Das Pflegetagebuch. Was passiert, wenn der Antrag Auf Pflegeleistungen an die Krankenkasse abgesendet ist?

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1 Das Pflegetagebuch Name/Vorname: Geboren am: Anschrift: Telefon : Sie finden folgende Tips und Informationen im Pflegetagebuch: Wie werden Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz beantragt? Was passiert, wenn der Antrag Auf Pflegeleistungen an die Krankenkasse abgesendet ist? Was Sie beim Besuch des Medizinischen Dienstes vorliegen haben sollen Begriff der Pflegebedürftigkeit Ganz schön kompliziert Die Pflegestufen Die Pflegeversicherungsleistungen auf einem Blick Weitere Leistungen der Pflegeversicherung Folgende Fragen habe ich Ergänzende Erläuterungen zur Feststellung des regelmäßigen Hilfsbedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung Wenn Sie mit dem Pflegedienst abrechnen Pflegetagebuch IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 1

2 Wie werden Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz beantragt Damit Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz in Anspruch genommen werden können, ist folgende Vorinformation wichtig. Erster Schritt! - Zunächst wird die Krankenkasse (reicht telefonisch) von Ihnen über die Pflegebedürftigkeit informiert. Bitte teilen Sie der Krankenkasse mit, dass man Ihnen den Antragsbogen zur Eingruppierung nach dem Pflegeversicherungsgesetz zusendet. Zweiter Schritt! - Sie bekommen dann einen Fragebogen zugesendet. Dieser Fragebogen beinhaltet Fragen zur Person und je nach Krankenkasse erste Fragen zur Hilfsbedürftigkeit. Dritter Schritt! Bitte füllen Sie die Unterlagen aus und senden Sie den Bogen umgehend an die Kasse zurück, weil der Leistungsanspruch ab Antragsdatum rückwirkend erstattet wird. Wichtig! Die Pflege-Tagebuchseiten in diesem Heft sollten von Ihnen mindestens eine Woche lang geführt werden. Die Dokumentierung erleichtert Ihnen und dem Begutachter des medizinischen Dienstes dann vor Ort die Beurteilung. Was passiert, wenn der Antrag auf Pflegeleistungen an die Krankenkasse abgesendet ist - In einem Zeitraum von ca. 9 bis 12 Wochen wird ein Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) einen Hausbesuch durchführen, um den Umfang der Pflegebedürftigkeit und die entsprechende Pflegestufe zu ermitteln. Dieser Besuch wird entweder schriftlich oder in Ausnahmefällen telefonisch angekündigt. (Wenn Sie nähere Informationen zum Besuch des medizinischen Dienstes wünschen und Beratung über das Ausfüllen des Pflegetagebuches wünschen, rufen Sie uns an.) - Bis zur endgültigen schriftlichen Benachrichtigung über die Pflegestufe können dann noch mal ca. 4 bis 6 Wochen vergehen. TIP: - Sollten Sie für das ganze Antragsverfahren Hilfe und Begleitung brauchen, benachrichtigen Sie uns. Wir setzen uns dann mit der Krankenkasse in Verbindung und sind dabei, wenn der medizinische Dienst bei Ihnen zuhause die Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit durchführt. IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 2

3 Wichtig: - Sollte der medizinische Dienst (MDK) bei der Begutachtung eine Ablehnung oder eine nach ihrer Meinung unzureichende Pflegestufe vornehmen, haben sie die Möglichkeit Einspruch einzulegen. Was Sie beim Besuch des Medizinischen Dienstes vorliegen haben sollten Personalien: Name Geb. Krankenkasse Welche Erkrankungen liegen vor? Diagnosen: Aktuelle Medikamente: Name des Medikaments Tabletten, Tropfen, Spritzen Salben, Sonstiges mo mi ab Na Zur Zeit wo in Behandlung : Hausarzt: Facharzt: Sonstiges: IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 3

4 Begriff der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich aber für mindestes 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Die Hilfe besteht in der Unterstützung von: Körperpflege: z.b. Waschen, Zahnpflege, Duschen, Haare kämmen Ernährung: z.b. mundgerecht Vorbereiten, Essen anreichen Mobilität z.b. selbstständiges Aufstehen, An- und Auskleiden Hauswirtschaftliche Versorgung z.b. Einkaufen, Kochen, Waschen Wichtig! Bei diesen aufgeführten Bereichen aus der Körperpflege oder der hauswirtschaftlichen Versorgung ist es nicht entscheidend, ob die betreffende Person diese Tätigkeiten alleine kann. Auch Teilübernahme oder unterstützende Hilfe bei der Körperpflege oder der Hauswirtschaft muß bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MDK) berücksichtigt werden. Unter Teilübernahme ist zu verstehen: Beispiel: Herr X... kann nur noch Hände, Gesicht und den Bauch selber waschen und abtrocknen. Haare kämmen, rasieren und Rücken waschen muß von einer Pflegeperson übernommen werden. Unter unterstützender Hilfe ist zu verstehen: Beispiel: Frau B... ist zwar in der Lage alleine Zahnpasta auf die Bürste zu bringen, muß aufgrund ihres geistigen Zustandes aber immer wieder zu einer Handlung Bitte jetzt Zähne putzen aufgefordert und animiert werden. Während des gesamten Vorganges muß die Pflegeperson dabei stehen. Ganz schön kompliziert! Sollten Sie bereits jetzt erste Fragen haben, nutzen Sie bitte diese Seite IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 4

5 Pflegestufe I Erhebliche Pflegebedürftigkeit Die Pflegestufen: Pflegestufe II Schwerpflege-bedürftige Pflegestufe III Schwerstpflege-bedürftige sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen Die Pflege muß im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen. Hiervon müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen. sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Die Pflege muß im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden betragen. Hiervon müssen mindestens 2 Stunden auf die Grundpflege entfallen. sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Die Pflege muß im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen. Hiervon müssen mindestens 4 Stunden auf die Grundpflege entfallen. IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 5

6 Die Pflegeversicherungsleistungen auf einen Blick Sie haben bei den Leistungsarten die Wahl zwischen der Pflegesachleistung Pflegebedürftige, die in ihrem Haushalt oder in einem anderen Haushalt, in dem sie aufgenommen worden sind, gepflegt werden, erhalten Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung. Die häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht. Das heißt: Pflegebedürftige erhalten bei Sachleistungen Pflegeeinsätze durch einen Pflegedienst bis zu einen Gesamtwert der jeweiligen Pflegestufe oder Geldleistung Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe (Pflegedienst) ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, daß der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld seinen Umfang entsprechend, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch eine Pflegeperson in geeigneter Weise sicherstellt. (Diese Pflegepersonen müssen im Gegensatz zu Sachleistungen keine professionellen Pflegedienste sein.) Das heißt: Pflegebedürftige erhalten für selbst beschaffene Pflegehilfe (z.b. durch die Tochter) eine monatliche Geldsumme in der jeweilige Pflegestufe. oder Kombinationsleistung Der Pflegebedürftige kann die notwendigen Hilfen nach seinen Bedürfnissen kombinieren. Das heißt: Reicht ein Teilbetrag der Sachleistungen aus, um die Kosten für die Pflegekraft abzudecken, empfiehlt sich die Kombinationsleistung. Bei dieser Leistung wird der nicht genutzte Prozentsatz der Pflegesachleistungen anteilsmäßig als Pflegegeld ausgezahlt IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 6

7 Die Leistungshöhe in der jeweiligen Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe I II III Pflegesachleistungen bis zu 450,00 bis zu 1100,00 bis zu 1550,00 ( Härtefälle 1918,00 ) oder oder oder oder Pflegegeld 245,00 440,00 700,00 IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 7

8 Weitere Leistungen der Pflegeversicherung Urlaubs und Verhinderungspflege bis zu 4 Wochen im Jahr Tages- und Nachtpflege in einer teilstationären Einrichtung Kurzzeitplege- und Nachtpflege in einer teilstationären Einrichtung Stationäre Pflege für die Grundpflege, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege Härtefallregelung Die Pflegeleistungen werden ergänzt durch die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, wenn sie nicht von der Krankenversicherung bzw. anderen Leistungsträgern zu finanzieren sind. Dazu zählen z.b. Pflegebetten, Hygieneprodukte im Bett, Toilettenstühle u.a (Diese technischen Hilfsmittel werden nach Prüfung leihweise überlassen) Welche Fragen ergeben sich (Beispiele): Bitte nutzen Sie den unteren Teil dieser Seite für Ihre speziellen Fragen! Zum Beispiel: Mein Mann kommt in einer Woche aus dem Krankenhaus. Es ist nicht absehbar, ob er länger als 6 Monate Hilfe bedarf. Habe ich trotzdem Anspruch auf bezahlte Hilfe und wer übernimmt die Kosten? Oder Die Pflegekosten für meine Frau können über die Pflegestufe II nicht abgedeckt werden. Privat kann ich die Kosten nicht tragen. Gibt es eine weitere Möglichkeit der Kostenübernahme? Oder Meine Frau ist erkrankt und kann weder die Kinder versorgen noch den Haushalt führen. Ich kann als Ehemann auf der Arbeit nicht fehlen! Wo bekomme ich Hilfe her und wer trägt die Kosten? Oder Ich kann meine Mutter noch alleine pflegen, bin aber nicht in der Lage die täglichen Medikamente und die Spritze zu verabreichen? IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 8

9 Oder Der zeitliche Pflegeaufwand für meinen Vater hat sich erheblich erhöht. Wie beantrage ich eine Umgruppierung in eine höhere Pflegestufe? Folgende Frage habe ich: Ergänzende Erläuterungen zur Feststellung des regelmäßigen Hilfsbedarfs im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung Für die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) und der Zuordnung zu einer Pflegestufe ist ausschließlich der auf Dauer erforderliche Hilfebedarf für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung maßgebend. Hierzu gehören: Die Körperpflege Waschen Duschen/Baden Hierunter fällt das Waschen des Körpers, entweder unter der Dusche, in der Badewanne, am Waschbecken oder auch im Bett. Zum Waschvorgang gehören die erforderlichen Vorbereitungen (z. B. das Zurechtlegen der erforderlichen Utensilien wie Seife/Handtuch, das Einlassen des Badewassers sowie das Bedienen der Armaturen), der Waschvorgang selbst sowie das Abtrocknen und Eincremen des Körpers. Zahnpflege Zur Zahnpflege zählen die Vorbereitungen (z.b. das Öffnen und Schließen der Zahnpastatube einschließlich der Dosierung der Zahnpasta und das Füllen des Wasserglases), der Putzvorgang einschließlich der Mundpflege sowie das Reinigen von Zahnersatz. Kämmen Dies umfaßt des Kämmen und Bürsten der Haare entsprechend der individuellen Frisur. Das Legen von Frisuren (z. B. Dauerwelle oder das Haar waschen und schneiden können nicht berücksichtigt werden). Eine Ausnahme kann dann vorliegen, wenn durch Erkrankungen oder durch deren Folgen regelmäßige Haarwäschen erforderlich sind. Trägt der Pflegebedürftige ein Toupet oder eine Perücke, so gehört zum Hilfebedarf das Kämmen und Aufsetzen des Haarteils. Rasieren Rasieren beinhaltet wahlweise die Trocken- oder Naßrasur einschließlich der notwendigen Hautpflege. Bei Frauen wird hier die Gesichtspflege mit Ausnahme des Schminkens berücksichtigt. IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 9

10 Darm- und Blasenentleerung Hierzu gehören die Kontrolle des Harn- und Stuhlganges, die Reinigung und Versorgung von künstlich geschaffenen Ausgängen sowie die notwendigen Handgriffe bei dem Hygienevorgang, das Richten der Kleidung vor und nach dem Gang zur Toilette, die Intimpflege wie das Säubern nach dem Wasserlassen und dem Stuhlgang sowie das Entleeren und Säubern eines Toilettenstuhls bzw. eines Steckbeckens. Ebenso zählen das Anlegen bzw. Wechseln von Windeln dazu. Die Ernährung Mundgerechte Nahrungszubereitung Hierzu zählen die Tätigkeiten, die zur unmittelbaren Vorbereitung dienen, wie die portionsgerechte Vorgabe, das Zerkleinern der zubereiteten Nahrungsmittel, z. B. das mundgerechte Zubereiten bereits belegter Brote, ebenso die notwendige Kontrolle der richtigen Essenstemperatur. Hierzu zählt nicht das Kochen oder das Eindecken des Tisches. Die Zubereitung von Diäten ist beim Kochen zu berücksichtigen. Nahrungsaufnahme Hierunter fallen die Nahrungsaufnahme in jeder Form (fest, flüssig) sowie eine ggf. erforderliche Sondenernährung und die Verwendung bzw. der Umgang mit dem Eßbesteck oder anderen geeigneten Geräten, um die Nahrung zum Mund zu führen, zu kauen und zu schlucken. Die Mobilität Aufstehen / Zu-Bett-Gehen Das selbstständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen umfaßt die eigenständige Entscheidung, zeitgerecht das Bett aufzusuchen bzw. zu verlassen. Hierunter fällt auch das alleinige Umlagern von bettlägerigen Pflegebedürftigen. Fällt das Umlagern in Verbindung mit anderen Verrichtungen an, so erfolgt die Zuordnung bei der jeweiligen Verrichtung. An- und Auskleiden Das An- und Auskleiden beinhaltet neben notwendigen Handgriffen (z. B. Das Öffnen und Schließen von Verschlüssen, das Auf- und Zuknöpfen sowie das An- und Ausziehen von Kleidungsstücken/Schuhen), die Auswahl der Kleidungsstücke entsprechend der Jahreszeit und Witterung, die Entnahme der Kleidung aus ihrem normalen Aufbewahrungsort (z. B. Kommode oder Schrank), sowie die Überprüfung der Kleidung. Hierunter fällt auch das Anlegen von Prothesen oder Hilfsmitteln. Gehen/Stehen und Treppensteigen Das Gehen, Stehen und Treppensteigen ist nur dann maßgebend, wenn es im Zusammenhang mit den genannten Verrichtungen der Körperpflege und der Ernährung erforderlich wird. Unter Gehen ist hier das Bewegen innerhalb der Wohnung (z. B. zum Waschen/Duschen/Baden oder zur Toilettennutzung) zu verstehen. Bei Rollstuhlfahrern fällt hierunter der Hilfebedarf, der durch die Benutzung eines Rollstuhles erforderlich wird. Zum Stehen gehört nicht nur, diese Körperhaltung zu erreichen (Aufstehen), sondern diese auch über einen längeren Zeitraum zu bewahren. Das Treppensteigen beinhaltet das notwendige Überwinden von Stufen innerhalb der Wohnung. Das Gehen und Treppensteigen im Zusammenhang mit der hauswirtschaftlichen Versorgung ist als Hilfebedarf bei der Hauswirtschaft zu berücksichtigen. IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 10

11 Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung Das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung ist maßgebend, wenn es im Zusammenhang mit Verrichtungen erforderlich wird, die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen notwendig machen. Hierzu zählt das Aufsuchen von Ärzten, Inanspruchnahme ärztlich veranlaßter Therapien, Apotheken und Behörden. Die Aufenthaltszeiten (z. B. Wartezeiten beim Arzt) bleiben unberücksichtigt. Das Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung im Zusammenhang mit Freizeitaktivitäten (z. B. Spaziergänge, Besuche von kulturellen Veranstaltungen). Die hauswirtschaftliche Versorgung Verrichtungen der hauswirtschaftlichen Versorgung finden nur insoweit Berücksichtigung, wie sie sich auf die Versorgung des Pflegebedürftigen selbst beziehen. Die Versorgung möglicher weiterer Familienangehöriger bleibt unberücksichtigt. Einkaufen Das Einkaufen beinhaltet auch das Planen und Informieren bei der Beschaffung von Lebens-, Reinigungsund Körperpflegemitteln, den Überblick, welche Lebensmittel wo eingekauft werden müssen unter Berücksichtigung der Jahreszeit und Menge, die Kenntnis des Wertes des Geldes (preisbewußt) und die Kenntnis der Genieß- und Haltbarkeit von Lebensmitteln sowie deren richtige Lagerung. Kochen Zum Kochen gehören das Vor- und Zubereiten der Bestandteile der Mahlzeiten sowie das Aufstellen eines Speiseplanes für die richtige Ernährung unter Berücksichtigung des Alters und der Lebensumstände. Hierzu gehören auch die Bedienung der technischen Geräte sowie die Einschätzung der Mengenverhältnisse und Garzeiten unter Beachtung der Hygieneregeln. Reinigung der Wohnung Hierzu gehören Reinigung von Fußböden, Möbeln, Fenstern und Haushaltsgeräten im allgemeinen üblichen Lebensbereich des Pflegebedürftigen sowie die Kenntnis von Reinigungsmitteln und geraten ebenso wie das Betten machen. Spülen Je nach Gegebenheit des Haushaltes fällt hierunter das Hand- bzw. maschinelle Spülen. Wechseln/Waschen der Wäsche/Kleidung Hierzu gehören das Einteilen und Sortieren der Textilien, das Waschen, Aufhängen, Bügeln, Ausbessern und Einsortieren der Kleidung in den Schrank sowie das Betten machen. IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 11

12 Wenn Sie mit einem Pflegedienst abrechnen oder die erbrachten Leistungen über den Pflegedienst direkt mit der Pflegekasse abgerechnet werden, sind die folgenden Preise bzw. zeitlichen Vorgaben ein erster Anhaltswert. Kleine Toilette 25 Minuten 10,63 Große Toilette 35 Minuten 14,88 Große Toilette mit Vollbad 45 Minuten 19,13 Vollbad 30 Minuten 12,76 Hilfe bei Ausscheidung 10 Minuten 4,25 Lagern und Betten 10 Minuten 4,25 Mobilisation 15 Minuten 6,60 Hilfe bei Nahrungsaufnahme 25 Minuten 10,63 Sondenkost PEG 5 Minuten 2,13 Hilfestellung b. Verlassen oder 10 Minuten 2,46 Wiederaufsuchen der Wohnung Hilfestellung b. Verlassen oder 60 Minuten 14,82 Wiederaufsuchen der Wohnung Beheizen der Wohnung 10 Minuten 2,46 Bett ab und beziehen 10 Minuten 2,46 Grundreinigung 180 Minuten 44,46 Unterhaltsreinigung 20 Minuten 4,95 Waschen der Wäsche 20 Minuten 4,95 Bügeln 30 Minuten 7,41 Einkaufen 25 Minuten 6,17 Zubereiten einer warmen Mahlzeit 45 Minuten 11,12 Zubereiten einer sonstigen Mahlzeit 10 Minuten 2,46 Erstbesuch inkl.hausbesuchspauschale 60 Minuten 25,51 einfache Hausbesuchspauschale 4,19 halbe Hausbesuchspauschale 2,10 IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 12

13 Pflegetagebuch Pflegetag/Datum: Zeitaufwand in Minuten Erforderliche Hilfe bei: morgens mittags abends nachts 22:00 - ggf. nähere Beschreibung Oder zusätzlicher Aufwand 6:00 Körperpflege Ganzkörperwäsche Teilwäsche Duschen Baden Haare kämmen Rasieren Nägel schneiden Darm-und Blasenentleerung Hilfe beim Wasserlassen Hilfe bei Stuhlgang Richten der Kleidung Wechseln von Einlagen Wechseln/Entleeren des Urinbeutels/Stomabeutel Ernährung Mundgerechte Nahrungszubereitung Aufnahme der Nahrung Mobilität Aufstehen/Zu -Bett-Gehen Umlagern Ankleiden Auskleiden Gehen/Bewegen im Haus Stehen Treppensteigen Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung Hauswirtschaftl. Versorgung Einkaufen Kochen Wohnung reinigen Spülen Wechseln u. Waschen der Kleidung IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 13

21 Wichtige Adressen Sozialhilfeämter regional: Zuständig für : - Hilfe in besonderen Lebenslagen - Hilfe zum Lebensunterhalt ergänzende Sozialleistungen Die rechtliche Betreuung nach dem Betreuungsgesetz (BtG) Örtliche Betreuungsbehörde - Beratungs- und Koordinierungsstelle in RheinlandPfalz (BeKO) Pflegestützpunkte regional Beratung, Hilfe und Begleitung im Alter, bei Krankheit, bei Behinderung und für pflegende Angehörige. Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Den Antrag beziehen Sie bei Ihrer örtlichen Krankenkasse (bzw. Pflegekasse) Der Sozialpsychiatrische Dienst Ist eine Einrichtung die allen Menschen Beratung anbietet, die durch eigenes psychisches Leiden oder das ihrer Mitmenschen der Hilfe bedürfen. IwiG Informationswege im Gesundheitswesen [ ] 21