Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr 2010

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhalt Inhalt...2 Einleitung...3 Verantwortlich...6 Ansprechpartner...6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...7 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen...13 B-[1] Fachabteilung Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie vollstationär (einschließlich Gerontopsychiatrie) teilstationär (Tagesklinik) und Institutsambulanz (einschließlich Substitutionsambulanz)...13 Teil C - Qualitätssicherung...22 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...22 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...22 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...22 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V...22 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")...22 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V...22 Teil D - Qualitätsmanagement...23 D-1 Qualitätspolitik...23 D-2 Qualitätsziele...25 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...26 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...27 D-5 Qualitätsmanagementprojekte...28 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...29 Seite 2/29

3 Einleitung Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, mit dem vorliegenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen eine kurze Übersicht über die Angebote und Leistungen der GmbH (nachfolgend Klinik am Schlossgarten) geben. Die Klinik am Schlossgarten ist eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Seit 1993 nimmt sie die Aufgaben der stationären und teilstationären Behandlung psychisch kranker Erwachsener im Rahmen der Pflicht- und Vollversorgung für die ca Einwohner des Kreises Coesfeld wahr. Die im Zeitraum von 1993 bis 1995 in der Stadtmitte von Dülmen neu errichteten Klinikgebäude - Klinik am Schlossgarten und Tagesklinik am Mühlenweg - repräsentieren ein Krankenhaus in zentraler Lage in der Versorgungslandschaft des Kreises Coesfeld. In räumlicher Anbindung zu einem Allgemeinkrankenhaus und gegebener Trägergemeinschaft mit den Christophorus-Kliniken GmbH Coesfeld-Dülmen-Nottuln ist die Integration des Fachgebietes Psychiatrie und Psychotherapie in die Körpermedizin sowie eine enge Zusammenarbeit gewährleistet. Gleichzeitig steht so ein breites Spektrum diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten zur Verfügung. Als moderne Akutklinik verfügt das Haus über 90 vollstationäre und 30 tagesklinische Behandlungsplätze. Die Klinik am Schlossgarten war bis 2009 in Trägerschaft des Stiftes Tilbeck, seit dem befindet sie sich in mehrheitlicher Trägerschaft der Christophorus-Trägergesellschaft Coesfeld (CTC). Sie ist in ihrer katholischen Trägerschaft fest verwurzelt und hält zugleich ein modernes, wissenschaftlichen Erkenntnissen verpflichtetes Behandlungsangebot der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung vor. Die fachliche Kompetenz durch gut ausgebildete und qualifizierte Mitarbeiter sowie eine umfassende Begleitung und Betreuung der Patienten sind die Basis einer hochwertigen Behandlung. Das Behandlungsangebot umfasst hierbei alle stationär oder teilstationär behandlungsbedürftigen Zustandsbilder aus dem gesamten diagnostischen Spektrum der psychischen Erkrankungen im Erwachsenenalter. Behandlungsschwerpunkte, auf die sich die Klinik besonders eingestellt hat, sind: Depressionen psychotische Erkrankungen unterschiedlicher Genese Krisenreaktionen Abhängigkeitserkrankungen psychische Alterserkrankungen mit dem besonderen Schwerpunkt Demenz. Seite 3/29

4 Die Behandlungskonzepte folgen einem mehrdimensionalen Ansatz. Sie sind modernen wissenschaftlichen Erkenntnissen verpflichtet. Ärzte, Psychologen und weitere Therapeuten bieten ein breites Spektrum von Behandlungen an. Ärztlich gesteuerte medikamentöse Behandlung nach aktuellem Stand der Wissenschaft und ärztlich-psychologisch geleitete psychotherapeutische Einzel- und Gruppentherapien stehen hierbei im Vordergrund. Die Behandlung basiert auf störungsspezifischen Behandlungsangeboten, die gleichermaßen medizinisches Wissen und psychotherapeutische Kompetenz vereinen. Schulenübergreifend kommen indikationsbezogen verhaltenstherapeutische, tiefenpsychologische oder auch systemisch orientierte Therapieansätze zum Einsatz. Eingeschlossen hierin sind spezielle z.t. manualisierte Verfahren z.b. in der traumatherapeutischen Behandlung und Methoden der DBT (Dialektisch-behaviouralen Therapie) bei Borderline-Störungen. Hierbei werden die Beziehungskontinuität sowie die Einbeziehung der Familie und des sozialen Umfeldes fokussiert. Bewegungs-, Beschäftigungs-, Kunst- und Tanztherapie sowie Beratung und Betreuung in den sozialen Lebensbezügen stellen weitere notwendige und wertvolle Behandlungselemente dar. Als ein wesentliches, insbesondere auch das pflegerische Handeln bestimmendes Prinzip hat sich in der Arbeit der Klinik am Schlossgarten das Bezugstherapeutentum herauskristallisiert. Für jeden Patienten gibt es unter den Ärzten, Therapeuten und Pflegekräften feste Bezugspersonen. Das pflegerische Handeln erfolgt auf der Grundlage eines Pflegeleitbildes. Ergänzend besteht ein seelsorgerisches Angebot. Die Patientenzimmer sind patientenorientiert eingerichtet, ermöglichen eine umfassende psychiatrisch-pflegerische Versorgung und bieten dem Patienten eine moderne und wohnlich-komfortable Atmosphäre. Zum stationären Behandlungsangebot stellt das tagesklinische Behandlungskonzept eine wertvolle Ergänzung, aber ggf. auch Alternative dar. Es gibt insgesamt 30 teilstationäre Therapieplätze in der Tagesklinik am Mühlenweg. Seite 4/29

5 Das Leistungsspektrum der Klinik wird zudem ergänzt durch eine Institutsambulanz mit der Möglichkeit der Behandlung psychischer Erkrankungen unter ambulanten Bedingungen sowie einer Drogenambulanz, die unter ambulanten Bedingungen spezifische Therapien bei Suchtmittelmissbrauch/Abhängigkeit und hier insbesondere die Substitutionsbehandlung durchführt. Das Fachkrankenhaus hält einen 24-stündigen ärztlichen Notdienst vor. Die Notfallversorgung (intensivmedizinische Versorgung, Notarzt) sowie die internistisch-konsiliarische Betreuung ist durch die unmittelbar benachbarten internistisch-chirurgischen Abteilungen der Christophorus-Kliniken sichergestellt. Im Gegenzug leistet die Klinik am Schlossgarten den psychiatrischen Konsiliardienst für die Häuser der Christophorus-Kliniken GmbH. Insbesondere die internistisch-geriatrische Mitbehandlung der gerontopsychiatrischen Patienten erfolgt im Rahmen einer engen konsiliarischen Zusammenarbeit mit der Geriatrie der Christophorus- Kliniken am Standort Nottuln. Seite 5/29

6 Verantwortlich Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.-Kaufmann Clemens Breulmann Geschäftsführer +49 (0) (0) geschaeftsfuehrung(at)ctccoesfeld.de Dr. Wilhelm Oelenberg Geschäftsführer +49 (0) (0) mail(at)kas-duelmen.de Ansprechpartner Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Wilhelm Oelenberg Ärztlicher Direktor +49 (0) (0) mail(at)kas-duelmen.de Birgit Lange-Beier Pflegedienstleiterin +49 (0) pflege(at)kas-duelmen.de Beate Koritko Seelsorge +49 (0) beate.koritko(at)kasduelmen.de Anmerkung: Zur Vereinfachung der Lesbarkeit wird zwischen männlicher und weiblicher Form nicht unterschieden. Wir bitten um Verständnis. Internet Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dipl. Kaufmann Clemens Breulmann, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6/29

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Am Schlossgarten Dülmen Telefon +49 (0) 2594 /9201 Fax: +49 (0) 2594 / mail(at)kas-duelmen.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Christophorus-Trägergesellschaft mbh (Mehrheitsgesellschafter der Klinik am Schlossgarten) freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu/entfällt A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses vollstationär Tagesklinik Institutsambulanz Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie einschließl. Gerontopsychiatrie Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie, Fachambulanz Substitution 90 Betten 30 Behandlungsplätze ca Pat. pro Jahr A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja Seite 7/29

8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu/entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu/entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA43 SA01 Abschiedsraum Aufenthaltsräume SA12 Balkon/Terrasse Garten für Patienten und Besucher SA59 Barrierefreie Behandlungsräume SA60 Beratung durch Selbsthilfeorganisationen z.b. wöchentliches Angebot des "Kreuzbundes" und auf Anfrage SA55 SA61 Beschwerdemanagement Betten und Matratzen in Übergröße SA22 Bibliothek Angebote auf den Stationen SA23 Cafeteria Patienten- und Besuchercafeteria mit direktem Zugang zum Garten SA44 Diät-/Ernährungsangebot SA41 Dolmetscherdienste mehrsprachige MitarbeiterInnen sowie Dolmetscher auf Anfrage SA13 SA40 SA24 SA04 Elektrisch verstellbare Betten Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Faxempfang für Patienten und Patientinnen Fernsehraum SA25 Fitnessraum In der Bewegungstherapie und in der Tagesklinik stehen Geräte zur Verfügung. SA26 Frisiersalon Eine Friseurmeisterin kommt auf Anforderung ins Haus. SA45 SA46 Frühstücks-/Abendbuffet Getränkeautomat SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Meditationsraum Seite 8/29

9 Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Mineralwasser, Kaffee und Tee SA16 Kühlschrank Auf den Stationen befindet sich ein Patientenkühlschrank. SA32 Maniküre/Pediküre Auf Anforderung kommt eine Fußpflege/Podologin ins Haus. SA47 Nachmittagstee/-kaffee SA51 Orientierungshilfen Lagepläne und gut lesbare Beschilderung unterstützen die Orientierung. SA33 SA56 SA52 Parkanlage Patientenfürsprache Postdienst SA34 Rauchfreies Krankenhaus Raucherräume auf jeder Station SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA17 Rundfunkempfang am Bett CD-Player und Radios werden vorgehalten. SA36 Schwimmbad/Bewegungsbad im benachbarten Franz-Hospital SA42 SA37 SA54 SA08 Seelsorge Spielplatz/Spielecke Tageszeitungsangebot Teeküche für Patienten und Patientinnen SA18 Telefon Kostenlose Telefonate sind möglich; auf jeder Station gibt es Gemeinschaftsapparate SA38 SA19 Wäscheservice Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer SA58 Wohnberatung durch MitarbeiterInnen des Sozialdienstes SA10 Zwei-Bett-Zimmer A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Folgende Lehrtätigkeiten bzw. Kooperationen mit forschenden und lehrenden Institutionen bestehen: Beteiligung am Ausbildungscurriculum im Psychiatrie-Psychotherapie-Weiterbildungsverbund Münsterland Zusammenarbeit und Kooperation mit Instituten zur Ausbildung psychologischer Psychotherapeu- Seite 9/29

10 ten (Die Zusammenarbeit bezieht sich auf die praktische Ausbildung unter Supervision): APV Münster IPP Münster Institut für Psychologische Psychotherapie Bochum Lehrinstitut für Psychodynamische Psychotherapie LPP Münster Fachveranstaltungen z.b. im Rahmen der alljährlichen "Tage der seelischen Gesundheit" im Kreis Cosfeld A-11.2 Akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar/Erläuterung FL04 FL03 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Die Klinik ist wiederkehrend an wechselnden Forschungs- und/oder Dissertationsprojekten der benachbarten Universitäten (hauptsächlich medizinische und psychologische Fakultäten) beteiligt und stellt hierbei z.b. Probanden (Patienten, die sich bereit erklären, an einer Studie teilzunehmen). Des weiteren ist klinikweit die Implementierung einer kontinuierlichen, standardisierten Therapieevaluation mit Hilfe eines Computertestsystems umgesetzt. Die hier zu erhebenden Daten können im Rahmen von weiteren Forschungsprojekten in Kooperation mit fachwissenschaftlichen, universitären Fakultäten genutzt werden. Selbstverständlich werden dazu ausschließlich anonymisierten Daten verwendet und dies nur, wenn sich die Patienten dazu im Vorfeld einverstanden erklärt haben. Kontinuierlich sind in der Klinik medizinische Famulanten oder Ärzte sowie Psychologen im praktischen Jahr beschäftigt. Die Tätigkeiten werden angemessen vergütet. Im Rahmen einer Kooperation mit der medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster kann eine bestimmte Zahl von Medizinstudenten des 4. klinischen Semesters ihr Blockpraktikum in der Klinik absolvieren. Eine Betreuung im Haus durch Mentoren ist gewährleistet. A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Die Schüler der Schule für Gesundheitsberufe der kooperierenden Christophorus-Kliniken absolvieren einen Teil ihrer Ausbildung in der Klinik am Schlossgarten. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 120 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1466 Teilstationäre Fallzahl: 294 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 1400 Seite 10/29

11 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 15,9 Vollkräfte 7,5 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 33,5 Vollkräfte 3 Jahre 20 VK haben die Psychiatrie- Fachweiterbildung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 12 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 15 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal keine Angaben A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar/Erläuterung AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Ja im Haus vorhanden Seite 11/29

12 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar/Erläuterung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja nicht im Haus vorhandenaber 24-Std.-Verfügbarkeit in unmittelbar benachbartem Krankenhaus des gleichen Trägers gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja im Haus vorhanden AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels Herzkatheter Ja nicht im Haus vorhandenaber 24-Std.-Verfügbarkeit in unmittelbar benachbartem Krankenhaus des gleichen Trägers gegeben AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder trifft nicht zu nicht im Haus vorhanden- in Zusammenarbeit mit radiologischer Praxis im benachbarten Krankenhaus des gleichen Trägers AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Ja nicht im Haus vorhandenaber 24-Std.-Verfügbarkeit in unmittelbar benachbartem Krankenhaus des gleichen Trägers gegeben AA28 Schlaflabor nicht im Haus vorhandenaber 24-Std.-Verfügbarkeit während der Woche in unmittelbar benachbartem Krankenhaus des gleichen Trägers gegeben AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten Ja nicht im Haus vorhanden- in Zusammenarbeit mit radiologischer Praxis im benachbarten Krankenhaus des gleichen Trägers Seite 12/29

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie vollstationär (einschließlich Gerontopsychiatrie) teilstationär (Tagesklinik) und Institutsambulanz (einschließlich Substitutionsambulanz) Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Am Schlossgarten Dülmen Telefon +49 (0)2594/92-01 Fax +49 (0)2594 / mail(at)kas-duelmen.de Internet Chefarzt: Titel Name, Vorname Funktion Tel. Nr., Sekretariat Belegarzt/KH-Arzt Dr. Oelenberg, Wilhelm Chefarzt +49 (0)2594/ mail(at)kasduelmen.de +49 (0)2594/ KH-Arzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Kommentar/Erläuterung VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Behandlung von depressiven und manisch-depressiven Erkrankungen VP10 VP04 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Behandlung von psychischen Erkrankungen des Alters einschließlich Demenzerkrankungen Diagnostik und Behandlung von psychosomatischen Erkrankungen und psychischen Störungen nach Traumatisierungen oder außergewöhnlichen Belastungen Seite 13/29

14 Nr. VP06 VP01 VP02 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Kommentar/Erläuterung Díagnostik und Behandlung von Störungen des Verhaltens und der Persönlichkeit, z.b. bei sog. Borderline-Störungen, hier können auch spezifische Therapien wie die Dialektisch-Behaviourale Psychotherapie zum Einsatz kommen. Diagnostik und Behandlung von Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen Diagnostik und Behandlung von Psychosen und psychotischen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Fakto- Schlafstörungen Diagnostik und Behandlung von Essstörungen wie z.b. Magersucht und ren VP15 Psychiatrische Tagesklinik Teilstationäre Behandlung in der Tagesklinik aller aufgeführten allgemeinpsychiatrisch/psychiatrischen Erkrankungen und Störungen im Erwachsenenalter VP12 Spezialsprechstunde Ambulante Gedächtnissprechstunde insbesondere für Patienten mit altersbedingten Gedächtnisbeeinträchtigungen (z.b. infolge einer Demenzerkrankung) und ihre Angehörigen VP00 Weiterer psychiatrisch/psychotherapeutischer Versorgungsschwerpunkt Zusätzlich zu den bereits oben aufgeführten Behandlungsschwerpunkten mit Depressionen, Psychosen, Abhängigkeitserkrankungen und psychischen Alterserkrankungen mit dem Schwerpunkt Demenz hat sich die Klinik zuletzt vermehrt auf die Behandlung von Krisenreaktionen bzw. posttraumatischen Störungen eingestellt. Mehrere Mitarbeiter der Klinik (ein Oberarzt und zwei Psychologen) sind hierzu speziell traumatherapeutisch ausgebildet und gewährleisten somit eine umfasssende Behandlung dieser Erkrankungen. B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Angehörigengruppe, Ausbildung zum Demenzbegleiter MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Eine umfassende Rehabilitationsberatung erfolgt durch den Sozialdienst der Klinik. MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Trauerbegleitung, Abschiedsraum MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Das Bewegungsbad des benachbarten Allgemeinkrankenhauses kann von den Patienten der Klinik im Rahmen verordneter Physiotherapie genutzt werden. Seite 14/29

15 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP11 Bewegungstherapie Die Bewegungstherapie der Klinik verfügt über eigene Gymnastikräume und Sportgeräte und bietet verschiedene bewegungstherapeutische Behandlungsbausteine in und außerhalb der Klinik an, so z.b. Rückenschule, Außenaktivitäten, Tanztherapie, Seniorengymnastik, u.v.m. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ein umfassendes Entlassungsmanagement unter Beteiligung verschiedener Berufsgruppen (Arzt/Psychologe, Pflege, Sozialarbeiter) und ggf. unter Einbeziehung der Angehörigen/Familie wird umgesetzt. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Ergotherapie verfügt über mehrere speziell ausgerüstete Räume und bietet ein breites Spektrum ergotherapeutischer Behandlungsangebote, so z.b. Werken mit verschiedenen Materialien, Kunsttherapie, u.v.m. MP17 MP59 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Die Behandlungsteams führen ein umfassendes Fallmanagement durch. In der Klinik wird ein bewährtes Bezugstherapie- und Bezugspflegesystem umgesetzt, d.h. jeder Patient hat in der Pflege und auf Seiten der Ärzte/Psychologen feste verbindliche Ansprechpartner. Im Rahmen des in der Überarbeitung befindlichen Konzeptes der Gerontopsychiatrischen Station werden zukünftig diesbezüglich pflegetherapeutische Gruppen angeboten werden. MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi Anleitung einer ausgebildeten Kunsttherapeutin angeboten. Im Rahmen der Ergotherapie wird auch eine spezielle Kunsttherapie unter e MP26 Medizinische Fußpflege Bei Bedarf wird ein/e Fusspfleger/in einbestellt. MP27 Musiktherapie Die Klinik beschäftigt eine Musikgeragogin. Musikgeragogik ist eine Fachdisziplin im Schnittfeld von Musikpädagogik und Geragogik, die sich mit musikbezogenen Vermittlungs- und Aneignungsprozessen sowie musikalischer Bildung im Alter beschäftigt. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Je nach ärztlicher Verordnung können die Patienten der Klinik die physikalische Therapie des unmittelbar benachbarten Allgemeinkrankenhauses nutzen. MP32 MP33 MP34 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Physiotherapie im Einzel- und Gruppensetting (z.b. Rückenschule) unter Anleitung ausgebildeter Physiotherapeuten wird angeboten. Es werden verschiedene Gruppen mit psychoedukativen und präventiven Inhalten angeboten, z.b. Ernährungsgruppe, soziales Kompetenztraining, u.a. Es wird ein umfassendes und vielschichtiges psychologisch/psychotherapeutisches Leistungsangebot vorgehalten, einschließlich Verhaltenstherapie, tiefenpsychologische Therapie, Systemische Psychotherapie und spezielle Verfahren wie z.b. Dialektisch-Behaviourale Methoden und Traumatherapie. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Aktive Beteiligung (Vortrags-/Demonstrationsveranstaltungen) im Rahmen regionaler Gesundheitstage/Tage der seelischen Gesundheit/Weltalzheimertag. Seite 15/29

16 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Individuelle Beratung von Patienten und Angehörigen und regelmäßige Angebote wie z.b. Angehörigengruppen oder Schulungen für Angehörige bezüglich der häuslichen Pflege ihres demenzerkankten Angehörigen. MP40 Spezielle Entspannungstherapie Ein häufig eingesetzter Baustein der Behandlung ist die Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen im Gruppensetting. Im Einzeltherapeutischen Setting können je nach Indikation auch Autogenes Training und andere Entspannungsverfahren zum Einsatz kommen. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Ein wichtiger Baustein der Behandlung ist das Bezugspflegesystem, d.h. jeder Patient hat in der Pflege feste verbindliche Ansprechpartner. Regelmäßig werden auch im Rahmen der Bezugspflege Pflegevisiten durchgeführt. MP51 Wundmanagement Es erfolgt eine spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Über die Vermittlung des Sozialdienstes der Klinik kann der Kontakt zu Selbsthilfegruppen hergestellt werden. Die Klinik stellt regelmäßig Räumlichkeiten für Meetings von Selbsthilfegruppen zur Verfügung. MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Die Klinik am Schlossgarten pflegt die Zusammenarbeit mit allen Anbietern des betreuten Wohnens im Kreis Coesfeld in organisatorisch festen und regelmäßigen Strukturen. EIne besonders intensive Zusammenarbeit wird mit ambulanten Anbietern aus dem Kreis Coesfeld und auch mit Anbietern der unmittelbar benachbarten Regionen gepflegt. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie] trifft nicht zu/entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie] Vollstationäre Fallzahl: 1466 Teilstationäre Fallzahl: 294 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Die diagnostische Zuordnung organisch wahnhafter (schizophrener) Formen und organisch effektive Störung beschreibt das jeweils die stationäre Aufnahme begründende Zustandsbild. In kausaldiagnostischer Zuordnung liegen in der Mehrzahl der Fälle demenzielle Erkrankungen zugrunde (primär degenerativ, vaskulär, sonstige Formen). Seite 16/29

17 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2 F Schizophrenie 3 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 4 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 5 F Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 6 F19 46 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 7 F25 34 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 8 F23 22 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust 9 F11 14 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 10 F43 12 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 11 F60 11 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 12 F22 10 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten 12 F31 10 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen Die Kompetenzdiagnosen der Klinik am Schlossgarten sind depressive Störungen, schizophrene Erkrankungen, Suchterkrankungen und psychische Erkrankungen des höheren Lebensalters einschließlich der demenziellen Erkrankungen. In der Tagesklinik werden folgende Hauptdiagnosen nach ICD beahndelt: Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2 F33 55 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 3 F20 25 Schizophrenie 4 F25 7 Psychische Störung, die mit Realitätsverlust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung Seite 17/29

18 B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu/entfällt B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu/entfällt B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren trifft nicht zu/entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr./Leistung Angebotene Leistungen Kommentar/ Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Institutsambulanz VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP10 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Das Leistungsspektrum der Klinik wird ergänzt durch eine Institutsambulanz mit der Möglichkeit der Behandlung psychischer Erkrankungen unter ambulanten Bedingungen. Das Behandlungsangebot der psychiatrischen Institutsambulanz erfolgt unter der Leitung eines Oberarztes in einem multiprofessionellen Team. Es können alle psychischen Erkrankungen behandelt werden. Voraussetzungen für eine ambulante Behandlung sind eine ausreichende Belastbarkeit und Stabilität des Patienten bei der Bewältigung des Alltags. AM05 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) Substitutionsambulanz (Drogenambulanz) VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen z. B. durch Alkohol oder andere Suchtmittel In der Drogenambulanz werden unter ambulanten Bedingungen spezifische Therapien bei Suchtmittelmissbrauch/Abhängigkeit und hier insbesondere die Substitutionsbehandlung durchgeführt. Seite 18/29

19 Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr./Leistung Angebotene Leistungen Kommentar/ Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Gedächtnissprechstunde VP12 Spezialsprechstunde Die Gedächtnissprechstunde bietet die Möglichkeit der ambulanten Abklärung von Gedächtnisstörungen und anderen kognitiven Beeinträchtigungen. Ziel ist eine rechtzeitige Diagnostik behandelbarer Gedächtnisstörungen und die Erstellung eines aktuellen neuropsychologischen Leistungsprofil bei hirnorganischen Beeinträchtigungen sowie die Früherkennung dementieller Syndrome. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu/entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 15,9 Vollkräfte 7,5 Vollkräfte 0 Personen Der Chefarzt verfügt über die Weiterbildungsbefugnis für 48 Monate Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar/Erläuterung AQ63 AQ37 Allgemeinmedizin Kinder- und Jugendpsychiatrie Seite 19/29

20 AQ42 AQ51 Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar/Erläuterung Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar/Erläuterung ZF36 ZF45 Psychotherapie Suchtmedizinische Grundversorgung B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung 35,5 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 12 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 15 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar/Erläuterung PQ02 PQ05 Diplom Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Psychiatrische Pflege Ein hoher Anteil an Pflegekräften (20 VK) besitzt die Weiterbildung als FachgesundheitskrankenpflegerInnen für Psychiatrische Pflege. PQ00 Suchtfachpflegekraft Seite 20/29

21 Nr. Zusatzqualifikation Kommentar/Erläuterung ZP00 Deeskalationstrainer ZP05 Entlassungsmanagement Überleitungspflege ZP06 Ernährungsmanagement "Train-theTrainer"-Konzept, BELA-Psychoedukation Ernährung und Bewegung ZP07 Geriatrie Weiterbildung "Behandlung und Pflege des alten Menschen" ZP10 ZP12 ZP16 Mentor und Mentorin Praxisanleitung Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/Erläuterung SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,6 Vollkräfte SP31 SP05 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 2,5 Vollkräfte 4,7 Vollkräfte SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 1,0 Vollkräfte SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin/Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin 0,3 Vollkräfte SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0 Vollkräfte Eine Ergotherapeutin besitzt die Qualifikation als Musikgeragogin. SP23 Psychologe und Psychologin 4,0 Vollkräfte davon 5 Personen mit abgeschl. Psychotherapeutenausbildung (siehe auch SP 24) und 2 Personen mit Zusatzqualififkation spezielle Traumatologie SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 2,5 Vollkräfte davon 2 Personen mit Zusatzqualififkation spezielle Traumatologie SP00 Seelsorgerin 0,1 Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,7 Vollkräfte SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,0 Vollkräfte Seite 21/29

22 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu/entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu/entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu/entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu/entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 10 Personen 4 Personen 4 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Seite 22/29

23 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualität darf kein Zufall sein. Die Arbeit in der Klinik am Schlossgarten wird daher schon seit Jahren unterstützt durch ein gelebtes Qualitätsmanagement. Seit 2010 kooperiert die Klinik am Schlossgarten mit den benachbarten Christophorus-Kliniken Coesfeld-Dülmen-Nottuln. Viele Abteilungen und Prozesse - so auch das Qualitätsmanagement - werden seitdem gemeinsam organisiert und es lassen sich Synergieeffekte nutzen. Gelebtes Qualitätsmanagement bedeutet, dass viele Arbeitsabläufe übersichtlich und eindeutig geregelt sind. Auffälligkeiten, Beschwerden oder Probleme führen zu Verbesserungsmaßnahmen. Risiken werden offen angesprochen, das interne Fehlermeldesystem (Christophorus-CIRS) und die Ideenbörse (IdeeFIX) nehmen wertvolle Hinweise unserer Mitarbeiter auf. Daraus lassen sich Maßnahmen ableiten zur Erhöhung der Patientensicherheit und zur Verbesserung der Arbeitsabläufe. Durch Befragungen ermitteln wir die Wünsche und die Zufriedenheit von Patienten, einweisenden Ärzten und Mitarbeitern. Die Qualität der Arbeit wird regelmäßig überprüft und dokumentiert. All diese Maßnahmen bewirken, dass die Klinik am Schlossgarten ihre Qualität nicht nur dem großen Engagement der Mitarbeiter überlässt sondern verlässlich und rund um die Uhr sicherstellt. Leitbild Das Leitbild der Klinik am Schlossgarten stammt aus 2004 und äußert sich in folgenden Leitsätzen: Kernsatz: Gott hat den Menschen als sein Ebenbild geschaffen. Darum achten wir die Würde jedes Menschen Leitsatz 1: Wir orientieren uns am Evangelium und handeln als Teil der katholischen Kirche Unsere Arbeit und unser Umgang mit den Menschen sind aus dem Leben Jesu hergeleitet. Wir verstehen dies als Leben und Handeln in der Gemeinschaft der Kirche. Aus diesen Wurzeln schöpfen wir Kraft für Solidarität und Nächstenliebe. Unser Handeln erhält so eine sinnstiftende Wirkung über die Fragen des Alltags hinaus. Kirche gewinnt Gestalt durch die Menschen, die sich hier begegnen, Patientinnen und Patienten, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Die religiöse Dimension unseres Handelns bietet Orientierung, Glaubwürdigkeit und Verlässlichkeit. Leitsatz 2: Wir nehmen den Menschen als Menschen an Wir sehen ihn mit all seinen Fähigkeiten und Möglichkeiten, seinen Beeinträchtigungen und Grenzen. Wir gestalten die notwendige und individuell mögliche Unterstützung. Wir begegnen jederzeit Allen mit Achtung und Respekt. Jeder ist wertvoll, gestaltet die Beziehungen mit und übernimmt so Verantwortung. Wir sind verlässlich und beziehen Stellung für den Menschen. Wir arbeiten professionell und engagiert. Leitsatz 3: Wir stärken die Eigenkräfte des Menschen und fördern seine Selbstständigkeit Der Aufenthalt in unserer Klinik soll den Patienten unterstützen, eigene Ressourcen zu entdecken und zu aktivieren. Seite 23/29

24 Wir fördern die Gesundheit durch zielgerichtete Behandlungen unter Einbeziehung des sozialen Umfelds. Wir nehmen uns Zeit, um die Diagnose und das Pflege- und Therapiekonzept mit dem Patienten zu besprechen. Wir sehen den Patienten als Menschen in einer seelischen Krisen- und Krankheitssituation und bieten ihm Hilfe durch fachlich fundierte Arbeit mit praktischer Relevanz. Leitsatz 4: Wir entwickeln unsere Angebote, unterstützen das Gemeinwohl und arbeiten wirtschaftlich Wir achten auf sich ändernde Bedürfnisse der Menschen und richten unsere weiteren Hilfen daran aus. Wir erkennen neue Anforderungen der Gesellschaft und gestalten sie mit. Wir leisten einen Beitrag zur Verbesserung der sozialen Bedingungen in der Region. Für eine fachlich qualifizierte Arbeit nutzen wir Analyse, kontinuierliche Prozessanpassung und Qualitätsverbesserung. Wir setzen unsere Kräfte bewusst und zielgerichtet ein. Wir wünschen uns Anfragen, Anregungen, Ideen und Impulse. Auf Bedürfnisse aus der Region antworten wir mit neuen Strategien und Projekten. Wir sind verlässlich und zukunftsfähig, bieten vielfältige Angebote und entwickeln sie weiter. Wir arbeiten kostenbewusst. Leitsatz 5: Zur Erfüllung unseres caritativen Auftrages bieten wir vielfältige Arbeitsplätze sowie Möglichkeiten des freiwilligen sozialen Mitwirkens Wir bauen auf engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und bieten verlässliche Arbeitsplätze. Wir haben ein Personalentwicklungskonzept und handeln danach. Wir sichern die notwendige fachliche Qualifikation und sorgen für Entfaltungs- und Entwicklungsmöglichkeiten. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind sich ihrer Bedeutung und Aufgabe bewusst, sie sind bereit, Veränderungen mit zu tragen und mit zu gestalten. Wir bauen die Möglichkeiten des freiwilligen sozialen Mitwirkens aus und fördern die konstruktive Zusammenarbeit. Wir arbeiten mit Menschen und das bedeutet: anspruchsvolle Arbeitsplätze und vielfältige Tätigkeiten. Das gibt Allen die Chance, sich beruflich und persönlich weiterzuentwickeln. Wir begrüßen freiwilliges soziales Mitwirken. Es ist eine wesentliche Bereicherung der Lebensmöglichkeiten. Interessenten sind erwünscht und werden begleitet. Die Aus-, Fort- und Weiterbildung sehen wir als eine wesentliche Aufgabe. Leitsatz 6: Wir setzen auf eine kreative und konstruktive Organisationskultur Wir schaffen Strukturen, die Information und Zusammenarbeit sichern. Unsere Kommunikation erfolgt in gegenseitiger Wertschätzung. Bereichsübergreifendes Wissen ermöglicht gegenseitiges Verständnis. Eine gute Atmosphäre ist Voraussetzung für eine effiziente Zusammenarbeit. Wir sehen einander und werden gesehen. Wir sorgen für gegenseitige Information und das Wissen umeinander. Seite 24/29

25 Wir schaffen die notwendige Transparenz. Wir sind ein effizient organisiertes Unternehmen. Wir sind lebendig und offen für neue Wege. Wir handeln zielbewusst. Wir suchen die Balance zwischen Entwicklung und Beständigkeit. Die Inhalte des Leitbildes werden in einem Pflegeleitbild aus dem Jahr 2006 konkretisiert. Prozesse, Ziele, Verbesserung Alle Tätigkeiten in der Klinik am Schlossgarten werden als Prozesse wahrgenommen, beschrieben und durchgeführt. Diese Prozesse werden kontinuierlich angepasst und verbessert, um die Ziele zu erreichen. Die Handlungen aller Mitarbeiter sollen sich an den Zielvorgaben orientieren. Dabei soll aber Handlungsfreiheit insoweit bestehen bleiben, dass sich durch äußere und interne Vorgaben ändernde Ziele dennoch aktuell verfolgt werden können. Die Klinik am Schlossgarten betreibt ein aktives Risikomanagement. Risiken und Fehler in den Abläufen sollen erkannt, analysiert und bearbeitet werden. Zur Erfassung von Risiken sowie zur Fehlererkennung dienen Meldesysteme und interne Audits. Die Qualität der Leistungen soll in einem kontinuierlichen Prozess verbessert werden. Der PDCA-Zyklus (Plan - Do - Check - Act; Planen - Umsetzen - Prüfen - Verbessern) ist dazu ein regelhaft eingesetztes Instrument. Die Zertifizierung der Einrichtung nach KTQ/proCum Cert belegt diese Orientierung. Informationspolitik Patienten werden durch die Patientenbroschüre, durch Flyer, Zeitungsartikel sowie Aushänge auf den Stationen über die Leistungen und Entwicklungen in der Klinik informiert. Die regelmäßig aktualisierten Seiten der Homepage informieren über alle Bereiche und Aktivitäten des Hauses. Die Mitarbeiter werden regelhaft durch hausinterne Gremien informiert. Protokolle und Präsentationen aus diesen Gremien sowie Arbeitsergebnisse z.b. aus der Hygienekommission oder der Arzneimittelkommission werden auf elektronischem Weg im Haus weitergegeben. Über und das hausinterne elektronische Klinikportal erhalten alle Mitarbeiter wichtige hausinterne Informationen, Artikel in der lokalen Presse ergänzen diese Informationswege. Die lokale Presse dient als Medium für Informationen an die Fachöffentlichkeit. Darüber hinaus erfolgen Informationsweitergaben auf persönlichem Weg (Mitarbeit in überregionalen Fachgruppen) oder durch die Vorgaben der Qualitätssicherung. Es besteht eine enge Verbindung/Kommunikation mit allen an der psychiatrischen Versorgung der Region beteiligten Personen/Institutionen hierin eingeschlossen die niedergelassenen Ärzte sowie insbesondere die komplementären Dienste. Die Klinik am Schlossgarten engagiert sich besonders in der Alzheimer-Gesellschaft Kreis Coesfeld und dem Förderverein für die psychosozialen Dienste im Kreis Coesfeld c/o Klinik am Schlossgarten. Es bestehen Kooperationsvereinbarungen mit Trägern von Wohneinrichtungen für psychisch Kranke sowie den Diensten der Suchtkrankenhilfe im Kreis Coesfeld. D-2 Qualitätsziele Strategische und operative Ziele Die strategischen Ziele der Klinik am Schlossgarten werden durch den Aufsichtsrat und das Direktorium festgelegt. Die Geschäftsführung informiert die Mitarbeiter über die Ziele und die notwendigen Schritte zur Zielerreichung. Seite 25/29

26 Operative Ziele sowie Maßnahmen zur Zielerreichung werden daraus abgeleitet. Beispiele für strategische Ziele in der Klinik am Schlossgarten sind die Kooperation und Vernetzung mit den Christophorus-Kliniken oder verschiedene Zertifizierungen im Haus. Messung und Evaluation Ziele werden regelhaft einer Überprüfung unterzogen. Die Evaluation, der Vergleich von Zielsetzung und Zielerreichungsgrad, ist der abschließende Arbeitsschritt eines jeden Projekts. Je nach Erreichungsgrad werden Ziele für folgende Perioden modifiziert oder neu gesetzt. In den beschriebenen Informationsgremien werden die Ziele und ihr Erreichungsgrad systematisch von der Geschäftführung kommuniziert. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen (z.b. Organigramm/zentrales QM, Stabsstelle, Kommission, Konferenzen, berufsgruppenübergreifende Teams) Die organisatorische Einheiten zum Qualitätsmanagement (QM) bestehen aus: der gemeinsamen QM-Steuerungsgruppe der Christophorus-Kliniken und der Klinik am Schlossgarten der Abteilung Qualitätsmanagement den themenbezogen gebildeten Projektteams und den Internen Auditoren. Die QM-Steuerungsgruppe trifft sich regelmäßig, mindestens einmal im Monat. Weitere Kontakte mit der Krankenhausleitung werden nach Anlass anberaumt. Einbindung in die Krankenhausleitung Das QM und seine Organe ist intensiv in die Leitungsstruktur eingebunden. So besteht die QM- Steuerungsgruppe Kliniken aus: der Geschäftsführung der Christophorus-Trägergesellschaft den Mitgliedern der Direktorien der Christophorus-Kliniken und der Klinik am Schlossgarten (lt. Geschäftsordnungen der Direktorien) dem Leiter der Abteilung QM externen Beratern oder externen Teilnehmer auf Einladung des Gremiums (ohne Stimme). Die QM-Steuerungsgruppe trifft sich regelmäßig, mindestens einmal im Monat. Weitere Kontakte mit der Krankenhausleitung werden nach Anlass anberaumt. QM-Aufgaben Für die Organe des Qualitätsmanagements wurde eine Satzung erarbeitet. In dieser Satzung sind die Aufgaben der einzelnen Organe benannt. Beispielhaft sei an dieser Stelle eine Zusammenfassung der Aufgaben der Mitarbeiter QM genannt und damit im Wesentlichen die Aufgaben der Stabsabteilung: Entgegennahme von Vorschlägen für Qualitätsprojekte, insbesondere Hilfestellung bei der Problem- und Zielbeschreibung Beratung und Begleitung der Mitarbeiter in allen QM-Fragen Seite 26/29

27 Erstellung von Berichten für den Lenkungsausschuss, in denen auch die Arbeit der Qualitätsteams und der Stand der Qualitätsprojekte angemessen beschrieben werden Überwachung der Erstellung, Pflege und Lenkung der QM-Dokumente Organisation und Koordination der Aus- und Fortbildung im Bereich des Qualitätsmanagements. Regelmäßige Information der Mitarbeiter der Krankenhäuser über den Stand der Qualitätsverbesserungsarbeit Festlegung der Zusammensetzung von Qualitätsteams und ggf. Auswahl von Moderatoren Führung aller Unterlagen des Qualitätsmanagements Erfassung aller Aktivitäten der Qualitätsteams und Führung einer Übersicht über den Stand der bearbeiteten Qualitätsverbesserungsprojekte. Erstellung eines Audit-Jahresplans Durchführung interner Qualitäts-Audits mit anschließender Veranlassung von notwendigen Korrekturmaßnahmen, auch bei Beschwerden und Fehlermeldungen. Vorbereitung und Begleitung von Zertifizierungsmaßnahmen Ressourcen Die Stabsstelle QM verfügt über eine Vollzeitstelle sowie über drei Teilzeitstellen. In den Abteilungen oder Bereichen gibt es Qualitätsbeauftragte aus der Mitarbeiterschaft, die Aufgaben vor Ort erfüllen. In Absprache mit der Geschäftsführung werden notwendige Sachmittel oder Personalressourcen unterjährig beschafft. Diverse Softwareanwendungen für die Zertifizierungen und ein elektronisches Online- QM-Handbuch stehen zur Verfügung. Für Arbeitsgruppen kann regelhaft auf die Mitarbeiter zurückgegriffen werden. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die nationalen Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe, zum Entlassungsmanagement, zur Förderung der Harnkontinenz und zur Sturzprophylaxe werden angewendet. Beschwerdemanagement Ein Beschwerdemanagement für Mitarbeiter und Kunden (Patienten, Angehörige usw.) ist zentral an der Abteilung Qualitätsmanagement angesiedelt. Die Rückmeldung zum Beschwerdeführer erfolgt systematisch, sofern er dieses wünscht und zu identifizieren ist. In einer vierteljährlichen Auswertung werden die Schwerpunkte des Beschwerdegeschehens beschrieben und den jeweiligen Abteilungsleitern zugeleitet. Fehler- und Risikomanagement Im Bereich der medizinischen Leistungen sowie deren unterstützenden Prozessen finden sich viele Sicherungs- und Kontrollmaßnahmen als Elemente des zugehörigen Risikomanagements. Die Klinik am Schlossgarten ist in das systematische klinische Risikomanagement der Christophorus-Kliniken mit Erhebung eines Risikoportfolios integriert. Das Christophorus-CIRS steht seit 2010 auch den Mitarbeitern der Klinik am Schlossgarten zur Verfügung und ermöglicht als anonymes und sanktionsfreies Meldesystem die Meldung von Fehlern. Es ist gleichzeitig ein Lernsystem für die Mitarbeiter, da sie durch die Kenntnis von den Schwachstellen einzelner Bereiche ihren eigenen Bereich überdenken können. Darüber hinaus fördert ein derartiges System die Fehlerkultur eines Unternehmens. Das Risikomanagement in patientenfernen Bereichen wird seit 2009 systematisiert. Die internen Audits helfen bei der Identifizierung von Schwachstellen und potenziellen Fehlerquellen. Seite 27/29