. COPD teilnehmenden Ärzte. (3) Die Verzeichnisse nach 6 Absatz 1 u. 2 können veröffentlicht werden. 7 Gemeinsame Einrichtung / Arbeitsgemeinschaft / Qualitätssicherung (1) Die Gemeinsame Einrichtung nach 28f Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 c RSAV übernimmt Aufgaben im Rahmen der Qualitätssicherung und Evaluation der strukturierten Behandlungsprogramme. Die Vertragspartner streben an, dass das Verfahren der Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der bestehenden und künftigen Qualitätssicherungsverfahren nach 137 SGB V erfolgt, um Doppelstrukturen und Mehrfacherfassungen in den Krankenhäusern soweit wie möglich auszuschließen. Bei der Umsetzung der Qualitätsziele wird der aktuelle Stand der evidenzbasierten Medizin berücksichtigt. Die Verbände der Krankenkassen stellen im Zusammenwirken mit der KVWL sicher, dass in der Gemeinsamen Einrichtung und in der Arbeitsgemeinschaft nach 219 SGB V in allen Fragen, die die Krankenhäuser betreffen, keine Beschlüsse gegen das Votum der KGNW gefasst werden. Alle diesbezüglichen Unterlagen, die innerhalb der Gemeinsamen Einrichtung und Arbeitsgemeinschaft zwischen den Vertragspartnern ausgetauscht werden, werden der KGNW zeitgleich übersandt. In allen Fragen und Beschlüssen, die die Krankenhäuser betreffen, hat die KGNW ein Einspruchsrecht, das innerhalb von 14 Tagen nach Eingang der Unterlagen wahrgenommen werden kann. (2) Die KGNW benennt ärztliche Experten aus den teilnehmenden Krankenhäusern, die an der Koordination von Qualitätssicherungsmaßnahmen in der ambulanten und stationären Versorgung und der Weiterentwicklung der Qualitätssicherung nach der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137f SGB V für Versicherte mit Asthma bronchiale bzw. COPD mitwirken.

10 8 Vergütung (1) Die Kosten der stationären Behandlung werden nach Maßgabe der gesetzlichen Regelung finanziert. (2) Sollten sich die Krankenhäuser mit den Verbänden der Krankenkassen auf weitergehende als die in den DMP Asthma bronchiale bzw. COPD geforderten Dokumentations- und Qualitätssicherungspflichten einigen, um ihre Leistungserbringung zu optimieren, sind sich die Vertragsparteien einig, dass dieser zusätzliche Aufwand zu vergüten ist. 9 Salvatorische Klausel (1) Sollten Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, bleibt der Vertrag im Übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Vertragspartei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragsparteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der rechtlichen Vorgaben am nächsten kommt. (2) Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung und der rechtlichen Vorgaben zu ergänzen. 10 Laufzeit und Kündigung (1) Diese Vereinbarung tritt am in Kraft und löst die Vereinbarung in der Fassung vom ab. Sie kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Schluss eines Kalenderjahres gekündigt werden. (2) Die Einbindung der Krankenhäuser in die DMP Asthma bronchiale bzw. COPD endet, wenn die Vereinbarung über Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach 137f SGB V für Versicherte mit Asthma bronchiale bzw. COPD in der jeweils gültigen Fassung nicht mehr verlängert wird.

11 (3) Erforderliche Änderungen dieser Vereinbarung oder Anpassungen der DMP aufgrund einer Änderung der RSAV sowie der diese ersetzenden oder ergänzenden Richtlinien des G-BA in ihrer jeweils geltenden Fassung oder aufgrund sonstiger gesetzlicher, vertraglicher oder behördlicher Maßnahmen werden unverzüglich vorgenommen. Es gelten die Anpassungsfristen nach 137g Abs. 2 SGB V.