Ich-Syntonie: Wie Klienten ihre Erfahrungen verinnerlichen 37. Geringe Änderungsmotivation als logische Konsequenz verstehen 41

Transkript

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2 5 Der Zweck des Buches 7 Persönlichkeitsstörungen sind Beziehungsstörungen 11 Persönlichkeitsstörungen sind nicht pathologisch 13 Wie sich Klienten mit einer Beziehungsstörung verhalten 17 Wann ist eine Störung eine Störung? 20 Wo Diagnosen hilfreich sind und wo ihre Grenzen liegen 23 Wie man Persönlichkeitsstörungen verstehen kann 26 Das Modell der doppelten Handlungsregulation 26 Die Befriedigung von Wünschen auf der Motivebene 27 Aus der Biografie abgeleitete Grundannahmen auf der Ebene der Schemata 29 Manipulatives Verhalten auf der Spielebene 31 Selbstdarstellung durch Images und Appelle 33 Tests: Warum Klienten ihre Therapeuten testen 35 Charakteristika von Klienten mit Persönlichkeitsstörungen 37 Ich-Syntonie: Wie Klienten ihre Erfahrungen verinnerlichen 37 Repräsentation: Warum Klienten sich nicht als Teil des Problems sehen können 38 Geringe Änderungsmotivation als logische Konsequenz verstehen 41 Die Klienten kommen meist nicht wegen der Persönlichkeitsstörung in Therapie 42 Klienten mit Persönlichkeitsstörungen sind beziehungsmotiviert 44 Verwicklung in Spiele 46 Professionelle Helfer leisten therapeutische Arbeit in Alltagssituationen 47

3 6 Therapeutische Möglichkeiten und Strategien 50 Komplementarität zur Motivebene: Wünsche erfüllen und Defizite aufdecken 50 Komplementarität zur Spielebene oder: Das Problem von Nähe und Distanz 52 Konfrontation mit Spielen ein therapeutisches Muss 53 Komplementarität und Konfrontation gehören zusammen 54 Bestehen von Tests 56 Aufbau und Verstärkung von Alternativverhalten 56 Die persönliche Haltung des Therapeuten 57 Besonderheiten der einzelnen Persönlichkeitsstörungen 58 Narzisstische Persönlichkeitsstörung 58 Histrionische Persönlichkeitsstörung 68 Dependente Persönlichkeitsstörung 78 Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung 85 Passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung 89 Schizoide Persönlichkeitsstörung 95 Paranoide Persönlichkeitsstörung 100 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung 105 Die Beratung von Angehörigen 113 Die Situation von Angehörigen 113 Was Angehörige verändern können 114 Wie Therapeuten Angehörige unterstützen können 115 Die Zusammenarbeit im Team 117 Literatur 120

4 Wo Diagnosen hilfreich sind und wo ihre Grenzen liegen 23 Wo Diagnosen hilfreich sind und wo ihre Grenzen liegen Und das Problem definieren zu können, ist eine Diagnose wichtig: Eine Diagnose zu stellen bedeutet nämlich zu verstehen, welche Schemata und Strategien ein Klient aufweist. Denn, wie noch ausführlich gezeigt werden wird, sind für die unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen sehr unterschiedliche Schemata und interaktionelle Strategien kennzeichnend. Hat man eine Diagnose gestellt, dann weiß man, mit welchen Schemata und Strategien man es prinzipiell zu tun haben wird, dann weiß man, mit welchen Verhaltensweisen man bei einer Person zu rechnen hat. Und man kann antizipieren, welche dysfunktionalen interaktionellen Strategien auf einen zukommen werden. Daraus ergibt sich, wie man damit umgehen muss, also welche therapeutischen Handlungen sinnvoll sind und welche nicht (vgl. Becker & Sachse 1998). Eine Diagnose aktiviert somit beim Therapeuten Wissen darüber, welche Strategien und Verhaltensweisen der Klient mit hoher Wahrscheinlichkeit aufweisen wird und welche therapeutischen Strategien mit hoher Wahrscheinlichkeit wirksam sein werden. Ein solches Wissen bezeichnet man als»heuristik«ein Wissen also, dass die weitere Informationsverarbeitung und Handlungsplanung leitet. Natürlich gibt eine Heuristik immer nur relativ grob an, welche Schemata und Strategien man im Prinzip erwarten kann. Der Therapeut muss darüber hinaus immer noch konkret prüfen, ob die Heuristik auch tatsächlich auf den Klienten zutrifft, und konkret verstehen, wie die jeweiligen Schemata und Strategien bei diesem Klienten im Detail aussehen. Dennoch ist eine solche Heuristik extrem hilfreich, weil sie den Therapeuten darüber informiert, auf welche Informationen er nun besonders achten muss, welche Verhaltensweisen er nun zu erwarten hat, welche therapeutischen Strategien verfolgt werden können bzw. welche Strategien besser nicht angewandt werden. Aus psychotherapeutischer Sicht dient eine Diagnose nicht dazu, die Person zu stigmatisieren oder zu pathologisieren, die Person in Schubladen zu packen oder ihr ein»label«zu geben. Eine Diagnose ist schlicht eine Information für den Therapeuten. Damit eine Diagnose in diesem Sinne wirklich sinnvoll ist, sollte sie sich schon auf geringfügige Aspekte und Ausprägungen von Persönlichkeits-

5 24 Persönlichkeitsstörungen sind Beziehungsstörungen œ Diagnosen dienen dem Verstehen! Sie sollten als veränderbare Hypothesen verstanden und stetig überprüft werden. BEISPIEL für die Notwendigkeit, Diagnosen zu hinterfragen stilen beziehen, denn schon Stile geringer Ausprägung können die Interaktion einer Person beeinflussen. Als erste Hypothese (die dann noch weiter zu prüfen und zu elaborieren ist), sollte die Diagnose schon möglichst frühzeitig und immer als Hypothese, als gut fundierte Vermutung, formuliert werden. Die Diagnose ist dabei keine»wahrheit«oder»endgültige Schlussfolgerung«. Sie nutzt keinem, wenn sie stigmatisierend, pathologisierend oder abwertend formuliert ist, sie sollte daher immer deskriptiv, verständnisvoll und respektvoll erfolgen. Stellt der Therapeut Diagnosen als Hypothesen schon frühzeitig, kann dadurch relevantes Wissen aktiviert werden: Wissen über komplementäre Beziehungsgestaltung, über zu erwartende Tests und zu erwartende Reaktionen des Klienten. Viele Therapeuten scheuen davor zurück, Diagnosen im Hinblick auf Persönlichkeitsstörungen zu stellen, oder davor, schon schwache Anteile von Störungen wahrzunehmen. Dies tun sie aber nur dann, wenn sie Diagnosen als Labels und damit als Abwertungen der Person missverstehen. Man darf Diagnosen jedoch nicht so verwenden. Man kann sie nutzen, um das Problem des Klienten besser zu verstehen, als eine Art Hypothese. Dabei ist es extrem wichtig, sie»in der Schwebe zu halten«. Oft hat der Therapeut schon frühzeitig eine Hypothese, aber er geht in besten Fall immer davon aus, dass sie vorläufig ist und überprüft werden muss. Erste Diagnosen, die aufgrund minimaler Information gestellt werden, erweisen sich oft als falsch. Kein noch so erfahrener Kliniker kann aufgrund minimaler Eindrücke valide Diagnosen stellen und erst recht keine therapeutischen Strategien darauf aufbauen. Misstrauen Sie dem»diagnostischen Blick«, misstrauen Sie schnellen Diagnosen. Und misstrauen Sie vor allem»endgültigen«diagnosen! Das folgende Beispiel soll verdeutlichen, was in der Praxis mit dem scheinbaren Widerspruch gemeint ist, dass Therapeuten sich einerseits trauen sollen, schon früh eine Hypothese aufzustellen, andererseits ihre Diagnosen jedoch stetig überprüfen sollen: Eine Klientin wird auf einer psychiatrischen Station zur Aufnahme angekündigt. Der Hausarzt hat eine Einweisung ins Krankenhaus geschrieben. Seine Diagnose ist unklar. Die Klientin hat ihm gesagt, dass sie schon seit Wochen nervös, zittrig ist, dass sie Angst hat und sich von allem überlastet fühlt. Ihr Psychiater hat ihr nur Tabletten verschrieben, und deshalb hat sie den Hausarzt um Hilfe gebeten. Sie fühlt sich so schlecht, dass sie unbedingt heute in die Klinik kommen muss. Allerdings kann sie erst nach 17 Uhr, weil ihr Freund sie nicht vorher fahren kann.

6 Wo Diagnosen hilfreich sind und wo ihre Grenzen liegen 25 Die erste mögliche Schlussfolgerung ist: Diese Klientin hat von ihrem Psychiater nicht das bekommen, was sie wollte, und ist deshalb zum Hausarzt gegangen. Sie hat Psychiater gegen Hausarzt ausgespielt und den Hausarzt dahin bearbeitet, dass sie eine Einweisung in die Klinik bekommt. Es geht ihr angeblich so schlecht, dass sie am gleichen Tag kommen muss, aber erst dann, wenn ihr Freund zu Hause ist. Liegt da nicht die Vermutung nahe, dass diese Klientin manipuliert und agiert und andere gegeneinander ausspielt? Man könnte sich anhand dieser Vorinformationen darauf einstellen, dass möglicherweise eine Klientin kommt, die narzisstisch strukturiert ist weil sie scheinbar schnell unzufrieden mit dem Psychiater ist und sofort einen anderen Weg sucht, um das durchzusetzen, was sie möchte und histrionische Wesenszüge aufweist weil sie sofort, noch am gleichen Tag, dann aber auch wieder nicht sofort, sondern erst wenn ihr Freund kann, noch in die Klinik kommen will. Die Helfer sind nach diesen Überlegungen, ihrer ersten Hypothese, darauf eingestellt, dass eine Frau zur Aufnahme kommt, die man in ihrem Agieren und Manipulieren stoppen sollte. Ein fester Ansprechpartner auf der Station und klare Absprachen darüber, was an diesem Tag noch gemacht wird, könnten diesen Persönlichkeitsmerkmalen entgegenwirken. Gegenüber außergewöhnlichen Wünschen, die den Stationsablauf durcheinander bringen, sollte man zurückhaltend sein. Im ersten Gespräch kann sich natürlich auch einiges klären und möglicherweise umkehren. Dass zum Beispiel nicht die Klientin, sondern ihr Freund unbedingt wollte, dass er sie in die Klinik begleitet. Und dass sie sich nicht getraut hat, einen eigenen Weg dorthin zu finden. Und dass ihr Psychiater ihr zwar Medikamente verschrieben hat, aber jetzt im Urlaub ist und sie erst in drei Wochen einen Termin bekommen könnte. Vielleicht äußert die Klientin sich in der Klinik dahingehend, dass sie erst einmal froh ist, da zu sein, und dass sie gar keine besonderen Wünsche hat. Jetzt denken die Teammitglieder der Station bei dieser Klientin vielleicht mehr in die Richtung von dependenten oder selbstunsicheren Persönlichkeitsstilen. Die Therapeuten müssten ihre erste Hypothese jetzt verwerfen und neue Überlegungen anstellen. ô Das Beispiel zeigt: Diagnosen sollten als veränderbare Hypothesen verstanden werden. Sie dienen dem Therapeuten dazu, frühzeitig und zielgerichtet auf seinen Klienten einzugehen.

7 26 Wie man Persönlichkeitsstörungen verstehen kann In diesem Kapitel wird eine Rahmentheorie für Persönlichkeitsstörungen vorgestellt, eine Theorie, die spezifiziert, wie Persönlichkeitsstörungen psychologisch funktionieren. Das Modell der doppelten Handlungsregulation Zum Verstehen der Funktionsweise von Persönlichkeitsstörungen und zur Ableitung therapeutischer Strategien wird hier theoretisch vom Modell der»doppelten Handlungsregulation«ausgegangen. Dieses Modell stellt eine allgemeine Theorie darüber dar, wie Persönlichkeitsstörungen psychologisch funktionieren (zur Vertiefung siehe Sachse 1999, 2001 a, 2001 b, 2004 a; Sachse & Sachse 2010). Grundannahme dieses Modells ist, dass Persönlichkeitsstörungen als Beziehungs- oder Interaktionsstörungen aufgefasst werden können. Persönlichkeitsstörungen sind komplexe Störungen, die Handeln, Denken, Fühlen und spezifische Formen der Informationsverarbeitung einschließen. Dennoch kann man annehmen, dass dysfunktionale Überzeugungen über Beziehungen, dysfunktionale interaktionelle Intentionen und dysfunktionale Arten der Beziehungsgestaltung den Kern der Störung bilden. Das Modell umfasst drei Ebenen: Die Ebene der authentischen Handlungsregulation oder Motivebene: Auf dieser Ebene handeln die Personen authentisch und transparent. Interaktionspartner können ihre Absichten erkennen. Die Personen handeln so, dass zentrale Beziehungsmotive, z. B. das Motiv nach Wichtigkeit oder das Motiv nach Anerkennung, befriedigt werden können. Die Ebene der Schemata: Auf dieser Ebene sind Selbstschemata der Person lokalisiert, also Überzeugungen der Person von sich selbst (z. B.:»Ich bin ein Versager!«oder»Ich bin kompetent!«), sowie Beziehungsschemata, also Überzeugungen der Person darüber, wie

8 Die Befriedigung von Wünschen auf der Motivebene 27 Beziehungen funktionieren oder was sie in Beziehungen zu erwarten hat (z. B.:»In Beziehungen wird man nicht respektiert!«). Die Spielebene: Auf dieser Ebene sind die manipulativen Strategien der Person lokalisiert, die Strategien, die die Person zur Lösung schwieriger Interaktionen entwickelt. Es handelt sich also um die Ebene des nicht authentischen, manipulativen Verhaltens. Daher wird diese Ebene auch»spielebene«genannt, nach dem Begriff des»spiels«in der Transaktionsanalyse, der genau dieses unoffene, manipulative Verhalten definiert. Die Befriedigung von Wünschen auf der Motivebene Die Motivebene beschreibt die»normale«regulation interaktionellen Handelns. Es wird hier davon ausgegangen, dass eine Person eine Reihe interaktioneller Grundbedürfnisse aufweist. Diese zentralen Beziehungsmotive sind: das Motiv nach Anerkennung, Wertschätzung, positiver Definition, das Motiv nach Wichtigkeit, das Motiv nach verlässlicher Beziehung, das Motiv nach solidarischer Beziehung, das Motiv nach Autonomie, das Motiv nach Unverletzlichkeit des eigenen Territoriums und der eigenen Grenzen. Die Person versucht nun, ein zentrales Beziehungsmotiv in einer Beziehung zu befriedigen. Hat diese Person ein starkes Bedürfnis nach Wichtigkeit, dann versucht sie, von einer anderen Person Aufmerksamkeit zu bekommen, von ihr ernst genommen, von ihr wahrgenommen zu werden. Sie versucht dann, ihr eigenes Handeln so zu gestalten, dass ihr Gegenüber ihr all diese Aspekte gibt. Das funktioniert in der Regel, wenn die Person authentisch handelt, also dem Partner deutlich macht, was sie will und braucht, und wenn sie kompetent handelt. Ein übergeordnetes Motiv enthält viele untergeordnete»interaktionelle Ziele«, die man ganz konkret im Handeln anstreben kann. Zum Beispiel enthält das Motiv Wichtigkeit Ziele wie: Aufmerksamkeit erhalten; ernst genommen werden; zugehörig sein; gehört werden; Rückmeldungen erhalten wie: Ich verbringe gerne Zeit mit dir; du bereicherst mein Leben.