Die schulische Förderung eines schwerbehinderten Jugendlichen am Beispiel eines Schülers mit NBIA- Syndrom

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1 Marcus Lentz Die schulische Förderung eines schwerbehinderten Jugendlichen am Beispiel eines Schülers mit NBIA- Syndrom Erste Staatsexamensarbeit 2005 föpäd. net

2 Hinweise zum Urheber- und Nutzungsrecht Das Urheberrecht am vorliegenden Texten liegt allein beim Autor bzw. bei der Autorin. Der Nutzer bzw. die Nutzerin dürfen die vorliegende Veröffentlichung für den privaten Gebrauch nutzen. Dies schließt eine wissenschaftliche Recherche ein. Für das Zitieren sind die entsprechenden Regelungen zu beachten (sieh unten). Der Nutzer bzw. die Nutzerin des vorliegenden Textes erkennen das Urheberrecht des Autoren bzw. der Autorin an. Vervielfältigung und Verbreitung der vorliegenden Veröffentlichungen bedarf der Genehmigung des Autors bzw. der Autorin. Hinweise zum Zitieren von Online-Dokumenten Die Veröffentlichungen auf den Seiten von föpäd.net sind ebenso wie Texte in Druckmedien zitierfähig. In der Quellenangabe müssen folgende Informationen enthalten sein: Name der Autorin bzw. des Autors, Titel (und eventuell Untertitel) Internet-Adresse (URL), Abrufdatum. Beim Zitieren von Texten, die auf den Seiten von föpäd.net veröffentlicht sind, geben Sie bitte die Internet-Adresse (URL) der pdf-datei des von Ihnen zitierten Dokuments an. Quellenangabe für diese Veröffentlichung: Lentz, Marcus: Die schulische Förderung eines schwerbehinderten Jugendlichen am Beispiel eines Schülers mit NBIA- Syndrom. Online im Internet: URL:

3 Inhaltsverzeichnis 3 Inhaltsverzeichnis Einleitung Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom Begriffserklärung und Definition Diagnostik Ätiologie Verlauf der Krankheit Frühkindliche klassische Erkrankung an NBIA mit PKAN Späte atypische Erkrankung an NBIA mit PKAN Symptome Häufigkeit und Vererbung Behandlungsmöglichkeiten und Therapien Stephan, am NBIA- Syndrom erkrankt Krankheitsverlauf und bisherige Therapien Erfahrungsbericht Entwicklung zur integrativen Beschulung nach der Diagnose NBIA Lernen wie alle anderen Interview mit Stephan Durchführung Auswertung Schulische Förderung mit Maßnahmen zur Ermöglichung eines Abiturs Gesetzliche und bildungspolitische Voraussetzungen Interview mit der betreuenden Körperbehindertenpädagogin der sonderpädagogischen Förder- und Beratungsstelle Finsterwalde Durchführung Auswertung...52

4 Inhaltsverzeichnis Interview mit dem Einzelfallhelfer von Stephan Durchführung Auswertung Vorstellung methodischer Arbeits- und Vorgehensweisen in ausgewählten Unterrichtsfächern Stundenverlaufsprotokoll im Fach Musik vom Stundenverlaufsprotokoll im Fach Latein vom Stundenverlaufsprotokoll im Fach Politische Bildung vom Interview mit dem Klassenleiter und Tutor Durchführung Auswertung Zusammenfassung und Fazit Literaturverzeichnis Internetquellenverzeichnis...76

5 Einleitung 5 Einleitung Die schulische Förderung eines Jugendlichen mit NBIA 1 - Syndrom ist Gegenstand meiner vorliegenden Arbeit. NBIA bedeutet Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation und ist die Bezeichnung für eine sehr seltene, unheilbare, neurologische Erkrankung. Sie ist durch eine abnorme Eisenspeicherung tief im Gehirn charakterisiert. Die eisenhaltigen Ablagerungen setzten sich besonders in den Bereichen ab, welche Bewegungen, Muskelspannung und Muskeltonus steuern. Man spricht hier von Eisenablagerungen in den Teilen des Gehirns, die zu den Basalganglien oder auch Stammganglien gehören. Im Zusammenhang mit diesen Ablagerungen bilden sich sogenannte freie Radikale, welche zur fortschreitenden Degeneration des Nervensystems führen. Daher gehört das NBIA- Syndrom in die Gruppe der neurodegenerativen Erkrankungen (vgl. KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). Ich habe vom Krankheitsbild und dem Begriff, NBIA- Syndrom, erstmals erfahren, als ich am Janusz Korczak Gymnasium in Finsterwalde einen Jungen mit dieser sehr seltenen Erkrankung kennen lernte. Er heißt Stephan. Im Rahmen meines Studiums wollte ich ein förderpädagogisches Übungsgutachten erstellen. Ich hatte mir zum Ziel gesetzt seine Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit zu testen. Doch die Untersuchungen zum Gutachten konnten nicht planmäßig durchgeführt werden, denn Stephan bekam in diesem Zeitraum die Bestätigung für einen Operationstermin im Universitätsklinikum Münster. Für mich ergab sich dadurch jedoch die Möglichkeit, gezielt einiges über Stephan und seinen Krankheitsverlauf in Erfahrungen zu bringen. Im Bemühen mir weitere Kenntnisse zu verschaffen, suchte ich nach geeigneten Quellen. Ich wandte mich zunächst an Pädagogen und Mediziner, die sich mit der Erkrankung von Stephan schon intensiver befasst hatten. Ich habe sehr viel Interessantes erfahren und beschlossen, im Rahmen meiner wissenschaftlichen Hausarbeit diese Thematik aufzugreifen und mich intensiv am konkreten Fall mit dem Krankheitsbild und seinen diversen Erscheinungen und Folgen auseinander zu setzen. Recherchen in Bibliotheken und im Internet zeigten, dass deutschsprachige Literatur zum NBIA- Syndrom kaum vorhanden ist. Es finden sich lediglich Veröffentlichungen des Hoffnungsbaum e. V. sowie einige medizinische Dissertationen und Zeitschriftenartikel, die sich im Wesentlichen mit der Ursachenforschung beschäftigen. Über das Internet sind vor allem amerikanische Schriften verfügbar, die ebenfalls überwiegend den Bereich der Medizin betreffen. 1 NBIA ist die verkürzte Schreibweise für das hier beschriebene Krankheitsbild Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation und wird im weiteren Verlauf dieser Arbeit aus ökonomischen Gründen ausschließlich in dieser Schreibweise verwendet.

6 Einleitung 6 Meine Arbeit beschäftigt sich im Schwerpunkt mit pädagogischen Gesichtspunkten und den Möglichkeiten der schulischen Förderung im Zusammenhang mit dem NBIA- Syndrom. Ich fokussiere in meinen Ausführungen vor allem die individuellen, spezifischen, pädagogischen und didaktischen Besonderheiten, die Stephan den Abschluss der Sekundarstufe II mit dem Abitur ermöglichen. Es ist dazu zwingend notwendig, sich mit den medizinischen Aspekten auseinander zu setzen. Im ersten Abschnitt meiner Arbeit möchte ich darauf eingehen. Im zweiten Teil dokumentiere ich Stephans speziellen Krankheitsverlauf bis zum aktuellen Zeitpunkt. Im abschließenden dritten Schwerpunkt meiner Ausführungen konzentriere ich mich auf die schulische Förderung von Stephan. Die Möglichkeiten der integrativen Beschulung am Janusz Korczak Gymnasium, mit dem Ziel, einem NBIA Erkrankten den Abschluss der gymnasialen Oberstufe zu ermöglichen, stehen im Vordergrund meiner Betrachtungen.

7 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 7 1 Entwicklung vom HSS 2 zum NBIA- Syndrom Das HHS, welches die offiziell verkürzte Schreibweise für das Hallervorden-Spatz- Syndrom ist, wurde zum ersten Mal 1922 von dem Gießener Neurologen Julius Hallervorden und dem Berliner Neuropathologen Hugo Spatz beschrieben und nach diesen beiden Ärzten benannt (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). Hallervorden war stark in das selektive Euthanasieprogramm involviert, das 1939 gestartet wurde. Schirmherr dieses Projekts war das Komitee für Forschung und Behandlung verschiedener genetisch bedingter Krankheiten. Das Komitee wurde unter der Hitlerherrschaft gegründet. Allgemein konnte von einem Ausrotten zurückgebliebener und missgebildeter Kinder die Rede sein (vgl. WOOD 2001, A new name for HSS and HSSA. Übersetztung: LENTZ, M.). Ärzte registrierten diese Kinder und sandten sie in eine der 28 Einrichtungen, die zur Ausrottung gedacht waren. Schätzungsweise 5000 Kinder wurden umgebracht. Einige der Kinder starben durch Erfrierungen, andere verhungerten. Wieder andere wurden mit Zyanid vergast oder bekamen Injektionen mit Morphium. Den Eltern der Kinder wurde erzählt, dass sie an unerwarteten Gebrechen gestorben seien, wie z.b. an einer Blinddarm- oder Lungenentzündung. Es wurden auch adulte, also erwachsene Patienten im Rahmen dieser Forschungsprogramme umgebracht, indem z.b. Kohlenstoffmonoxid in Duscheinrichtungen eingeleitet wurde. Weiter ist in dem oben genannten Artikel zu lesen, dass Ärzte die Erlaubnis hatten, den Gnadentod einzuleiten. Sie wurden nicht dazu gezwungen und auch nicht bestraft, wenn sie es verweigerten. Das macht die Aktionen von Hallervorden sehr umstritten. Ein Abschlussbericht vom amerikanischen Neurologen Leo Alexander im Sommer 1945 war Teil eines geheimen Berichts, in dem Hallervorden über seine Rolle in diesem Programm sprach. Hallervorden können folgende Zitate zugeordnet werden (vgl. WOOD 2001, A new name for HSS and HSSA. Ü- bersetzung: LENTZ, M.): Als ich hörte, was sie vorhatten, bin ich zu ihnen gegangen und habe ihnen gesagt: Wenn ihr diese Leute tötet, dann nehmt wenigstens ihr Gehirn raus, damit es als brauchbares Untersuchungsmaterial genutzt werden kann. Es gab erstklassiges Material unter den Gehirnen, wunderschöne Schädigungen, Missbildungen und frühkindliche Krankheiten. 2 HSS, ist die verkürzte Schreibweise, der veralteten Bezeichnung für das NBIA- Syndrom und wird im weiteren Verlauf dieser Arbeit zum Teil auch in dieser Schreibweise verwendet.

8 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 8 Sie fragten mich: Wie viele können sie untersuchen? Und so sagte ich ihnen:,eine unbegrenzte Menge, je mehr, desto besser. Ich gab ihnen die Anweisungen und das Material zum Fixieren (Einlegen) der Gehirne. Die öffentlichen Krankeneinrichtungen brachten Gehirne in Zahlen von 150 bis 250 auf einmal. Ich habe die Gehirne natürlich angenommen. Wo sie herkamen und wie sie zu mir gelangten, war nicht mein Problem. Aber Hallervorden tat noch mehr als nur passiv Autopsiematerial zu empfangen. Er trainierte Ärzte, die dafür zuständig waren, Patienten auszusuchen, diese dann umzubringen und das Gehirn zu präparieren. Er schickte sogar einen seiner Labormitarbeiter zu den Hinrichtungsstätten, um dort zu assistieren. Hallervorden hatte Massen an Untersuchungsmaterial (vgl. WOOD 2001, A new name for HSS and HSSA. Übersetzung: LENTZ, M.). In dem bereits erwähnten Artikel von Frau WOOD zitiert Dr. Michael SHEVELL einen Brief, der von Hallervorden am 8. März 1944 an den Programmverantwortlichen geschrieben wurde: Ich habe 697 Gehirne erhalten, einschließlich denen, die ich persönlich in Brandenburg präpariert habe. An einem Tag kam Hallervorden nach Brandenburg, und untersuchte 33 Kinder, vor ihrer Hinrichtung. Er forderte dann die Gehirne für ein Projekt an, das Vererbte Schwachsinnigkeit hieß, so SHEVELL. SHEVELL erwähnt auch, dass Hallervorden Gehirne von ausgesuchten Opfern entfernte, gleich nachdem sie umgebracht worden waren (vgl. SHEVELL 1992 und WOOD 2001, A new name for HSS and HSSA. Ü- bersetzung: LENTZ, M.). Hugo Spatz, der Chef und Mentor von Hallervorden, war gleichzeitig Direktor des Instituts, in dem Hallervorden arbeitete. Seine Rolle ist nicht eindeutig zuzuordnen. Durch ihr menschenverachtendes Verhalten in der Zeit des Nationalsozialismus, waren diese Wissenschaftler und Ärzte für den Tod vieler kranker und behinderter Menschen sowie der rassischen Minderheiten mitverantwortlich. Diese Tatsache ist unentschuldbar und verbietet es ihre Namen für ein Krankheitsbild zu verwenden, obwohl die erste Beschreibung kein Fehler an sich war (vgl. WOOD 2001, A new name for HSS and HSSA. Übersetzung: LENTZ, M.).

9 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 9 Bis heute wird noch in vielen Artikeln von verschiedenen Wissenschaftlern diskutiert, dass Hallervorden und Spatz bereits 1922 eine Krankheit dieser Art zum ersten Mal beschrieben haben, bereits 17 Jahre vor der Ära des Nationalsozialismus in Deutschland. Trotzdem sollte die Krankheit ihre Namen nicht tragen. Ein Patient mit HHS könnte genauso ein Opfer der Naziverbrechen geworden sein. In der Tat berichtete ein Assistent von Hallervorden 1940, dass drei Patienten in einer Hinrichtungsstätte HSS gehabt haben könnten (vgl. WOOD 2001, A new name for HSS and HSSA. Übersetzung: LENTZ, M.). Nachdem diese Umstände bekannt wurden, sind auch im Ausland zunehmend Forderungen erhoben worden, das Hallervorden- Spatz- Syndrom umzubenennen. Vor allem in den USA, wo die Erforschung dieser seltenen Krankheit in den letzten Jahren beträchtliche Fortschritte gemacht hat, setzt man sich für die Umbenennung ein. Der neue Name soll ausdrücken, welche Mechanismen der Erkrankung zugrunde liegen. Gleichzeitig soll er Oberbegriff für ihre verschiedenen Formen sein. Weltweit setzt sich in der wissenschaftlichen Literatur immer mehr der Begriff NBIA durch (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA / HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). 1.1 Begriffserklärung und Definition Das NBIA- Syndrom ist eine seltene erbliche Krankheit mit Bewegungsstörungen infolge einer fortschreitenden Degeneration des Nervensystems, man spricht auch von einer neurodegenerativen Krankheit. NBIA betrifft männliche und weibliche Individuen gleichermaßen. Die Symptome entwickeln sich typischerweise während der Kindheit, können gelegentlich aber auch im späteren Jugend- oder Erwachsenenalter beginnen. Das Krankheitsbild gehört zu den autosomal rezessiven Erkrankungen. Bei diesen Krankheiten hat der Patient je ein nicht funktionierendes Gen von beiden Eltern erhalten. Jeder Mensch trägt einen vollständigen Satz des genetischen Materials in den Zellen seines Körpers. Die gesamte genetische Information ist in 46 Chromosomen enthalten. Diese bestehen aus 23 Paaren, wobei ein Chromosom jeden Paares von der Mutter kommt und das andere vom Vater. Weil alle unsere Gene paarweise vorhanden sind, eines von der Mutter und eines vom Vater vererbt, besitzen wir normalerweise von jedem Gen zwei funktionierende Kopien. Wenn eine Kopie eines rezessiven Gens eine Veränderung trägt, welche auch als Mutation bezeichnet wird, ist die betroffene Person normalerweise noch gesund. Diese Person wird auch als Träger bezeichnet (vgl. HAYFLICK/ CORYELL 2003, What is Hallervorden- Spatz- Syndrom? Online im Internet. Übersetzung: KLUCKEN). Rezessive Krankheiten treten nur dann auf, wenn beide Eltern Träger von Mutationen auf demselben Gen sind und jeweils das veränderte Gen an ihr Kind weitergeben. Statistisch

10 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 10 gesehen liegt die Wahrscheinlichkeit bei 25%, dass zwei Träger ein krankes Kind bekommen; zu 50% wird das Kind ebenfalls Träger, aber klinisch gesund sein, und zu 25% erbt ein Kind die beiden gesunden Gene der Eltern (siehe dazu auch Kapitel 1.6 Häufigkeit und Vererbung), ist also klinisch und genetisch normal (vgl. HAYFLICK/ CORYELL 2003, What is Hallervorden- Spatz- Syndrom? Online im Internet. Übersetzung: KLUCKEN). Kürzlich wurde eine der genetischen Ursachen identifiziert. Es gibt jedoch wahrscheinlich weitere Gendefekte, die das gleiche Krankheitsbild verursachen können, aber noch nicht entdeckt wurden. Etwa die Hälfte der Patienten mit der klinischen Diagnose des NBIA- Syndroms haben Gen-Mutationen in PANK 2, welches eine Rolle im Stoffwechsel des Vitamin B5 spielt. Dieses Gen codiert das Enzym Pantothen- Kinase, das eine Schlüsselrolle in der Coenzym- A- Synthese spielt. Mutationen in PANK 2 führen entweder zu einem vollständigen Fehlen der Pantothen- Kinase oder bewirken einen deutlichen Mangel des Enzyms. (siehe auch Kapitel 1.3 Ätiologie) Beides führt im Zusammenhang mit Eisenablagerungen zu Nervenschädigungen durch oxidativen Stress (vgl. KLUCKEN 2003, Das Hallervorden- Spatz- Syndrom (HSS)- NBIA. S.276). Diese an das Chromosom 20 gebundene NBIA- Erkrankungsform, der eine Störung im Stoffwechsel der Pantothensäure, also Vitamin B 5, zugrunde liegt, heißt Pantothenate- Kinase Associated Neurodegeneration und wird offiziell medizinisch als PKAN 3 abgekürzt (vgl. KLUCKEN 2003, Das Hallervorden- Spatz- Syndrom (HSS)- NBIA. S.276). Gemeinsames Merkmal aller NBIA- Patienten ist eine abnorme Speicherung von Eisen im Hirngewebe, die eine fortschreitende Bewegungsstörung zur Folge hat. Die Patienten können über längere Zeit in einem stabilen Zustand bleiben, der sich aber dann phasenweise rasch verschlechtert. Die Symptomatik ist von Fall zu Fall sehr unterschiedlich, wahrscheinlich deswegen, weil die genetische Ursache nicht bei allen Familien dieselbe ist. Es gibt wahrscheinlich mehrere verschiedene Gene, die das NBIA- Syndrom verursachen können. Unterschiedliche Mutationen innerhalb des gleichen Gens können zu einem mehr oder weniger schwerwiegenden Krankheitsbild führen. Die Faktoren, die den Schweregrad der Erkrankung und die Geschwindigkeit ihrer Progredienz bedingen, sind noch unbekannt (vgl. HAYFLICK/ CORYELL 2003, What is Hallervorden- Spatz- Syndrom? Online im Internet. Übersetzung: KLUCKEN). Typische Merkmale der Krankheit (siehe hierzu auch Kapitel 1.5 Symptome) sind Dystonie, welche durch eine Störung des Muskeltonus charakterisiert ist, Rigidität, bei der eine bleirohrartige Versteifung der Muskulatur zu beobachten ist und eine Spastik, die eine plötzliche Erhöhung der Muskelspannung bei akti- 3 PKAN, ist die verkürzte Schreibweise für Pantothenate- Kinase Associated Neurodegeneration, eine spezifische Form des NBIA- Syndroms und wird im Verlauf dieser Arbeit auch in dieser verkürzten Schreibweise weiter verwendet

11 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 11 ver oder passiver Bewegung zur Folge hat. Diese Störungen führen zu motorischer Ungeschicklichkeit, zu Gangstörungen, zu Schwierigkeiten der Bewegungskontrolle und zu Sprechproblemen. Ein weiteres typisches Symptom ist die Degeneration der Retina, der Netzhaut, welche zu fortschreitender Nachtblindheit und zum Verlust des Sehvermögens in der Peripherie des Gesichtsfeldes führt. Grundsätzlich sind diese Symptome fortschreitend und werden im Laufe der Zeit schlimmer (vgl. HAYFLICK/ CORYELL 2003, What is Hallervorden- Spatz- Syndrom? Online im Internet. Übersetzung: KLUCKEN). So heißt es beispielweise in einem Artikel der führenden Wissenschaftler auf dem Gebiet des NBIA- Syndroms: Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation wird als Krankheit definiert, die extrapyramidal fortschreitend ist und durch konzentrierte Eisenablagerungen im Gehirn, genau genommen meistens in den Basalganlien radiographisch belegt werden kann (HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Extrapyramidale Krankheiten definieren sich somit in Ahnlehnung an MÜLLER und VOIT wie folgt: Der Erkrankung des extrapyramidalen Systems liegen pathologische Veränderungen in den Basalganglien oder den mit ihnen verbundenen subkortikalen und kortikalen Netzwerken zugrunde. Damit sind hier die Verbindungen bzw. Vernetzungen zwischen Großhirnrinde und den Stammganglien gemeint. Diese können aufgrund genetischer Dispositionen, sekundärer Schädigungen oder anatomischer intrazerebraler Veränderungen entstehen (vgl. MÜLLER, VOIT 2001, Krankheiten des extrapyramidalen Systems, des Kleinhirns und des Rückenmarks. S. 1320). Zusammenfassend lässt sich das NBIA- Syndrom als eine neurodegenerative Krankheit beschreiben, bei der es zu einer Störung der Basalganglien, insbesondere des Globus pallidus und der Substantia nigra durch abnorme Eisenablagerungen kommt. Substantia nigra ist der grau- schwarze Mittelhirnkern, der sich aus vier Teilen zusammensetzt (vgl. REUTER 2004, Springer- Lexikon Medizin. S. 2057). Beim Globus pallidus handelt es sich um einen Linsenkern, der zum extrapyramidal- motorischen System zählt (vgl. REUTER 2004, Springer- Lexikon Medizin. S. 812). Die Eisenablagerungen in diesen bestimmten Hirnregionen können bei den meisten Patienten durch eine Magnetresonanztomographie diagnostiziert werden. Auf dem MRT 4 - Bild erkennt man das für NBIA bzw. PKAN typische Bild des Tigerauges, welches auch als Tigeraugenphänomen bezeichnet wird (siehe auch Kapitel 1.2 Diagnostik, Bild einer Magnetresonanztomographie S. 10). NBIA wird autoso- 4 MRT, ist die Abkürzung für Magnetresonanztomographie, ein bildgebendes Verfahren mit hoher Auflösung zur medizinischen Diagnostik, unter anderem auch zur Diagnose von NBIA, im weiteren Verlauf dieser Ausführungen wird zum Teil auch diese verkürzte Schreibweise weiter verwendet.

12 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 12 mal rezessiv vererbt. Die Krankheit beginnt meist gegen Ende der ersten Lebensdekade mit einer langsamen progredienten Dystonie und zusätzlicher Rigidität. Die Krankheit geht mit einer gewissen schleichenden Demenz einher, außerdem können zusätzliche Sehstörungen auftreten. Die Prognosen für Betroffene sind schlecht, der Verlauf progredient und außer einer symptomatischen Behandlung der neurologischen Krankheitsmerkmale gibt es derzeit keine kausale Therapie, das heißt es, gibt momentan keine effektiven Therapiekonzepte, die direkt an den Ursachen von NBIA ansetzten (vgl. MÜLLER, VOIT 2001, Krankheiten des extrapyramidalen Systems, des Kleinhirns und des Rückenmarks. S. 1323). 1.2 Diagnostik Die Diagnose des NBIA- Syndroms basiert auf einer genauen Erhebung der Vorgeschichte, einer gründlichen klinischen Untersuchung und einer Vielzahl spezieller Tests. Wie bereits angedeutet, kann sie auch nach einer Magnetresonanztomographie gestellt werden, welche die typische Eisenspeicherung in bestimmten Hirnregionen besonders deutlich aufzeigt. Diese bestimmten Hirnregionen werden neurologisch mit den Begriffen Globus pallidus und Substantia nigra richtig bezeichnet und steuern in erster Linie die menschliche Motorik (siehe auch Kapitel 1.1 Begriffserklärung und Definition). Patienten mit PKAN zeigen ein typisches Bild, das Tigeraugenphänomen genannt wird. Dieses findet sich nicht bei anderen Formen von NBIA. Die Magnetresonanztomographie kann also dabei helfen, zwischen PKAN und anderen Formen der NBIA ohne PKAN zu unterscheiden. Es ist somit möglich einzelne Familienmitglieder gezielt und umfassend auf das diagnostizierte Krankheitsbild zu untersuchen (vgl. HAYFLICK/ CORYELL 2003, What is Hallervorden- Spatz- Syndrom? Online im Internet. Übersetzung: KLUCKEN).

13 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 13 Bild einer Magnetresonanz-tomographie: Auf der MRT-Aufnahme sieht man das für die PKAN- Form von NBIA typische Tigerauge oder Tigeraugenphänomen. (vgl. KLUCKEN 2003, Das Hallervorden- Spatz- Syndrom (HSS)- NBIA. S.277) Bei dem abgebildeten MRT- Foto (S.10) spricht man von einer T2 gewichteten MRT- Aufnahme, das heißt, dieses Bild wurde mit mindestens 1,5 Tesla oder mehr aufgenommen. Maßgeblich für die Auflösung eines MRT ist die von ihm erzeugte magnetische Feldstärke, deren Einheit in Tesla angegeben wird. Ein Tesla entspricht etwa der fachen Stärke des Erdmagnetfeldes. (Doccheck Flexicon 2002, Kernspintomographie. Online im Internet) Somit ist der hell leuchtende Fleck umgeben von einem tief schwarzen Areal, also das Tigerauge, besonders gut zu erkennen. (vgl. GREGORY/ HAYFLICK 2004, Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation. Online im Internet. S. 2, Übersetzung: LENTZ, M.). Die hellen Flecken auf der MRT- Aufnahme zeigen Signalverstärkungen an und die dunklen Bereiche verdeutlichen Signalminderungen (vgl. KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA / HSS. Diagnostik. Online im Internet). Das Tigeraugenphänomen gilt inzwischen als eindeutiges Diagnosemerkmal für PKAN, das heißt für den Gendefekt in PANK 2 auf Chromosom 20 (siehe hierzu auch Kapitel 1.1 Begriffserklärung und Definition). Zeigen sich im gleichen Gehirnbereich nur dunkle Bereiche, also Signalminderungen, deutet dies auf Eisenablagerungen mit bisher unbekannter Ursache hin (KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA/ HSS. Diagnostik. Online im Internet). Es kann aber durchaus der Fall sein, dass das sogenannte Tigeraugenphänomen in einem frühen Stadium der Krankheit nicht zu erkennen ist. Unklar ist weiterhin, ob es zwischendurch oder im weiteren Verlauf vielleicht auch wieder verschwinden kann. Deshalb sollte auch bei undeutlichem MRT- Befund eine molekulargenetische Diagnostik stattfinden, auf die in der weiteren Bearbeitung dieses Kapitels noch näher eingegangen wird (vgl. KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA/ HSS. Diagnostik. Online im Internet).

14 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 14 Man kann also festhalten, dass die Diagnose NBIA mit Hilfe spezieller bildgebender Verfahren gestellt wird. Diese Möglichkeit der Diagnose gilt als eine der eindeutigsten im Bezug auf die Feststellung von NBIA und ihren verschiedenen Formen. Doch bevor man die Möglichkeit hatte die spezifischen Eisenablagerung mittels einer MRT zu diagnostizieren, konnte diese Krankheit erst nach dem Tode festgestellt werden. Man spricht in diesen Fällen von einer pathologischen Diagnose. Diesbezüglich beschreibt die Neuropathologische Literatur ungleiche Zustände, die letztendlich unter der Diagnose der Krankheit zusammengefasst werden. Zur damaligen Zeit wurde das Krankheitsbild noch als Hallervorden-Spatz Syndrom bezeichnet und wurde hauptsächlich durch das Auftreten von rostbrauner Pigmentierung des Globus pallidus und der netzartigen Zone der Substantia nigra beschrieben. Eisen ist dabei der Hauptbestandteil der Pigmentierung. Bei PKAN ist die Eisenablagerung ebenfalls im Globus pallidus und in der schwarzen Substanz zu finden. In verschiedener Literatur wird die Substantia nigra auch als schwarze Substanz bezeichnet. In diesen Gebieten kommt dann annähernd drei mal so viel Eisen wie normal vor. Eisenstoffwechselprobleme waren Normalität und eine vollständige Ausbreitung von Eisen im Gehirn wurde nicht gefunden (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase- Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). In den Gegenden der Eisenablagerungen wurden auch kugelförmige Gebilde gefunden. Sogar Axone, welche normaler Weise eine zylindrische Form haben und zur Impulsweiterleitung zwischen Nervenzelle und anderen Zellen dienen, waren zum Teil kugelförmig (vgl. REUTER 2004, Springer- Lexikon Medizin. S. 209). Bei diesen kugelförmigen Axonen wird angenommen, dass es sich um geschwollene Axone handelt. Das führte möglicherweise auch zu Transportproblemen bei der Impulsweiterleitung in den betroffenen Verbindungen. Diese abnormalen Axone hat man in der weißen und der grauen Substanz des Großhirns gefunden. Ihr Vorhandensein hängt aber nicht von der Menge der Stellen mit Eisenablagerungen ab (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase- Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Ein erster Verdacht auf das Vorliegen von NBIA beruht meistens zunächst auf der Beobachtung von unkontrollierten Bewegungen eines Patienten, jedoch sind diese bei weitem nicht ausreichend um eine Diagnose mit Sicherheit stellen zu können. Der behandelnde Arzt wird zunächst also verschiedene Möglichkeiten prüfen müssen, um die eventuellen Ursachen dieser Bewegungsstörungen eingrenzen zu können, denn es gibt eine Vielzahl von Krankheiten, die mit einer Dystonie einhergehen. Das ist einer der Gründe, warum

15 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 15 zum Prozess der NBIA- Diagnose ein Leitfaden zur klinischen Früherkennung entwickelt wurde. Treten bei Kindern im Alltag folgende Anzeichen gehäuft auf, kommt möglicher Weise NBIA in Frage (nach KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA/ HSS. Diagnostik. Online im Internet). Das ist der Fall, wenn Kinder: oft die Balance verlieren, extrem häufig fallen und sich dabei im Gesicht verletzen, vor allem beim Stellungswechsel wie Anhalten, Loslaufen, Umdrehen zu ruckartigen, Bewegungen neigen, sich z.b. auf den Stuhl werfen öfters Dinge mit zurückgelehntem Oberkörper und gestreckten Armen erledigen sich immer weniger im Rhythmus, Takt einer Musik bewegen können auf der Stelle trampeln, bevor sie loslaufen bestimmte Bewegungsabläufe manchmal nicht rechtzeitig stoppen können sich mit einem seltsam, steifen Rücken hinsetzen, eine Untersuchung beim Orthopäden aber ohne Befund bleibt den Rücken und evtl. auch den Hals zunehmend nach hinten durchbiegen mit den Armen oder Händen schraubende, windende Bewegungen vollziehen zunehmend auf den Zehenspitzen mit einem Fuß oder beiden Füßen laufen Vermeidungsverhalten bei Alltagsanforderungen zeigen Extremitäten und Rumpf verkrampfen, verkrümmen und verbiegen gleichzeitig feinmotorische Störungen sowie Koordinationsstörungen aufweisen Alltagsvorgänge stark verlangsamt und unkonzentriert bewältigen undeutlich, verwaschen, explosiv, zu hastig oder zu langsam sprechen sich häufig verschlucken und unwillkürlich grimassieren Anzeichen von Nachtblindheit zeigen zunehmend unleserlich schreiben

16 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 16 vergesslich werden und dazu neigen, unbeweglich in Denk- und Verhaltensmustern zu verharren plötzliche Stimmungswechsel, Aggressionen und dem Alter unangemessenes Verhalten aufzeigen und die genannten Merkmale häufiger und verstärkt auftreten oder sich verschlimmern. Es lassen sich die Leitsymptome Zehenspitzengang, extrem häufige Stürze und Sprechprobleme ableiten. Zeigen Kinder nur einzelne dieser Merkmale, ist das möglicherweise nicht weiter besorgniserregend. Je mehr allerdings zutreffen, desto wahrscheinlicher wird eine neurologische Ursache. Aber es bedarf umfangreicher differentialdiagnostischer Untersuchungen, um festzustellen, welche Erkrankung sich hinter der Symptomatik verbirgt. (KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA/ HSS. Diagnostik. Online im Internet) Auf eine ganze Reihe von neurologischen Erkrankungen im Kindesalter trifft ein Großteil der oben genannten Merkmale zu. Bestätigt hier die klinische Untersuchung allerdings den Verdacht auf eine neurologisch bedingte Erkrankung, ist oft ein stationärer Aufenthalt in einem Universitätsklinikum erforderlich bzw. auch ratsam. Dort finden umfangreiche Tests statt, um die Ursache für die Bewegungsstörungen herauszufinden, angefangen bei den Laboruntersuchungen von Blutplasma, Urin und der Rückenmarksflüssigkeit, welche auch als Liquor bezeichnet wird, bis hin zu einer gründlichen Stoffwechseldiagnostik. Weiterhin werden meistens Messungen der Nervenleitgeschwindigkeiten vorgenommen, dazu kommen auch noch viele andere Untersuchungen wie z.b. in den Fachgebieten Orthopädie und Kardiologie auch die bereits beschriebene Magnetresonanztomographie wird durchgeführt. NBIA ist deshalb außerordentlich schwer zu diagnostizieren, weil es für sie keine aussagekräftigen biochemischen Nachweismöglichkeiten in Blut, Urin und Liquor gibt (vgl. KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA/ HSS. Diagnostik. Online im Internet) Häufig zeigt sich bei einer augenärztlichen Untersuchung das charakteristische Muster von Pigmentablagerungen im sehenden Teil des Auges, der als Retina bezeichnet wird. Daraus leitet sich auch die Symptombezeichnung Retinopathia pigmentosa ab. Man findet sie zwar häufig bei NBIA Betroffenen, jedoch lässt sie sich auch bei mehr als fünfzig anderen Krankheiten und Krankheitsbildern nachweisen. Außerdem entwickeln nicht alle Patienten mit NBIA- Syndrom derartige Augenveränderungen. Es kann durchaus sein, dass

17 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 17 in den Anfangsstadien der Krankheit noch keine Sehstörungen vorhanden sind. Es wird sich aber bei einem Patienten mit Retinopathia oder Retinitis pigmentosa letztlich immer eine Einschränkung des Gesichtsfeldes und eine sehr ausgeprägte Nachtblindheit entwickeln (vgl. HAYFLICK/ CORYELL 2003, What is Hallervorden- Spatz- Syndrom? Online im Internet. Übersetzung: KLUCKEN). Eine Netzhautuntersuchung ist damit eine weitere Möglichkeit um NBIA bzw. PKAN zu diagnostizieren. Um eine Verdachtsdiagnose durch eine Netzhautuntersuchung zu bestätigen, müssen noch weitere Messungen vorgenommen werden. Diese zusätzlichen Messungen können auch das aktuelle Stadium der Retinopathia pigmentosa feststellen. Diese Messung wird als Elektroretinographie bezeichnet (vgl. KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA/ HSS. Diagnostik. Online im Internet). Molekulargenetische Tests sind andere mögliche Verfahren um NBIA und seine verschiedenen Formen zu diagnostizieren. Diese Tests sind dann sinnvoller Weise einzusetzen, wenn beispielsweise eine MRT- Untersuchung nur einen undeutlichen Befund liefern kann oder wenn aufgrund des klinischen Verlaufs nur der Verdacht auf NBIA oder PKAN besteht. Ein solcher Gentest stellt nicht nur fest, ob überhaupt Mutationen auf dem PANK 2- Gen zu finden sind, sondern gibt auch Aufschluss darüber welche es sind. Aus den Ergebnissen der bereits durchgeführten und kategorisierten Gentests lassen sich möglicherweise erste Schlüsse über eine Restaktivität des Enzyms Pantothen- Kinase ziehen. Diese Erkenntnis gibt dann vielleicht auch Hinweise darauf, ob ein Therapieversuch mit Vitamin B5 Erfolg haben könnte oder eher nicht (vgl. KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA/ HSS. Diagnostik. Online im Internet). 1.3 Ätiologie Bei Patienten mit NBIA- Syndrom besteht, wie bereits in den vorangegangenen Ausführungen schon tangiert, sehr oft eine verstärkte Eisenspeicherung in bestimmten Hirnregionen. Diese sind im Falle einer Erkrankung besonders massiv in einigen Regionen der Basalganglien, nämlich dem Globus pallidus und der Substantia nigra, festzustellen. Die Basalganglien sind tief im Hirnstamm gelegene Strukturen, die eine wichtige Rolle bei der Bewegungssteuerung haben. Der genaue Zusammenhang von Eisenspeicherung und den Symptomen des NBIA- Syndroms ist bis dato noch nicht vollständig geklärt. In einem Interview aus dem Jahre 2002 antwortet die führende Wissenschaftlerin auf diesem neurologischen Forschungsgebiet, Dr. Susan HAYFLICK, auf die Frage: Was verursacht NBIA? wie folgt :

18 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 18 NBIA ist eine seltene genetische Erkrankung, die Bewegungsstörungen und eine Eisenspeicherung im Gehirn verursacht. Wir wissen nicht, warum dies so ist, aber die Forschung hat gezeigt, dass Eisen speziell in Hirnregionen abgelagert wird, die für die Kontrolle von Körperbewegungen verantwortlich sind, den Basalganglien. NBIA ist vor allen Dingen deswegen schwer zu verstehen, weil wir noch nicht wissen, ob die Eisenablagerungen die Krankheit verursachen, oder ob sie eine Reaktion des Gehirns auf den Krankheitsprozess sind, so wie eine Narbe die Reaktion der Haut auf eine Verletzung ist. In der Tat ist NBIA wahrscheinlich mehr als nur eine einzelne, bestimmte Krankheit. Es ist eher eine Gruppe untereinander ähnlicher Krankheiten mit ähnlichen Symptomen. Die häufigste genetische Variante von NBIA wurde 2001 definiert, als Forscher an der Universität von Oregon zeigen konnten, dass mindestens die Hälfte der NBIA Patienten Mutationen im Gen PANK 2 haben. Die Krankheitsform von Patienten mit Mutationen in diesem Gen wird als Pantothenate Kinase Associated Neurodegeneration, PKAN, bezeichnet. (vgl. HAYFLICK/ CORYELL 2002, Interview. Online im Internet. Übersetzung: KLUCKEN): Wie in dem Interview mit Frau Dr. HAYFLICK schon angedeutet, lassen auch die neuesten Forschungsergebnisse aus den USA den Schluss zu, dass NBIA nicht eine einzige Erkrankung bezeichnet, sondern eine Sammelbegriff für eine Gruppe von Erkrankungen ist. Somit wird durch die Entdeckung des PANK 2 Gens NBIA in zwei klinische Formen unterteilt (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). Die größte Patientenuntergruppe stellen Betroffene mit Fehlern, sogenannte Mutationen, im Gen PANK 2 auf Chromosom 20 dar. Man spricht in diesem Fall des NBIA- Syndroms von NBIA mit PKAN. Diese Form des Syndroms wird wiederum in die frühkindliche, klassische Erkrankung mit schneller Progredienz und in die späte, atypische Erkrankung mit langsamer Progredienz (KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet) unterteilt. (siehe auch Kapitel 1.4 Verlauf der Krankheit) Das PANK 2 Gen wurde im Sommer 2001 entschlüsselt. Das war ein bedeutender Forschungserfolg auf dem Weg zu einer wirksamen Therapie. Etwas völlig Überraschendes trat mit dieser Entschlüsselung zutage. (KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet) Die Eisenablagerungen sind nicht die eigentliche Ursache von NBIA, sondern selbst Folge einer Störung im Stoffwechsel der Pantothensäure, auch bekannt als Vitamin B 5. (KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet) Das Gen PANK 2 codiert das Enzym Pantothen- Kinase, das eine Schlüsselrolle in der Coenzym- A- Synthese spielt. Mutationen in PANK 2 führen entweder zu einem

19 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 19 vollständigen Fehlen der Pantothen- Kinase oder bewirken einen deutlichen Mangel der Enzymaktivität. Bei der funktionierenden Pantothen- Kinase wird üblicherweise Cystein verbraucht. Verhindern oder stören Genmutationen diesen Stoffwechselvorgang, reichert sich das nun nicht benötigte Cystein an und beginnt Eisen zu binden, was zu den charakteristischen Ablagerungen führt, so ein Erklärungsmuster für den Entstehungsmechanismus der Krankheit. Herauszufinden, welche Prozesse dabei im Körper der Patienten ablaufen und wie man sie wirksam unterbrechen kann, ist nun die vordringliche Aufgabe der Wissenschaftler in der Forschung. (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). Die Patienten, die diese Mutationen des PANK 2 Gens nicht aufweisen, leiden unter einer anderen Form von NBIA. ohne PKAN- Syndrome (siehe auch Kapitel 1.4 Verlauf der Krankheit). Die Ursachen für diese Erkrankungsform sind noch nicht bekannt. Genetische Gründe sind allerdings wahrscheinlich, da in den Familien häufig auch Geschwisterkinder betroffen sind. Bei Durchführung einer MRT werden bei dieser Form des NBIA- Syndroms nur Signalminderungen durch dunkle Areale auf dem MRT- Bild sichtbar. Das heißt, es ist in diesen Fällen kein Tigeraugenphänomen erkennbar (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). 1.4 Verlauf der Krankheit Die Krankheit NBIA verläuft ausnahmslos progredient, das bedeutet fortschreitend. Jedoch ist der Verlauf nicht kontinuierlich, denn die Patienten erleben nach kurzen Phasen rascher Verschlechterung möglicherweise längere Phasen eines einigermaßen stabilen Zustandes. Man bezeichnet diese Abschnitte des kontinuierlichen Zustandes als ein Plateau. Wie schon angesprochen, sind die individuellen Verläufe im Einzelnen sehr unterschiedlich und bis jetzt keinesfalls vorhersagbar. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass sich beispielsweise Infektionen und Unfälle ungünstig auf den klinischen Verlauf auswirken können. Sie sind unter Umständen sogar wie eine Art Initialzündungen für die Symptomatik (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). In Fachbüchern der Neurologie ist bis heute vom tödlichen Ausgang der Krankheit bei den meisten Betroffenen, etwa zehn Jahre nach Ausbruch der ersten Symptome die Rede. Von längeren Verläufen wird nur in seltenen Ausnahmefällen berichtet. Diese Aussage kann aber so nicht verallgemeinert werden. Tatsache ist, dass die Lebenserwartung stark eingeschränkt ist, viele Patienten jedoch länger leben als die meisten Ärzte den bestürz-

20 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 20 ten Angehörigen bei der Diagnose prognostizieren. Doch hat sich bis heute folgende These manifestiert: Je früher NBIA ausbricht, um so schwerer und rascher fortschreitend ist oft der Verlauf. (GARG/ HANNA 2002, Hallervorden-Spatz Disease. Online im Internet. Ü- bersetzung: LENTZ, M.) Die Forschergruppe der Universität von Oregon um Frau Dr. HAYFLICK teilt die an NBIA erkrankten Patienten aufgrund ihrer Untersuchungen an 123 Patienten, bei denen bedeutsame Beziehungen zwischen der Art der Mutationen im PANK 2-Gen, den radiologischen Befunden durch eine MRT- Untersuchung und dem klinischen Verlauf beobachtet wurden, in drei Gruppen ein (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet) Frühkindliche klassische Erkrankung an NBIA mit PKAN Das Auftreten sowie die Merkmale laufen bei der klassischen PKAN sehr homogen ab. Erste Anzeichen treten in der frühen Kindheit, meist schon vor dem sechsten Lebensjahr, auf. Das Durchschnittsalter liegt etwa bei 3,4 Jahren. Die hier beschriebene klassische Form der NBIA mit PKAN ist eine fortschreitende Krankheit. Der Grad des Fortschrittes der Krankheit steht im Zusammenhang mit dem Alter des Ausbruches. Patienten, die frühzeitig Symptome aufweisen, bei denen schreitet die Krankheit auch schneller voran. Durch diese progrediente Verlaufsform der Krankheit werden die Fähigkeiten der Kinder zunehmend durch Spastik und Dystonie eingeschränkt. Die meisten Kinder, bei denen die Krankheit sehr zeitig ausgebrochen ist, sitzen mit ungefähr 15 Jahren im Rollstuhl. Einige Patienten betrifft dies meist noch viel eher. Diese PKAN- Form hat eine ungleichmäßig fortlaufende Entwicklung. Betroffene Personen erfahren Zeiten des schnelleren Voranschreitens, die meist ein bis zwei Monate dauern. Es folgen dann Perioden längerer Stabilität. Das ist ein Phänomen, für das bis jetzt noch keine Erklärung gefunden wurde. Verlorene Fähigkeiten, können im allgemeinen nicht wieder erlangt werden (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Vorzeitiges Ableben gehört in den meisten Fällen von klassischer NBIA mit PKAN zu den Hauptmerkmalen. Die Ursache für den Tod steht dabei nicht unmittelbar mit der NBIA Symptomatik in Verbindung. Ein frühzeitiges Sterben der betroffenen Patienten könnte unter anderem durch Ernährungsschwierigkeiten wie z.b. Schluckprobleme oder in diversen Immunschwächen begründet sein. Trotzdem kann die Lebensdauer sehr unterschiedlich ausfallen. Mit den heutigen verbesserten medizinischen Möglichkeiten erreichen Be-

21 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 21 troffene mittlerweile das Erwachsenenalter (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.) Späte atypische Erkrankung an NBIA mit PKAN Die klinischen Merkmale der später einsetzenden und langsamer voranschreitenden NBIA mit PKAN sind weitaus vielfältiger als die der klassischen Krankheitsform. Sie tritt als Krankheit später auf und verläuft langsam. Einsetzen kann die Krankheit in den ersten drei Jahrzehnten, das Durchschnittsalter liegt hier bei 13,6 Jahren (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Besonders auffällig bei dieser atypischen Form von NBIA mit PKAN ist ein gravierendes Sprachproblem. Dieses Problem äußert sich durch das Wiederholen von Wörtern oder Wortgruppen, das schnelle Sprechen von Wörtern oder Wortgruppen und einer Dysarthrie. Probleme des Ausdrucks bzw. eine undeutliche Aussprache werden in diesem Zusammenhang als Dysarthrie bezeichnet (vgl. REUTER 2004, Springer- Lexikon Medizin. S. 532). Psychiatrische Probleme wie zum Beispiel eine Persönlichkeitsänderung mit impulsiven und aggressiven Ausbrüchen, Depressionen und emotionale Labilität sind typisch für diese Form von PKAN. Kinder und Jugendliche, die von dieser Form der Krankheit betroffen sind, können auch motorische und verbale Ticks aufweisen. Ähnlich wie bei der klassischen Form können erfahrungsgemäß geistige Beeinträchtigungen Teil der Krankheit sein. Dazu sind jedoch noch fundierte tiefergehende Forschungen nötig. Motorisch gesehen treten erst in späteren Phasen der Krankheit Veränderungen auf. Obwohl Betroffene mit motorischen Einschränkungen in ihrer Kindheit erst nur als tollpatschig beschrieben wurden, kam es dann im jugendlichen Alter zu diagnostizierten Spastiken, Hyperflexien und andere Formen von schwerwiegenden Bewegungsstörungen bis hin zum höchsten Grad der Pflegebedürftigkeit kommen. Wie Parkinson- Erkrankte zeigen diese Patienten auch ein auffälliges Zittern. Retinopathie ist in der atypischen Form eher selten, und eine optische Regeneration wurde im Zusammenhang mit dieser Form noch nicht beobachtet (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Neben den oben genannten beiden klinischen Formen von NBIA mit PKAN gibt es auch noch ein weitere eher unerforschte Krankheitsform. Es ist eine atypische Erkrankung oh-

22 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 22 ne Mutation auf dem Gen PANK 2. Sie wird als NBIA ohne PKAN bezeichnet. Wie bereits angedeutet, sind die Ursachen dieser Form von NBIA noch nicht wissenschaftlich nachgewiesen. Die Krankheit beginnt oft in den ersten beiden Lebensjahrzehnten. Die Variationsbreite reicht von frühkindlichen Fällen mit Auftreten im Säuglingsalter bis hin zu Spätfällen im Erwachsenenalter. Auch hier stehen die oben genannten Symptome im Vordergrund. Sprechprobleme als Leitsymptom wurden jedoch nicht beobachtet. Insgesamt ist die Symptomatik bei atypischer NBIA sehr viel variabler. Anfallsleiden sind allerdings häufiger als bei NBIA mit PKAN (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). 1.5 Symptome Die neurologischen Symptome, die bei allen Formen des NBIA- Syndroms in unterschiedlicher Ausprägung auftreten können, werden mit den Begriffen Dystonie, Spastik und Rigidität beschrieben. Dystonie ist eine Gruppe von Störungen, die durch unwillkürliche Muskelaktivität abnorme und zum Teil auch sehr schmerzhafte Bewegungen oder Stellungen bedingt. Hier kann man also von einer Störung der Muskelspannung sprechen. Die Muskelspannung wird auch als Tonus oder Muskeltonus bezeichnet. So kommt es zu Verkrampfungen von Muskelpartien, die dann eine Beeinträchtigung der Koordination während bestimmter Bewegungsabläufe nach sich ziehen. Es kann sogar so akut werden, dass sich betroffene Körperteile regelrecht verdrehen oder verbiegen. Die häufigste Form der Dystonie ist die fokale Dystonie. Sie tritt hauptsächlich im Erwachsenenalter auf. Fokal heißt, dass jeweils ein einzelner, abgegrenzter Bereich des Körpers betroffen ist. (vgl. DEUTSCHE DYSTONIE GESELLSCHAFT E.V. 2002, Formen der Dystonie? Online im Internet) Hat sich diese Krankheit auf große Bereiche des Körpers ausgebreitet, wird sie als generalisierte Dystonie bezeichnet. Als Folge der Fehlhaltungen können orthopädische Probleme entstehen, von Kontrakturen der ständig verkrampften Muskeln bis hin zu Knochenbrüchen. Die Ursachen dafür liegen nicht in äußeren Einwirkungen, sondern in der Verminderung der Knochendichte. In medizinischer Fachliteratur werden Symptome der Dystonie am Anfang als schleichend mit kaum wahrnehmbaren feinmotorischen sowie Gang- und Haltungsstörungen beschrieben. Stürze häufen sich ohne ersichtlichen Grund, Ursache dafür kann beispielsweise ein plötzlicher Tonusverlust sein. Stellreflexe sind unter anderem zunehmend beeinträchtigt. Positionswechsel wie Loslaufen, Anhalten, Umdrehen usw. werden zu einem Riesenproblem. Außerdem geht ein Balanceverlust meist mit einher. (siehe auch Kapitel 1.2 Diagnostik). Da die meisten Kinder sich im Fallen nicht mehr gut abfan-

23 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 23 gen können, sind Verletzungen im Gesicht und am Kinn sehr typisch. Oft geht auch die Fähigkeit verloren, das Tempo von beliebigen Bewegungen willkürlich zu steuern. Die dadurch entstehende Verlangsamung von Bewegungen bezeichnet man als Bradykinesie (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). Zehenspitzengang, eine andere Bezeichnung für die bekannte Spitzfußstellung, ist meistens eines der ersten charakteristischen Symptome, für den Fall, dass eine Dystonieerkrankung vorliegt. Erst später zeigen sich Merkmale und Folgen der Dystonie in den Armen. Bei starker Beeinträchtigung der oberen Extremitäten wird auch von einem Schreibkrampf gesprochen. Der Schreibkrampf ist eine aktionsspezifische Form der fokalen Dystonie und wird in drei Formen unterteilt. Der einfache Schreibkrampf tritt ausschließlich bei der Ausführung der Tätigkeit des Schreibens auf. Andere feinmotorische Tätigkeiten wie z.b. Nähen oder Arbeiten mit einer Pinzette können problemlos ausgeführt werden. Wenn sich neben dem klassischen Schreibkrampf auch krampfenden Bewegungsstörungen beim Essen mit Besteck oder beim Zuknöpfen von Hemden abzeichnen, handelt es sich aus medizinischer Sicht um einen dystonen Schreibkrampf. Entwickeln sich aus einem Schreibkrampf dauerhafte verkrampfte Fehlstellungen, handelt es sich um einen progredienten Schreibkrampf (vgl. DEUTSCHE DYSTONIE GESELLSCHAFT E.V. 2002, Formen der Dystonie? Online im Internet). Das klinische Krankheitsbild des NBIA- Syndroms wird meistens auch von Torticollis und Blepharospasmus als weitere häufig auftretende Formen der Dystonie begleitet. Torticollis bedeutet Schiefhals und wird auch als zervikale Dystonie bezeichnet. Durch überaktive Hals- und Nackenmuskeln wird hier eine abnorme Kopfstellung hervorgerufen, welche mit unwillkürlichen Kopfbewegungen einhergeht. Die Störung wird meist durch gleichzeitige Aktivierung von zwei Muskelgruppen hervorgerufen. Die Abstimmung zwischen den einzelnen Muskelgruppen und ihren Gegenspielern, den Antagonisten, ist dabei gestört. So werden beide Muskelgruppen gleichzeitig beansprucht. Mit der Zeit wird jede Bewegung des verkrampften Körpers für die Patienten zum äußerst anstrengenden Kraftakt. Es kann dabei auch zu heftigen Schweißausbrüchen kommen. Die zervikale Dystonie wird ebenfalls kategorisiert. Hierbei gibt es vier Hauptgruppen, welche sich durch die unterschiedliche Art des Bewegungsrhythmus sowie die unterschiedlichen Richtungen der Kopfabweichungen charakterisieren lassen. Zum einen wird die Bewegung des Kopfes als sich drehend beschrieben. Außerdem gibt es noch die zur Schulter kippende Beugung, die nach hinten überstreckte Form und die Beugung nach vorn zur Brust (vgl. DEUTSCHE DYSTONIE GESELLSCHAFT E.V. 2002, Formen der Dystonie? Online im Internet). Die Dystonieform des Blepharospasmus wird in der Literatur als beidseitiger Lid-

24 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 24 krampf, der willkürlich nicht zu beherrschen ist, beschrieben. Ursache dieses Lidkrampfes ist ein bestimmter Augenmuskel, der Musculus orbicularis oculi. Er ist zeitweilig oder ständig unwillkürlich verkrampft. Diese Dystonieform kann die Mimik des Patienten erheblich entstellen. Hält die Kontraktion des Muskels über längere Zeit an, behindert diese die Sehfähigkeit des Patienten und kann zeitweise auch zur Blindheit führen (vgl. DEUTSCHE DYSTONIE GESELLSCHAFT E.V. 2002, Formen der Dystonie? Online im Internet). Des Weiteren kann Dysarthrie die Folge einer Dystonie im Mund- und Rachenraum sein. Tritt eine Dystonie in dieser Region auf, bezeichnet man diese Form als Oromandibuläre Dystonie (vgl. DEUTSCHE DYSTONIE GESELLSCHAFT E.V. 2002, Formen der Dystonie? Online im Internet) Sie kann mit einer verstärkten Neigung zu Wortwiederholungen beginnen. Dies nennt man Palilalie, diese Begrifflichkeit umfasst Artikulationsstörungen, Sprechblockaden, verwaschene Aussprache, zu schnelles oder zu langsames bzw. auch zu lautes oder zu leises Sprechen (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). Außerdem wirkt das Sprechen sehr angestrengt. Verschlimmert sich die Dystonie in diesem Bereich, kann der Verlust der Sprechfähigkeit die Folge sein. Neben einer verwaschenen Aussprache, der Dysarthrie, ist die Fähigkeit des Schluckens häufig ebenfalls beeinträchtigt. Diese Schluckbeschwerden nennt man Dysphagie, was im Spätstadium dazu führen, dass die Patienten künstlich ernährt werden müssen. Zunehmende Verkrampfungen im Mundbereich können auch dazu führen, dass sie sich regelmäßig in die Zunge beißen (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). Ist auch die Pyramidenbahn, also der corticospinal Trakt bzw. die Verbindung zwischen Gehirn und Rückenmark, geschädigt, kommt meist Spastik hinzu. Das geschieht sehr oft bei Patienten mit NBIA- Syndrom. Die Übergänge zwischen Dystonie und Spastik sind in einander übergehend, da beide durch Tonuserhöhung zu Verkrampfungen der Muskulatur führen. Auch hier ist das harmonische Zusammenspiel von Beuge- und Streckmuskulatur gestört. Feine Bewegungen fallen schwer oder werden zum Teil ganz unmöglich. Die Beweglichkeit ist ohnehin stark eingeschränkt. Es können spastische oder schlaffe Lähmung hinzukommen. Natürlich ist die Körperhaltung ohnehin oft stark beeinträchtigt (vgl. MEDTRONIC DEUTSCHLAND GMBH 2002, Informationen zur Gesundheit. Spastik. Online im Internet). Bei ruckartiger oder anhaltender Erhöhung der Muskelspannung können die Muskeln der Arme und Beine teilweise steif wie Rohre werden. Dann spricht man von einer Störungsform, die als Rigidität bezeichnet wird. Mit voranschreitender Zeit verlieren die Patienten völlig die Kontrolle über ihre Bewegungen und sind schließlich nicht mehr in

25 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 25 der Lage sich selbstständig zu bewegen (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). Zusammenfassend zur Symptomatik ist festzuhalten: Die neurologischen Anzeichen frühzeitig einsetzender, schnell voranschreitender NBIA mit PKAN sind in erster Linie extrapyrimidal und beinhalten, wie ausführlich beschrieben, Dystonie, Dysarthrie und Rigidität. Dystonie ist immer zu finden und offenbart sich schon sehr zeitig. Oromandibuläre Dystonie ist ebenfalls häufig und kann zu wiederkehrenden Traumata in der Zunge führen. Es können aber auch atraumatische, sehr lange Knochenbrüche auftreten, die auf einer Wechselwirkung von zu hoher Knochenbelastung und Knochenrückbildung beruhen. In vielen Fällen ist auch der corticospinal Trakt von einer Störung mit betroffen, Symptome dafür sind unter anderem Spastizität. Intellektuelle Veränderung kann, muss aber kein zwingendes Merkmal für NBIA mit PKAN sein. Retinale Degeneration, eine Netzhautrückbildung des Auges, tritt bei zwei Drittel der betroffenen Personen auf. Diese Degeneration folgt einem typischen klinischen Muster. Erst tritt Nachtblindheit auf, dann schränkt sich der periphere Blinkwinkel immer weiter ein, bis es letztendlich zur völligen Erblindung kommt. Optische Atrophie, das heißt, die Rückbildung der Sehorgane, kann in manchen Fällen beobachtet werden. Das Ausbrechen der Erkrankung sowie das Auftreten der verschiedenen Merkmale laufen bei der klassischen PKAN sehr homogen ab (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Die klinischen Merkmale der spät einsetzenden, langsam voranschreitenden PKAN sind weitaus vielfältiger. Die einzelnen Symptome sind differenzierter und schreiten langsamer voran. Ganz spezifisch für die atypische Form von PKAN sind die Sprachprobleme und die Einschränkungen beim Schlucken sowie die Beeinträchtigungen der gesamtem Gesichtsmotorik. Patienten dieses Syndroms können motorische oder verbale Ticks aufweisen. Besonders charakteristisch für die später einsetzende PKAN sind auch psychische Auffälligkeiten wie z.b. Aggressionen, Wutausbrüche oder Depressionen, man spricht hier auch von emotionaler Labilität. (siehe auch Kapitel 1.4 Verlauf der Krankheit). Außerdem ist das Erscheinungsbild teilweise durch starkes Zittern geprägt, welches an die Parkinsonsche Krankheit erinnert. Diese Symptome können bis zu einer völligen Pflegebedürftigkeit des jeweiligen Patienten voranschreiten (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.).

26 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom Häufigkeit und Vererbung Bisher konnten keine zuverlässigen Daten im Bezug auf diese seltene Krankheit gesammelt werden. Eine Schätzung von 1-3 NBIA- Betroffenen pro Menschen wurde aufgrund der Häufigkeit der Fälle in einer gewissen Population vorgeschlagen. Die kleine Zahl an Fehldiagnosen und übersehenen Fälle sind eingeschlossen. Diese Vermutung lässt darauf schließen, dass in einer Population 1 von 275 bis 500 potentieller Träger dieser Krankheit ist. Bis jetzt gab es auch keine Hinweise, dass diese Krankheit gehäuft in speziellen ethnischen Gruppen auftritt (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Doch sicher ist bis heute, dass NBIA eine der seltensten Krankheiten weltweit ist. Sie gehört damit zu den sogenannten orphan diseases, was wörtlich in unsere Sprache übersetzt soviel heißt wie verwaiste Krankheiten (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). Nach KLUCKEN ist diese Bezeichnung durchaus zutreffend, denn... Menschen, die an dieser Krankheit leiden, sind die Waisenkinder der Medizinversorgung. (KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet) Ob die Schätzungen über die Häufigkeit von NBIA wirklich zutreffend sind, kann man aus verschiedenen Gründen nur wage vermuten, denn diese seltene Krankheit wird bis heute meist erst in den späteren Stadien möglicherweise aber gar nicht oder fehlerhaft diagnostiziert. Daher ist auf alle Fälle eine Dunkelziffer anzunehmen. Das gilt auch für Deutschland. Hier gehen die Ärzte und Wissenschaftler von ungefähr 20 diagnostizierten Patienten aus (vgl. KLUCKEN u. a. 2003,Über NBIA/ HSS. Krankheitsbild. Online im Internet). NBIA gibt es aber in allen Teilen der Welt und es sind beide Geschlechter gleichermaßen betroffen. Wie bereits in den vorangegangenen Kapiteln schon erwähnt (siehe Kapitel 1.1 Begriffserklärung und Definition), gehören NBIA und ihre verschiedenen Variationen, wie z.b. die klassische Form mit PKAN, zu den autosomal rezessiv vererbten Krankheiten. Bei der hier beschriebenen Erbkrankheit sind die Eltern eines betroffenen Kindes mit Sicherheit heterozygote, also mischerbige Träger dieser Krankheit, und verfügen somit auf alle Fälle über ein mutiertes Gen. Man spricht in solchen Fällen auch von einer alternativen Zustandsform des Gens, welches dann als Allel bezeichnet wird (vgl. REUTER 2004, Springer- Lexikon Medizin. S. 66). Die heterozygoten Träger haben keinerlei Symptome des NBIA- Syndroms. Mutationen, die eine Fehlverteilung der Geschlechts-zellbildung zur Folge hatten, wurden bis heute noch nicht beobachtet (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY

27 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom , Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Die Geschwister eines an NBIA erkrankten Patienten können zu 25% genauso betroffen sein. Sie können zu 50% als autosomal rezessive Träger fungieren oder zu 25% generell ohne Allelmutationen leben. Wenn ein Geschwisterkind potentieller Träger war, allerdings nicht betroffen zu sein scheint, also ohne Symptome über das gefährdete Ausbruchsalter hinaus geblieben ist, steht das Risiko, für sie oder ihn Träger eines mutierten Allels zu sein, bei etwa zwei Drittel (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase- Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Bei anderen Familienmitgliedern, wie z.b. den Geschwistern der Eltern, also Onkel und Tante eines an NBIA erkrankten Patienten, besteht zu 50% die Wahrscheinlichkeit, dass sie Träger eines mutierten Genes sind. Bei Nachkommen von erkrankten Probanden besteht die Gefahr einer Erkrankung an NBIA nur, wenn der andere Elternteil ebenfalls Träger einer krankheitsverursachenden Genmutation ist. Allerdings sind Nachkommen in diesem Fall sehr selten (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase- Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Um Gewissheit zu bekommen, ob jemand eventuell Träger eines erkrankten Genes ist, können klinische Untersuchungen durchgeführt werden, wenn eine Allelmutation bei einem anderen Familienmitglied bereits nachgewiesen wurde. Diese Untersuchungen bezeichnet man dann als Trägerbefund, welcher natürlich von enormer Wichtigkeit bei einer Familienplanung ist. Nur durch eine solche Untersuchung lässt sich eindeutig klären, ob man Träger eines bereits mutierten Genes ist. Für Schwangerschaften, bei denen zu 25% ein Risiko besteht, an einer Form von NBIA zu leiden, können pränatale Tests durchgeführt werden. Hier kann die DNA analysiert werden, die von Fetalzellen stammt. Diese Zellen können bei einer Fruchtblasenpunktion gewonnen werden können. Das geschieht in der Regel in der 15. bis18. Schwangerschaftswoche. Beide Allele, die das hier beschriebene Krankheitbild verursachen, müssen bei einem Familienmitglied mit dieser Krankheit gefunden werden, bevor eine pränatale Untersuchung durchgeführt werden kann (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). 1.7 Behandlungsmöglichkeiten und Therapien Zum Abschluss meines ersten umfassenden Kapitels zu den theoretischen und medizinischen Grundlagen des NBIA- Syndroms möchte ich vertiefend auf Möglichkeiten der Be-

28 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 28 handlung eingehen. Hierzu ist als erstes zu sagen, dass es Wissenschaftlern und Forschern bis heute noch nicht gelungen ist, eine Therapieform zu finden oder zu entwickeln, um das Voranschreiten von NBIA zu stoppen, zu verlangsamen oder rückgängig zu machen. Handhabungen, Behandlungsmöglichkeiten und Therapieformen sind in erster Linie immer auf die jeweilige Symptomatik der verschiedenen NBIA- Formen fokussiert. Es ist allerdings überaus wichtig, betroffenen Personen zu helfen, so viel Unabhängigkeit wie möglich zu behalten. Empfehlenswert sind orthopädische Hilfsmittel, wie zum Beispiel Gehhilfen oder Rollstühlen, falls Gehprobleme auftreten. Mit modernen Kommunikationsmitteln kann Betroffenen geholfen werden, auftretende Verständigungsprobleme zu bewältigen. Für Kranke mit Retinopathie, einer Netzhautdegeneration des Auges, sollten geeignete Eingriffe zur Funktionsverbesserung gewagt werden. Patienten mit Symptomen einer Retinopathie benötigen die Hilfe erfahrener Personen, um Blindenhilfe und gegebenenfalls Finanzprobleme zu klären. Betroffene, die sich immer wieder auf die Zunge beißen, verursacht durch eine sogenannte oromandibuläre Dystonie (siehe auch Kapitel 1.5 Symptome), welche den Mund, die Wange und die Zunge betrifft, müssen sich meist einer zahnärztlichen Operation unterziehen. Alle Zähne müssen entfernt werden. Da es keine dauerhafte Heilung dieser Dystonieform gibt, ist das meist die einzig wirksame Methode. Klassische Mittel wie Beißringe oder Beißblocker helfen meist nicht. Beim Voranschreiten der Krankheit können Perioden mit starken Beschwerden manchmal wochenlang andauern. In diesen Phasen ist es besonders wichtig, die Gründe der Schmerzen herauszufinden und zu behandeln. Größe und Gewicht sollten mit geeigneten Wachstumskurven aufgezeichnet werden, um eventuelle Verschlechterungen der Ernährung rechtzeitig erkennbar zu machen. Augenuntersuchungen sollten routinemäßig durchgeführt werden, außerdem sollten Lauf- und Sprachfähigkeiten regelmäßig betrachtet und protokolliert werden. (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Wie schon angedeutet, verlaufen aktuelle Behandlungsschemata vorwiegend symptomabhängig und zielen somit hauptsächlich auf Dystonie ab. Eine solche Therapie ist allerdings erschöpfend und stressig, nicht nur für die Betroffenen, sondern oft auch für ihre Betreuer. (vgl. HAYFLICK/ CORYELL/ GREGORY 2004, Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration. Online im Internet. Übersetzung: LENTZ, M.). Eine Möglichkeit, die Dystonie gezielt in einzelnen Muskelpartien zu lindern, sind Botox- Injektionen. Diese Injektionen enthalten Anteile von Botulinum Toxin, einem lähmenden Gift. Diese Injektionen unterdrücken den ständig erhöhten Tonus des Muskels, indem sie

29 Entwicklung vom HSS zum NBIA- Syndrom 29 die Muskelaktivität herabsetzen. Man spricht auch von einer Schwächung der auftretenden Muskelkrämpfe. Nur ein Arzt, der mit den klinischen Symptomen von Dystonie, Spastik und den damit verbundenen unwillkürlichen Bewegungen des Patienten vertraut ist, sollte die Injektionen geben. Botox wird hier mit einer winzigen Nadel direkt in den verkrampften Muskel gesetzt. Es sind eine bis drei Injektionen pro Muskel. Eine örtliche Betäubung kann eingesetzt werden, damit entstehende Schmerzen durch die Injektion so gering wie möglich gehalten werden. Die Wirkung einer solchen Botox- Behandlung hält durchschnittlich zwei bis drei Monate an. Die Injektionen können wiederholt gesetzt werden, jedoch können sie mit der Zeit ihre Wirkung verlieren. Zeitweise Nebenwirkungen können Muskelschwäche, grippeähnliche Symptome und Empfindlichkeit an der Injektionsstelle sein. (KLUCKEN u. a. 2003, Über NBIA/ HSS. Behandlung. Online im Internet). Außerdem besteht auch die Möglichkeit Baclofen zu injizieren. Das ist ein Mittel gegen Spastik. Es kann demzufolge auch die Dystonie verbessern und wirkt erfahrungsgemäß im Bereich der unteren Extremitäten und des Rückens effektiver als an Armen und Händen. Dieses Medikament kann auch oral eingenommen werden. Eine verbesserte Wirkung in einer geringeren Dosis erzielt es jedoch offenbar, wenn es durch die intrathekale Baclofen- Pumpe regelmäßig der direkten Umgebung des Rückenmarks zugeführt wird. Wenn in diesem Zusammenhang von intrathekal gesprochen wird, bedeutet es, dass die Baclofen- Pumpe direkt im Liquorraum, dem Rückenmarkskanal, platziert wird, (vgl. REUTER 2004, Springer- Lexikon Medizin. S. 1058) wie auch das folgende graphisch nachbearbeitete Modell der MEDTRONIC DEUTSCHLAND GMBH noch einmal verdeutlichen soll. (Abbildung: MEDTRONIC DEUTSCHLAND GMBH 2002, Informationen zur Gesundheit. Intrathekale Arzneimittelfunktion. Online im Internet).