Internettherapie Rechtliche und berufsrechtliche Aspekte Prä-Konferenz GK II, Berlin 11. April 2014 Kerstin Burgdorf

Transkript

1 Internettherapie Rechtliche und berufsrechtliche Aspekte Prä-Konferenz GK II, Berlin 11. April 2014 Kerstin Burgdorf

2 Internettherapie - Begriffsbestimmung Begriffe Internettherapie, Internetpsychotherapie, Onlinetherapie oder computergestützte Behandlung sind nicht legaldefiniert. Es werden derzeit sehr verschiedene therapeutische Angebote unter diese Begriffe subsumiert. Im Kontext der berufsrechtlichen Debatte hat sich der Begriff der psychotherapeutischen Fernbehandlung herausgebildet, um internetgestützte neue Therapieformen zu bezeichnen. 2

3 Definition psychotherapeutische Fernbehandlung Eine psychotherapeutische Fernbehandlung liegt dann vor, wenn Angaben über eine Erkrankung, insbesondere Symptome oder Befunde, einem Psychotherapeuten von einem Kranken oder Dritten übermittelt werden und dieser, ohne den Kranken gesehen zu haben, eine Diagnose stellt, einen Behandlungsvorschlag unterbreitet und / oder die Behandlung durchführt.» Definition aus dem Medizinrecht Eine Fernbehandlung liegt nach einer erweiterten Definition auch vor, wenn ein persönlicher Patientenkontakt stattgefunden hat, aber Teile der Behandlung nicht im unmittelbaren und persönlichen Kontakt erfolgen.» z.b.: Indikationsstellung im persönlichen Kontakt, Durchführung der weiteren Sitzungen als Fernbehandlung 3

4 Haftungsrechtliche Rahmenbedingungen psychotherapeutischer Fernbehandlung Psychotherapeutische Behandlung findet jederzeit in einem rechtlich geprägten Rahmen statt und sollte sich an den haftungsrechtlichen Standards orientieren. Aus rechtlicher Sicht ist insbesondere die Einhaltung der Sorgfaltsregeln der Psychotherapie entscheidend für die Beurteilung, ob eine richtige oder falsche Behandlung gewählt wurde.» vgl. Rechtsprechung zum Behandlungsfehler bzw. zur schuldhaften Standardunterschreitung An diesen Sorgfaltsregeln haben sich alle internetbasierten Therapieformen zu orientieren, auch wenn derzeit noch keine expliziten Gesetzesregelungen für Fernbehandlung existieren. 4

5 Haftungsrechtliche Rahmenbedingungen - Facharztstandard Standards zur Vermeidung haftungsrechtlicher Risiken (sog. Facharzt standard) beruhen zunächst auf den Regelungen zum Behandlungsvertrag des Patientenrechtegesetzes, 630a ff. BGB, sowie der Rechtsprechung. Der Psychotherapeut schuldet dem Patienten die zur Zeit der Behandlung berufsfachlich gebotene Sorgfalt. Maßstab ist der psychotherapeutische Standard, den die Berufsgruppe der Psychotherapeuten durch ihr berufliches Tun festlegt. Was hätte ein fachkundiger Psychotherapeut im konkreten Fall getan oder unterlassen? Primat fachlicher Standards» lege artis Was ist der aktuelle berufsfachliche Standard? Dieser ist zu definieren durch den Berufsstand! 5

6 Haftungsrechtliche Rahmenbedingungen: Facharztstandard Nachteile der Fernbehandlung sind sicherlich die begrenzten diagnostischen Möglichkeiten (keine Krisenintervention möglich, keine non-verbalen Signale, anfällig für Missverständnisse) Klärungsbedarf: Sind arztrechtliche Standards auf psychotherapeutische Fernbehandlung anzuwenden? Handbuch des Arztrechts von Laufs/Kern:» Ebenso wie eine Fernbehandlung ist die Ferndiagnose unzulässig. Für die Diagnose fordern die (ärztlichen) Standards, dass alle notwendigen Befunde erhoben und alle zu Gebote stehenden Erkenntnisquellen zu nutzen sind, um keine objektiven Befunde zu übersehen. 6

7 Genügen psychotherapeutische Fernbehandlungen den haftungsrechtlichen Standards? Die Literatur geht davon aus, dass Internettherapie ohne vorherigen persönlichen Kontakt vor dem haftungsrechtlichen Hintergrund nicht zulässig sei. Möglicherweise müssten Ausschlusskriterien formuliert werden, zu deren sicherer Diagnostik der persönliche Kontakt erforderlich ist: z.b. schwere Depressionen oder Suizidalität. Neue Methoden oder auch Verfahren müssen sich an den von Literatur und Rechtsprechung entwickelten allgemeinen Grundsätzen zum sog. Facharztstandard messen lassen, aber:» Profession kann auch neue Standards setzen, das Recht ist nicht statisch. 7

8 Behandlungsvertrag: Mögliche Maßstäbe aus dem Patientenrechtegesetz (BGB) für Fernbehandlungen 630d BGB Einwilligung (1) Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen. ( ) Weitergehende Anforderungen an die Einwilligung aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. (2) Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt voraus, dass der Patient oder im Fall des Absatzes 1 Satz 2 der zur Einwilligung Berechtigte vor der Einwilligung nach Maßgabe von 630e Absatz 1 bis 4 aufgeklärt worden ist. ( ) 8

9 Behandlungsvertrag: Mögliche Maßstäbe aus dem Patientenrechtegesetz (BGB) für Fernbehandlungen 630e BGB Aufklärungspflichten: (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. 9

10 Behandlungsvertrag: Mögliche Maßstäbe aus dem Patientenrechtegesetz (BGB) für Fernbehandlungen 630e BGB Aufklärungspflichten (Fortsetzung) (2) Die Aufklärung muss 1. mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält, 2. so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann, 3. für den Patienten verständlich sein. Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen. 10

11 Behandlungsvertrag: Mögliche Maßstäbe aus dem Patientenrechtegesetz (BGB) für Fernbehandlungen 630e BGB Aufklärungspflichten (Fortsetzung) (3) Der Aufklärung des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat. ( ) 11

12 Schweigepflicht (Strafgesetzbuch) und Datensicherheit (Bundesdatenschutzgesetz) Schweigepflicht ( 203 StGB, Verletzung von Privatgeheimnissen) und Regeln des Bundesdatenschutzgesetzes ( 5 BDSG Datengeheimnis) sind jederzeit, auch i.r. einer Fernbehandlung, einzuhalten. Entscheidend werden die Rahmenbedingungen der jeweiligen Fernbehandlung sein:» Form der Kommunikation mit ihren jeweils ganz spezifischen Anfälligkeiten für Manipulation oder Datenmissbrauch ( , SMS, Chat, Internet, Videotelefon/Skype)» Offene oder geschlossene Kommunikationsform» Kommunikation ausschließlich zwischen zwei Personen oder mit mehreren Personen» Anteil der internetbasierten Intervention an der gesamten Behandlung 12

13 Welchen Maßstab setzt das Sozialrecht (SGB V, Psychotherapie-Richtlinie)? Gem. 28 Abs. 1 SGB V umfasst der Anspruch der GKV- Versicherten die ausreichende und zweckmäßige Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder sog. Alternativmethoden werden von den gesetzlichen Krankenkassen nur zur Verfügung gestellt, wenn der G-BA diese in den Richtlinien empfohlen hat. Leistungen der GKV müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit von Leistungen müssen nachgewiesen sein, bevor sie Bestandteil des GKV-Leistungskataloges werden können. 13

14 Psychotherapie-Richtlinie Psychotherapie-Richtlinie sieht derzeit keinen Ansatz für Fernbehandlungen vor. Entspricht Internettherapie / Fernbehandlung ggf. - einem Psychotherapieverfahren ( 5 PT-Richtlinie) - einer Psychotherapiemethode ( 6 PT-Richtlinie) - einer Psychotherapeutischen Technik ( 7 PT-Richtlinie)? 7 Definition psychotherapeutische Technik: Eine psychotherapeutische Technik ist eine konkrete Vorgehensweise mit deren Hilfe die angestrebten Ziele im Rahmen der Anwendung von Verfahren und Methoden erreicht werden sollen. 14

15 Spezialfall: Skype-Kontakte (Videotelefonie) Skype-Kontakte mit Patienten: Kassen lehnen es derzeit ab, Skype als psychotherapeutische Technik i.s.v. 7 PT-Richtlinie anzuerkennen. Begründung u.a.: Skype biete keine Datensicherheit, sichere Kommunikationsplattform fehle derzeit. 15

16 Ärzte-Zulassungsverordnung 24 Ärzte-ZV (Vertragsarztsitz, Präsenzpflicht): Der Vertragsarzt muss am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.» Zulassung ist gem. Ärzte-ZV raumgebunden; Fernbehandlung problematisch unter dieser Vorgabe 1 Abs. 4 Psychotherapie-Vereinbarung: Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung findet grundsätzlich in den Praxisräumen des Therapeuten statt. 16

17 Telemedizinische Erbringung psychotherapeutischer Leistungen - Abrechnung nach EBM Telemedizinische Erbringung psychotherapeutischer Leistungen im EBM derzeit nicht vorgesehen KBV überprüft derzeit den EBM daraufhin, inwieweit die darin enthaltenen Abrechnungsziffern telemedizinisch erbracht werden können Bewertungsausschuss ist zuständiges Gremium, das einen rechtskräftigen Beschluss zu einer telemedizinischen Vergütungsregelung im EBM im Bereich der Psychotherapie erlassen kann» Anmerkung: Zuvor müsste allerdings die Psychotherapie- Richtlinie modifiziert werden; Bewertungsausschuss kann dies allein durch EBM-Änderung nicht regeln! 17

18 Telemedizinische Erbringung psychotherapeutischer Leistungen z.b. Ziff EBM Das obligat enthaltene Gespräch unterliegt besonderen Anforderungen. Findet ein solches Gespräch bzw. eine Beratung oder Erörterung statt, muss ein persönlicher Arzt-Patienten- Kontakt gegeben sein. Dies erfordert neben der unmittelbaren Interaktion von Psychotherapeut und Patient u.a. auch die Kenntnis von Mimik, Gestik und anderen non-verbalen Verhaltensweisen des gesamten Körpers des Patienten. Eine internetbasierte Leistungserbringung von Ziff EBM (sog. 10-Minuten-Modul, Ziffer für FÄ Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) ist aus Sicht der KBV derzeit ausgeschlossen. (Auskunft KBV, Dezernat 3, März 2014)» Anmerkung: Analog wohl auch anzuwenden auf Ziff für PP/KJP/ÄP 18

19 Abrechnung von internetgestützten Leistungen gem. Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) 18 Abs. 8 Satz 1 BBhV (Änderung vom ) Haben Beihilfeberechtigte nach 3 oder ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen am Dienstort keinen direkten Zugang zu muttersprachlichen psychotherapeutischen Behandlungen, sind die Aufwendungen für die folgenden Leistungen auch dann beihilfefähig, wenn die Leistungen internetgestützt erbracht werden: 1. tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie nach Nummer 861 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte oder 2. Verhaltenstherapie nach Nummer 870 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte. 19

20 Abrechnung von internetgestützten Leistungen gem. Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) 18 Abs. 8 Satz 2 BBhV (Fortsetzung) Bei internetgestützter Therapie sind bis zu 15 Sitzungen beihilfefähig. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie in Gruppen sowie analytische Psychotherapie als Einzel- oder Gruppentherapie sind nach Einholung eines erneuten Gutachtens gegebenenfalls umzuwandeln. Aufwendungen für Leistungen nach Satz 1 sind nur beihilfefähig, wenn diese im Rahmen einer im Inland begonnenen psychotherapeutischen Behandlung zur weiteren Stabilisierung des erreichten Behandlungserfolgs notwendig sind. Das Therapieverfahren kann durch Einzelkontakt mittels Telefon oder erfolgen.» Regelung erscheint vor dem berufsrechtlichen und haftungsrechtlichen Hintergrund als äußerst problematisch! 20

21 Berufsrechtlicher Rahmen: Psychotherapeutengesetz (PsychThG) 1 Abs. 3 PsychThG Ausübung von Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung ist eine somatische Abklärung herbeizuführen. Zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben. 21

22 Berufsrechtlicher Rahmen: Psychotherapeutengesetz (PsychThG) Zu klärende Fragen in Bezug auf Fernbehandlung: Eingangsdiagnostik bzw. Feststellung einer Diagnose, d.h. einer Behandlungsbedürftigkeit ist Aufgabe eines/einer PsychotherapeutIn. - Es gilt der Approbationsvorbehalt (vgl. 1 Abs. 3 Satz 1 PsychThG). - Möglichkeiten der Ferndiagnostik hinreichende Basis einer fachgerechten Indikation? (Motivation des Patienten) - Aufklärung des Patienten über Diagnose, Behandlungsziel, beabsichtigte Therapie und Risiken:» BGH-Rechtsprechung sieht hier die mündliche Information im persönlichen Gespräch vor (face-to-face) 22

23 Berufsrechtlicher Rahmen: Psychotherapeutengesetz (PsychThG) Im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung ist eine somatische Abklärung herbeizuführen, 1 Abs. 3 S. 2 PsychThG (Konsiliarbericht). Klärungsbedarf: Wie wird eine solche somatische Abklärung bei den verschiedenen Fernbehandlungsansätzen durchgeführt? 23

24 Berufsrechtlicher Rahmen: PsychThG Nach dem PsychThG dürfen nur wissenschaftlich anerkannte psychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden. Die Zulassung eines Verfahrens erfolgt über den G-BA: Psychotherapie-Richtlinie! 24

25 Berufsrechtlicher Rahmen: Berufsordnung 5 Abs. 5 Muster-Berufsordnung (aktuelle Fassung) Psychotherapeuten erbringen psychotherapeutische Behandlungen im persönlichen Kontakt. Sie dürfen diese über elektronische Kommunikationsmedien nur in begründeten Ausnahmefällen und unter Beachtung besonderer Sorgfaltspflichten durchführen. Modellprojekte, insbesondere zur Forschung, in denen psychotherapeutische Behandlungen ausschließlich über Kommunikationsnetze durchgeführt werden, bedürfen der Genehmigung durch die Kammer und sind zu evaluieren. 25

26 Berufsrechtlicher Rahmen: Berufsordnung Regelfall der psychotherapeutischen Behandlung und normiert als Berufspflicht in 5 Abs. 5 Muster-Berufsordnung:» Behandlungen sind nur im unmittelbaren und persönlichen Kontakt durchzuführen. Das heißt, Psychotherapeut und Patient müssen sich grundsätzlich während der Behandlung zur selben Zeit im selben Raum (bzw. am selben Ort) aufhalten. 26

27 Vorschlag für eine Änderung der Muster- Berufsordnung (BPtK-Kommission) Psychotherapeuten erbringen psychotherapeutische Behandlungen im unmittelbaren und persönlichen Kontakt. Sie dürfen Fernbehandlungen nur in begründeten Ausnahmefällen und unter Beachtung besonderer Sorgfaltspflichten durchführen. Dabei ist grundsätzlich sicherzustellen, 1. dass die Einleitung einer Fernbehandlung auf Grundlage eines unmittelbaren Patientenkontakts erfolgt ist und 2. dass Patienten bei der Durchführung der Fernbehandlung die Möglichkeit haben, einen Angehörigen der in Absatz 6 genannten Berufe persönlich aufzusuchen; ist dies nicht sichergestellt, ist der Patient darüber ausdrücklich aufzuklären. Antrag der BPtK-Kommission Psychotherapie unter Nutzung elektronischer Kommunikationsmedien, vorgelegt im Vorfeld des 23. DPT, November Der Antrag wurde zurückgezogen. 27

28 Konsequenzen des Änderungsvorschlags zur Muster-Berufsordnung In begründeten Ausnahmefällen ist (in Abweichung vom Grundsatz des persönlichen Kontakts) eine Fernbehandlung zulässig. Eine Fernbehandlung liegt auch vor, wenn ein Patientenkontakt stattgefunden hat, aber Teile der Behandlung nicht im unmittelbaren und persönlichen Kontakt erfolgen. Die besonderen Sorgfaltspflichten des Psychotherapeuten bei einer Fernbehandlung werden explizit normiert und müssen ggf. auch nachgewiesen werden: Einleitung der Therapie ist auf Grundlage eines unmittelbaren Patientenkontakts erfolgt (z.b: Indikationsstellung im persönlichen Kontakt, Durchführung der weiteren Sitzungen als Fernbehandlung). Es ist grundsätzlich sicherzustellen, dass der Patient insbesondere im Krisenfall die Möglichkeit hat, einen Psychotherapeuten oder entsprechenden Facharzt aufzusuchen. 28

29 Konsequenzen des Änderungsvorschlags zur Muster-Berufsordnung Diese Ausnahme im Änderungsvorschlag der BPtK-Kommision, unter Beachtung besonderer Sorgfaltspflichten die Fernbehandlung durchzuführen, entbindet den Psychotherapeuten jedoch nicht von der Pflicht, zunächst zu prüfen, ob eine solche Behandlung in diesem Fall überhaupt verantwortet werden kann. 29

30 Reformbedarf Neue Verfahren oder Methoden: Wie können diese überhaupt in die Praxis umgesetzt werden? Therapiefreiheit : Psychotherapeuten dürfen auch neue Verfahren anwenden (unter Einhaltung der Sorgfaltspflichten) Internetbasierte therapeutengeleitete Selbsthilfe (m. E. derzeit das, was die KollegInnen allenfalls anstreben könnten) zu einer laufenden Therapie? Was haben die Fachverbände, die Berufsverbände und VertreterInnen in der KV sowie die Kammern zu tun, damit das möglich und bezahlt wird? 30

31 Internettherapie Eine nicht abwendbare Entwicklung?» Zu klären sind die Vereinbarkeit mit der Berufsordnung (Einsatz als Beratung oder als Psychotherapie vor dem Hintergrund des bestehenden Fernbehandlungsverbotes ) und die Verankerung im Sozialrecht (insbesondere Psychotherapie-Richtlinie).» Das Recht muss sich entsprechend der gesellschaftlichen, wissenschaftlichen und kulturellen Veränderungen wandeln.» Der Berufsstand sollte sich hier an die Spitze setzen und den (rechtlichen) Rahmen maßgeblich gestalten. 31

32 Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie Berufsverband Psychosoziale Berufe e.v. Bundesgeschäftsstelle Tübingen Kerstin Burgdorf, Dipl.-Juristin Tel