Alterswohnheim St. Martin. Heimatorte (für Ausländer: Geburtsort)

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1 Pensionsvertrag betreffend - Pflegeleistungen gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) - nicht KVG-pflichtige Pflege- und Betreuungsleistungen - Pensionsleistungen - medizinische Nebenleistungen (nachfolgend Betreuungsvertrag genannt) 1 Vertragsparteien Der vorliegende Betreuungsvertrag wird abgeschlossen zwischen Pflegeinstitution (nachfolgend Institution genannt) Name der Institution: Alterswohnheim St. Martin Adresse: Marktstrasse 15 PLZ und Ort: 5630 Muri und Bewohnerin / Bewohner (nachfolgend Bewohner genannt) Name Vorname(n) Geburtsdatum Heimatorte (für Ausländer: Geburtsort) Nationalität Konfession Zivilstand AHV-Nr.

2 Wohnort Wohnsitz dort angemeldet seit Schriften hinterlegt seit Telefon-Nr. Adresse Festnetz Handy / gegenwärtiger Aufenthaltsort Muttersprache / Umgangssprache Erhalten Sie bereits eine Hilflosenentschädigung? JA NEIN Erhalten Sie bereits Ergänzungsleistungen? JA NEIN 1.1 Vertretung bei Urteilsunfähigkeit zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses Für den Fall, dass der Bewohner / die Bewohnerin urteilsunfähig ist, ist für den Abschluss dieses Vertrages sowie danach für die Rechte und Pflichten aus dem Vertrag folgende Person zur Vertretung berechtigt: Vertretungsberechtigte Person(en) (nachfolgend Vertreter genannt) 1. Person / Gesetzlicher Vertreter Name / Vorname Rechnungsadresse Name / Vorname Adresse / Wohnort Adresse / Wohnort Telefon-Nr. Festnetz Handy Telefon-Nr. Festnetz Handy / / Mailadresse Mailadresse Art des Bezugsverhältnisses 2 Vertragsgegenstand Vertragsgegenstand bildet der stationäre Aufenthalt in der Institution mit Pflegeleistungen gemäss KVG, nicht KVG-pflichtigen Pflege- und Betreuungsleistungen, Pensionsleistungen sowie medizinischen Nebenleistungen. Bei der Festlegung der von der Institution zu erbringenden Leistungen werden die Wünsche des Bewohners so weit wie möglich berücksichtigt. Die Leistungen ergeben sich auch aus dem Dokument Leistungen und Regelungen gemäss Beilage. Der Bewohner / Die Bewohnerin wohnt im Zimmer Nr.. Die Institution behält sich vor, den Bewohner / die Bewohnerin nach vorgängiger Information und Anhörung des Bewohners / der Bewohnerin bzw. dessen Vertreters in ein anderes Zimmer bzw. in

3 eine andere Zimmerkategorie zu verlegen, wenn dies aus organisatorischen bzw. medizinischen Gründen erforderlich ist. 3 Vertragsdauer 3.1 Eintritt und Dauer des Vertrags Der Eintritt in die Institution erfolgt am. Dieser Betreuungsvertrag ist mit der Unterzeichnung auf unbestimmte Dauer abgeschlossen. 3.2 Auflösung Durch ordentliche Kündigung Der Betreuungsvertrag endet durch schriftliche Kündigung der Institution oder des Bewohners / der Bewohnerin bzw. dessen Vertreter. Die Kündigung des Betreuungsvertrags ist seitens beider Parteien unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von 1 Monat möglich Durch ausserordentliche Kündigung Eine ausserordentliche Kündigung kann per sofort oder auf eine kürzere als die ordentliche Kündigungsfrist ausgesprochen werden, wenn wichtige Gründe vorliegen. Als wichtige Gründe gelten Umstände, die die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses für die eine oder andere Vertragspartei als unzumutbar erscheinen lassen. Ein wichtiger Grund liegt namentlich vor, wenn: der Bewohner / die Bewohnerin den Verpflichtungen aus dem Betreuungsvertrag trotz zweimaliger Ermahnung nicht nachkommt; der Bewohner / die Bewohnerin den Betrieb und das Zusammenleben in der Institution in schwerer Weise stört; der Bewohner / die Bewohnerin aus dringenden gesundheitlichen, medizinischen und/ oder pflegerischen Gründen auf eine andere Unterkunft angewiesen ist Durch Todesfall Beim Tod des Bewohners / der Bewohnerin endet das Vertragsverhältnis 20 Tage nach dem Todestag. 4 Taxen, Tarife und Preise Die Taxen, Tarife und Preise für die Dienstleistungen der Institution sind in der Taxordnung aufgeführt. Die Institution ist berechtigt, die Taxordnung einseitig zu ändern. Eine Taxänderung kann nur per des neuen Jahres in Kraft treten. Zum Zeitpunkt der Unterzeichnung dieses Betreuungsvertrags gelten die folgenden Taxen und Tarife pro Tag: Pensionstaxe für ein Einerzimmer CHF 112 Taxe für die nicht KVG-pflichtigen Pflege- und Betreuungsleistungen: CHF Pflegetarif, Anteil Bewohner / Bewohnerin: Maximal CHF Datenschutz Mit der Unterschrift gibt der Bewohner / die Bewohnerin bzw. dessen Vertreter das Einverständnis, dass die persönlichen Daten über den Gesundheitszustand im Rahmen der Bedarfsklärung erhoben und elektronisch aufbewahrt werden. Bei Spitalaufenthalt oder Heimübertritt können die medizinisch

4 relevanten Daten ausgetauscht werden. Der Bewohner / die Bewohnerin bzw. dessen Vertreter nimmt zur Kenntnis, dass die Institution sicherstellt, dass persönliche Daten gemäss Datenschutzgesetz verwaltet werden. Durch die Unterschrift nimmt der Bewohner / die Bewohnerin bzw. dessen Vertreter Kenntnis davon und erteilt gleichzeitig sein Einverständnis dafür, dass die Institution in Einzelfällen und auf ein entsprechendes Begehren des Versicherers hin verpflichtet ist, dem Versicherer zur Überprüfung der Rechnungsstellung, des Controllings und/oder der Feststellung des Leistungsanspruchs Akteneinsicht zu gewähren. Der Bewohner / die Bewohnerin bzw. dessen Vertreter hat das Recht, diese Akteneinsicht (mittels mündlicher oder schriftlicher Erklärung) auf den Vertrauensarzt des Versicherers zu beschränken. 6 Anhänge Mit der Unterzeichnung dieses Betreuungsvertrags erklärt der Bewohner / die Bewohnerin bzw. dessen Vertreter, dass er die nachfolgenden Dokumente erhalten hat und damit einverstanden ist: Leistungen und Regelungen Taxordnung Hausinterne Regelungen und Informationen Die Institution ist berechtigt, die Anhänge einseitig zu ändern. Änderungen der hier aufgeführten Anhänge werden dem Bewohner / der Bewohnerin bzw. dessen Vertreter unter Berücksichtigung der ordentlichen Kündigungsfrist im Voraus schriftlich mitgeteilt. 7 Anwendbares Recht und Gerichtsstand Dieser Vertrag untersteht ausschliesslich Schweizerischem Recht. Im Falle von Streitigkeiten über oder aus diesem Vertrag gilt als Gerichtsstand der Ort, an dem die Institution ihre Leistungen erbringt. Sollten sich Bestimmungen dieses Vertrages als rechtlich unzulässig oder sachlich nicht vollziehbar erweisen, berührt dies die Gültigkeit der übrigen Vertragsbestimmungen nicht. Die Vertragsparteien: Institution Ort, Datum: Vorname und Name: Funktion: Muri, Josef Villiger Geschäftsleiter Unterschrift: Bewohner oder Vertreter gemäss Ziffer 1.1 Ort, Datum: Muri, Unterschrift:

5 Leistungen und Regelungen Alterswohnheim St. Martin, 5630 Muri Gültig ab: 01. Januar Allgemeines Die Institution achtet darauf, die Privatsphäre des Bewohners / der Bewohnerin zu respektieren und zu wahren. Zur Sicherstellung einer angemessenen pflegerischen, medizinischen und sozialen Betreuung sind die Mitarbeitenden der Institution befugt, das Zimmer des Bewohners / der Bewohnerin jederzeit, bei Abwesenheit und ohne Ankündigung zu betreten. Die Institution verpflichtet sich, die Bewegungsfreiheit des urteilsunfähigen Bewohners / der Bewohnerin nur einzuschränken, wenn weniger einschneidende Massnahmen nicht ausreichen oder von vornherein als ungenügend erscheinen und diese Massnahmen dazu dienen, eine ernsthafte Gefahr für das Leben des Bewohners abzuwenden. Vor der Einschränkung wird der Bewohner / die Bewohnerin über die Massnahmen aufgeklärt und über den Zweck und die Dauer der Einschränkung informiert. Die Einschränkungen werden so bald wie möglich wieder aufgehoben und regelmässig auf ihre Berechtigung hin überprüft. Bei fehlender Betreuung wird die Erwachsenenschutzbehörde informiert. Der Bewohner / die Bewohnerin hat das Recht, sein Zimmer mit eigenem Mobiliar und Gegenständen einzurichten, soweit die Betreuung und Pflege durch die Mitarbeitenden der Institution nicht eingeschränkt werden. Die Institution stellt folgende Zimmereinrichtung zur Verfügung: Einbauschrank, Bett, Nachttisch, Beleuchtung und Vorhänge. 2 Vorsorgeauftrag und Patientenverfügung Dem Bewohner / der Bewohnerin wird empfohlen, der Institution mitzuteilen, wenn ein Vorsorgeauftrag oder eine Patientenverfügung errichtet wurde. 3 Pflegeleistungen Die Gesamtkosten für KVG-Pflichtleistungen legt die Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7 fest. Pflegeleistungen teilen sich auf in - Massnamen der Abklärung und der Beratung - Massnamen der Untersuchung und der Behandlung - Massnamen der Grundpflege - Anteil an den allgemeinen Infrastrukturkosten der Pflege 4 Nicht KVG-pflichtige Kosten / Betreuung Die Kosten für Hilfe- und Betreuungsleistungen, die in Folge von Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit entstehen, stellen nicht KVG-Leistungen dar und werden deshalb von den Pflegekosten abgegrenzt. Leistungen wie Begleitung, Anlässe der Aktivierung und Alltagsgestaltung wie Konzerte oder Ausflüge werden als Hilfe- und Betreuungsleistungen angesehen. Diese anfallenden Kosten werden dem Bewohner / der Bewohnerin in Rechnung gestellt (Betreuungstaxe).

6 5 Pensionsleistungen Zu den Pensionsleistungen gehören die Leistungen für die Unterkunft, Verpflegung und Reinigung. Z.B. - Unterkunft: Verfügbarkeit eines Einzelzimmers und Nutzung der Gemeinschaftsräume wie z.b. der Speisesaal. - Mahlzeiten: Vollpension inkl. Mineralwasser. - Wäsche: Bettwäsche wird vom Personal besorgt und gereinigt. Ebenfalls ist das Personal für das Wachen und Bügeln der privaten Wäsche zuständig. - Reinigung: Einmal wöchentlich wird das Zimmer gereinigt. - Pflege: Das Pflegepersonal ist 24h präsent. - Weiter Leistungen: Heizung, Strom, Wasser, Infrastrukturkosten. 6 Medizinische Nebenleistungen und Nebenkosten 1. Medizinische Nebenleistungen - ärztlichen Leistungen - krankenkassenpflichtige Therapien (z.b. Physio- und Ergotherapie) - Medikamente - Mittel und Gegenstände - medizinische Analysen 2. Nebenkosten - Pflege- und Inkontinenzmaterialien - Spezialernährung - Getränke - Zimmerservice - Coiffeur - Fusspflege - Anschluss Kabel-TV - Transportdienste sowie individuelle Fahrten mit dem eigenen Fahrzeug 7 Sterbehilfe Sterbehilfe in den Räumlichkeiten und Sterbehilfeorganisationen wie z.b. Exit sind nicht zugelassen. 8 Haftungsausschluss Die Institution haftet nicht für Diebstähle der Bewohner und Bewohnerinnen, sofern diese nicht der Verwaltung abgegeben wurden. Eine Mobiliar- und Diebstahlversicherung sowie eine Privat- Haftpflichtversicherung werden für jeden Bewohner und jede Bewohnerin abgeschlossen und sind in den Pensionskosten eingeschlossen.

7 Taxordnung Alterswohnheim St. Martin, 5630 Muri Gültig ab: 01. Januar Allgemeines Die Kosten für den Aufenthalt setzten sich wie folgt zusammen: - Pensionstaxen - Pauschale für nicht KVG-pflichtige Pflege- und Betreuungsleistung - Nebenkosten - Pflegebedarfsstufenabhängige Tarife für Pflegeleistungen - Medizinische Nebenleistungen Die Pensionstaxen, Pauschale für nicht KVG-pflichtige Pflege- und Betreuungsleistung und die Nebenkosten werden dem Bewohner / der Bewohnerin in Rechnung gestellt. Medizinische Nebenleistungen werden vom Krankenversicherer, Pflegebedarfsstufenabhängige Tarife für Pflegeleistungen werden vom Krankenversicherer, Bewohner / Bewohnerin und der öffentlichen Hand übernommen. 2 Leistungen einer Vorauszahlung / Akontozahlung Die Institution verlangt bei Eintritt eine Akontozahlung von CHF. Der Vorschuss wird nicht verzinst. Nach Beendigung oder Auflösung des Pensionsvertrages wird der Vorschuss nach Saldierung mit allfälligen noch offenen Verpflichtungen dem Bewohner oder Vertrete zurückerstattet. 3 Rechnungsstellung Die Institution stellt dem Bewohner bzw. dessen Vertreter die Kosten für den Aufenthalt auf der Grundlage der geltenden Taxordnung monatlich in Rechnung. Mit der Unterzeichnung dieses Pensionsvertrages verpflichtet sich der Bewohner bzw. dessen Vertreter, die Rechnung längstens innert 20 Tagen zu begleichen. Wir wünschen eine Begleichung mittels LSV (Lastschriftverfahren). Die Bank wird ermächtigt, die von uns gestellte Rechnung Ihrem Bank- oder Postkonto nach 20 Tagen zu belasten. Wird die Rechnung nach der 2. Mahnung nicht beglichen kann eine Mahngebühr von 20 CHF und einen Verzugszins von 5% anfallen. 4 Pensionstaxe pro Tag zu Lasten des Bewohners / der Bewohnerin Der Ein- und Austrittstag gelten als Anwesenheit. Bei Aufenthalt im Spital werden die Pflegekosten ab dem 1. Tag nach dem Austritt nicht mehr verrechnet. Die Kosten für die Pension und nicht KVGpflichtige Kosten werden bei Ferien- und Spitalaufenthalt während zwei Tagen weiterverrechnet. Ab dem 3. Abwesenheitstag wird die Pensionstaxe abzüglich Verpflegungskosten in Rechnung gestellt. 4.1 Pensionstaxe bei Belegung eines Einzelzimmers CHF Zuschlag für temporärer Aufenthalt bis 3 Monate CHF Zuschlag für auswärtige Personen CHF 10.00

8 4.3 Reduktionskosten bei Abwesenheit ab dem 3. Tag CHF Besondere Leistungen (Nebenkosten), die zusätzlich zur Pensionstaxe in Rechnung gestellt werden, sind im Anhang I zu finden. Verstirbt ein Bewohner / eine Bewohnerin endet das Vertragsverhältnis 20 Tage nach dem Todestag. Während dieser Zeit ist nur die Pensionstaxe abzüglich der Pflegekosten zu bezahlen. Der Bewohner / die Bewohnerin ist für die Räumung des Wohnobjektes zuständig. Findet keine Räumung statt darf die Institution selbst einer Räumung vornehmen und die Gegenstände auf Kosten der Erben lagern. Nach einer einjährigen Lagerung können die Gegenstände entsorgt werden. 5 Pauschale für die nicht KVG-pflichtigen Pflege- und Betreuungsleistungen pro Tag zu Lasten des Bewohners / der Bewohnerin Der Ein- und Austrittstag wird zum ganzen Tagesansatz verrechnet. Für die Tage der Abwesenheit wird eine Reduktion gewährt. 5.1 Basispauschale Betreuung pro Tag CHF Tarife für die KVG-pflichtigen Pflegeleistungen sind im Anhang I zu finden. 6 Tarife für Pflegeleistungen zulasten Krankenversicherer, öffentlicher Hand und Bewohner Die Tarife für Pflegeleistungen bemessen sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit und richten sich nach der kantonalen Tarifordnung für stationäre Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen mit dem Angebot Tages- und Nachtstrukturen des Departements Gesundheit und Soziales des Kantons Aargau. 7 Medizinische Nebenleistungen zulasten Krankenversicherer Medizinische Nebenleistungen wie Mittel und Gegenstände, Medikamente, Arztleistungen, medizinische Analysen sowie kassenpflichtige Therapien werden durch die Krankenversicherer nach geltenden Tarifen und Taxen vergütet. 8 Anhänge Die nachfolgenden Dokumente bilden die Anhänge der vorliegenden Taxordnung: Anhang I: - Nebenkosten, die zusätzlich in Rechnung gestellt werden - Beiträge für die KVG-pflichtigen Pflegeleistungen - Nicht KVG-pflichtige Kosten 9 Schlussbestimmungen Die vorliegende Taxordnung tritt am 1. Januar 2017 in Kraft. Die Institution ist berechtigt, die Taxordnung einseitig zu ändern. Eine Taxänderung kann nur unter per des neuen Jahres in Kraft treten.

9 Anhang zur Taxordnung Anhang I: Nebenkosten, die zusätzlich in Rechnung gestellt werden. Pensionstaxe pro Tag (Einerzimmer) Fr Zuschlag für auswärtige Personen (pro Tag) Fr Zuschlag für temporärer Aufenthalt bis 3 Monate (pro Tag) Fr Reduktionskosten bei Abwesenheit ab dem 3. Tag Fr Ansätze für Nebenkosten Ausserordentlicher Aufwand durch die Pflege, Betreuung, den technischen Dienst Fr oder die Hauswirtschaft; pro Stunde Fahrdienst in Muri (Umkreis bis 15 km) pauschal Fr Fahrdienst ausserhalb Muri (ab 15 km) pro Kilometer Fr Eintrittspauschale (Kleiderbeschriftung, Telefon, TV einrichten usw.) Fr Mahlzeitenservice aus Komfortgründen (pro Mahlzeit) Fr Todesfallkosten (pauschal) Fr Schlussreinigung des Bewohnerzimmers Fr Mobiler Notruf Miete, pro Monat Fr Anschluss Kabel-TV, pro Monat Fr Telefonanschluss inkl. Apparat, pro Monat Fr KVG-pflichtige Kosten und nicht KVG-pflichtige Kosten / Betreuung Pflegestufe Zeitwert (Minuten) Beitrag Krankenkasse KVG-pflichtige Kosten Restkosten Gemeinde Anteil Bewohner Nicht KVGpflichtige Kosten/Betreuung Bewohner bis Diese Taxordnung ist Bestandteil des Pensionsvertrages. Verabschiedet vom Stiftungsrat der Alterswohnheim St. Martin am 17. November 2016

10 Hausinterne Regelungen und Informationen Alterswohnheim St. Martin, Marktstrasse 15, 5630 Muri Das Alterswohnheim St. Martin strebt ein rücksichtsvolles gemeinsames Zusammenleben an. Jeder soll sich respektiert, toleriert und wohl fühlen. Um eine solche Atmosphäre zu schaffen erfordert es bestimmte Richtlinien und Regelungen. 1 Allgemeine Ordnung Sauberkeit und Ordnung In allen Räumen des Hauses wird erwartet, dass auf Sauberkeit und Ordnung geachtet wird. Alle Anlagen und Einrichtungen werden mit Sorgfalt behandelt. Schlüssel Die Bewohner und Bewohnerinnen erhalten bei Eintritt mehrere Schlüssel: einen Zimmerschüssel, einen Briefkastenschlüssel, einen Schlüssel für den Safe sowie für den Kleiderkasten. Schlüsselverluste sind umgehend bei der Heimleitung zu melden. Zimmer Im Zimmer ist das Abstellen von Kisten und Koffern sowie das Kochen, Waschen und Bügeln untersagt. Für die allgemeine Sicherheit wird sowohl das Abbrennen von Kerzen als auch das Rauchen in öffentlichen Räumen vermieden. Anlässe und Veranstaltungen Den Bewohnern und Bewohnerinnen werden verschiedene Anlässe angeboten, zu welchen sie herzlich eingeladen sind und zu jeder Zeit teilnehmen dürfen. Die Aktivitäten werden im Voraus bekannt gegeben. Mahlzeiten Die Mahlzeiten werden gemeinsam mit allen Bewohnern und Bewohnerinnen im Speisesaal eingenommen. Ist es jemandem nicht möglich den Speisesaal aufzusuchen, werden die Mahlzeiten auf die Etage gebracht. Es besteht ebenfalls die Möglichkeit Zwischenmahlzeiten und Getränke in den Etagenküchen zu beziehen.

11 2 Hausruhe Ab 12 Uhr bis 14 Uhr und von 21 Uhr bis 7 Uhr soll jeglicher Lärm vermieden werden. 3 Wäsche / Bettwäsche / Nämele Das Wachen und Bügeln sowie das Wechseln von Bettwäsche erfolgt durch das Personal des Alterswohnheims. Bei Eintritt in das Alterswohnheim werden jegliche Wäschestücke mit dem Namen gekennzeichnet, um stets zu Besitzer zurückzufinden. 4 Post Im Erdgeschoss befinden sich die Briefkästen. Jedem Mitbewohner steht ein persönlicher Briefkasten zu. Die eingehende Post wird jeweils darin deponiert. 5 Haustiere Haustiere sind bei uns willkommen. Es ist möglich das Haustier, nach Absprache mit der Heimleitung über die Haltung und Pflege, in das Alterswohnheim St. Martin mitzunehmen. 6 Öffnungs- und Besuchszeiten Besuche dürfen rund um die Uhr empfangen werden, es gibt keinerlei Einschränkungen bezüglich der Besuchszeiten. Auf vorherige Anmeldung bis 09:00 Uhr sind die Angehörigen und Gäste herzlich eingeladen an den Mahlzeiten teilzunehmen.