Florian Steger (Hrsg.) Medizin und Technik. Risiken und Folgen technologischen Fortschritts. mentis MÜNSTER

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1 Florian Steger (Hrsg.) Medizin und Technik Risiken und Folgen technologischen Fortschritts mentis MÜNSTER

2 Die Publikation wurde durch die Junge Akademie an der Berlin-Brandenburgischen Akademie der Wissenschaften und die Deutsche Akademie der Naturforscher Leopoldina unterstützt. und Praxis«(EUP) ist eine Buchreihe der AG»Ethik in der Praxis«der Jungen Akademie. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Gedruckt auf umweltfreundlichem, chlorfrei gebleichtem und alterungsbeständigem Papier ISO mentis Verlag GmbH Eisenbahnstraße 11, Münster, Germany Alle Rechte vorbehalten. Dieses Werk sowie einzelne Teile desselben sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zulässigen Fällen ist ohne vorherige Zustimmung des Verlages nicht zulässig. Printed in Germany Lektorat: Nancy Grochol ( Einbandgestaltung: Anna Braungart, Tübingen Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten ISBN

3 Florian Steger Vorwort Moderne Wissenschaft und Technik haben unseren Handlungsspielraum enorm erweitert. Das eigene Verhalten an bestimmten ethischen Standards auszurichten, macht einen professionellen Diskurs um Moral erforderlich. 1 Diese Professionalisierung hat zu zahlreichen Spezialethiken geführt, wie beispielsweise Umweltethik, Wirtschaftsethik, Technikethik, Bioethik. In der Arbeitsgruppe Ethik in der Praxis der Jungen Akademie, der jüngsten deutschsprachigen Akademie und zugleich ältesten Jungen Akademie weltweit, 2000 durch die Berlin-Brandenburgische Akademie der Wissenschaften und der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina, heute Nationale Akademie der Wissenschaften, gegründet, wollen wir diese Spezialethiken explizit an die Allgemeine Ethik rückbinden: Die Bereichsethiken sollen fruchtbar verknüpft werden. Wir gehen davon aus, dass moralisch korrektes Verhalten mehr als kodifizierter Normen und allgemeiner Handlungsanweisungen bzw. Leitlinien bedarf. Vielmehr nehmen wir die Notwendigkeit von spezifischem Wissen sowie besonderen Fähigkeiten an. Zunächst müssen allerdings ethisch relevante Handlungssituationen als solche erkannt werden. Dabei sensibilisiert der aristotelische Begriff der Phronesis für das Zusammenwirken von allgemeinen Regeln und spezifischen Handlungssituationen. Hiervon ausgehend gilt es dann zu untersuchen, wie Ethik in der Praxis vermittelt werden kann. Dazu haben wir in einem ersten Schritt die ersten beiden Workshops der Arbeitsgruppe, die 2010 in Berlin stattfanden, ausgerichtet, und einmal nach dem Handlungsfeld Lehre und andererseits nach dem der Praxis bzw. (politischen) Beratung gefragt. Ein hieraus hervorgegangener Sammelband liegt mittlerweile vor als Auftakt einer losen Folge von Bänden mit dem Signet 1 Wo im Folgenden die maskuline Endung verwendet wird, sind Frauen wie Männer gleichermaßen gemeint. Die Wahl der männlichen Schreibweise geschieht nur, um einen leserfreundlichen Sprachgebrauch zu ermöglichen. Dies bezieht sich auf alle Beiträge im Sammelband.

4 8 Florian Steger»EuP«, das für Ethik und Praxis steht. 2 Ein wesentliches Ergebnis der bisherigen Diskussion ist, dass der Affektivität bzw. Emotionalität (mehr) Raum im ethischen Diskurs zugestanden werden sollte. In der Arbeitsgruppe Ethik in der Praxis haben wir uns drei Ziele vorgenommen: Erstens soll das unterschiedliche Vorgehen der Ethiken, das meist nebeneinander erfolgt, durch ein gemeinsames moralisches und kognitives Konzept ergänzt und so weite Teile der Angewandten Ethik näher an die Praxis herangeführt werden. Zweitens soll die Attraktivität der Aristotelischen Phronesis-Konzeption als Grundlage eines solchen Konzepts erörtert und nach Möglichkeiten gesucht werden, wie man den Begriff der Urteilskraft für die verschiedenen Ethiken fruchtbar machen kann. Drittens ist zu fragen, wie diese Art der Klugheit konkret in den verschiedenen Anwendungsbereichen der praktischen Ethik angewandt und insbesondere als Tugend erlernt werden. So haben wir in einem zweiten Schritt 2011 von der Arbeitsgruppe Ethik in der Praxis zu einer Tagung Medizin und Technik. Risikobewusstsein und ethische Verantwortung infolge technologischen Fortschritts in die Leucorea nach Wittenberg eingeladen. Die Mehrzahl der 2011 in Wittenberg vorgetragenen Referate ist in diesem hier vorliegenden Sammelband dokumentiert. Eine solche Diskussion in Wittenberg zu führen, bietet sich in mehrfacher Hinsicht an. Ich möchte zumindest kurz erinnern, ohne dass ich zu sehr den Faden dieses Bandes verlieren möchte, dass hier nicht nur 1517 Martin Luther mit seinen 95 Thesen die Reformation eingeleitet, sondern 15 Jahre zuvor Kurfürst Friedrich II in Wittenberg die erste kursächsische Landesuniversität Leucorea gegründet hatte und damit der Nukleus der 1817 zusammengeführten Vereinigten Friedrichs-Universität Halle-Wittenberg gelegt worden war. 3 In Wittenberg wurden die Artes liberales breit unterrichtet und um Physik, Ethik und Psychologie ergänzt. Von Anfang an bestand in Wittenberg also ein breites interdisziplinäres Interesse und Ausbildungsangebot. So wurde innerhalb der Psychologie auch Anatomie unterrichtet und damit essentieller Bestandteil der philosophischen Grundausbildung. Kurzum: Ein sehr anregender Ort gelebter Interdisziplinarität, an dem von Beginn an Medizin bzw. Naturwissenschaften fester Bestandteil der philosophischen Ausbildung waren. Letztlich sind damit genau jene Voraussetzungen bzw. Expertisen genannt, welche für eine moderne Diskussion angewandter Ethik notwendig sind. 2 Vgl. die Beiträge in Steger, Florian und Rafaela Hillerbrand (Hg.): Praxisfelder angewandter Ethik. Ethische Orientierung in Medizin, Politik, Technik und Wirtschaft (Ethik und Praxis), Münster Vgl. hierzu auch Steger, Florian und Maximilian Schochow: Medizin in Halle. Ein medizinhistorischer Stadtführer, Halle 2013.

5 Vorwort 9 Das Themenfeld Medizin und Technik spannt einen weiten Bogen, wenn nach den Folgen technologischen Fortschritts gefragt wird: Angefangen bei der Ethikkommission»Sichere Energieversorgung«, die in Zeiten katastrophaler Unfälle wie 2011 in Fukushima (Japan) von tagesaktueller Bedeutung ist, über die Forschungsethikkommissionen und die Klinischen Ethikkomitees, die den verantwortungsvollen Umgang im Rahmen medizinischer Forschung und Versorgung regeln sollen, 4 hin zu den Risiken der Intensivmedizin sowie den Risikoabschätzungen im aktuellen Forschungsfeld der synthetischen Biologie mit einem integrierten außereuropäischen Blick nach China. Ganz generell stellt sich betrachtet man die Möglichkeiten des technologischen Fortschritts, sei es im Feld der Atomenergie, im Feld der Gentechnik oder allgemein im Feld der praktischen Medizin die Frage nach einer risikolosen Medizin und Technik. Die breite öffentliche Diskussion um die Präimplantationsdiagnostik (PID) kann exemplarisch die Polarität des weiten Feldes von Medizin und Technik zeigen. 5 Diese fundamentale menschliche Frage der frühen Untersuchung pluripotenter Zellen auf bestimmte genetische Eigenschaften hat den Gesetzgeber herausgefordert, 2011 ein Gesetz zu verabschieden, das nach hitziger Diskussion eine Diagnostik in engen Grenzen und unter bestimmten Voraussetzungen erlaubt, wie sie übrigens seit einigen Jahren in zahlreichen Ländern Europas zulässig ist. Die Ausführungsbestimmungen bzw. Richtlinien zur Durchführung dieses Gesetzes führen zu weiteren heftigen Diskussionen. Der technologische Fortschritt macht eine hoch differenzierte genetische Diagnostik an pluripotenten Zellen möglich. Dabei sind es genau die Fragen nach dem Risiko und der Verantwortung, welche die Gemüter so erhitzt haben. So stellen sich in der Diskussion zentrale Fragen: Wie wahrscheinlich wird ein Kind eine bestimmte Erkrankung erben? Wie wahrscheinlich wird es überhaupt zu einer Schwangerschaft kommen? Wie wahrscheinlich wird auch der getestete Embryo keine Erkrankung haben? Wie wahrscheinlich wird es überhaupt zu einer Geburt kommen? Schließlich ging es primär um eine Frage der Verantwortung: Werden Menschen mit Behinderung durch die PID noch mehr ausgegrenzt? Verschiebt sich die Normierung unserer Gesellschaft durch die PID? Wer soll über die PID entscheiden dürfen? Sollte nicht die Mutter über ihr Handeln verantwortlich für sich und ihr Kind entscheiden können? Die Diskussion greift dann grundsätzliche gesellschaftliche Fragen auf, wenn in diesem Zusammenhang gar 4 Vgl. zu den Klinischen Ethikkomitees den Folgeband: Steger, Florian (Hg.): Klinische Ethikberatung: Grundlagen, Herausforderungen und Erfahrungen (Ethik und Praxis), Münster 2013 [im Druck]. 5 Deutscher Ethikrat (Hg.), Die Zukunft der genetischen Diagnostik von der Forschung in die klinische Anwendung. Stellungnahme, Berlin 2013.

6 10 Florian Steger die Gefahr gesehen wird, der Mensch mache sich hier zum Herrn über den Menschen. Den Auftakt in diesem Band macht die Greifswalder Arbeitsgruppe Pia Erdmann, Martin Langanke und Heinrich Assel, die in ihrem Beitrag Zufallsbefunde Risikobewusstsein von Probanden und forschungsethische Konsequenzen Ergebnisse einer empirisch-ethischen Studie zu den Auswirkungen von Zufallsbefunden auf Probandinnen und Probanden präsentieren, die sich im Rahmen einer großen deutschen populationsbasierten Studie einer Ganzkörper-MRT-Untersuchung unterzogen haben. Demnach führt die Mitteilung von Zufallsbefunden nicht zu einer unverhältnismäßig hohen Belastung der Probanden. Die Autoren schlagen dennoch Möglichkeiten vor, durch die das Überbringen des Befundes wie die Aufklärung selbst optimiert werden können. Schließlich leiten sie für MRT-Zufallsbefunde drei probandenethische Normen ab und stellen damit im Grunde eine forschungsethisch motivierte Policy für die Mitteilung von MRT-Zufallsbefunden in klinischen Studien vor. Von der eben behandelten forschungsethischen Perspektive wird im folgenden Beitrag der Bogen weiter zu Ethikkommissionen gespannt. Die heute in Delft wirkende Ethikerin Rafaela Hillerbrand diskutiert in ihrem Aufsatz Aufgabe und Grenzen des normativen Expertendiskurses: Eine Reflexion über die Ethikkommission»Sichere Energieversorgung«die Möglichkeiten der Politikberatung durch die Expertise von Ethikern. Dabei fokussiert sie auf die Ethikkommission»Sichere Energieversorgung«, welche nach den Reaktorunfällen in Fukushima eingesetzt wurde. Hillerbrand stellt heraus, dass eine enge Verzahnung von ethischen und fachwissenschaftlichen Aussagen in Energietechnik und Energieinfrastruktur unvermeidbar ist. Ethik könnte oftmals helfen, implizite normative Annahmen in den fachwissenschaftlichen Beratungen aufzudecken. Durch das Einbringen einer ethischen Expertise in die fachwissenschaftliche Diskussion werde schließlich erst die Grundlage für eine souveräne demokratische Entscheidungsfindung gelegt. Durch neue technische Entwicklungen hat sich das Gebiet der synthetischen Biologie entwickelt. Hierauf geht der Freiburger Medizinethiker Joachim Boldt in seinem Beitrag Synthetische Biologie. Zum Verhältnis von Technik und Leben am Beispiel einer neuen Biotechnologie näher ein. Ziel dieser neuen Entwicklung ist es, neue Organismen zielgerichtet zu synthetisieren. In einer philosophischen Diskussion stellt Boldt den Handlungstyp»Herstellen«in der Synthetischen Biologie dem Handlungstyp»Handeln«gegenüber. Dabei ist er bei seiner Diskussion humaner, aber auch extrahumaner Verhältnisse von Hannah Arendt und Jürgen Habermas inspiriert. Boldt leitet in seinem Beitrag drei konkrete Herausforderungen für die Programmatik des technischen Herstellens in der Synthetischen Biologie ab.

7 Vorwort 11 Während zumindest für den Bereich der Medizin die unmittelbare klinisch-praktische Umsetzung der Synthetischen Biologie noch aussteht, gibt es gerade im Bereich der Onkologie unmittelbare Anwendungen der sogenannten individualisierten Medizin. Der hallische Medizinethiker und Medizinhistoriker Florian Steger greift dieses Thema in seinem Aufsatz Individualisierte Medizin. Einige Anmerkungen aus medizinethischer Perspektive auf. Dabei stehen zu Beginn seiner Ausführungen Überlegungen zur Begrifflichkeit, die insofern von zentraler Bedeutung sind, als sich je nach verwendeter Terminologie sehr unterschiedliche Erwartungen an dieses medizinische Feld knüpfen. Was genau ist also mit»individualisierter Medizin«gemeint? Daran anschließend wird das Potential der individualisierten Medizin kontrovers diskutiert, bevor auf allgemeine medizinethische Fragen eingegangen wird. Abschließend fragt Steger nach der gesellschaftlichen Rechtfertigung hoher Summen öffentlicher Gelder in dieses medizinische Feld. Auf konkrete ethische Brennpunkte der klinischen Praxis blickt dann der Münchner Medizinethiker Ralf Jox in seinem Beitrag Risiken moderner Notfall- und Intensivmedizin: Verantwortungsvoller Umgang mit chronischen Bewusstseinsstörungen. Jox spricht in diesem Zusammenhang von der Janusköpfigkeit, also jenem Phänomen, dass die Medizin zwar effektiv Leben retten, aber weniger effektiv die höheren Gehirnfunktionen erhalten oder wiederherstellen kann. Er plädiert für eine besondere Verantwortung, gerade im Umgang mit chronischen Bewusstseinsstörungen. Damit meint Jox eine geeignete Versorgung gemäß dem Willen und Wohl des Patienten, eine intensivierte Forschung auf diesem Feld und nicht zuletzt eine sensible Medien- und Öffentlichkeitsarbeit etwa bei der Interpretation von Ergebnissen der bildgebenden Hirnforschung. Das Stichwort Hirnforschung führt unmittelbar zum nächsten Beitrag des Kölner Medizinethikers Karsten Witt Tiefe Hirnstimulation, personale Identität und informierte Einwilligung. Witt stellt die tiefe Hirnstimulation als vielversprechende neue Technologie und anerkannte Therapie zur Behandlung von fortgeschrittenem Morbus Parkinson vor, er spricht aber auch über psychische Nebenwirkungen mit identitätsändernden Effekten. Dabei beschäftigt er sich näher mit der Begrifflichkeit»Identitätsänderungen«und kommt zu dem Ergebnis der problematischen Präzisierung dessen Inhalts. Schließlich plädiert Witt für eine ethische Legitimierung von identitätsändernden Eingriffen im Rahmen informierter Einwilligung. Diese Engführung auf konkrete medizinische Anwendungssituationen weitet dann wiederum der hallische Pflege- und Gesundheitswissenschaftler Johann Behrens in seinem grundlegenden wissenschaftstheoretischen Beitrag Ist Medizin eine eigenständige, Grund legende Wissenschaft, und wenn ja, wie viele? Behrens plädiert für eine eigenständige Medizin als Wissen-