Aus dem Inhalt. Unphysiologische Attrition (Deutsch: Abrasion) Physiologische Attrition

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1 Prothetische Therapie von Abrasionsgebissen Aus dem Inhalt Diagnostik Therapiestrategien Schienentherapie Okklusionsanalyse Arbeitsablauf step by step OA PD Dr. Torsten Mundt Physiologische Attrition Ätiologie Physiologische Abnutzung durch Kauen abhängig von Ernährungsgewohnheiten Lokalistion Inzisalkanten Okklusialflächen Aussehen glattpolierte Schlifffazetten altersabhängig schneller nach Zahnverlust, fehlender frontale Führung Unphysiologische Attrition (Deutsch: Abrasion) Ätiologie Zähneknirschen und pressen (Bruxismus) Lokalistion Inzisalkanten Okklusialflächen Knirschmuster Aussehen nicht altersentsprechende glattpolierte Schlifffazetten oftmals gleichzeitig Abfraktionen und keilförmige Defekte Graduierung (0-IV) Schmelz, Dentin, Pulpanähe, Pulpaeröffnung Attrition (Abrasion) durch Bruxismus beschleunigt bei: posteriorem Zahnverlust fehlender frontaler Führung (Dysgnathie, inzisale Abnutzung) genetischen/erworbenen Hartsubstanzstörungen (Hypomineralisationen, Hypoplasien) Erosionen/Karies >> physiologische Kaukraft (normal N) Bruxismus: N) Progenie Amelogenesis imperfecta 1

2 Bruxismus: Definition, Ätiologie Nichtfunktionelle antagonistische Zahnkontakte (Knirschen, Pressen) ( normal : min/d) Zentrale Modelle (idiopathisch) mit Schlaf assoziierte Dysfunktion (Parasomnia) fehlerhafte Reizleitung fehlerhafte Stressverarbeitung Neurologische(Epilepsie) oder psychiatrische Erkrankungen Peripheres morphologisches Modell ( Okklusionsthese ) Störungen in statischer und dynamischer Okklusion z.b. zu hohe Restaurationen Differenz IKP-Zentrik Zustand nach KFO? Okklusionsstörung führt nicht zu Bruxismus (ggf. Co-Faktor) Arzt Student (depressiv) Langzeitarbeitsloser okklusale Interferenzen oder Dysgnathien erhöhen nicht das Risiko für Bruxismus Psychosoziale Faktoren und Verhalten (Stress) sind Hauptrisiken für Bruxismus Lobezzo et al. review: Are bruxism and bite causally related? J Oral Rehabil 2012;39: Prävalenz nächtlicher Bruxismus (Angaben: Familienmitglied bzw. Partner) Kinder (juveniler Bruxismus): 14-20% Jugendiche: 8% Erwachsene: 8-9% > 60 Jahre: 3% (Ursache: Prothesen, Schlafgewohnheiten) Prävalenzen wahrscheinlich höher (85-90% in irgendeiner Phase des Lebens) Bruxismus als Risikofaktor für CMD Stressverarbeitung (Limbische Dysfunktion) Kaumuskulatur Hyperfunktion - M. temporalis - M. masseter - Mundboden Hypofunktion - M. pterygoid. lateralis Hyperaktivität Hypertonie Dyskoordination Unphysiologische (zu hohe, zu lang andauernde) Kraft Muskuläre Dysbalance Bindegewebe - Muskulatur - Kiefergelenke - Parodontium - Zähne Knorpel (Gelenkflächen) Diskus Muskuläres Bindegewebe Knochen (Kondylus, Fossa) Strukturveränderungen Adaptation Kompensation Dekompensation Hypertrophie temporäre Formänderung temporäre Überdehnung Hypertrophie Aufrauhung permanente Formänderung Verlagerung permanente Überdehnung Perforation Verlagerung Perforation Verkürzung Umbau Apposition Abbau Deformation Parodontium Faserzunahme Faserzunahme Hyperzementose PA-Spalt Zahnlockerung Strukturstörung Abrasionspatienten Bruxierer mit fortgeschrittenen Abrasionen haben oft keine Beschwerden an Kiefergelenken und/oder der Kaumuskulatur. Das schwächste Glied in ihrem Kausystem sind die Zähne selbst, die im Laufe der Zeit abradieren. Die adaptative Fähigkeit der anderen Bestandteile wie Kiefergelenk, (hypertrophe) Kaumuskulatur oder Parodontium ist dagegen sehr stark ausgeprägt. 2

3 Lokale Folgen Bruxismus Abrasionen Bissabsenkung Hypersensibilitäten Vitalitätsverlust Dentale Ästhetik Faziale Ästhetik Verlust der frontalen Führung Folgen für Restaurationen bei bruxierenden Patienten Dezementierungen (Stumpflänge) Frakturgefahr nach WF Kauflächengestaltung Füllungsfraktur verlust Keramikfrakturen an festsitzendem ZE Attrition Kronen/Brücken Nachsorge herausnehmbarer ZE (Frakturen, Attrition Ersatzzähne) Gefährdung von implantatgetragenem ZE weiblich, 45 Jahre 2003 Überweisung zur implantat-prothetischen Versorgung (Molarenersatz) Therapie Extraktion 38 und 48 Implantation 16 und Krone Freiendbrücke 24,25-26 (Sinuslift abgelehnt) Implantat 37 und Brücke 35-37i Krone 46 (umfangreiche Amalgamfüllung) Präp. fertig 3

4 seit 2006 massive Parafunktionen (Pressen, Knirschen insbesondere links) Lockerung der Pfeiler der Freiendbrücke 24,25-26 Funktionsbefund: Hypertonie/Schmerzen der Kaumuskulatur Nebenbefund: WS-Beschwerden inklusive HWS (orthopädische und physiotherapeutische Therapie) 15 weitere Termine (Einschleifen, Schiene,...) Therapie okklusale Adjustierung mit Verlagerung der Führung auf die 1. Prämolaren palatinale Kompositveneers an den oberen Eckzähnen zur Aufbau einer Eckzahnführung Aufklärung, Selbstbeobachtung, Zentrikschiene, Physiotherapie Weitere Planung 2012: OK-Neuanfertigung unter Einbeziehung der Eckzähne und der unteren linken Prämolaren Misserfolg? Identifizierung CMD Patient Bruxismus Myalgien Arthralgien Osteoarthrose Osteoarthritis Funktionelle Vorbehandlung Schiene ohne Patient ohne Funktionsstörungen Bisslageänderung? mit Schiene Umfangreicher Zahnersatz CMD-Diagnostik erfolgt nach Bedarf! CMD-Diagnostik erfolgt nach Bedarf! Funktioneller Kurzbefund (= Manuelle Funktionsanalyse) inklusive Anamnese ist obligat bei allen Patienten. kompensiert Funktionszustand dekompensiert 4

5 Funktioneller Kurzbefund (Manuelle Funktionsanalyse) Funktioneller Kurzbefund (Manuelle Funktionsanalyse) Risikoabschätzung, Screening verdeckter CMD Dauer: 30 s bis 5 min (patientenabhängig) Wann? - Erstbefundung - vor ZE nein/ ja Entscheidung falls ja: Beschwerden notieren Dokumentation! Funktionelles Screening Praktisches Vorgehen 1. Anamnese danach Entscheidung ob nur funktioneller Kurzbefund oder Funktionsstatus (Schmerzen, Einschränkungen) 2. Intra- und extraorale Hinweise für Hyperaktivitäten während der Erhebung der 01 (0010) 3. Untersuchung der Muskeln Palpation M. temporalis (Pars ant, med., post) Palpation M. masseter (Pars superfic., prof.) (Isometrischer Test M. pterygoideus lateralis bei Dyskoordination) hypertone Bereich / Schmerzen (Triggerpunkte) Manuelle Funktionsanalyse Praktisches Vorgehen 4. Laterale/dorsale Palpation Kiefergelenke Schmerzen 5. Untersuchung der aktiven Bewegungen unter Kontrolle der Kondylen während Mundöffnung/Mundschluss + Lateralbewegung rechts/links Mundöffnung geradlinig? Ausmaß (Einschränkungen) Koordination (Hypotonie M. pteryg. lat.) Translation der Kondylen (Blockieren, Haken) Schmerzen lateraler Kondyluspol Gelenkgeräusche (Knacken, Reiben) Bruxismus-Screening Anamnese A1 Bericht über Zahngeräusche im Schlaf A2 Schmerzen/Ermüdung Kaumuskulatur A3 Zeitweise Schläfenkopfschmerzen A4 Schwierigkeiten Mundöffnung A5 Empfindliche Zähne morgens Untersuchung U1 Hypertrophie Masseter U2 Attritionen U3 Zahnabdrücke am Zungenrand Kato et al. Sleep less and bite more: sleep disorders associated with occlusal loading during sleep. J Prosthodont Res 2013;57:69-81 Andere Fächer MRT Axiographie Röntgen Okklusionsanalyse Selbstbeobachtung Funktionsstatus funktioneller Kurzbefund 5

6 Die Klägerin begab sich Anfang 2007 in eine umfassende zahnmedizinische Behandlung bei der Beklagten. Nach Abschluss der Behandlung traten bei der Klägerin CMD- Beschwerden auf. Die Klägerin macht geltend, dass vor Beginn der Behandlung eine funktionsanalytische Diagnostik hätte durchgeführt werden müssen, auch wenn (was unstreitig ist) keinerlei Anzeichen für CMD-Beschwerden oder sonstige Erkrankungen im Vorfeld der Behandlung ersichtlich waren. Das Landgericht Köln wies die Klage in seinem Urteil vom 14. Dezember 2010, Az: 3 O 331/09 ab, weshalb sich die Klägerin mit der Berufung an das OLG Köln wendet. Dieses kommt in seinem Beschluss vom 6. Juni 2011, Az: 5 U 10/11 zu folgendem Ergebnis: Die Berufung wird zurückgewiesen. Wie bereits das OLG Düsseldorf entschieden habe, sei die Durchführung einer funktionsanalytischen Diagnostik vor Beginn der zahnmedizinischen Behandlung grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn röntgonologische oder klinische Befunde Anlass zu der Annahme geben, dass eine Dysfunktion der Kiefergelenke vorliegt, die entweder schon wegen des Ausmaßes einer krankhaften Veränderung des Gelenkes oder aber aufgrund einer bei dem Patienten bestehenden Beschwerdesymtomatik behandlungsbedürftig ist" [OLG Köln, Beschluss vom 6. Juni 2011, Az: 5 U 10/11] Im vorliegenden Fall traten die entsprechenden Beschwerden aber erst Mitte 2008 und damit nach Abschluss der Behandlung auf. Die unterlassene Funktionsanalyse könne daher auch nicht als Behandlungsfehler eingeordnet werden, da ihre Durchführung weder vor noch während der Behandlung medizinisch indiziert war. Das Gericht stellt ferner fest, dass eine andere rechtliche Einschätzung auch nicht dadurch angezeigt sei, dass (wie von der Klägerin vorgetragen) die Nichtdurchführung einer funktionsanalytischen Diagnostik zur Unaufklärbarkeit einiger von ihr zu beweisenden Tatsachen geführt habe. Die Durchführung einer Funktionsanalyse erfolge aufgrund medizinischer Indizierung, aber nicht um die Beweissituation des Patienten in einem späteren Arzthaftungsprozess zu verbessern Quelle: Beiblatt zum Funktionsstatus für PKV und Beihilfestellen bei Abrechnung der GOZ-Geb.-Nr mit einreichen auch bei Rekonstruktionen ohne CMD (Funktionsstatus) abrechenbar und in einzelnen Positionen d.h ohne 8000 (Status) abrechenbar Selbstbeobachtung Aufdeckung Parafunktionen Vermeidung Parafunktionen Übertragung Eigenverantwortung Bei Patienten, die nur Selbstbeobachtung durchführen, reduzieren sich die Symptome! Schwahn-Schulenburg 1998 Zähne aufeinander gepresst Indikationen funktionellen Vorbehandlung (1) subjektive Beschwerden= Dekompensation (Schmerzen, Einschränkung) (2) funktionsgestörter Patient (muskuläre Hyper- und Hypofunktion) ohne Strukturstörung benötigt Rekonstruktion (Erreichen der Zentrikfähigkeit) (3) Vorliegen von Knacken oder Reiben nur bei schmerzhafter Strukturanalyse (Gelenkgeräusche allein sind keine Indikation für eine Vorbehandlung) (4) Abrasionspatient (auch ohne Strukturstörung) zur Erarbeitung der therapeutischen Bisslage oder zum Schutz der Zahnhartsubstanz (5) Schiene nach Rekonstruktion: Patient mit Parafunktion 6

7 Funktionelle Therapie ist in der Regel symptomatisch, da multifaktorielle (idiopathische) Ätiologie. oft chronisch. psycho-soziale Komponente häufig mitbeteiligt. restitutio ad integrum der beteiligten Gewebe kaum möglich. einfach, konservativ, nichtinvasiv, reversibel! Aufklärung Selbstbeobachtung Verhaltens- und Entspannungstherapie Physiotherapie Aufbissbehelfe bzw. Schienen physikalische Therapie medikamentöse Therapie Initialbehandlung der akuten Phase Muskelentspannungsübungen (Massagen und aktive UK-Bewegungen) Selbstbeobachtung Entspannungsschiene - Folienschiene (MPS) - Interzeptor - Äquilizer Initiale Entspannungsschiene 1. Hilfe : neuromuskuläre Deprogrammierung Tragedauer < 7 Tage Erreichen der Zentrikfähigkeit initialer Effekt geht verloren, da - ohne Adjustierung bzw. Äquilibrierung - keine Führungsflächen - Gewöhnung, d. h. alte Muster persistieren Spätestens eine Woche nach Eingliederung eines nicht adjustierten Aufbissbehelfs sollte eine adjustierte Schiene eingegliedert werden! Therapiekriterien bei Abrasionspatienten Therapie in zentrischer Okklusion mit Bisslageänderung Habitueller Okklusion ohne Bisslageänderung Therapie 7

8 Physiologische Lage : Zentrische Kondylenposition (Meyer 1993) Anatomisch: ventro-kraniale, nicht transversalverschobene Position Biomechanisch: Belastungsrichtung der Kondylen nach ventrokranial Neuromuskulär: bei zentrierten Kondylen ist Muskulatur entspannt Auswirkung Stützzonenverlust (nach Biffar, 2002) Ausgang Zahnverlust u./o.abrasion Restauration in habitueller Okklusion Restauration in zentrischer Okklusion Zentrale Frage: Schweregrad der Abrasion Therapie in habitueller Okklusion oder zentrischer (Schienen- bzw. therapeutischer) Position? geringfügig (Grad I-II) ohne prothetischen Behandlungsbedarf ggf. Schiene Behandlungsbedarf Therapie in habitueller Okklusion, danach ggf. Schiene mittel-schwer (Grad III-IV) ohne prothetischen Behandlungsbedarf Schiene, danach ggf. definitiv in Schienenposition, Behandlungsbedarf Ausnahme: Therapie in habitueller Okklusion, danach Schiene zwingend Regel: erst Schiene, dann Therapie in Schienenposition, dann Schiene Patient nicht in der Lage (oder nicht bereit) komplexe Restauration zu finanzieren: Ohne prothetischen Behandlungsbedarf: Zentrikschiene zum Schutz der Zähne Prothetischer Behandlungsbedarf: minimale Therapie in habitueller Okklusion, danach Zentrikschiene zum Schutz der Restauration und der Restbezahnung = Kompromiss! 8

9 Hauptursachen für Nichtdurchführung komplexer Restaurationen Patient Kosten Zeitbedarf fehlender Leidensdruck männl., 40 Jahre Zahnarzt mangelnde Erfahrung höheres Risiko Angst vor Überforderung des Patienten (Zeit, Kosten) Probleme kleinerer Restaurationen bei verminderter Vertikalen Hauptproblem: mangelndes Platzangebot höhere Belastung der Front (Gefahr Dezementierung und Keramikfrakturen) habituelle UK-Lage häufig retraler als zentrische Position erhöhter palatinaler (OK) und labialer (UK) Platzbedarf bei Frontzahnpräparationen weiterer Bruxismus funktionelle Beschwerden männl., 20 Jahre 10 Jahre später Der Kompromiss geht weiter 9

10 Komplexe Restauration Alle okkludierenden Zähne (mindestens eines Kiefers) müssen in Restauration einbezogen werden (mit Variationen) Voraussetzung für Restauration nur eines Kiefers: erkennbares Höcker-Fissuren-Relief im Gegenkiefer Varianten: Kompositaufbau UKfront Bruxismus und Implantate keine Kontraindikation für Implantate Vermeidung zahnimplantatgetragener Verbundbrücken jede fehlende Zahnposition mit Implantat besetzen (Belastungsverteilung) Verblockte Suprakonstruktion Knirscherschiene nach definitiver Versorgung 33-43Kompositaufbauten 4 Jahre später 10

11 6 Jahre später glücklicherweise Präp.-Grenze erahlten Aufbau mit Corepaste (DenMat, ADS) in Konus und um Stift Konus abgestrahlt im Sekundärteil isoliert mit Vaseline ER-Stift Titan (Komet) 100% 0 Materialauswahl 100% 0 Metallkeramik versus Vollkeramik für ästhetische Seitenzahnrestaurationen Metallkeramik Sicher, bewährt Gerüstfrakturen sehr selten Ausreichende Ästhetik Chippingrate: < 1%/Jahr Verblendetes ZrO Gerüstfrakturen selten Sehr gute Ästhetik Chippingrate: > 3%/Jahr (Schley et al. 2010) Alternativen IPS e.max (Ivoclar-Vivadent) Gepresste Verblendkeramik unverblendetes ZrO Geklebte/aufgesinterte Verblendungen Neue Wege der Verblendung ZrO 2 -Seitenzahnbrücken Fa. Ivoclar Vivadent IPS e.max ZirPress (spezielle Verblendkeramik zum Überpressen von e.max ZirCAD und ZrO) CAD-on (Verblendung wird aus Lithiumdisilikat = e-max CAD-on gefräst und auf das Gerüst gesintert) Fa. Vita Rapid Layer- Technik (Verblendung wird aus Feldspatkeramik= TriLuxe forte gefräst und auf das Gerüst geklebt) Fa. Degudent Cercon Ceram express (spezielle Verblendkeramik zum Überpressen von ZrO) Front-und Seitenzahnkronen: IPS e.max e.max CAD [1] Guess et al., New York,

12 Monolithische Restaurationen aus Zirkoniumdioxid BruxZir (Glidewell Laboratories), Zenostar (Wieland) unverblendete, vollanatomische Zirkonkronen- brücken Rohlinge unterschiedlicher Transluzenz und Farbe Individuelle Farbgebung: Maltechnik, Infiltrationstechnik abschließender Glasurbrand (glatte Oberfläche) Monolithisches Zirkoniumdioxid Vorteile keine Chippings Hochfeste Keramik (substanzschonende Präparartion zirkulär ca. 0,5 mm, okklusal ca. 1 mm) Preiswert (automatische Herstellung) verschleißfest Monolithisches Zirkoniumdioxid Nachteile Eingeschränkte Transluzenz/Ästhetik Werkzeugspuren nach Fräsen müssen beseitigt werden Sorgfältige Politur nach Einschleifen oder nochmaliger Glasurbrand extrem hohe Härte, Schädigung Antagonist? Keine klinischen Studien Zirkoniumdioxid und Abrasion? (Ergebnisse Kausimulator) Abrasion am Antagonisten eher abhängig von der Glätte der Oberfläche als von der Härte der Restauration Preis et al. Wear performance of monolithic dental ceramics with different surface treatments. Quintessence Int May;44(5): Tendenz zu mehr Schmelzsprüngen im Kausimulator Stawarczyk et al. Two-body wear of monolithic, veneered and glazed zirconia and their corresponding enamel antagonists. Acta Odontol Scand Jan;71(1): Monolithisches Zirkoniumdioxid und Abrasion vermeiden Frühkontakt vermeiden (Cave dynamische Okklusion) Sorgfältige Politur nach Einschleifen unter Wasserkühlung mit Silikonpolierern Hochglanz Diamantpaste (ohne Wasser) Monolithisches Zirkoniumdioxid Indikationen Preiswerte Lösungen im Seitenzahngebiet Ästhetik zweitrangig Extremer Bruxismus? 12

13 2 Jahre nach Erstversorgung Fraktur 31: Erneuerung UK-Front aus monolithischem ZrO 2 Vermeidung Keramikfrakturen Front-Eckzahnführung in dynamischer Okklusion äquilibrierte Okklusion adäquate Präparation (Platzbedarf) Anatoforme Gerüstgestaltung (gleichmäßige Schichtstärke Verblendung) Okklusaler Freiraum bei Kauflächengestaltung Einschleifen unter Wasserkühlung (intraoral) Sorgfältige Politur/Glanzbrand nach okklusaler Korrektur Vermeidung Keramikfrakturen Selbstbeobachtung Schiene nach Restauration Probleme: - Bruxismus tags - Compliance S3 Leitlinie (Stand: 08/14) Vollkeramische Kronen und Brücken Einzelkronen Seitenzahngebiet, 3-gliedrige Brücken im Front- und Seitenzahnbereich: monolithisches Lithiumdisilikat (Brücke bis 1. PM) verblendetes Zirkondioxid Bruxismus: Prüfung Alternativen (Restaurationen aus Metall) Monolithische Restauration (Zirkondioxid: keine klinischen Studien Umfassende Aufklärung des Patienten über erhöhtes Verlustrisiko Strikte Behandlungsprotokolle (Material, Funktion) Kunststoffschutzschiene Bruxismus-Therapie wegen multifaktorielle Ätiologie kausale Therapie Bruxismus kaum möglich kausale Therapie über Veränderung des emotionalen Stressverarbeitungsmusters? Bruxismus und Schiene Harte effektiver als weiche Schienen Adjustierte Oberfläche Schiene beendet nicht Bruxismusaktivität (Yap 1998) Schiene reduziert Dauer und Frequenz der Knirschphasen (Pierce und Gale 1988) Reduktion EMG-Aktivität nicht länger als 2 Wochen (Klassner et al. 2010) Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und therapie (DGFDT), 9/

14 Mögliche Mechanismen Knirscherschiene (ohne Evidenz) Veränderung der Okklusion/ Kondylenposition Erhöhung der vertikalen Relation Verbesserte Atmung im Schlaf Kognitive Wahrnehmung Plazeboeffekt Sensorischer Input ZNS motorischer Output Bruxismus und Schiene Schiene reduziert Zahnhartsubstanzverlust Umwandlung horizontales Bewegungsmuster des UK in vertikale Richtung Voraussetzung: Front- Eckzahnführung Nociceptive Trigeminal Inhibitor (NTI) senkt EMG-Aktivität (Baad-Hansen et al. 2007) Gefahren: Elongation Seitenzähne Intrusion Frontzähne Verschlucken/ Aspiration Alternative im Wechselgebiss bei extremen Bruxismus? Kares H. Der horizontale Front-Jig NTI-tss. Eine erfolgreiche Innovation in der CMD- Behandlung. GZM - Praxis und Wissenschaft 13. Jg. 4/2008 Weibl., 30 Jahre, extremer Bruxismus Nilner et al. J Orofac Pain 2008;22: : The prefabricated appliance can therefore be recommended as a short term therapy in adult patients with myofacial pain. Poster: Doepel M, Ekberg EC, Nilner M, LeBell Y: The prefabricated occlusal appliance can be recommended as a treatment modality for adult patients with myofacial pain in a long term perspective. However, the splint should be used only during day- or night-time. 14

15 Schiene zur Einstellung der therapeutischen Bisslage = horizontale Änderung der UK-Lage + vertikale Erhöhung Ermittelung der horizontalen UK-Lage: Zentrikregistrat Gelenkzentrik? Registratfehler Abform-, Modellfehler- und Übertragungsfehler Einschleifkorrekturen Abnutzung durch Tragen der Schiene Festlegung Vertikale: Sprechabstand (Norm: 1-3 mm) Physiognomie Kieferrelationsbestimmung Zentrikregistrat Habituelles Registrat ( Quetschbiss ) UK wird muskulär in eine Patient führt UK aktiv in seine Position geführt, die der habituelle Okklusion (IKP), bis Gelenkzentrik entsprechen soll alle Restzähne gleichmäßig Registratträger sperrt die ( drucklos ) in Kontakt Zahnreihen und verhindert Registratträger (falls überhaupt Gleiten in die habituelle erforderlich) beschränkt sich auf Okklusion die zu restaurierende Region in der Regel keine posterioren Voraussetzung: Stützzonen mehr vorhanden min. 1-2 posteriore Stützzonen Entspannungs-, Zentrik-, vorhanden Michigan- bzw. Knirscherschiene 15

16 Statische Registrierung mit bisssperrendem Registrat Registriertechniken mit dorsaler Manipulation des UK obsolet - reproduzierbar, jedoch nicht physiologisch - dorsale Grenzposition (bilaminäre Zone) Handgeführt Handkontrolliert Übung Erfahrung Reproduzierbarkeit? Vergleichbarkeit? (Momentaufnahme) Zentrik - IKP stimmen auch bei gesunden Patienten nicht überein (Streuung um IKP) Thederahn 2000 Trend zu einer anterioren Position (0,1-0,3 mm) Primobite 16

17 Elastische Registriermaterialien Arbiträre Gesichtsbogenübertragung führen in IKP allein zu ungenau federn schwer zu bearbeiten Absenkfehler! Bestimmung der arbiträren (mittelwertigen) Scharnierachse mittels Gesichtsbogen in der Regel ausreichend bei größeren Rekonstruktionen mit nachträglichen Änderungen der Vertikalen: Bestimmung der individuellen Scharnierachse nützlich, dadurch nochmals Reduktion statischer Vorkontakte Vorteile arbiträrer Einbau Oberkiefer gegenüber mittelwertigem Einbau in Dynamik Zusammen mit individuellen Gelenkbahnwerten genauere Simulation von dynamischen Okklusionsbewegungen Gesichtsbogen Indikation bei Veränderungen der Vertikalen (Scharnierachse!) im Arti Reduktion statischer Vorkontakte Restaurationshöhe wird durch Gesichtsbogen nicht beeinflusst! (falls im Artikulator nach Kieferrelationsbestimmung am Patienten die Höhe im Arti nicht mehr geändert wird) jedoch: bessere Simulation der dynamischen Okklusion (zusammen mit Einstellung individueller Gelenkbahnwerte) weniger Gleithindernisse Empfehlung Gesichtsbogen Adjustierte Aufbissbehelfe Herausnehmbarer ZE Festsitzender ZE - alle Stützzonen (full mouth) - Quadrantensanierung - einseitig Freiend - große Zwischenlücke bei Einzelkronen und kleinen Brücken ist Mittelwerteinbau völlig ausreichend 17

18 Festlegung der vertikalen Kieferrelation Sprechabstand + Physiognomie + Erprobung + Erfahrung Vertikale Relation Sprechabstand (1-3 mm): Mississippi oder ab 70 aufwärts, dabei Visualisierung Molaren Physiognomie: zwangloser Mundschluss und kein zu niedriges Untergesicht Endgültige Festlegung mit fertiger Schiene entsprechende Registrathöhe reduziert okklusalen Fehler Schienengestaltung ausreichende Retention stabil passgenau spannungsfrei parodontalhygienisch Schienengestaltung männl., 59 Jahre bei Bedarf mit Ersatz von Frontzähnen und Stützzonen Interzeptor Zunächst Distraktionsschiene mit Ersatz der Seitenzähne (links), dann Umarbeitung in Zentrikschiene ( ) 18

19 K3 Relaxierungs- bzw. Zentrikschiene Relaxierungs- bzw. Zentrikschiene Seitenzahngebiet: plan bzw. seichte Muldenform die Spitze des Stampfhöckers bzw. die Inzisalkante aller Zähne des Gegenkiefers haben auf der Schiene punktförmigen Kontakt in statischer Okklusion Seitzähne mit stärkerem Kontakt als Frontzähne Frontzahngebiet: frontales Führungsschild Neigung: HKN + 9 Protrusion 19

20 Relaxierungs- bzw. Zentrikschiene Führungsspuren einer OK-Schiene während Protrusion: Frontzahnführung während Laterotrusion: Eckzahnführung Seitenzähne müssen während dynamischer Okklusion diskludieren! Laterotrusion Laterotrusion Protrusion Ober- oder Unterkiefer? Laterotrusion rechts Protrusion Laterotrusion links Ober- oder Unterkiefer? Wo fehlen Stützzonen? Soll die Frontführung verändert werden? Tragemodus nur nachts oder auch tags? Befindlichkeiten des Patienten (Beruf etc.)? Schieneneingliederung okklusale Justierung in der Regel immer notwendig (Abform-, Modell- und Registratfehler) Überprüfung statische Okklusion: 8 µm Shimstockfolie Sichtbarmachung Statik: 12 µm Arti-fol schwarz Überprüfung und Visualisierung Dynamik: 12 µm Arti-fol rot 20

21 Nachkontrolle Schiene 1-3 Tage, 1 Woche, 3 Wo., 6 Wo., 3 Monate Erarbeitung der therapeutischen Bisslage weitere Äquilibrierung der Schiene evt. Nachregistrierung (Temp bond) und Umarbeitung im Artikulator Tragemodus Zentrikschiene nachts in Phasen fehlender Kontrolle durch den Patienten bei akuten Schmerzen Ergebnis 1 Jahr Schiene ausschließlich Seitenzahngebiet Gefahr Elongation, keine Veränderung der frontalen Führung Zeitpunkt der definitiven Restauration abhängig von Art und Schwere der CMD Funktionsstörungen: (Hyperfunktionen, Hypertonien, Bruxismus, Dyskoordinationen): ca. 3 Monate Kriterium: stabile Position Strukturstörungen (Schmerzen, Einschränkungen): (z. B. Diskusdislokationen) ca. 6 Monate Kriterium: Bescherdefreiheit Knirscherschiene nach der Restauration mit Bisserhöhung adjustiert - äquilibriert - frontale Führung Dicke ca. 1mm (Sperrung Inzisalstift ca. 2-3 mm) kein Registrat sondern Erhöhung aus der therapeutischen Position heraus (arbiträrer Einbau!) 21

22 Okklusionsanalyse und Bruxismus Grad der vertikalen Bissabsenkung - Halt der Restauration? - ein oder beide Kiefer restaurieren? - Hypersensibilitäten - WF und Stiftaufbauten - chirurgische Kronenverlängerung Höcker-Fissurenrelief - ein oder beide Kiefer restaurieren? Front-Eckzahnführung - Kompositaufbau UK - Kronen (nur OK) - Kronen OK+ UK-Front - Veneers (palatinal OK) Okklusionsanalyse und Bruxismus finanzielle Möglichkeiten Ästhetische Forderungen - Restaurationsmaterial - Risiken Erwartete Compliance bei - Schiene - Selbstbeobachtung - Nachsorge Reversible festsitzende Erprobung der Bisslage: Neuzuordnung UK-Modell nach Erarbeitung der therapeutischen Position Konstruktion (CAD) und Fräsung (CAM) Cerec in Lab PMMA TelioCAD (Ivoclar-vivadent) oder Vita CAD Temp Multicolor Vorbehandlung Klebe-Oberflächen Absolute Trockenlegung Intraorales Abstrahlen der Metallfläche (Cojet, 3M ESPE) Vorsichtiges Abstrahlen Keramik (Cojet) Reinigung mit Wasser/Phosphorsäure Ätzung der Keramik intraoral mit gepufferter Flusssäure (Porcelain Etch, Ultradent) Abstrahlung und Silikatisierung der Kunststoffoberfläche (Rocatec) 22

23 Klebung mit Panavia 21 (Kuraray/Japan) vorher Keramikoberfläche mit Clearfil Ceramic-Primer und Metalloberfläche mit Alloy-Primer behandeln Kompositaufbauten Frontzahnführung 6 Monate später 23