Berlin, I. Vorbemerkung

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1 Berlin, Stellungnahme des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken e.v. zum Bericht der Bundesrepublik Deutschland zum Altmark-Paket der Europäischen Kommission I. Vorbemerkung Der BDPK (Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.v.) vertritt mit seinen Landesverbänden u. a. die Interessen Akutkrankenhäusern in privater Trägerschaft. 1. Der deutsche Krankenhausmarkt Krankenhäuser in Deutschland befinden sich in freigemeinnütziger (37,85%), öffentlicher (32,44%) oder in privater Trägerschaft (29,71%). Das entspricht dem Grundsatz der Trägervielfalt. ( 1 Absatz 2 KHG) Alle Krankenhäuser in Deutschland auch die in privater Trägerschaft - sind nach den Krankenhausplänen der jeweiligen Bundesländer per Sicherstellungsauftrag verpflichtet, die Krankenhausversorgung der Bevölkerung einschließlich der Notfallversorgung auch bei Großschadensereignissen zu gewährleisten. 2. Zur Freistellungsentscheidung Seite 1

2 a. Wir weisen darauf hin, dass eine Sonderregelung für den Bereich der Krankenhausversorgung, wie sie mit der Freistellungsentscheidung getroffen wurde, nicht notwendig ist. Die Regelungen des EU-Vertrages ergänzt um die Kriterien des EuGH (Altmark-Entscheidung) für den sinnvollen Umgang mit staatlichen Beihilfen sind umfassend. Das Krankenhauswesen unterscheidet sich hinsichtlich staatlicher Beihilfen nicht von anderen Wirtschaftszweigen und bedarf keiner Sonderregelung. b. Es ist rechtswidrig, die in Artikel 86 EU-Vertrag niedergelegte Ausnahme vom Grundsatz des Beihilfeverbotes umzukehren und für den gesamten Krankenhausbereich zur Regel zu machen. Schließlich bestehen Bedenken an der Zuständigkeit der Kommission zum Erlass allgemeingültiger Rechtsnormen, wie sie in der Freistellungsentscheidung getroffenen werden. c. An einer konstruktiven Zusammenarbeit mit der Kommission interessiert, nehmen wir ungeachtet der oben dargelegten Bedenken zu dem, auf der Grundlage der Freistellungsentscheidung vorgelegten Bericht der Bundesregierung Stellung (unten II.). Die unter III. dargestellten Vorschläge zur Weiterentwicklung der Kriterien der Freistellungsentscheidung sind hilfsweise für den Fall zu verstehen, dass die Kommission sich unserer Auffassung nicht anschließen sollte und nicht von der Freistellungsentscheidung Abstand nimmt. II. Bericht der Bundesrepublik Deutschland Der Bericht kommt den Anforderungen aus Artikel 8 der Freistellungsentscheidung nicht nach Die in Artikel 8 verankerte Berichtspflicht soll die Kommission in die Lage versetzen, zu kontrollieren, ob ihre mit der Freistellungsentscheidung erlassenen Regeln durch die Mitgliedstaaten eingehalten werden. Mit der Freistellungsentscheidung regelt die Kommission eine Ausnahme vom Grundsatz des im EG-Vertrag verankerten Verbotes staatlicher Beihilfen. Vor dem Hintergrund, dass staatliche Zuwendungen im Bereich des Krankenhauswesens nicht notifiziert werden müssen, ist es erforderlich, die notwendige Transparenz gegenüber der Kommission über die Berichte nach Artikel 8 zu schaffen. Der vorliegende Bericht enthält jedoch lediglich Informationen darüber, wie die Freistellungsentscheidung in Deutschland kommuniziert wurde. Konkrete Aussagen, die eine Überprüfung der Umsetzung und praktischen Handhabe (z.b. welcher Ausgleich Seite 2

3 wurde durch wen gezahlt? Wie wird die Einhaltung der Kriterien überprüft?), fehlen. Damit enthält der Bericht weniger eine "ausführliche Schilderung der Anwendungsweise der Freistellungsentscheidung" als vielmehr eine Rechtfertigung der bestehenden Zustände. Dies möchten wir an folgenden Beispielen deutlich machen: Öffentlicher Auftrag (Artikel 4 Freistellungsentscheidung) Artikel 4 der Freistellungsentscheidung regelt, dass Betrauungsakte notwendig sind und nennt inhaltliche Eckpunkte der Betrauungsakte. So muss aus ihnen hervorgehen: Art und Dauer der Gemeinwohlverpflichtung; Das beauftragte Unternehmen und der geografische Geltungsbereich; Art und Dauer der dem Unternehmen gegebenenfalls gewährten ausschließlichen oder besonderen Rechte; Die Parameter für die Berechnung, Überwachung und etwaige Änderung der Ausgleichszahlungen; Die Vorkehrungen, die getroffen wurden, damit keine Überkompensierung entsteht bzw. etwaige überhöhte Ausgleichszahlungen zurückgezahlt werden: Daraus folgt als Anforderung für den Bericht nach Artikel 8, dass dieser darstellt, ob und wie die Voraussetzungen an den Betrauungsakt in der praktischen Umsetzung eingehalten werden. Sofern die Bundesregierung dies aufgrund der großen Anzahl von Betrauungsakten nicht im Einzelfall nachweisen kann, müsste zumindest beschrieben werden, welche Strukturen bzw. Institutionen dafür Sorge tragen, dass die tatsächlich vorgenommenen Betrauungen den Kriterien entsprechen. Dies könnte zum Beispiel durch ein nationales Register über Betrauungen, die Benennung von Verantwortlichen in den Bundesländern oder deren Berichte erreicht werden. Dazu enthält der Bericht jedoch keinerlei Informationen. Der Bericht nennt lediglich die unterschiedlichen Rechtsgrundlagen, die in den Bundesländern als Grundlage für einen Betrauungsakt herangezogen werden, wie das Bayerische Krankenhausgesetz, Landkreis- oder Gemeindeordnungen, Satzungsvorschriften, Eigenbetriebs-Gesetz (Nr , Seite 7f. des Berichtes). Desweiteren wird dargestellt, dass ein Muster für einen Betrauungsakt durch ein Bundesland erarbeitet wurde, was den Schluss nahelegt, es gäbe ihn regelhaft nicht. Vermeidung von Überkompensierung durch Kontrolle (Artikel 6 Freistellungsentscheidung) Seite 3

4 Gemäß Artikel 6 der Freistellungsentscheidung sollen Mitgliedsstaaten zur Vermeidung von Überkompensierung in regelmäßigen Abständen Kontrollen durchführen oder veranlassen. Die aufgrund der Freistellungsentscheidung gewährten Ausgleichszahlungen dürfen den durch Artikel 5 gesetzten Rahmen nicht übersteigen. Die Bundesregierung sieht diese Kontrollen mit den beanstandungsfreien Abschlüssen bzw. Rechnungsprüfungen für erfüllt. (Nr. 1.4., Seite 9 des Berichtes). Sie legt dar, dass der Überwachung mit der Berichterstattung auf der Grundlage des Wirtschaftsbeziehungsweise Haushaltsplanes genüge getan ist. Die Bundesregierung nimmt Bezug auf Bundes-, Landes- und kommunalrechtliche Regelungen und gibt lediglich exemplarisch für ein Bundesland die Kontrollbehörde an. Demnach erfolgt die Überprüfung eines Krankenhaus-Eigenbetriebes in Baden-Württemberg durch die Rechnungsprüfungsämter und Rechtsaufsichtsbehörden ( 111, 114 Gemeindeordnung Baden-Württemberg). Hinsichtlich des konkreten Beispiels sind wir der Auffassung, dass die Überprüfung einer kommunalen Ausgleichszahlung durch ein kommunales Aufsichtsgremium nicht den Anforderungen das Artikel 6 entspricht. Nach Auffassung des BDPK sind die zu Artikel 6 berichteten Maßnahmen nicht geeignet, die nötige Transparenz herzustellen: Die Kontrolle nach Artikel 6 muss durch eine andere Institution als den Träger selbst oder trägernahe Behörden des jeweiligen Krankenhauses erfolgen. Der Bericht sollte die rechtliche Grundlage der Rechnungsprüfung (abhängig von Rechtsform des Krankenhauses) nennen, wobei darin die Kriterien der Beihilfeentscheidung berücksichtigt sein müssen. Die Bundesregierung muss diese Rechnungsprüfungen zumindest stichprobenhaft im Hinblick auf die Kriterien der Freistellungsentscheidung überprüfen beziehungsweise überprüfen lassen. So könnten beispielsweise die Prüfberichte nach 110 Absatz 2 der baden-württembergischen Gemeindeordnung daraufhin überprüft werden, ob sie auch auf die Kriterien der Freistellungsentscheidung Bezug nehmen. Der Kommission wären die Ergebnisse dieser Prüfung zu übermitteln. Vorhalten von Unterlagen (Artikel 7 der Freistellungsentscheidung) Gemäß Artikel 7 der Freistellungsentscheidung halten die Mitgliedsstaaten sämtliche Unterlagen, anhand derer sich feststellen lässt, ob die Ausgleichszahlungen mit den Bestimmungen der Entscheidung vereinbar sind, vor. Seite 4

5 Die Bundesregierung legt dar, dass der in Frage stehende Defizitausgleich lediglich in den Bundesländern Bayern, Baden-Württemberg, Hessen, Niedersachsen und Nordrhein- Westfalen erfolgt ist. (Nr. 1, Seite 6 des Berichtes) Nähere Angaben zu den Ausgleichszahlungen in den genannten Bundesländern enthält der Bericht nicht. Vielmehr wird ausgeführt, dass gesicherte Angaben über die Höhe von Defizitausgleichen nicht vorliegen. (Nummer 2.2, Seite 10 des Berichtes) Die notwendige Transparenz über die Ausgleichszahlungen wird damit nicht hergestellt. Erforderlich wäre zumindest eine Übersicht über die Fälle, in denen aufgrund einer Betrauung Ausgleiche vorgenommen wurden. Der Umstand, dass das Gesundheitswesen von der föderalen Struktur der Bundesrepublik geprägt ist, entbindet die Bundesrepublik Deutschland nach Auffassung des BDPK nicht von ihrer Verantwortlichkeit zur Herstellung der durch das Altmark Paket der Europäischen Kommission geforderten Transparenz. III. Fehlerhafte Interpretation der Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse (DAWI) Die Kommission wacht darüber, dass die Definition der DAWI ohne offenkundige Fehler erfolgt (Erwägungsgrund 7 der Freistellungsentscheidung). Nach der Interpretation der Bundesrepublik erfüllt bereits die Sicherung der flächendeckenden, qualitativ hochwertigen stationären Versorgung der Bevölkerung die Voraussetzungen einer DAWI. Dabei beruft sich die Bundesregierung auf die Definitionsund Gestaltungsfreiheit der Mitgliedsstaaten (Nr , Seite 7 des Berichtes). Mit dieser Auslegung wird jedoch der Ausgleich jeglicher Defizite, die durch die Erbringung von Krankenhausleistungen entstehen, legitimiert. Die Mitgliedsstaaten müssen bei der Definition einer DAWI jedoch den Grundsatz von Artikel 86 Absatz 2 EG-Vertrag beachten, der staatliche Beihilfen nur ausnahmsweise gestattet, wenn die Erfüllung einer besonderen Aufgabe ermöglicht werden soll. Vor diesem Hintergrund kann eine Dienstleistung, die auch ohne staatliche Beihilfe erbracht wird, nicht als Erfüllung einer besondere Aufgabe angesehen werden. Dies ist jedoch bei der "Sicherung der flächendeckenden, qualitativ hochwertigen stationären Versorgung der Bevölkerung" der Fall. Alle in Deutschland zugelassenen Krankenhäusern sind mit einem Sicherstellungsauftrag betraut. Seite 5

6 Dabei handelt es sich zu gleichen Teile um Krankenhäuser in öffentlicher, in freigemeinnütziger und in privater Trägerschaft. (Beleg: Trägerstruktur, Anlage 1) Diese Verteilung entspricht auch den gesetzlichen Rahmenbedingungen. So sieht das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG) in 1 Absatz 2 explizit ein gleichberechtigtes Nebeneinander auch von privaten und freigemeinnützigen Krankenhausträgern vor (Grundsatz der Trägervielfalt). In seiner Auslegungs- und Anwendungshilfe zur Umsetzung der Freistellungsentscheidung im Krankenhaussektor (Anlage 2) führt das Bundesministerium für Gesundheit aus, dasss Krankenhausleistungen aufgrund des Sicherstellungsauftrages als DAWI anzusehen sind. Dies folge daraus, dass insbesondere kostenintensive, ökonomisch unattraktive Leistungen wie Umfassende Notfallversorgung Besondere Verpflichtung bei Katastrophen, Pandemien und Großschadensereignissen Defizitäre Behandlungsbereiche wegen geringer Patientenzahlen Vorhaltung von Spezialabteilungen Behandlung von Extremkostenfällen gewährleistet werden (Nr. 2, Seite 4 der Auslegungshilfe). Diese Leistungen stellen jedoch den regelhaften Versorgungstatbestand dar, der unabhängig von der Trägerschaft des jeweiligen Krankenhauses von allen jeweils für diese Leistungen zugelassenen Krankenhäusern erbracht und auch im Rahmen der regulären Krankenhausfinanzierung vergütet wird. Für den Bereich der Notfallversorgung ergibt sich dies aus 2 der Regelungen für Zuund Abschläge gem. 17b Abs. 1 Satz 4 KHG. Danach erhalten Krankenhäuser, die nicht an der stationären Notfallversorgung teilnehmen, einen Abschlag vom Basisfallwert. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die Vergütung der stationären Notfallversorgung durch die reguläre Vergütung der Krankenhäuser abgegolten wird. Zudem sind die Krankenhäuser aller Trägerschaften durch die Krankenhausbedarfspläne der Bundesländer verpflichtend festgeschrieben. Die Finanzierung von defizitären Behandlungsbereichen wegen geringer Patientenzahlen, die Vorhaltung von Spezialabteilungen sowie die Behandlung von Seite 6

7 Extremkostenfällen ist für jedes Krankenhaus unabhängig von dessen Trägerschaft in 5 Absatz 2 KHEntGG geregelt. Danach werden für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar ist, Sicherstellungszuschläge zwischen Krankenhaus und Kostenträger vereinbart. Für die Behandlung bestimmter Kategorien von Extremkostenfällen bestehen darüber hinaus auf der Grundlage von 17b KHG spezielle bundeseinheitliche Zusatzentgelte - etwa aufgrund der Verordnung für die Behandlung hämophiler Patienten- die für alle Krankenhäuser gleichermaßen, unabhängig von der jeweiligen Trägerstruktur gelten. Dass die Erfüllung des Sicherstellungsauftrages auch in Regionen mit geringen Patientenzahlen völlig unabhängig von der Trägerschaft des einzelnen Krankenhauses zeigt sich nicht zuletzt darin, dass es Krankenhäuser in privater Trägerschaft sind, die die Sicherstellung der stationären medizinischen Versorgung auf den deutschen Inseln, Helgoland (Paracelsus Nordseeklinik Helgoland) und Sylt (Asklepios Nordseeklinik Westerland) erfüllen. IV. Vorschläge zur Nachbesserung der Kriterien der Freistellungsentscheidung Sofern die Kommission der Freistellungsentscheidung aufrechterhält, müssen die darin beschriebenen Kriterien nachgebessert werden. Anderenfalls besteht die Gefahr, dass die in Artikel 86 EG-Vertrag angelegte Ausnahme, mit der die Mitgliedsstaaten in die Lage versetzt werden sollen, besondere hoheitliche Aufgaben sicherzustellen, dazu missbraucht wird, eine Gruppe von Marktteilnehmern aufgrund ihrer Eigentümerstruktur zu subventionieren. Damit der im EG-Vertrag verankerte Grundsatz des Beihilfeverbotes nicht umgangen wird, bedarf es der Klarstellung des DAWI Begriffes. DAWI im Sinn von Art. 86 Abs. 2 kann nur eine besondere Gemeinwohlverpflichtung betreffen, die ohne die Ausgleichszahlung nicht erfüllt werden kann und für deren Kosten nicht bereits andere Mittel (Krankenhausfinanzierung) zur Verfügung gestellt werden und die andere Marktteilnehmer ohne Ausgleichszahlung nicht erbringen. Seite 7

8 Artikel 5 ist dahingehend zu ergänzen, dass die Ausgleichszahlung nicht nur erforderlich, sondern auch angemessen sein muss. Ein Ausgleich dafür nur in Höhe der Kosten gewährt werden, die auch ein wirtschaftlich handelnder Dritter hätte aufwenden müssen. Zur Erhöhung der Transparenz schlagen wir vor, dass ein Europäisches Zentralregister eingerichtet wird, indem Informationen zu jeder gewährten Ausgleichszahlung öffentlich einsehbar sind. Mitbewerber von Unternehmen, die eine Ausgleichszahlung erhalten haben, sollten das Recht erhalten, bei dem Verdacht auf eine unzulässige Beihilfe ein Ermittlungsverfahren der Kommission anzuregen. Seite 8