Qualitätsbericht 2003

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1 Qualitätsbericht 2003 Ev. Diakoniewerk Friederikenstift Marienstrasse 37 Am Deisterbahnhof 8 Humboldtstrasse Hannover Bad Münder Hannover Zertifiziert nach procumcert incl. KTQ bis

2 Impressum Herausgeber: Redaktion und Layout: Druck: Ev. Diakoniewerk Friederikenstift Hannover Qualitätsmanagement Dr. med. Monika Zielmann, MBA Dr. phil. Peter Lux Schindelhauer Druck GmbH & Co. KG Wagener Str. 11a, Hannover

3 Inhaltsverzeichnis I Vorwort 1 II Optimale Versorgung in Medizin und Pflege 2 III Tochtergesellschaften des Friederikenstifts 3 IV Friederikenstift aus Liebe zum Menschen 4 1. Unternehmensleitbild 4 2. Pflegeleitbild 7 V Zertifizierung 10 VI Umsetzung der Kategorien nach procum Cert Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitern Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Trägerverantwortung und Krankenhausführung Qualitätsmanagement Spiritualität Gesellschaft 26 VII Qualitätsmanagement im Ev. Diakoniewerk Friederikenstift Hannover 28 VIII Qualitätspolitik 31 IX Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 33 Begriffsbestimmungen 39 Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie 40 Klinik für Frauenheilkunde 42 Klinik für Handchirurgie und plastische Chirurgie 46 Medizinische Klinik 48 HNO-Belegabteilung 50 Neurochirurgische Klinik 52 Neurologische Klinik 54 Radiologische Klinik 56 Abteilung für Strahlentherapie 57 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie 58 Urologische Klinik 60 Personal 62 Qualitätssicherung 63 X Gesamt DRG des Krankenhauses 66 XI Ansprechpartner im Qualitätsmanagement 88

4 Hannover, im Juli 2004 I Vorwort Im kommenden Jahr wird für alle Krankenhäuser in Deutschland die Veröffentlichung von Qualitätsberichten nach 137 SGB V gesetzlich verpflichtend werden. Bis jetzt hat nur ein geringer Anteil Qualitätsberichte dargelegt, insbesondere einige private Krankenhausketten und Universitätskliniken, bzw. nach procumcert bzw. KTQ zertifizierte Häuser, die Qualitätsberichte veröffentlichen müssen. Diese Zurückhaltung ist verständlich, da nicht nur die Berichterstellung aufwendig ist sondern vor allem die Implementierung eines internen Qualitätsmanagements vorausgehen muss. Die Transparenz des Leistungsgeschehens und der Abläufe wird jedoch in den nächsten Jahren neue Strukturen im Gesundheitswesen vorantreiben. Ein erster Schritt der Vergleichbarkeit der Berichte ist mit den gesetzlichen Vorgaben gegeben, jedoch ist eine Anpassung der Darstellung erforderlich um alle, Patienten, Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen zu informieren. Weiterhin gilt es, eine einheitliche Verwendung medizinischer Begriffe zu erstellen. Allerdings beginnt jeder Weg mit einem ersten Schritt. Das Ev. Diakoniewerk Friederikenstift hat diesen ersten Schritt mit der Darlegung des Qualitätsberichtes nach procumcert im Jahr 2003 getan. Dieser Bericht setzt die Zertifizierung voraus und ist detailliert vorgegeben. Er wird mit den externen Prüfern abgestimmt und ist unter oder einzusehen. Den zweiten Schritt haben wir mit dem vorliegendem Bericht getan, der eine Synthese zwischen dem Bericht nach pcc und den Vorgaben für 2005 darstellt. Zunächst werden wir unser Krankenhaus mit den drei Standorten vorstellen. Anschließend zeigen wir auf, dass Qualitätsmanagement für uns kontinuierliche Verbesserung bedeutet und uns gute Ergebnisse, aber auch Abläufe und Strukturen wichtig sind. Wir stellen unsere Leitbilder, die Qualitätspolitik und den Weg zur Zertifizierung dar sowie die daraus resultierenden Ergebnisse der pcc-kategorien. Im zweiten Teil werden die Strukturdaten des Hauses anhand der Daten aus 2003 und die Klinken vorgestellt. Zum Abschluss benennen wir die Ansprechpartner im Qualitätsmanagement, um allen Lesern die Möglichkeit für Rückmeldungen zu geben und ggf. Verbesserungen vorzuschlagen. Eine kontinuierliche Verbesserung kann nur im ständigen Austausch aller Mitarbeiter im Krankenhaus erfolgen. Analog dazu bedarf es im Gesundheitswesen in der Zukunft der offenen Kommunikation zwischen Leistungserbringern, Kostenträgern und Patienten, um zukünftig Strukturen zu schaffen, die für alle tragfähig sind. Wir möchten diesen Weg mitgestalten und bedanken uns bei allen, die uns bis jetzt begleitet haben. Dr. med. Monika Zielmann, MBA Qualitätsmanagementbeauftragte, Leitung Medizin-Controlling Dr. phil. Peter Lux Stabsstelle QMB-Pflege, Innerbetriebliche Fortbildung QUALITÄTSBERICHT

5 II Optimale Versorgung in Medizin und Pflege Das Ev. Diakoniewerk Friederikenstift ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung und Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover. Im Rahmen des akademischen Lehrauftrags werden bei uns Medizinstudenten ausgebildet. Alle Kliniken bilden Fachärzte in den Spezialgebieten aus. Dafür ist ein hoher professioneller Standard in Diagnostik, Therapie und Pflege Voraussetzung. Das Ev. Diakoniewerk Friederikenstift hat drei Standorte: Friederikenstift, Humboldtstraße und Unfallklinik, Marienstraße in Hannover Berufsgenossenschaftliche Sonderstation, Zentrum für traumatologische und berufliche Rehabilitation, Bad Münder/Hachmühlen Seit stehen in den zwölf Fachabteilungen 631 Betten zur Verfügung. Mehr als tausend Mitarbeiter engagieren sich täglich für die Patienten. Das gewährleistet unseren jährlich rund stationären und etwa ambulante Patienten rund um die Uhr eine umfassende Behandlung und Betreuung. Unsere Patienten sind überwiegend in 2- bis 3-Bett- Zimmern untergebracht. Wir bemühen uns, in unseren Patientenzimmern einen hohen Standard bei angenehmer Atmosphäre zu schaffen. Durch ständige Modernisierungen soll der Komfort stets angeglichen werden. Unsere vor- und nachstationäre Behandlung, der Ambulante Pflegedienst und die enge Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten helfen, den stationären Aufenthalt möglichst kurz zu halten. Das Friederikenstift ist ein Krankenhaus der engen interdisziplinären Zusammenarbeit mit kurzen Wegen. Unsere Schwestern und Pfleger sind dreijährig in der Krankenpflege ausgebildet und examiniert. In den jeweiligen Fachbereichen, wie z. B. der Anästhesie, der Intensivmedizin oder im Operationssaal, verfügen sie über besondere, umfangreiche zusätzliche Fachweiterbildungen. In der Krankenpflegeschule stehen 135 Ausbildungsplätze zur Verfügung. Die Ausbildung der OTA (Operationstechnische Assistenten) erfolgt in Kooperation mit anderen Häusern. Wir verfügen über elf Operationssäle, sowie modernste technische Geräte, die Diagnose und Therapie hervorragend unterstützen und sichern helfen. Im Friederikenstift gibt es u. a. Kernspintomographie, Computertomographie, Angiographie, Herz-Ultraschall, Linearbeschleuniger, Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (Steinzertrümmerer). Zwei Intensiveinheiten, eine Stroke-Unit (für Schlaganfallpatienten) sowie ein Pallitativ-Einheit gewährleisten eine aufwändige Versorgung schwerkranker und schwerunfallverletzter Patienten. Das Friederikenstift ist ein Krankenhaus, in dem medizinische Technologie ebenso zur Ausstattung gehört wie verschiedene Sondereinrichtungen und Funktionsabteilungen, z.b. Physikalische Therapie und Krankengymnastik, Zentrallabor und Zentralapotheke. QUALITÄTSBERICHT

6 Nachbehandeln, heilen, versorgen." Die Sonderstation in Bad Münder/Hachmühlen gehört zum Ev. Diakoniewerk Friederikenstift. Sie ist Bestandteil der Klinik für Unfallchirurgie und Wiederherstellung. Hier werden schwerunfallverletzte Patienten mit allen zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten behandelt, um eine weitgehende Wiederherstellung und Berufsfähigkeit zu erreichen. Dies geschieht in Zusammenarbeit mit den Berufsgenossenschaften. Die weitgehende Wiederherstellung des Bewegungsapparates wird durch eine Komplextherapie ermöglicht. Das breite Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten umfasst in den verschiedenen therapeutischen Bereichen Krankengymnastik, Bäderabteilung, physikalische Therapie, Ergotherapie und Gehschule sowie die prothetische und orthopädische Schuhversorgung. Nach einer eingehenden ärztlichen Aufnahmeuntersuchung wird ein individueller Therapieplan durch Arzt und Therapeuten erstellt. Die Abteilungsbesprechungen und täglichen Visiten, an denen auch das Pflegepersonal teilnimmt, gewährleisten einen optimalen Therapieablauf, um dem Patienten eine baldige Wiedereingliederung in den Alltag und das Berufsleben zu ermöglichen. Vor der Entlassung des Patienten legen der behandelnde Arzt, die Berufshelfer der Berufsgenossenschaft und die Ergotherapeuten weiter gehende Maßnahmen fest, die nach Beendigung des stationären Aufenthaltes erforderlich sind. Hierbei kann es sich um Vorschläge zu Umschulungsmaßnahmen, Hilfsmittelversorgung für den häuslichen Bereich oder individuelle Veränderungen am Arbeitsplatz handeln. Als Ergänzung zur Therapie und im Sinne der Wiedereingliederung bietet die Sonderstation in Bad Münder/ Hachmühlen neben organisierten Ausflügen in die Umgebung auch vor Ort viele Möglichkeiten der Freizeitgestaltung an: Es gibt neben Turn-halle, Fitnessraum und Schwimmbad auch eine Kegelbahn, einen Billard-, Dart- und Tischtennisraum, eine Bibliothek, mehrere Aufenthaltsräume und eine Patientenküche. Darüber hinaus werden auch Kurse angeboten, z. B. Töpfern und Seidenmalerei. Unsere Patienten sind in komfortablen 2-Bett-Zimmern mit Balkon, Telefonanschluss und Fernseher untergebracht. Für Angehörige von Patienten steht eine begrenzte Anzahl von Gästezimmern zur Verfügung. III Tochtergesellschaften des Friederikenstifts Mit seinen Tochtergesellschaften, dem ambulanten Rehazentrum, dem Ambulanten Pflegedienst und dem Mobilen Palliativdienst, sowie dem Uhlhorn Hospiz, rundet das Friederikenstift sein Angebot für die Patienten auch im ambulanten Bereich ab. Das ambulante Rehazentrum in der Calenberger Esplanade in unmittelbarer Nähe zum Friederikenstift bietet gezielt Physiotherapie für Prävention und Rehabilitation an. Physiotherapeuten, Diplomsportlehrer, Masseure und Gymnastiklehrerinnen kümmern sich um die ganzheitliche Betreuung in allen QUALITÄTSBERICHT

7 Phasen des Gesundwerdens und der Gesunderhaltung. Dies betrifft auch Patienten mit chronischen Schmerzzuständen. Therapie wird auch hier als Hilfe zur Selbsthilfe verstanden. Der Ambulante Pflegedienst in einem Nebengebäude des Friederikenstifts sichert eine lückenlose Versorgung. Er leistet häusliche Krankenpflege, insbesondere für chronisch Kranke und schwerstpflegebedürftige Menschen. Diesen Patienten wird durch fachlich qualifiziertes Personal eine umfassende, individuelle und professionelle Pflege geboten. In Kooperation mit erfahrenen Schmerztherapeuten gehört die ambulante Schmerztherapie ebenso zum Angebot wie die Ernährung über Infusionen oder Magensonde. Das bietet gerade in der letzten Lebensphase die Voraussetzung für den Aufenthalt in der vertrauten Umgebung. Den Patienten wird auch Beratung im Umgang mit Kostenträgern und Behörden angeboten. Der Mobile Palliativdienst verknüpft die ambulante und stationäre Versorgung von schwerstkranken Tumorpatienten, die an unerträglichen Schmerzen und Symptomen wie Übelkeit und Atemnot, aber auch an Angst und Hoffnungslosigkeit leiden. Rund um die Uhr steht ein Team aus Schwestern, Pflegern und einem Arzt zur Verfügung, beobachtet den Krankheitsverlauf, ist Ansprechpartner und koordiniert die Bemühungen aller an der palliativen Versorgung Beteiligten. Das Uhlhorn Hospiz in der Gehägestraße in Hannover-Buchholz betreibt das Friederikenstift gemeinsam mit der Henriettenstiftung. Es verfügt über acht Betten für Menschen, die in der letzten Lebensphase intensive Pflege und Zuwendung brauchen: Krankheitssymptome, Einsamkeit und Angst sollen gelindert werden. Dazu gehört neben qualifizierter Sachkenntnis auch eine Atmosphäre von Wärme und Geborgenheit, sowie die Möglichkeit, die letzte Phase des Lebens möglichst individuell zu gestalten. Die Angebote dieser Einrichtungen sind für jeden verfügbar, nicht nur für Patienten des Friederikenstifts. IV Friederikenstift aus Liebe zum Menschen Aus dem Unternehmensleitbild: Unser Grundgedanke gilt der Liebe zum Menschen. Es ist daher Aufgabe des Friederikenstifts, so zu handeln, dass Menschen sich angenommen und gestärkt fühlen. Das gilt für alle Menschen, die sich uns anvertrauen und all jene Menschen, die mit uns arbeiten und natürlich auch für Partner, mit denen wir kooperieren. Einen Eindruck, wovon wir uns bei unserer Arbeit leiten lassen, möchten wir Ihnen durch den Einblick in unser Unternehmens- und Pflegeleitbild auf den folgenden Seiten geben. 1. Unternehmensleitbild - Wovon wir uns leiten lassen! Vorwort Unser Leitbild beschreibt wichtige Grundwerte, denen sich das Evangelische Diakoniewerk Friederikenstift verpflichtet weiß. Es wurde durch eine Arbeitsgruppe erarbeitet und nach einem Diskussionsprozess mit allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern verabschiedet. QUALITÄTSBERICHT

8 Das Leitbild ist gültig für alle vom Ev. Diakoniewerk Friederikenstift verantworteten Arbeitsbereiche, einschließlich der Tochtergesellschaften. Es soll Orientierungshilfe und Grundlage für unsere tägliche Arbeit sein. Auch dort, wo das Friederikenstift mit anderen Partnern zusammenarbeitet, sind die hier festgelegten Werte Basis unseres Handelns. Wir sind uns bewusst, dass die Wirklichkeit an manchen Stellen hinter dem Leitbild zurückbleibt. Dies wird Anlass zu ständiger Verbesserung und Veränderung sein. Ebenso sind Gültigkeit und Umsetzbarkeit dieses Leitbilds laufend zu überprüfen, so dass Weiterentwicklungen ermöglicht werden. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind eingeladen, das Leitbild mit Leben zu füllen. Die Mitglieder des ständigen Leitbildausschusses nehmen Kritik und Anregungen gern entgegen. Der besseren Lesbarkeit wegen, haben wir bei der Abfassung des folgenden Textes dem allgemeinen Sprachgebrauch entsprechend, durchweg die männliche Form gewählt. Jede Diskriminierung liegt dem Friederikenstift dabei fern. Die Begriffe Ev. Diakoniewerk Friederikenstift und Friederikenstift werden synonym gebraucht. Präambel: Ev. Diakoniewerk Friederikenstift aus Liebe zum Menschen Ida Arenhold hat 1840 den Frauenverein für Armen- und Krankenpflege gegründet, aus dem das Friederikenstift und seine Schwesternschaft hervorgegangen sind. Sie hat die Not von Menschen ihrer Zeit wahrgenommen und versucht, aus sozialer Verantwortung und christlicher Überzeugung heraus zu helfen. Aus Liebe zum Menschen ließ sie sich leiten von dem Grundgedanken, dass jeder Mensch Achtung verdient und dass man ihm Hilfe anbieten muss, seine Kräfte zu entwickeln, um den eigenen Weg zu gehen. Dies ist nach wie vor Grundlage und Maßstab unserer Arbeit. Das Ev. Diakoniewerk Friederikenstift ist heute als selbständige Einrichtung dem Diakonischen Werk der Ev.-luth. Landeskirche Hannovers angeschlossen und hat Anteil am Auftrag der Kirche. Als große Einrichtung im Gesundheitswesen mit verschiedenen Arbeitsfeldern sehen wir es als unsere Aufgabe an, qualifizierte Hilfe zu leisten, diese auf eine sichere wirtschaftliche Grundlage zu stellen und zukunftsorientiert weiter zu entwickeln. Das Ev. Diakoniewerk Friederikenstift unterhält eine eigene Diakonieschwesternschaft, die besonderen Anteil an seiner Prägung und Entwicklung hat. Menschen, die sich uns anvertrauen Unsere Patienten haben unterschiedliche Bedürfnisse. Oft befinden sie sich in einer schwierigen manchmal bedrohlichen Lebenssituation. Jeder Einzelne steht bei uns im Mittelpunkt. Im Rahmen unserer Möglichkeiten bieten wir individuelle Hilfe an, suchen gemeinsam nach Lösungen und beziehen die Angehörigen mit ein. Unsere Patienten erwarten qualitativ hochwertige Leistungen. Dem wollen wir gerecht werden durch hohe professionelle Standards in Diagnostik und Therapie, in der Pflege und allen anderen Bereichen. QUALITÄTSBERICHT

9 Jeder Patient soll bei uns Geborgenheit finden. Deshalb legen wir besonderen Wert auf persönliche Zuwendung und fürsorgliche Pflege. Wir begegnen den Menschen, die zu uns kommen, mit Respekt und Achtung ihrer Persönlichkeit und erwarten dies umgekehrt auch für uns. Der persönliche Glaube kann Halt geben und helfen. Wir unterstützen unsere Patienten durch das Angebot von Seelsorge, Gottesdiensten und die Vermittlung von Kontakten zur eigenen Glaubensgemeinschaft. Menschen, die mit uns arbeiten Die Arbeit in unseren Einrichtungen wird getragen durch eine gute, offene und vertrauensvolle Zusammenarbeit aller haupt- und ehrenamtlichen Mitarbeiter. Gegenseitige Akzeptanz, umfassende Information und die Transparenz von Entscheidungen sind hierzu unerlässlich. Entsprechend unserer Unternehmenskultur fördern wir die Eigenverantwortlichkeit unserer Mitarbeiter und pflegen einen kooperativen Führungsstil. Konstruktive Kritik und Verbesserungsvorschläge sind erwünscht. Die Leistung jedes einzelnen Mitarbeiters ist wichtig und verdient Anerkennung. Wir begleiten einander auch in schwierigen Situationen. Wir fördern Aus-, Fort- und Weiterbildung und legen Wert auf die fachliche und persönliche Entwicklung aller Mitarbeiter. Das Friederikenstift fühlt sich seinen Mitarbeitern gegenüber verantwortlich. Die langfristige Sicherung der Arbeitsplätze hat deshalb für uns hohe Priorität. Jeder Mitarbeiter repräsentiert mit seinem Handeln und durch sein Auftreten das Friederikenstift. Wir erwarten von unseren Mitarbeitern in der Regel die Zugehörigkeit zu einer christlichen Kirche, in jedem Fall aber die Bereitschaft, den diakonischen Charakter des Friederikenstifts mit zu tragen. Partner, mit denen wir kooperieren Wir kooperieren, um unseren Patienten über die eigene Arbeit hinaus eine umfassende Betreuung anbieten zu können. Wir gehen Verbindungen ein, um gemeinsam neue Perspektiven und Ziele zu entwickeln. Wir beziehen Partner ein, die uns beraten und in der täglichen Arbeit unterstützen, um Qualität und Wirtschaftlichkeit zu sichern. Wir wollen faire, verlässliche Partnerschaften in Kooperation und Wettbewerb. Als Kooperationspartner übernehmen wir Aufgaben im Rahmen unserer fachlichen, gesellschaftlichen und diakonischen Verantwortung. Verantwortung, der wir uns stellen Unsere erste Verantwortung gilt der Behandlung, Pflege und Betreuung unserer Patienten. QUALITÄTSBERICHT

10 Darüber hinaus beteiligen sich das Ev. Diakoniewerk Friederikenstift und seine Mitarbeiter aktiv an der Weiterentwicklung im Gesundheitswesen auf fachlicher und organisatorischer Ebene, insbesondere in den Bereichen Medizin und Pflege. Effizientes Arbeiten und wirtschaftliches Handeln sind für das Friederikenstift von existenzieller Bedeutung. Ein verantwortungsvoller Umgang mit den zur Verfügung stehenden Mitteln ist für uns selbstverständlich. Wir gehen sparsam mit Energien und Rohstoffen um und beziehen moderne ökologische Erkenntnisse in unserer Arbeit ein. Das Ev. Diakoniewerk ist mit seinen Einrichtungen in gesellschaftliche und kirchliche Zusammenhänge eingebunden. Wir stellen uns unseren Aufgaben regional und überregional. Schlussbemerkung Ev. Diakoniewerk Friederikenstift - aus Liebe zum Menschen Es wird die bleibende Aufgabe des Friederikenstiftes sein, so zu handeln, dass Menschen sich angenommen und gestärkt fühlen. In dieser Aufgabe sind wir selbst getragen von Gottes Liebe, auch wenn wir an Grenzen kommen. Das entspricht unserem diakonischen Auftrag innerhalb der Kirche. 2. Pflegeleitbild - Wovon wir uns leiten lassen Auf der Basis und zur Konkretisierung des Unternehmensleitbildes wurde im Pflegebereich ein Pflegeleitbild entwickelt. Analog zum Unternehmensleitbild meint die männliche Form auch immer die weibliche und stellt keine Diskriminierung dar. Vorwort Wir, die Pflegenden des Ev. Diakoniewerkes Friederikenstift, verstehen uns als Teil einer christlichen Dienstgemeinschaft, die uns individuell und gemeinschaftlich Kraft verleiht, um den täglichen Herausforderungen gestärkt zu begegnen. Unsere Arbeitsbereiche befinden sich an drei Standorten: in Hannover, Humboldtstraße und Marienstraße, sowie in Hachmühlen/Bad Münder. In unserer Arbeit orientieren wir uns an dem gemeinsamen Leitbild für alle Mitarbeiter. Darauf basierend haben wir ein Pflegeleitbild erstellt, das diese Inhalte für uns konkretisiert und verdeutlicht. Hierfür nutzten wir die Berufsordnung für professionell Pflegende der ADS* und den Entwurf des Leitbildes unserer Schwesternschaft. Ein wichtiges Anliegen ist die persönliche Identifikation aller Pflegenden mit dem Pflegeleitbild. Dazu haben wir die Entwürfe in Arbeitsgruppen vorbereitet und in verschiedenen Bereichen diskutiert. * ADS: Arbeitsgemeinschaft deutscher Schwesternverbände und Pflegeorganisationen e.v. QUALITÄTSBERICHT

11 Pflegeverständnis Pflege, wie wir sie verstehen Wir, die Pflegenden des Ev. Diakoniewerkes Friederikenstift, verstehen Gesundheits- und Krankenpflege als Beruf, wobei Nächstenliebe Grundlage unseres Handelns ist. Beruf und Nächstenliebe erfordern eine kontinuierliche fachliche und persönliche Weiterentwicklung jedes Einzelnen. Auch die eigenverantwortliche Selbstpflege sehen wir als wichtiges Ziel der Persönlichkeitsentwicklung. Wir orientieren uns in der Gestaltung unserer Pflege unter anderem an dem Pflegemodell von Nancy Roper und arbeiten nach der Pflegeprozessmethode. Unsere pflegerische Arbeit mit und für den Patienten erfolgt in Verantwortung von qualifiziertem Personal. Dazu nutzen wir Qualitätsstandards, die mit den am Leistungsprozess Beteiligten abgestimmt sind. Diese Standards werden fortlaufend weiterentwickelt. Vertrauen - Anvertrauen Menschen, die sich uns anvertrauen Der Patient steht mit seinen pflegerischen Bedürfnissen im Vordergrund. Der individuelle Bedarf wird gemeinsam mit ihm ermittelt. Dementsprechend ermöglichen wir seine Pflege im Rahmen unserer Ressourcen. Wir fördern und motivieren den Patienten zur Erlangung seiner größtmöglichen Selbständigkeit. Ebenso begleiten wir ihn in der letzten Phase seines Lebens. Dabei können Angehörige und Freunde eine wertvolle Unterstützung sein. Die Gestaltung der pflegerischen Beziehung ist geprägt von Vertrauen, wobei uns gegenseitige Wertschätzung ein besonderes Anliegen ist. Wir achten persönliche Entscheidungen. Miteinander Menschen, die mit uns arbeiten Die Organisation der Einarbeitung neuer Mitarbeiter und die praktische Ausbildung von Schülern erfolgt durch Mentoren. Ein regelmäßiger Erfahrungsaustausch zwischen Lehrern der Krankenpflegeschule und Mentoren gewährleistet eine praxisorientierte Ausbildung auf aktuellem wissenschaftlichen Stand. In der interdisziplinären Zusammenarbeit erbringen wir einen eigenen wichtigen Anteil am Leistungsprozess des Krankenhauses. Nach Erfordernis assistieren wir bei medizinischer Diagnostik und Therapie. Für einen effizienten Organisationsablauf kommunizieren und kooperieren wir mit anderen Berufsgruppen. Deshalb beteiligen wir uns an übergreifenden Arbeitsgruppen. Zur fachlichen Problemlösung und zum persönlichen Erfahrungsaustausch nutzen wir die kollegiale Beratung und fördern damit u.a. den Teamgeist. QUALITÄTSBERICHT

12 Unsere Dienstplangestaltung sichert die Versorgung der Patienten, ermöglicht Fort- und Weiterbildung und nimmt Rücksicht auf die Belange der Mitarbeiter. Partner Partner, mit denen wir kooperieren Wir sind mitverantwortlich für die Organisation der Überleitung in eine sichere weiterführende Versorgung des Patienten über die Krankenhausbehandlung hinaus. Die Auswahl der externen Leistungserbringer richtet sich nach deren Angebot und Service. Sie dient ausschließlich der bestmöglichen Versorgung des Patienten. Um eine effektive und zugleich ökonomische Aus-, Fort- und Weiterbildung zu gewährleisten, stellen wir entsprechende Angebote zur Verfügung und nutzen Möglichkeiten unserer Kooperationspartner und die anderer Anbieter. Wir pflegen den Kontakt zu wissenschaftlichen Einrichtungen und bauen diesen aus, um an aktuellen, pflegerelevanten Forschungsprojekten mitzuwirken und / oder an ebensolchen Forschungsergebnissen teilzuhaben. Antworten Verantworten Verantwortung, der wir uns stellen Wir berücksichtigen alle relevanten rechtlichen Grundlagen in den täglichen Arbeitsvollzügen durch organisatorische Regelungen (zum Beispiel zur Schweigepflicht, zum Arbeitszeitgesetz). Die Teilnahme an entsprechenden Fortbildungen und Schulungen sowie die Anwendung geltender Anweisungen und Standards sind verpflichtend. Bei der Durchführung von eigenen und übertragenen Aufgaben kennen wir unsere Kompetenzen und halten diese ein. Wir tragen Mitverantwortung für das innerbetriebliche und gesellschaftliche Ansehen des Berufstandes der Pflege sowie für die öffentliche Darstellung des Ev. Diakoniewerkes Friederikenstift. Wir beteiligen uns an Entscheidungsfindungen unter Berücksichtigung gesetzlicher Vorgaben, beruflicher Standards und kultureller sowie persönlicher Wertvorstellungen. Grundlage für eine patientenbezogene Entscheidungsfindung stellt für uns primär dessen geäußerter Wille dar. Ist er dazu nicht in der Lage, ist für uns sein mutmaßlicher Wille maßgebend. In unseren pflegerischen Handlungen tragen wir der getroffenen Entscheidung Rechnung. QUALITÄTSBERICHT

13 V Zertifizierung Aufgrund unserer Wurzeln, Werte und konfessioneller Trägerstruktur entschlossen wir uns, das Zertifikat nach procum Cert incl. KTQ anzustreben. Die Zertifizierungsverfahren Die KTQ (Kooperation für Qualität und Transparenz im Krankenhaus) wird getragen von den GKV- Spitzenverbänden, der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Deutschen Pflegerat. Die procum Cert befindet sich in konfessioneller Trägerschaft und erweitert die Anforderungen der KTQ um besondere Aspekte aus den Bereichen Spiritualität und Gesellschaft. Die Visitation und Zertifizierung Die umfangreiche Prüfung erfolgte in acht Kategorien: 1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Kompetenz im Umgang mit Patienten (Aufnahme, Ersteinschätzung und Planung der Behandlung, Versorgung, Entlassung, Verlegung, Weiterbetreuung) 2. Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitenden (Personalplanung und -entwicklung, Integration, Sozialkompetenz) 3. Sicherheit im Krankenhaus (Gewährleistung, Hygiene, Bereitstellung von Materialien) 4. Informationswesen (Patientendaten, Informationsweiterleitung, Technologie) 5. Trägerverantwortung und Krankenhausführung (Leitbild, Führungskräfte, Wirtschaftlichkeit und Christlichkeit, Bewertung, Ziele, Effizienz, Erfüllung ethischer Aufgaben) 6. Qualitätsmanagement (Umfang, System, Sammlung und Analyse) 7. Spiritualität (Patientenbegleitung, spirituelle Berufsbegleitung, Seelsorge) 8. Gesellschaft (Bildungsauftrag, Vernetzung, Umweltschutz, Forschung und Entwicklung) Nach der dreitägigen Visitation im November 2003 sind wir von den zwei Visitationsteams (leitende Mitarbeiter aus dem ärztlichen, pflegerischen und ökonomischen Bereich externer Krankenhäuser) der Zertifizierungsgesellschaft procum Cert zur Zertifizierung vorgeschlagen worden. Während der drei Tage waren viele Mitarbeitende an den kollegialen Dialogen und Begehungen beteiligt. An dieser Stelle ist zu betonen, dass die Zertifizierung nur durch das außerordentliche Engagement aller beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erreicht werden konnte. Am 16. Januar 2004 war es dann soweit, das Zertifikat wurde uns in einem feierlichen Rahmen ausgehändigt. Doch das ist erst der Anfang. Zertifiziert zu sein bedeutet, sich einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu unterwerfen, um die Qualität für jeden einzelnen Patienten, Angehörigen und Partner in der Zusammenarbeit weiterhin zu verbessern. QUALITÄTSBERICHT

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15 VI Umsetzung der Kategorien nach procum Cert im Friederikenstift 1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Kompetenz im Umgang mit Patienten Es soll hier ein Überblick über den Ablauf einer Patientenaufnahme gegeben werden: Die Patienten sind in zwei Gruppen einzuteilen, die erste sind die sogenannten Notfallpatienten, die zweite elektiv einbestellte, also Patienten, die ihren Krankenhausaufenthalt planen können. Der Notfallpatient kommt mit dem Rettungshubschrauber, wird vom Krankenwagen oder von Angehörigen gebracht. Nicht selten kommt er auch zu Fuß. Alle werden zunächst in der Not- und Unfallaufnahme im Erdgeschoss aufgenommen. Dazu gehört die verwaltungstechnische Aufnahme wie Name, Krankenkasse usw., die auch die Zuweisung einer festen, unverwechselbaren Nummer im Krankenhausinformationssystem zur Folge hat. Nur diese Nummer gewährleistet, dass z. B. Blutentnahmen, Röntgenbilder, Untersuchungsergebnisse, abrechnungsrelevante Daten etc. eindeutig, auch noch nach Jahren, einer Person zuzuordnen sind. Bis auf gynäkologische/geburtshilfliche Patientinnen (eigene Ambulanz im 5. OG) werden alle übrigen Kranken in der Ambulanz vom Pflegepersonal und den Ärzten weiter medizinisch aufgenommen und betreut. Bei akut lebensbedrohlich Erkrankten steht natürlich die medizinische Versorgung an erster Stelle, aber auch hier muss z. B. das Labor die bearbeiteten Blutproben eindeutig dem betreffenden Patienten zuordnen können. Häufig werden diese Patienten schon telefonisch angekündigt, um dem Krankenhaus genügend Vorbereitungsmöglichkeiten für eine rasche Behandlung zu geben. Nach Beendigung der Untersuchung wird durch den Arzt festgelegt, ob der Patient in die hausärztliche Betreuung entlassen werden kann oder stationär aufgenommen wird. Trifft letzteres zu, wird die Station über die Aufnahme informiert und der Patient vom Pflegepersonal der Notaufnahme auf die Station gebracht. Mancher Notfall wird auch direkt zur Operation in den OP gebracht. Der "elektive" Patient, manchmal auch der einweisende Arzt, vereinbart einen festen Aufnahmetermin mit der jeweiligen Klinik, meist telefonisch über die Sekretariate der einzelnen Kliniken. Am Aufnahmetag meldet er sich in der "Stationären Aufnahme", die vorab schon von den einzelnen Kliniken informiert worden ist, auf welcher Station die Aufnahme erfolgen soll. Hier wird die bereits oben beschriebene "verwaltungstechnische Aufnahme" durchgeführt und weiteres Informationsmaterial bereitgestellt. Anschließend gehen die Patienten auf die Stationen, ältere bzw. behinderte Personen werden vom Hauspersonal begleitet. Im Rahmen unseres Qualitäts- und Risikomanagements (QRM) wurden schon einige Arbeits- und Verfahrensanweisungen (AA und VA) für einzelne der oben genannten Abläufe, z. T. klinikabhängig, erarbeitet. Voraussetzung dafür ist eine Erfassung und Analyse der einzelnen Prozesse. Nach eventueller Verbesserung werden diese Abläufe schriftlich fixiert und stehen allen Mitarbeitern zur Verfügung. Dieses ermöglicht ein weitgehend standardisiertes Vorgehen, was der Qualität unserer Arbeit und damit direkt dem Patienten zu gute kommt. QUALITÄTSBERICHT

16 An allen Handlungsabläufen im Krankenhaus sind immer mehrere Berufsgruppen beteiligt. Erst das reibungslose Zusammenspiel aller Teilprozesse gewährleistet einen optimalen Ablauf. Dieses wird durch den Begriff des "therapeutischen Teams" abgebildet. Nicht der Arzt alleine kann die Heilung gewährleisten. Nur die Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal, den Physiotherapeuten, der Seelsorge usw. ermöglicht eine umfassende, dem ganzen Patienten gerecht werdende Behandlung und damit optimale Heilungschancen. Einen weiteren Baustein bildet die interdisziplinäre Zusammenarbeit, die sich im ärztlichen Bereich beispielsweise in einer monatlich stattfindenden Tumorkonferenz widerspiegelt, in der fachübergreifend spezielle Therapien einzelner Patienten besprochen werden. Es folgen nun - zum Teil stichwortartige - Beschreibungen zu Regelungen in der Patientenversorgung, die mit der Aufnahme und Entlassung zu tun haben. Dies sind imvorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme: - Die Vorbereitung der stationären Aufnahme erfolgt dezentral in den jeweiligen Fachabteilungssekretariaten nach Vorgabe der Chefärzte - Bedarf über die abteilungsinterne Bettenzahl hinaus, wird über nicht belegte Betten in anderen Abteilungen gedeckt - Aufnahme von Elektivpatienten nach Dringlichkeit unter Berücksichtigung der Behandlungskapazitäten - Notfälle werden, abgesehen von gyn.- u. geburtshilflichen Patienten, über die zentrale Notfallaufnahme aufgenommen - Die Belegärzte der Neurochirurgischen Abteilung beteiligen sich neben ihrer niedergelassenen Tätigkeit auch an der Notfallversorgung in beiden Hannoveraner Standorten - Der Belegarzt der Hals-Nasen-Ohren Abteilung soll die Patienten im Rahmen seiner Praxistätigkeit versorgen - Jeder Patient wird kurz nach seiner stationären Aufnahme von einem Facharzt der Abteilung untersucht - Bei fehlenden Bettenkapazitäten steht es in der Verantwortung des jeweiligen Abteilungsleiters, die stationäre Aufnahme von Elektivpatienten zu verschieben - In besonderen Fällen werden nach Absprachen zwischen Ärzten und Stationsleitungen, unter Einbeziehung der Pflegebereichsleitungen und Berücksichtigung der Pflegepersonal-Regelung (PPR) die Patientenverteilung nach Pflegeintensität gesteuert zur Orientierung im Krankenhaus - wir haben uns für ein einfaches Wegweisersystem entschieden - Hauptaugenmerk wird auf die persönliche Information durch Mitarbeiter des Hauses gelegt - der Empfang in den Akutkrankenhäusern ist rund um die Uhr als zentrale Informationseinheit besetzt - Es gibt in der Woche, vormittags, einen Lotsendienst in der Humboldtstraße, bei Bedarf stehen die Mitarbeiter der Stationen für Begleitungen oder Beförderungen zur Verfügung zur Patientenorientierung während der Aufnahme - der Ablauf einer neurochirurgischen Aufnahme ist in der entsprechenden Verfahrensanweisung zu finden QUALITÄTSBERICHT

17 - der pflegerische Ablauf ist einer Arbeitsanweisung zu entnehmen u. beschreibt die Struktur und Qualität der Aufnahme, sowie die Qualifikation der Aufnehmenden - die Verzahnung ärztlicher und pflegerischer Aufnahme wird deutlich, anhand der Berufsgruppen übergreifend erstellten Organisations- u. Untersuchungsstandards - die Zuwendung zum Patienten ist in unserem Leitbild besonders herausgestellt und für alle MA Grundlage des Handeln zu ambulanter Patientenversorgung - Berufsgenossenschaftliche Patienten, privat Versicherte und in besonderen Fällen gesetzlich Krankenversicherte können bei uns ambulant weiter versorgt werden bei der Ersteinschätzung der Behandlung - bei jedem Patienten erfolgt eine umfassende Befunderhebung, der körperliche, seelische und soziale Status wird erhoben - der Facharztstandard ist in allen Abteilungen gewährleistet - alle Patienten werden von Fachpersonal betreut zur Nutzung von Vorbefunden - durch ein Krankenhausinformationssystem (KIS) ist es möglich, im System vorhandene Vorbefunde sofort abzurufen - alle Patientendokumente werden in einer Papierakte geführt, die im Archiv angefordert werden kann - Vorbefunde werden von niedergelassenen Ärzten und Kliniken angefordert, um Doppeluntersuchungen bzw. unnötige Belastungen der Patienten zu vermeiden zur Festlegung des Behandlungsprozesses - nach der Aufnahmeuntersuchung des Patienten beginnt die Festlegung des Behandlungsprozesses - tägliche Visiten dienen der Kontrolle des Behandlungskonzeptes, ggf. werden kurzfristig Korrekturen im Therapieschema durchgeführt zur Integration von Patienten in die Behandlungsplanung - - die Integration des Patienten als gleichwertiger Partner ist in unserem Leitbild festgeschrieben - die Behandlung wird unter Berücksichtigung aller beteiligten Berufsgruppen (therapeutisches Team) durchgeführt - fremde Religionen werden respektiert, kulturelle und religiöse Aspekte werden z. B. auch im Speiseangebot berücksichtigt zur Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung - die Behandlung wird nach professionellen Standards (Facharzt etc.) durchgeführt zur Anwendung von Leitlinien - die Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaften werden zugrunde gelegt - zahlreiche Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen liegen bereits verbindlich vor zur Patientenorientierung während der Behandlung - die Patienten werden in die Behandlung integriert - Versorgungsmaßnahmen werden möglichst frühzeitig eingeleitet - die Patientenzimmer entsprechen dem üblichen Standard QUALITÄTSBERICHT

18 - Schulungen und Beratungen werden angeboten - Begleitpersonen können aufgenommen oder in hauseigenen Gästezimmern untergebracht werden zur Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung - ein zertifiziertes Ernährungsprogramm ist eingeführt - der Menüplan wird unter Berücksichtigung von Fachgesellschaften erstellt - die Kostform ist umfangreich und berücksichtigt auch kulturelle und religiöse Aspekte - eine Ernährungsberatung ist gegeben zur Koordinierung der Behandlung - die Behandlung orientiert sich an Standards - das KIS verkürzt den Informationsfluss, damit stehen Untersuchungsergebnisse schneller zur Verfügung und der Behandlungsablauf wird beschleunigt zur Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination - eine Operationsbereitschaft besteht rund um die Uhr - der Facharztstandard ist gewährleistet - eine abteilungsübergreifende Planung wird angestrebt zur Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung - Ärzte, Pflegedienst und Therapeuten arbeiten eng zusammen - die Seelsorge hat einen hohen Stellenwert im Hause - interdisziplinäre Fallbesprechungen werden durchgeführt - ehrenamtliche Mitarbeiter sind in die Versorgung eingebunden zur Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung - Visiten werden täglich, z. T. mehrmals, im Akutbereich durchgeführt - die persönliche Zuwendung hat gemäß unseres Leitbildes höchste Priorität zur Entlassung und Verlegung - In einer Verfahrensanweisung ist die Patientenentlassung auf der Neurochirurgie beschrieben. - Eine Arbeitsanweisung, die die Entlassung in anderen Kliniken regelt, wird erarbeitet. - Bei pflegebedürftigen Patienten wird ein Pflegeüberleitungsbogen angelegt - eine AA zum pflegerischen Verlegungs- und Entlassungsprozedere befindet sich in Erarbeitung - Verfahrensanweisungen zum Einleiten einer Anschlussheilbehandlung (AHB), sowie zur Heimunterbringung/Kurzzeitpflege und Hospizaufnahme beschreiben den organisatorischen Ablauf vor einer solchen Verlegung - am Vortag der Entlassung oder am Entlassungstag führt der behandelnde Arzt u. der - Pflegedienst ein Entlassungsgespräch mit dem Patienten u. ggf. mit seinen Angehörigen QUALITÄTSBERICHT

19 zur Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Pat. in einen anderen Versorgungsbereich - jeder Patient erhält einen vorläufigen Arztbrief, mit allen wichtigen Angaben wie Diagnose und Therapievorschlag, bevor der eigentliche ausführliche Arztbrief den Hausarzt erreicht. - Informationen/Befunde werden mitgegeben oder per Fax versandt - Bei pflegebedürftigen Patienten wird ein Pflegeüberleitungsbogen angelegt - In besonderen Fällen nehmen Arzt oder Pflege telefonischen Kontakt zur nachbetreuenden Stelle auf zur Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung - Die Zusammenarbeit mit den Tochtergesellschaften des FSH ist sehr gut. - Durch gemeinsame innerbetriebliche Fortbildungen, durch gleiche Trägerschaft, Schülereinsätze, gemeinsames Leitbild und gemeinsame Betriebsfeste werden Kontakte gepflegt. - Kontakte für den Patienten nach innen und außen werden über den klinischen Sozialdienst hergestellt - Kontakte zwischen klinischem Sozialdienst, weiter betreuenden Einrichtungen u. Selbsthilfegruppen oder ambulanten Diensten ist sehr gut 2. Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitenden (Personalplanung und -entwicklung, Integration, Sozialkompetenz) Planung des Personalbedarfs Anhand von Leistungszahlen, planungen und Kennzahlen finden mindestens ein Mal im Jahr für alle Abteilungen Gespräche über den Personalbedarf mit den Abteilungs- bzw. Bereichsleitungen statt. Statistiken zu Arbeitszeiten und Ausfallzeiten werden über EDV-Dienstplan- und Personalprogramme erstellt. Systematische Personalentwicklung Fortbildungs- Kongress- und andere Bildungsangebote kommen über die Post oder über Vorgesetzte in die Bereiche. Mit einem "Antrag auf Genehmigung einer Dienstreise" kann jeder Mitarbeiter eine Teilnahme bei seinem Vorgesetzten beantragen. Vom Haus für erforderlich erachtete Bildungsmaßnahmen (EDV, Qualitätsmanagement, DRG [Abrechnung nach Fallpauschalen], Diakonie, medizinische und pflegerische Themen u. ä.) werden den Mitarbeitern angeboten. In allen Bereichen gibt es Personen die für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter zuständig sind; zum Teil gibt es schriftliche Einarbeitungskonzepte. Bezüglich einer beruflichen Weiterentwicklung werden Einzelgespräche mit Vorgesetzten geführt. Festlegung der Qualifikation In Stellen- und Funktionsbeschreibungen aber auch in Stellenausschreibungen sind die notwendigen Qualifikationen für einzelne Stellen beschrieben. Insbesondere bei Neubesetzungen werden die nötigen Qualifikationen geprüft. Überprüfung des Vorhandenseins der Qualifikation erfolgt über o.g. Einarbeitungskonzepte im Pflegebereich und ansonsten in Gesprächen in der Probezeit. QUALITÄTSBERICHT

20 Fort- und Weiterbildung Zum Teil finden Fortbildungen im Rahmen von Dienstbesprechungen statt. Ferner gibt es Fortbildungsangebote für einzelne Kliniken, Berufsgruppen (Physiotherapie; Ärzte, Pflegende) und Führungskräfte (Klausurtagungen u. ä.). Ebenfalls werden in den verschiedenen Bereichen -zum Teil in Kooperation- Weiterbildungen (Ärzte der Kliniken, diakonische Weiterbildung im Verbund, Anästhesie/Intensiv Pflege, Führungsaufgaben in der Pflege; OP-Pflege, MentorInnen u.a.) angeboten, die sich an entsprechenden Weiterbildungsordnungen orientieren. Schwerpunkte der Bildungsmaßnahmen sind aktuelle Entwicklungen im jeweiligen Fachgebiet, Bedarf an entsprechend weitergebildeten Personen und die Interessenlage der Mitarbeiter. In der Regel erhalten die Teilnehmer Bescheinigungen. Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Festlegung und Verteilung der Fortbildungsmittel erfolgt über die Vorstandsmitglieder, die ihr Budget weiter "herunterbrechen". Über größere notwendige Summen werden Einzelfallentscheidungen getroffen. Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Fortbildungsräume können zentral an der Schwesternpforte gebucht werden. Die Räume sind entsprechend ausgestattet. Beamer u. ä. sind in der EDV Abteilung zu leihen. Zeitschriften werden zum Teil im Umlaufverfahren oder in der Schulbibliothek vorgehalten. Handbibliotheken stehen auch in einigen Chefarztbüros zur Verfügung. Ein Großteil der Mitarbeiter verfügt über Intranet- und Internetzugang. Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten In der Krankenpflegeschule werden Krankenschwestern/-pfleger, KrankenpflegehelferInnen und Operations Technische AssistentInnen (OTA) ausgebildet. In der Krankenpflege ist das ACOD Curriculum (konfessionell geprägter Rahmenlehrplan) in der Schule und der praktischen Ausbildung Arbeitsgrundlage. Die OTA-Ausbildung richtet sich nach den Richtlinien der DKG (Deutsche Krankenhaus Gesellschaft). Es besteht eine enge Verknüpfung zwischen der Leitungs- und Mentorenebene der Praxis sowie den LehrerInnen der Schule. Dies geschieht in gemeinsamen Sitzungen und gegenseitiger Teilnahme an Dienstbesprechungen (z.b. Stationsleitungs-Konferenz; Klausurtagungen). Lernkontrollen finden in regelmäßigen Abständen in der Schule und in der Praxis statt. Lernverlaufsbögen und Beurteilungen dienen dieser Dokumentation. Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Das Leitbild wurde unter Beteiligung aller Berufsgruppen erarbeitet und in der Mitarbeiter schaft diskutiert. Darin sind die wesentlichen Bestandteile des Führungsstils beschrieben (Menschen, die mit uns arbeiten). Es finden Klausurtagungen von Bereichsleitungen, Chefärzten und weiteren Leitungspersonen statt. Einarbeitungskonzepte, Mitarbeitereinführungstage, Mitarbeit in Projekten, Möglichkeiten der Supervision sowie vertrauliche Gespräche mit Vorgesetzten sind u.a. Ausdruck dieses Führungsstiles. Für alle verbindliche Führungsgrundsätze liegen vor. QUALITÄTSBERICHT

21 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Grundsätzlich sind die Arbeitszeiten nach AVR-K und Arbeitszeitgesetz gestaltet. Zum Teil über EDV-gestützte Dienstpläne, über Zeiterfassung oder schriftlich werden die Arbeitszeiten dokumentiert. Für die Einhaltung der Regelungen sind die jeweiligen Vorgesetzten verantwortlich. Gleitzeit und andere Regelungen zu Rahmendienstplänen sind mit der Mitarbeitervertretung vereinbart. Dienstwünsche und Urlaubspläne werden in den Abteilungen geplant. Einarbeitung von Mitarbeitern Es gibt zum Teil Arbeits- und Verfahrensanweisungen zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter (z.b. Med. Klinik, Pflege). In der Regel wird die Einarbeitung von einem Mentor übernommen. Intranet und Ordner mit wichtigen Informationen für neue Mitarbeiter stehen zur Verfügung ( QRM-Ordner; Hygiene u.a.). Während bzw. zum Abschluss der Probezeit finden Gespräche zwischen Mitarbeiter und Vorgesetztem zur Standortbestimmung statt. Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Es gibt ein betriebliches Vorschlagswesen, über das jeder Mitarbeiter Verbesserungsvorschläge einreichen kann. Diese werden über ein geregeltes Verfahren bearbeitet, bewertet und ggf. mit einer Annerkennung belobigt. Jeder Vorgesetzte ist gehalten, Mitarbeiterwünsche aufzunehmen und ggf. entsprechend zu berücksichtigen oder weiterzuleiten. Jedem Mitarbeiter steht bei besonderen Anliegen der Kontakt zur Mitarbeitervertretung und den Schwestern der Schwesternschaft zum Ehrenrat zur Verfügung. Durch regelmäßigen Kontakt zwischen MAV und Vorstand werden die Themen bearbeitet. Ausscheiden von Mitarbeitern Beim Eintritt in den Ruhestand wird für den Ruheständler, dessen Kollegen und geladene Angehörige eine feierliche Verabschiedung organisiert. Ehemalige Mitarbeiter werden zu offiziellen Festen eingeladen. Im Falle des Todes eines Mitarbeiters wird der Vorsteher informiert, der für eine gebührende Abschiednahme sorgt. 3. Sicherheit im Krankenhaus (Gewährleistung, Hygiene, Bereitstellung von Materialien) Verfahren zum Arbeitsschutz Im Ev. Diakoniewerk Friederikenstift ist innerhalb der Krankenhaustechnik eine Fachkraft für Arbeitssicherheit beschäftigt. Aus sensiblen Bereichen sind Arbeitssicherheitsbeauftragte benannt, die in regelmäßigen Abständen im Ausschuss für Arbeitssicherheit tagen. Informatives zum Arbeitsschutz (z.b. Gefahrstoffverordnung) ist für Mitarbeiter im Intranet nachzulesen. Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Es ist eine Brandschutzordnung und einen Alarmplan, der als sogenannter Katastrophenschutzplan vorliegt, erarbeitet worden Zusätzlich ist für Hachmühlen ein gesonderter Alarmplan vorhanden. Flucht- und Rettungswege sind ausgeschildert, Schulungen zum Brandschutz für die Mitarbeiter werden fortlaufend durchgeführt. QUALITÄTSBERICHT

22 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Standort Humboldtstr.: hier ist ein Reanimationsteam über die Operative Intensivstation zu erreichen Standort Marienstr.: der Organisationsablauf zur Notfallversorgung ist über Notfallnummern in einer Verfahrensanweisung für lebensbedrohliche Situationen geregelt. Standort Hachmühlen: tagsüber ist die Notfallversorgung über die Sonderstation Hachmühlen geregelt. Außerhalb der regulären Arbeitszeit übernimmt ein Arzt der naheliegenden Deister-Süntel Klinik die Versorgung. Ein Rundschreiben hierzu liegt vor. Notfallkoffer bzw. Notfallwagen für die stationären Bereiche sind standardisiert, ebenso finden in regelmäßigen Abständen Schulungen statt. Gewährleistung der Patientensicherheit Für jeden Patienten wird der individuelle Sicherheitsbedarf eingeschätzt. Ist es erforderlich werden Maßnahmen zur Vorbeugung ergriffen. Beispielsweise sind im Haus spezielle Hosen mit Hüftschutz zur Sturzprophylaxe eingesetzt. Organisation der Hygiene Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Einhaltung der Hygienerichtlinien Es ist eine Hygienekommission eingerichtet, deren Vorsitzender der ärztliche Direktor ist. Dieser wird durch die Hygienefachkraft des Hauses unterstützt. Jede Fachabteilung des Hauses ist in der Hygienekommission vertreten. Eine Ärztin des Niedersächsischen Landesgesundheitsamtes steht beratend zur Verfügung. In allen relevanten Bereichen stehen Hygieneordner, Desinfektionspläne und Hygienestandards zur Verfügung, die nach den derzeit gültigen Empfehlungen und Richtlinien (z.b. des Robert Koch Institutes) erstellt wurden. Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Anwendung von Arzneimitteln - Anwendung von Blut und Blutprodukten Die Bereitstellung von Arzneimitteln sowie Blut- und Blutprodukten ist eindeutig über die Apotheke, bzw. das Labor geregelt. Eine kontinuierliche Versorgung ist über 24 Std. möglich. Alle Kliniken haben Arzneimittel- und Transfusionsbeauftragte benannt, die im Rahmen von Kommissionen tätig werden. Anwendung von Medizinprodukten Beauftragte Personen nach der Medizinprodukte Betreiberverordnung sind benannt, Sicherheitstechnische Kontrollen und Instandhaltungsmaßnahmen werden durch eine am Haus angegliederte Firma, bzw. die Herstellerfirma übernommen. QUALITÄTSBERICHT

23 Regelung des Umweltschutzes Im Jahr 2001 wurde das Ev. Diakoniewerk Friederikenstift als Ökoprofit - Betrieb ausgezeichnet, wir bemühen uns weiterhin, Rohstoffe zu sparen, Ressourcen zu schonen und den Energieverbrauch zu mindern. Nachfolgend aufgeführte Dokumente stehen in jedem Bereich zur Verfügung: Hygieneordner, Infektionsalarmplan, Desinfektionspläne, Hygienestandards, Alarm- /Katastrophenschutzplan, Brandschutzordnung Im Intranet stehen den MitarbeiterInnen Informationen zu folgenen Bereichen zur Verfügung Apotheke, Betriebsmedizin, Labor, Medizintechnik, Strahlenschutz, Transfusionsgesetz, Medizinproduktegesetz, Medizinprodukte Betreiberverordnung, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen im QM- Handbuch 4. Informationswesen (Patientendaten, Informationsweiterleitung, Technologie) Bezüglich des Informationswesen soll zu folgenden Themen Stellung genommen werden: Umgang mit Patientendaten, Informationsweiterleitung, Nutzung einer Informationstechnologie Im ersten Punkt geht es um die Regelung zur Führung, Dokumentation, Archivierung und Verfügbarkeit von Patientendaten. Jede Patientenakte besteht aus einem medizinisch therapeutischen und pflegerischen Teil. Jeder Mitarbeiter der an der Versorgung der Patienten beteiligt ist, dokumentiert zeitnah. Die Pflegedokumentationen wird mit in die Pa-tientenzimmer genommen, so dass vor Ort dokumentiert werden kann und alle Informationen vorliegen. Teilweise werden die medizinischen Dokumente per EDV bereitgestellt, jedoch auch zusätzlich ausgedruckt und der Papier- Krankenakte beigefügt. Während des stationären Aufenthaltes werden Visitenaufzeichnungen geführt. Der Zustand des Patienten ist von der Aufnahme bis zur Entlassung als Verlauf nachvollziehbar beschrieben. Sogenannte 301 Patientendaten, die den Pflicht-Informationsaustausch mit den Krankenkassen betreffen, werden zu fast 90 % per Datenträgeraustausch mit Datenfernübertragung (DFÜ) papierlos übermittelt. Die Patientenakten der letzten 6 Jahre sind jederzeit in Papierform verfügbar. Die vorherigen Jahrgänge können mit Hilfe des Archivpersonals eingesehen werden. Die digitale Krankenakte ist geplant und wird durch unser modernes Krankenhausinformationssystem bereits jetzt teilweise realisiert und stetig weiter vorangetrieben. Der zweite Punkt beschäftigt sich mit der Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen, an zentrale Auskunftstellen und die Information der Öffentlichkeit sowie der Berücksichtigung des Datenschutzes. Die allgemeinen Informationen gibt es über das Intranet, den Mail-Verkehr zwischen den einzelnen Standorten und Bereichen, per Fax, Rundschreiben, Friederikenjournal, Telefon. QUALITÄTSBERICHT