SPECIAL EDITION. d.sign PROF. DR. DANIEL EDELHOFF OLIVER BRIX

Transkript

1 SPECIAL EDITION V E N E E R S IPS d.sign PROF. DR. DANIEL EDELHOFF OLIVER BRIX

2 FREI GESCHICHTETE KERAMISCHE VENEERS MIT IPS d.sign V E N E E R S Mit Sinterkeramiken auf feuerfesten Stümpfen lassen sich frei geschichtete Veneers mit besonders dünnen Schichtstärken und sehr guten optischen Effekten erzielen. Doch ist die richtige Balance zwischen ausreichender Opazität und transparenter Tiefenwirkung wegen der meist geringen Schichtdicke kritisch. Mit der Fluor-Apatit-Leuzit-Glaskeramik IPS d.sign lässt sich dieses Gleichgewicht besonders gut erreichen. Die enthaltenen Fluor-Apatit-Kristalle streuen wie beim natürlichen Schmelz das gesamte Tageslichtspektrum. Auch stärkere Verfärbungen, die sich durch Bleichen nicht vollständig korrigieren lassen, werden zuverlässig abgedeckt. Gleichzeitig sind die Glaskeramikmassen so transparent, dass das Licht in die Tiefe gelangen kann. Während die Dentinmassen bei gleichbleibendem Helligkeitswert eine sehr hohe Deckkraft besitzen, sorgt bei den Schneidemassen ein veränderter Lichtbrechungsindex für Transluzenz. In Verbindung mit der natürlichen Fluoreszenz dieser Keramik und dem umfangreichen Angebot an Impuls- und Effektmassen ergeben optimale Gestaltungsmöglichkeiten für lebendige, natürlich wirkende Veneers. Auf den folgenden Seiten wird eine adhäsive Veneerversorgung mit IPS d.sign vom Ausgangsbefund über die Präparation und Laborherstellung bis zur Eingliederung dargestellt. 2

3 PRAXIS: PROF. DR. DANIEL EDELHOFF Ausgangssituation Eine 15-jährige Patientin stellte sich nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung mit ausgedehnten, zum Teil erheblich verfärbten Kompositfüllungen an den beiden mittleren Oberkieferschneidezähnen vor. Nach Aussage der Patientin wurden die Füllungen nach einem Frontzahntrauma im Alter von zehn Jahren erforderlich und waren infolge wiederholter Frakturen bereits mehrfach erneuert worden. Die Eltern der Patientin wünschten nun eine dauerhafte und ästhetisch hochwertige Wiederherstellung der Funktion. Ein geringer Zahnhartsubstanzabtrag war für sie von besonderem Interesse. Die ausgedehnten Kompositversorgungen der mittleren Schneidezähne zeigten Verfärbungen und eine unzureichende Dichtigkeit. Bei der Protrusion wurde deutlich, dass der distale Eckenaufbau von 21 besonderen funktionellen Belastungen ausgesetzt war, denen er auf Dauer nicht standhalten konnte. 3

4 V E N E E R S Präparation Vor der Präparation sollten Zahnarzt und Zahntechniker die Versorgung gemeinsam mit Hilfe von Fotos, Planungsmodellen und einem diagnostischen Wax-up planen. Dazu werden die gingivalen Verhältnisse, die Zahnform und die farblichen und oberflächenbezogenen Besonderheiten analysiert. Weiterhin sind der Zahnbogenverlauf und die Gesichtsproportionen von Interesse. Die Zähne sollten eine Woche vor der Präparation möglichst durch eine professionelle Zahnreinigung gründlich gereinigt werden. Eine nach dem Wax-up angefertigte «Diagnostische Schablone» in Form eines Silikonschlüssels oder einer transparenten Tiefziehfolie dient als Orientierungshilfe für die Präparation und ermöglicht einen schonenden Abtrag der Zahnhartsubstanz entsprechend der vorgesehenen Aussenkontur der Veneers. Der Platzbedarf für ein gesintertes Veneer beträgt im marginalen Bereich etwa 0,5, im mittleren Drittel etwa 0,7 und im inzisalen Bereich etwa 1,5 mm. Durch ein additives Vorgehen beim Wax-up dünn auslaufender Schmelzanteile kann die Abtragsrate bei der Präparation in kritischen Bereichen auf ein Mindestmass reduziert werden. Dem Erhalt von Zahnschmelz ist eine hohe Priorität einzuräumen. Ungefähre Schichtstärken des Zahnschmelzes in Abhängigkeit von der Lokalisation an jugendlichen Frontzähnen. Angaben in mm Gestaltung der marginalen Präparationsgrenze (Holkehle) und des Randbereiches des Veneers. Platzbedarf für ein gesintertes Veneer (Angaben in mm). Die Kontrolle der Platzverhältnisse kann während der Präparation mit Hilfe der nach dem Wax-up angefertigten transparenten Tiefziehfolie erfolgen. Partielle Dentinexpositionen stellen kein Ausschlusskriterium dar, können jedoch je nach Ausmass die Lebenserwartung eines Veneers einschränken. Nach Möglichkeit ist eine von Zahnschmelz begrenzte Präparation anzustreben. Bei nicht schmelzbegrenzten zervikalen Rändern ist eine dentin-adhäsive Teilkrone vorzuziehen, für deren mechanische Stabilität entsprechend mehr Zahnsubstanz abzutragen wäre. Um die Gingiva nicht zu verletzen, werden die Ränder erst nach dem Legen der primären Fäden (Grösse 000, Doppelfadentechnik) mit einem Hartmetallfinierer abschliessend festgelegt und geglättet. Die Kompositanteile wurden bei der Präparation weitgehend entfernt. 4

5 Farbnahme Die Farbnahme erfolgt bei Tageslicht unter Verwendung konventioneller Farbmuster des Herstellers. Die Zähne sollten nicht zu stark ausgetrocknet sein. Die Farbauswahl für Stumpf, Schneide und weitere Zahnbereiche wird mit Hilfe individueller oder konfektionierter Keramikmuster des Herstellers ergänzt. Die übrige farbliche Gestaltung und die Wiedergabe individueller Merkmale orientiert sich an den Fotos und Zeichnungen, die vor Beginn der Behandlung erstellt wurden. Dabei spielt die farbliche und formbezogene Harmonie mit den angrenzenden Zähnen des Ober- und Unterkiefers eine grosse Rolle. Das Ziel ist es stets, den Patienten mit harmonisch integrierten Restaurationen zu versorgen. Nach Bleichmassnahmen sollte vor der Eingliederung von Veneers mindestens drei Wochen gewartet werden, um einen optimalen adhäsiven Verbund sicherzustellen. Zudem können gebleichte Zähne nachdunkeln, so dass die Farbnahme ebenfalls erst einige Wochen nach Abschluss der Bleichmassnahmen stattfinden sollte. Orientierende Farbnahme mithilfe eines konventionellen Farbschlüssels. Die exakte Stumpffarbe wird mit dem IPS Natural Die Stumpffarbenschlüssel bestimmt. 5

6 V E N E E R S Abformung und temporäre Veneers Die Abformung kann mit einem additionsvernetzenden Silikon (z.b. Virtual ) oder mit Polyethermassen durchgeführt werden. Bei der Doppelmischtechnik ist die zusätzliche Verwendung niedrig visköser Massen sinnvoll. Exponiertes Dentin wird mit einem Desensitizer abgedeckt, z.b. Systemp.desensitizer. Bei sehr geringem Substanzabtrag und bei baldiger Eingliederung der definitiven Veneers kann in Einzelfällen auf Provisorien gänzlich verzichtet werden, sofern die Restaurationen innerhalb kurzer Zeit (3 5 Tage) eingesetzt werden. Anderenfalls besteht die Möglichkeit, temporäre Veneers mit Hilfe des Silikonschlüssels oder der transparenten Tiefziehschiene direkt nach der Präparation in der Praxis herzustellen. Dafür eignen sich am besten provisorische Restaurationsmaterialien auf Kompositbasis, die bei Bedarf relativ einfach am Stuhl repariert, ergänzt oder individualisiert werden können. Die finierte Präparationsfläche sollte vor dem Aufbringen der plastischen Kompositmaterialien mit flüssiger Vaseline isoliert werden. An den Provisorien kann mittels eines Tasters eine abschliessende Kontrolle der durch die Präparation geschaffenen Platzverhältnisse erfolgen. Für höchste Ansprüche empfiehlt sich eine indirekte Herstellung unterfütterbarer Provisorien im Labor, z.b. mit SR Ivocron. Die Eingliederung der Provisorien kann bei finierten Präparationsoberflächen ohne Ätzung mit Bonding (zum Beispiel Heliobond) erfolgen. Bei unzureichender Retention lässt sich durch eine punktförmige Anätzung des Zahnschmelzes (2 mm, 10 s) ein zuverlässiger Halt der Provisorien erzeugen. Vor der Doppelmischabformung werden die sekundären Retraktionsfäden (getränkt mit Aluminiumchlorat, Orbat) platziert, die kurz vor Einbringen des Abformlöffels wieder entfernt werden (Doppelfadentechnik). Individualisierte Metallmatrizen im Kontaktpunktbereich sorgen für eine Separierung der beschliffenen Zähne am zahntechnischen Modell. Auf diese Weise muss das Modell im Labor nicht gesägt werden. Das Provisorium wurde aus Kompositmaterialien (Tetric EvoCeram transparent in Kombination mit Systemp.c&b) mit Hilfe einer genau zeichnenden Tiefziehschiene direkt am Patienten hergestellt. 6

7 LABOR: OLIVER BRIX Modellherstellung und Connectorbrand Das Arbeitsmodell stelle ich wie gewohnt her und bestreiche die Stümpfe unter Auslassung der Präparationsgrenzen mit einem Platzhalter (Latexlack). Es folgt die Dublierung, am besten mit Hilfe einer Segment-Dublierküvette, und das Ausgiessen mit feuerfestem Stumpfmaterial z.b. BegoForm von Bego oder Cosmotech VEST, G-CERA von GC. Die ausgehärteten Stümpfe müssen nach Herstellerangaben entgast werden. Nun kann die niedrig schmelzende Keramikmasse aufgetragen und gebrannt werden. Vor dem ersten Keramikauftrag wird das Modell 10 Minuten gewässert und auch während der weiteren Schichtung feucht gehalten. Auf die Stümpfe des Arbeitsmodells wird als Platzhalter ein Latexlack aufgetragen. Ansicht der Stümpfe von palatinal Die Stümpfe werden in einer Segment-Düblierküvette dubliert. Nach dem Entgasen werden die feuerfesten Stümpfe wieder auf das Arbeitsmodell übertragen. Die Washmasse Transpa neutral sorgt für einen optimalen, hochtransparenten Untergrund. Die Werte für Trocknen und Vakuum sind der untenstehenden Tabelle zu entnehmen. Brennparameter Washbrand T B S t H V 1 V C 403 C 4 9 Min. 60 C 1 Min. 450 C 929 C 7

8 V E N E E R S Dentinbrände und Glasurbrand 1. Dentinbrand Der erste Brand bewirkt bei gesunden, hellen Zähnen ausreichende Transparenz, bei dunkleren oder verfärbten Zähnen dagegen eine angemessene Abdeckung der unterliegenden Zahnsubstanz. Entsprechend verwende ich im Körperbereich entweder Gemische aus Dentinmassen mittlerer Helligkeit und Transpamassen oder Dentinmassen mit Bleachfarben. Letztere sorgen durch ihre starke Lichtstreuung dafür, dass die Farbe der Zahnstümpfe gut abgedeckt wird und im Idealfall nicht mehr in Erscheinung tritt. Die weitere Schichtung erfolgt im Prinzip wie von der Metallkeramik her gewohnt. Es ist allerdings zu beachten, dass die hohen Helligkeitswerte der IPS d.sign Fluor-Apatit-Leuzit-Glaskeramik eine angepasste Schichttechnik erfordern, die trainiert werden sollte. Hierfür werden vom Hersteller Ivoclar Vivadent spezielle Kurse angeboten. Grundsätzlich ist es bei Veneers sinnvoll, für eine lebendige Wirkung mehrere Dentinbrände durchzuführen. Für den ersten Brand baue ich die Veneerränder mit einer Mischung aus je 50 % Dentin A2 und Transpa Neutral, die inzisalen Anteile mit einer Mischung aus je 50 % Dentin A2 und Deep Dentin A2 auf. Das Ergebnis nach dem ersten Brand. Brennparameter 1. Dentinbrand T B S t H V 1 V C 403 C 4 9 Min. 60 C 1 Min. 450 C 909 C 8

9 2. Dentinbrand Für den zweiten Dentinbrand trage ich marginal wieder eine Mischung aus je 50 % Dentin A2 und Transpa neutral auf. Es folgt im mittleren Drittel Dentin A2 und im inzisalen Drittel eine Mischung aus 70 % Dentin A2 und 30 % Transpa neutral. Die blau-transluzenten Bereiche des Inzisaltellers imitiere ich für die jugendlichen Zähne der Patientin mit Inzisalmasse TS1, einer Mischung aus 80 % TS1 und 20 % Effect Masse E2 (Impulse Kit 1) sowie Transpa blue (Impulse Kit 1). Ansicht nach der Basisschichtung von palatinal. Die Lichtsperre zwischen natürlichem Zahn und Veneer gelingt im mittleren palatinalen Drittel sehr gut mit Mamelonmasse, Farbe salmon (Impulse Kit 1). Die Masse wird etwa 2 Millimeter unterhalb der Inzisalkante dünn auslaufend modelliert und steuert die Transluzenz im Schneidekantenbereich. Die Mamelons schwemme ich schliesslich mit Effect 4 ein (Impulse Kit 1). Auf weitere Effekte wie Dentinverfärbungen oder Sekundärdentin konnte wegen der noch jungen Patientin verzichtet werden. 9

10 V E N E E R S Brennparameter 2. Dentinbrand T B S t H V 1 V C 403 C 4 9 Min. 60 C 1 Min. 450 C 909 C Das Ergebnis des zweiten Dentinbrandes zeigt die transparenten zervikalen Anteile, die dem präparierten Zahn eine gute Tiefenwirkung erlauben. Das inzisale Drittel wirkt hell und lebendig. Die palatinale Lichtsperre im mittleren Drittel. Schneidebrand Ich komplettiere die Schichtung mit einer abschliessenden Schicht Transpa neutral für das zervikale Drittel, TS1 gemischt mit Effect 3 (Impulse Kit 1) für die Randleisten und TS1 als Überzug. Brennparameter Schneidebrand T B S t H V 1 V C 403 C 4 9 Min. 60 C s. 450 C 899 C 10

11 Glanzbrand Nach dem Überschichtungsbrand werden die Oberflächenmerkmale angezeichnet. Die Veneers nach Ausarbeitung der Morphologie. Die Oberfläche wird mit IPS d.sign Glasur- und Malfarbenfluid benetzt und mit Stains crackliner (IPS d.sign Stains Kit) dezent bemalt. Brennparameter Glanzbrand T B S t H V 1 V C 403 C 4 Min. 60 C 50 s. 450 C 879 C Das Ergebnis nach dem Glanzbrand. Die Brillanz der Veneers hat sich von Brand zu Brand gesteigert. Tiefenwirkung und Effekte sind gut sichtbar. 11

12 V E N E E R S Ausbetten und Politur Grobe Stumpfmaterial-Überschüsse werden mit einer Korundscheibe entfernt und die Innenseiten der Veneers mit Glanzstrahlmittel vorsichtig bei 1 bar Druck abgestrahlt. Das Ergebnis nach der mechanischen Politur mithilfe verschiedener Gummipolierer und -scheiben. Die abschliessende Hochglanzpolitur erfolgt mit Bimssteinpulver und einem Filzrad im Poliermotor, bei einer Drehzahl von 1500 min -1. Das Ergebnis nach der Politur von palatinal. Die fertigen Veneers, die in der inzisalen Hälfte bereits vor dem Eingliedern eine natürliche Farbwirkung zeigen. Die zervikale Hälfte konnte ich wegen der nicht verfärbten Stümpfe relativ transparent halten. Farbe und Fluoreszenz wirken dadurch nach dem adhäsiven Einsetzen aus der Tiefe des natürlichen Zahnes. Die Oberfläche der fertiggestellten Veneers ist perfekt strukturiert und poliert. 12

13 PRAXIS Konditionierung und Eingliederung Vor der Eingliederung werden die IPS d.sign Veneers idealerweise mit Variolink Veneer Try-in Pasten (Glyceringel) einprobiert. Durch die Benetzung der Grenzflächen wird der Lichtbrechungsindex angeglichen und die Farbwirkung der Veneers lässt sich überprüfen. Ebenso lässt sich die Passgenauigkeit überprüfen. Nach der Einprobe werden die Try-In Farben mit Wasser einfach wieder abgespült. Die Eingliederung von IPS d.sign Veneers erfolgt mit adhäsiven Befestigungscompositen der seit vielen Jahren bewährten Variolink-Linie (Variolink II, Variolink Veneer). Die niedrige Viskosität erleichtert das Einbringen der Veneers in die Endposition. Speziell das rein lichthärtende Variolink Veneer bietet eine grosse Bandbreite an Farb- und Transparenzabstufungen (Value Shade Konzept), einen vom Behandler bestimmbaren Aushärtezeitpunkt und, bedingt durch die optimierte Füllertechnologie, eine leichte Überschussentfernung. 13

14 V E N E E R S Nach dem Entfernen der Provisorien zeigen sich gesunde gingivale Verhältnisse. Die Stümpfe werden nach Einbringen eines ungetränkten Retraktionsfadens (Verfärbungsgefahr bei getränkten Fäden!) sorgfältig mit fluoridfreier Bimssteinpaste gereinigt. Um eine Kontamination von im Labor konditionierten Veneers bei der Einprobe zu verhindern, werden die Verblendschalen in der Praxis und erst kurz vor dem Eingliedern für 1 Minute mit IPS Ceramic Ätzgel konditioniert und mit Monobond-S silanisiert. Die weiteren Schritte beim adhäsiven Befestigen können dem grafischen Ablaufschema entnommen werden. Die mit Variolink Veneer eingegliederten IPS d.sign Veneers zeigen drei Wochen nach der Befestigung eine sehr gute form- und farbbezogene Anpassung an die natürlichen Zähne. Auch die Funktion der neuen Veneers ist sichergestellt (hier in der Protrusion). 14

15 Endergebnis Im UV-Licht wird die natürliche Verteilung der Fluoreszenz deutlich, die sich bei den Veneers nicht von den unversehrten Nachbar- und Unterkieferzähnen unterscheidet. Die palatinale Fläche im Auflicht... und im Durchlicht. Die Grenzen zwischen der Restauration und der natürlichen Zahnhartsubstanz sind nicht mehr erkennbar. Natürliche Schönheit mit IPS d.sign Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Prof. Dr. med. dent. Daniel Edelhoff Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr München Deutschland Tel / Fax ++49 / daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de Innovatives Dentaldesign Brix Oliver Brix Hallwielweg Kelkheim Deutschland Tel / Oliver-Brix@t-online.de 15

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