JAHRESBERICHT. Centre Hospitalier du Nord 120, Avenue Salentiny L-9080 Ettelbruck

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1 JAHRESBERICHT Rapport annuel 2011 centre hospitalier du nord I 1 Centre Hospitalier du Nord 120, Avenue Salentiny L-9080 Ettelbruck

2 Préface No den Gemengewalen vum Oktober 2011 sinn ech vum Gemengerot vun Ettelbréck als nei Presidentin vum Verwaltungsrot vum CHdN bestëmmt ginn. Säit dem 1.Januar 2006 sinn ech schonn Member am CA fir d éischt vum Hôpital St Louis, an vum 1. Januar 2010 un, vum CHdN. Matschaffen an dësem Gremium ass fir mech als Apdiktesch ganz interessant, souwuel vum Fachlechen hir ewéi och vun enger gudder Relatioun mat villen Dokteren an mat enger ganzer Rei Leit, déi ech duerch mäin Beruff iwwer Joren gutt kënnen an schätzen geleiert hunn. An perséinlechen Gespréicher an an fairen Diskussiounen probéieren ech zesummen mam ganzen CA, mat der Direktioun an mat allen Akteuren aus dem CHdN eng optimal medizinesch Betreiung vun den Patienten aus dem Norden ze ënnerstëtzen. Watt mir besonnesch um Häerz leit, ass et den Site Wolz attraktiv ze gestalten, nei Dokteren ze rekrutéieren, nei Servicer ze kreéieren an zesummen mam Site Ettelbréck een Centre Hospitalier ze maachen, deen sech behaapten kann vis-à-vis vun der Konkurrenz hei zu Lëtzebuerg an am méi noen Ausland. Säit dem 1. Januar 2010 ass d Fusioun vun deenen 2 Spideeler Wolz an Ettelbréck eng Realitéit. Vill Energie an Engagement waren die lescht 2 Joer néideg fir dësen ambitiösen Projet unzegoen an géint esou munch Retizensen virunzedreiwen. Jiddereen, deen hei matgeschafft huet, weess, ewéi schwiereg et ass, eng Struktur oder eng Prozedure ze änneren an op een gemeinsamen Nenner ze bréngen. All Haus hat seng Aarbechtsofleef an seng Philosophie an keen ass esou richteg gewëllt, säin Modus vivendi ze änneren. Ënnert den Prämissen vum Ministère vun der Santé an den Budgetskontrainten vun der CNS hunn mir missen rationaliséieren souwuel um personellen ewéi och um finanziellen Plang. Net all Wënsch konnten erfëllt ginn an vill Emotiounen hunn missen ofgebaut ginn. Besonnesch fir d Mataarbechter vun Wolz war et eng ganz ustrengend Zäit, wëll si goufen vun noutwennegen Verännerungen nëmmen esou iwwerrannt. D Administratioun koum deelweis op Ettelbréck, Servicer ewéi d Maternité goufen ganz zougemaach an op Ettelbréck transferéiert, wat héich Wellen geschloen huet souguer bis op nationalem Niveau. Dobäi sollen mer awer net vergiessen, datt duerch des Fusioun d Erhalen vum Site Wolz dauerhaft assuréiert ass an Modernisatiounen iwwer 25 Milliounen Euro méiglech ginn sinn. Elo sinn mir um gudde Wee. Den neien Scanner zu Wolz gëtt voll genotzt souwuel vun den Wolzer ewéi vun den Ettelbrécker Radiologen. D Kooperatioun tëschent deenen verschiddenen medizineschen Servicer ass am Gang sech ze entwéckelen. Och de Projet de Modernisatioun vum Site Wolz leeft op vollen Touren an mir hoffen ouni ze vill Problemer dësen Projet am Délai ze finaliséieren. Mir hunn d Chance 2 nei medizinesch Coordinateuren ze hunn fir den Concept médical fir den ganzen CHdN virun ze dreiwen. Zwee laangjäreg unerkannt Medeziner (Coordinateur um Site Wolz an den Coordinateur psychiatrique vum CHdN) waren bereet des Aufgab ze iwwerhuelen. Trotz deenen selligen Schwieregkeeten bei dëser Fusioun bewegt den CHdN sech an der externer EFQM Bewäertung vun eiser Leeschtung um Niveau recognized for excellence, wourop mir kënnen houfereg sinn. Mat awer nach engem weideren Effort an der Kooperatioun tëschent deenen verschiddenen Beruffsgruppen op deenen 2 Sitten an enger besserer Relatioun mat den Generalisten aus dem Norden sollen mir eng vun deenen éischten Platzen an dëser EFQM Bewäertung ustriewen. Zum Schluss een groussen Merci un d Memberen vum CA, un d Direktioun, un Dokteren an d ganzt Personal fir hiren Engagement an déi ganz vill Aarbecht, déi am CHdN op deenen 2 Sitten geleescht gëtt. Dem Marc Mohr, Président sortant, meng Unerkennung an mäin Respekt virun all dem, wat hien an deenen 17 Joer als President geleescht huet. Fir d Zukunft wënschen ech dem CHdN eng gutt Hand fir eng optimal Versuergung vun allen Patienten aus dem Norden an fir eng Virreiderroll am Gesondheetswiesen zu Lëtzebuerg. Nicole Wilhelm-Petry, Présidente du Conseil d Administration John Shinn Vice-Président du Conseil d Administration centre hospitalier du nord I 2 centre hospitalier du nord I 1

3 INHALTSVERZEICHNIS Préface 1 Teil I Projekte Règlement général 6 2. Unterstützende Prozesse Le circuit du médicament à l hôpital Laboratoire Zentralsterilisation Surveillance post-anesthésie 24/24 heures Notfallversorgung Präventionswochenende Les activités du service social Kooperation mit dem Universitätsklinikum des Saarlandes Catering CHdN Wiltz Le service informatique du CHdN Intranet / Internet Veranstaltungen Erste Fachtagung MH Kinaesthetics Journée Qualité Weitere Veranstaltungen 27 Teil II Ergebnisse Patientenbefragungen Beschwerdebearbeitung Woher kommen unsere Patienten? Personalbilanz Formation continue Jubiläen, Ehrungen und Auszeichnungen Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz Betreuung von Schülern, Praktikanten und Studenten Regard sur la collaboration intercontinentale Ökologische Aspekte Leistungsentwicklung ICD-10 Übersichten mit Fallzahlen Hospitalisierte Patienten Patienten Places de surveillance ambulatoire Allgemeine medizinische und pflegerische Qualitätsindikatoren Tumorboard Polytraumaversorgung Schlaganfallstudie Rééducation gériatrique Finanzielle Kennzahlen 60 Teil III Gremien und Personen (Stand ) Conseil d Administration Comité Mixte Conseil de Direction Conseil d Ethique Commission Qualité Conseil Médical Délégation du Personnel 66 centre hospitalier du nord I 2 centre hospitalier du nord I 3

4 TEIL I Projekte 2011 centre hospitalier du nord I I 4 centre hospitalier du nord I 5

5 1. Règlement général Nach gut einem Jahr intensiver Arbeit mit allen relevanten Interessengruppen konnte im Juni 2011 ein umfangreiches Règlement Général für das neue Centre Hospitalier du Nord (CHdN) verabschiedet werden. Damit steht das Gerüst für die aktuelle und zukünftige Arbeit des CHdN. Die vorliegende Fassung des Règlement Général stellt die Interpretation des Auftrages und damit das Selbstverständnis sowie die mittelfristigen Ziele des CHdN an den Anfang. Aufbau- und Prozessorganisation sowie grundsätzliche Arbeitsprinzipien bilden den zweiten Teil, der zugleich mit einem umfangreichen Anhang von Einzelregelungen verknüpft ist, die auch in unserem neuen Intranet zur Verfügung gestellt werden. Den Kern des Règlement Général bildet die Mission und Vision des CHdN konzentriert in der Formel Verantwortungsvolle Gesundheitsversorgung in Ihrer Nähe! Wir haben vor allem den Auftrag. die Bürger im Norden des Landes stationär, teilstationär und ambulant zu versorgen. Das Spektrum der Grundversorgung wird an zwei Standorten, in Ettelbruck und in Wiltz, mit vergleichbaren Standards und auf ähnlichem Niveau wohnortnah sichergestellt. Die Schwerpunktversorgung wird an einem Standort gebündelt und ist vernetzt mit nationalen Zentren sowie Universitätskliniken. Die Arbeit des CHdN ist durch eine konsequent auf den Patienten ausgerichtete, multiprofessionelle Versorgung gekennzeichnet. Eine zentrale Bedeutung im Selbstverständnis des CHdN nimmt der Begriff des Verantwortungsbewusstseins ein. Verantwortungsvolles Handeln zeigt sich im Einzelnen 1. in der Qualität der Patientenversorgung, die sich an effektiven Standards orientiert und sensibel für Gefährdungen der Patientensicherheit ist, 2. in der Gestaltung von ergonomischen und persönlichkeitsförderlichen Arbeitsbedingungen sowie in der Wahrnehmung unserer Rolle als größter Arbeitgeber im Norden mit entsprechenden Ausbildungsverpflichtungen, 3. im respektvollen Umgang mit unseren Kooperationspartnern, 4. in dem Bemühen, die zur Verfügung gestellten öffentlichen Ressourcen möglichst effizient einzusetzen, 5. im schonenden Umgang mit nicht erneuerbaren Ressourcen wie Energie oder Wasser und in einer insgesamt ökologisch orientierten und auf Nachhaltigkeit ausgelegten Betriebsführung. An beiden Standorten haben wir den Anspruch, Patienten, Angehörigen, Besuchern, Kooperationspartnern und allen bei uns Tätigen eine Atmosphäre zu schaffen, die das menschliche Wohlbefinden unterstützt. 2. Unterstützende Prozesse Parties prenantes : attentes et besoins 1.1 Stratégique 1.2 Ressources humaines 1.3 Finances In den Jahren 2011 und 2012 haben wir die Schwerpunkte unserer Projektarbeiten zur weiteren Verbesserung der Qualität in der Patientenversorgung vor allem auf diejenigen Bereiche konzentriert, die wir als Haus in hohem Maße selbst beeinflussen können. In der Medikation, der Laboranalytik, der Radiologie und der Zentralsterilisation erhoffen wir uns von Investitionen in neue Technologien bzw. technische Ausstattungen sowie der Erfüllung fachspezifischer Normanforderungen (Akkreditierung Labor, Zertifizierung Zentralsterilisation, Strahlenschutzforderungen) spürbare Effekte zur Förderung der Patientensicherheit. Alle Projekte zeigen sehr klar, dass die Einführung neuer Technologien bzw. Techniken nicht ohne Verhaltens- und Einstellungsänderungen zum gewünschten Erfolg führen und daher immer auch umfangreiche Sensibilierungs-, Schulungs- und Organisationsentwicklungsmaßnahmen erforderlich sind. 2.2 Processus déterminants des projets de services spécialisés Ambulatoire Hôpital de jour Hospitalisation 3.2 Les processus des projets d unités liés directement à la prise en charge du patient 3. Processus de support 1.4 Partenarial 2.1 Processus déterminants des projets de services de base Ambulatoire - Hôpital de jour Hospitalisation 3.1 Les processus des projets d unités médico-techniques Projet d établissement Règlement général Mission Vision Valeurs - Stratégie 1. Processus de gestion 2. Processus clés 1.5 Innovation 3.3 Les processus des projets d unités non liés directement à la prise en charge du patient Résultats : indicateurs clés de gestion centre hospitalier du nord I 6 centre hospitalier du nord I 7

6 2.1 Le circuit du médicament à l hôpital A. Introduction Le circuit du médicament à l hôpital est composé de plusieurs étapes (prescription, dispensation et administration) faisant intervenir différents acteurs (médecins, pharmaciens, infirmiers). C est un processus complexe avec de nombreuses phases impliquant plusieurs acteurs. Cette complexité est dès lors source d erreurs. En effet, plusieurs études montrent que les erreurs de médication depuis la prescription du médicament jusqu à l administration au patient sont courantes. La fréquence des événements indésirables graves est évaluée à 6,6 pour 1000 journées d hospitalisation dont 20% sont associées aux médicaments. Selon le mode d organisation de ce circuit, le risque d erreurs médicamenteuses sera plus ou moins important avec des conséquences du point de vue de la santé publique mais aussi du point de vue financier. B. Les erreurs médicamenteuses Les principaux types d erreurs médicamenteuses décrits dans la littérature sont : Erreur de dose : 37% Erreur de médicament : 18,5% Erreur de posologie ou concentration : 10,7% Erreur de patient : 10% Erreur de suivi thérapeutique ou clinique : 10% Erreur d omission de dose : 10% Erreur de forme galénique : 2,5% Erreur de voie d administration : 1,3% A savoir : L erreur médicamenteuse n est pas le fait d un individu mais d un dysfonctionnement dans l organisation de la prise en charge médicamenteuse du patient. Elle peut survenir à toutes les étapes du circuit du médicament et implique tous les professionnels de santé Stratégie de maîtrise des risques : 1. Prévention Analyse de risque Sécurisation du processus Formation du personnel 2. Diagnostic Déclaration d incidents Analyse des causes 3. Traitement Mise en place de mesures correctrices C. Sécurisation des différentes étapes du circuit du médicament Comment y arriver? 1. Prescription informatisée 2. Analyse et validation pharmaceutique 3. Dispensation unitaire nominative journalière 4. Automatisation de la distribution 5. Identification des patients par bracelet 6. Traçabilité de l administration Intérêt des technologies pour améliorer la sécurité, la traçabilité, la communication et l efficience. Seuls les points 5 et 6 n ont pas encore abouti au CHdN. D. Situation au CHdN La prescription informatisée a débuté en 2006, d abord avec distribution unitaire nominative manuelle ; cette distribution a ensuite été automatisée en Bilan d activité 2011 de la distribution unitaire automatisée: Prescription informatisée et validation pharmaceutique: Nombre de prescriptions analysées et distribuées : (+ 14,94% vs 2010), nombre de patients différents traités : (+ 27,43% vs 2010), nombre de notes écrites par la pharmacie à l attention des médecins. Dispensation nominative journalière automatisée Médicaments découpés par le module Attis : (+ 22,99% vs 2010), médicaments mis en sachets unitairement et munis d un code-barres unique : (+ 21,93% vs 2010), nombre de médicaments distribués par les automates : Pégasus 1 (US 52 et 53) : (- 0,24% vs 2010) Réduction des erreurs médicamenteuses Augmentation de la qualité des soins Amélioration de la sécurité du patient Meilleure répartition des ressources de l hôpital Diminution des coûts de la santé Pégasus 2 (US 41 et 42) : (+ 21,03% vs 2010) Pégasus 3 (US 31) : (+109,91% vs > US 31 a commencé en juin 2010) Armoires d urgence des services : (+ 8,68% vs 2010). En 2011, 121 lits étaient préparés unitairement chaque jour ce qui représente 36,01% des lits potentiellement gérables en distribution unitaire au CHdN. E. Conclusion L objectif de tous les acteurs hospitaliers est la sécurisation du circuit du médicament. Pour ce faire un travail rigoureux et méthodologique à toutes les étapes du processus est nécessaire. Diminution des journées d hospitalisation Diminution de la charge pour l hôpital Conséquences de la réduction des erreurs médicamenteuses sur les coûts de la santé et la qualité des soins. centre hospitalier du nord I 8 centre hospitalier du nord I 9

7 2.2 Laboratoire 2.3 Zentralsterilisation Les actions décidées en 2010 ont été suivies dans les grandes lignes en 2011, à savoir : le plan pluriannuel de rajeunissement du parc machine, le transfert d analyses et de personnel, la débudgétisation en avril 2011, la réalisation d un organigramme et le chemin vers l accréditation. Le plan pluriannuel de rajeunissement du parc machine a débuté en début d année par l achat d automates d hématologie sur les 2 sites permettant une corrélation optimale des résultats. Ensuite, l installation d un automate de chimie identique à celui de Wiltz a permis de remplacer 3 équipements vétustes. Cette installation a été suivie à la fin de l année d un deuxième automate d immunochimie. En ce qui concerne le domaine de l immunohématologie, l acquisition d un «autovue» a donné une meilleure traçabilité ainsi qu une meilleure sécurité dans le domaine transfusionnel. L installation du système «accucheck inform» dans tout l hôpital d Ettelbruck permet une validation par les biologistes des glycémies délocalisées avec également une visibilité de ces résultats dans chaque unité. Un ensemenceur de bactériologie automatisant cette phase importante en microbiologie est installé en novembre et laisse aux techniciens plus de temps pour dépister les nouveaux mécanismes de résistance de plus en plus fréquents dans le monde des bactéries. La réorganisation tant au niveau du personnel qu au niveau des analyses s est poursuivie entre les 2 sites. Dans le cadre de la mutualisation des laboratoires hospitaliers luxembourgeois, une diminution des effectifs à 26,5 ETP par le non remplacement d un départ en pension et la mise en dispense des femmes enceintes a permis de rejoindre une attente de la direction. Un seul plan de travail permettant une vue d ensemble du personnel, la mutation d un ETP de Wiltz à Ettelbruck et la présence du biologiste de Wiltz 3 jours par semaine à Ettelbruck sont les points forts de cette réorganisation. En ce qui concerne les analyses, les marqueurs tumoraux ont été centralisés à Ettelbruck. Beaucoup d énergie a été également investie pour mettre en œuvre au 1er avril 2011 la nouvelle loi concernant la facturation extrahospitalière des actes de laboratoire. La réalisation d un organigramme officiel a été possible grâce à la nomination du seul responsable du laboratoire, de son adjoint ainsi qu une répartition des secteurs entre les biologistes. Enfin, la démarche vers l accréditation a véritablement commencé avec la nomination d un responsable qualité laboratoire, l état des lieux par des experts externes en septembre 2011 et la décision de la direction de continuer avec ces experts pour aider le laboratoire dans cette démarche. L élaboration d un nouvel organigramme reprenant la responsable qualité, les référents techniques, et la cellule qualité a été réalisée. Des formations inter laboratoires d auditeurs internes ont permis aussi un échange avec l hôpital du Kirchberg. Une dynamique a été mise en place avec un système de management de la qualité actualisé et une élaboration d une cartographie des processus du laboratoire. C1 Besoins, attentes, exigences clients PM1 Revue de direction PR1 Processus pré-analytique PR4 Urgences PROCESSUS DE MANAGEMENT PM2 Audits internes PM3 Non-conformités Réclamations Actions correctives Actions préventives PROCESSUS DE REALISATION PR2 Processus analytique PROCESSUS SUPPORT PR3 Processus post-analytique PM4 Communication PS1 Ressources PS2 Contrats de niveau de service PS3 Gestion documents PS4 Soustraitances PS5 Maintenances PS6 Métrologie PS7 Maîtrise humaines inform., Pharmacie/Magasin qualité et autres procédures achats et Habilitation central, Hygiène, documents administratifs instrumentales gestion des Formation Brancardage, Sécurité et stocks four- continue prévention, Nettoyage/Entretien, nisseurs MAG Réception centralisée, Unités de soins, Urgences/ Environnement, Formation continue/service technique/ Achats-Controlling PS8 CIQ/CEQ C2 Satisfaction clients 2011 begannen die Vorarbeiten zu einem ambitioniertem Projekt : 1. Erneuerung und Umbau der Zentralsterilisation, um den zunehmenden qualitativen Anforderungen an die Aufbereitung von wiederverwendbaren Medizinprodukten in der Zentralsterilisation gerecht zu werden. 2. Beschaffung und Implementierung eines Chargendokumentationssystems zur : Dokumentation, Validierung sowie Kontrolle der Zusammensetzung der bei der Aufbereitung zu sterilisierenden Produkte in der Zentralsterilisation, informatischen Erfassung der während einer chirurgischen Intervention gebrauchten Materialen und Instrumente, Dokumentation des bei dem Patienten eingesetzten Materials in der informatischen Patientenakte sowie Verknüpfung mit den Bereichen OP-Abteilung, Controlling, Apotheke und Logistik und vereinfachten Handhabung für die Nutzer im OP-Bereich, in der Zentralsterilisation, im Controlling und in der Logistik. 3. Erstellen eines QM-Systems nach DIN EN ISO und DIN EN ISO 9001 zur Sicherstellung eines vollständigen, rückverfolgbaren und gleichzeitig effizienten Prozessablaufs. Nach einer intenationalen Ausschreibung konnten 4 neue Reinigungs- und Desinfektionsgeräte sowie 3 Dampfsterilisatoren bestellt und die Umbauarbeiten begonnen werden werden, nach Abschluß der Installationen, die Chargendokumentationssoftware implementiert und die gesamte Organisation soll orientiert an den relevanten Normanforderungen zertifiziert werden. centre hospitalier du nord I 10 centre hospitalier du nord I 11

8 3. Surveillance post-anesthésie 24/24 heures 4. Notfallversorgung Unser Krankenhaus bietet der Bevölkerung des Nordens unseres Landes täglich einen 24-stündigen Bereitschaftsdienst an. Dies bringt mit sich, dass an jedem Tag und zu jeder Stunde Notfalloperationen durchgeführt werden können und müssen. Besonders Notfallpatienten, bei denen eine optimale Vorbereitung zum operativen Eingriff oft nicht möglich ist, brauchen um so mehr eine komplette und qualitativ hochwertige postoperative Überwachung. Bis Mitte des Jahres 2011 teilten sich der Aufwachraum und die Pflegestationen diese Augabe. Eine qualitativ hochwertige postoperative Versorgung nach PADSS (Postanaesthetic Discharge Scoring System) durch spezifisches Fachpersonal anzubieten, war das Ziel einer Umorganisation des Aufwachraumes und der Reanimationsabteilung. Dabei musste die Personaldotation unverändert bleiben. Das Projekt wurde 2011 mit allen Beteiligten und nach vielen kontroversen und animierten Diskussionen ausgearbeitet und ging am 1. September in eine Probephase. Während der 6-monatigen Probezeit wurde das Projekt von einer pluridisziplinären Gruppe begleitet und, wo nötig, angepasst. Die von der Direktion gesteckten Ziele wurden fast alle erreicht, wie die nebenstehenden Abbildungen zeigen. Gab es anfangs noch einige Schwierigkeiten, so bestätigten uns ab Januar die Pflegeteams von OP, Aufwachraum, Reanimation und Pflegestationen dass es keine postoperativen Überwachungen auf den Stationen im CHdN gab. Damit war unser prioritäres Ziel, die Sicherheit der Patienten zu verbessern, erreicht. Umorganisation im Rahmen der momentan vorhandenen Personaldotationen Im Rahmen der vorhandenen Personaldotationen eine neue Organisationsform zu finden, war eine weitere Herausforderung des Projektes. Auch dieses Ziel konnte durch eine flexiblere Arbeitsgestaltung sichergestellt werden. Die Entwicklung von Überstunden blieb in etwa konstant Postoperative Überwachungen Pflegeteams Sep Überstunden Réanimation / Soins intensifs / Stroke Unit / Salle de réveil August 2011 Okt September 2011 Schlussfolgerung Nov Oktober 2011 Dez November Dezember Jan Januar 2012 Feb nein (2 x) ja ja nein (1 x ) ja ja Februar 2012 Rückwirkend darf man sagen, dass neue Wege ohne zwangsläufige und kurzfristige Erhöhung des Personalspiegels, gefunden wurden. Sowohl die uns anvertrauten Patienten als auch unsere Pflegekräfte konnten Nutzen aus dem Projekt ziehen, sei es durch eine verbesserte Überwachung, sei es durch neue Perspektiven am Arbeitsplatz. In allen westeuropäischen Ländern ist eine lineare Steigerung der Fallzahlen in den Notdiensten zu beobachten Poliklinik - Fallzahlen Dies hat multiple Ursachen: Gestiegenes Anspruchsniveau (Wunsch nach unmittelbarer Versorgung möglichst ohne Wartezeit), Anstieg der gefährdeten Population wie Diabetiker und andere chronische Krankheitsgruppen, Alterung der Bevölkerung, Fehlen eines Hausarztes, zunehmende Spezialisierung in der Medizin und verbesserte Behandlungspfade, z.b. bei Schlaganfall, Herzinfarkt,... Zusätzlich verbindet sich mit dem Begriff Poliklinik, vor allem in südlichen Kulturkreisen, eine Allroundversorgung. All diese Faktoren tragen zu einer Überlastung der Notdienste bei. Eine besondere Herausforderung im CHdN besteht im 24-stündigen Bereitschaftsdienst an 365 Tagen im Jahr und mit bis zu 300 Notfällen am Tag. Aus diesem Grund wurde 2011 eine multidisziplinäre Arbeitsgruppe, die aus Ärzten, Pflegekräften sowie der Direktion besteht, ins Leben gerufen. Eine Bestandsanalyse bestätigt die Notwendigkeit dringender Maßnahmen: Überlastung der Ärzte und Pflegekräfte, starker Anstieg von Beschwerden in Bezug auf lange Wartezeiten, Die Einführung des Triagesystems (systematisches Bewertungssystem des Notfallgrades) in 2010 erleichterte die Analyse sehr, insofern, dass uns nun objektive Daten zur Verfügung stehen, um die Situation zu erklären und geeignete Verbessserungsmaßnahmen einzuleiten. Über 11 % der Fälle sind als nicht dringend und über 50% als normal eingestuft. Eine zusätzliche Einstufung Kontrolle mit oder ohne Termin wurde zur besseren Orientierung nachträglich beigefügt. Die Versorgung der Grade 1 3 (sofort dringend) läuft im vorgegebenen Rahmen, was uns auch bei den Resultaten der Patientenbefragungen bestätigt wird. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Wie organisiert war die Betreuung in der Notfallstation? (Benchmark national Problemwert = 23,5%) Picker Ziel 80% Durchsch. sehr gut organisiert einigermaßen organisiert überhaupt nicht organisiert Zur Planung der Reorganisation wird sich an den Erfahrungen anderer Krankenhäuser orientiert, z.b. Brüderkrankenhaus Trier, HUG (hôpitaux universitaires Genêve) sowie an Empfehlungen von Fachgesellschaften. Das Reorganisationsprojekt umfasst 3 Phasen: centre hospitalier du nord I 12 centre hospitalier du nord I 13

9 Phase 1 Umfassende Information der Patienten zum Zweck und den Abläufen in der Notversorgung, Alternativen bei planbaren bzw. nicht dringenden Fällen werden aufgezeigt. Beispiele von Fragen, die auf unserer Internetseite beantwortet werden: An wen soll ich mich bei einem Notfall wenden? Ist die confidentialité bei einer Behandlung in der Notfallstation gewährleistet? Wie bekomme ich Informationen über einen Angehörigen, der in der Notfallstation behandelt wird? Wie läuft die Behandlung in der Notfallstation ab? Kümmert sich sofort ein Arzt um mich? Warum erfolgt die Behandlung nicht nach der Ankunftszeit der Patienten und warum können Wartezeiten entstehen? Kann man erfahren, wie lange man warten muss? Wie erhält man seine Patientenakte? Erfährt mein Hausarzt von der Behandlung in der Notfallstation? Phase 2 Auslagerung der als nicht dringend eingeordneten Fälle in andere Behandlungsbereiche und Optimierung der Alternativen, z.b. Zusammenarbeit Maison médicale / Hausärzte / Pflegeeinrichtungen. Phase 3 Reorganisation der Behandlungswege, z.b. zusätzliche Notärzte, Schnittstellenoptimierung, Überwachungsstation. Begleitend: Team-Kompetenzentwicklung, z.b. Umgang mit kritischen Situationen, multidisziplinäre Teamentwicklung, Fallbesprechungen,... In diesem Rahmen bewegen sich auch die schon implementierten Maßnahmen wie Stroke- und Traumaversorgung. 5. Präventionswochenende Die im Rahmen der alljährlichen Präventionswochenden stattfindenden Veranstaltungen fanden 2011 an den 2 Standorten des CHdN weiteren Zuspruch. Die Themenauswahl wurde ausgebaut. Die Besucherzahl der Konferenz zu den Themen am 18., 19. und (siehe unten) hatte sich gegenüber 2010 mehr als verdoppelt. Die Besucherzahl der Informationsstände sowie die Teilnahme an den Diabetesrisikotests erhöhte sich wieder um ± 15 % gegenüber dem Vorjahr. Wenngleich der Diabetes das Kernstück dieser Kampagne ist, wird für 2012 ein weiterer Ausbau der Themen und vor allem eine interaktivere Gestaltung geplant, z.b. zur Demenz, zur Simulation eines Belastungs-EKGs oder zur praktischen Vorstellung von Atmungstests. Einige Kernresultate des Diabetesrisikotests: 60,31% der Beteiligten hatten Übergewicht (BMI >25), 13,85% bejahten die Frage wurden schon einmal erhöhte Blutzuckerwerte bei Ihnen festgestellt? 25% hatten erhöhte Nüchtern-Blutzuckerwerte und sind damit schon in einer prädiabetischen Phase. Mehrere Menschen mit schon bekanntem Diabetes hatten klärenden Bedarf an Unterstützung zum Umgang mit ihrer Krankheit und konnten z.b zu einer Diabetesschulung, Ernährungsberatung bzw. der Association Luxembourgeoise du Diabète (ALD) verwiesen werden. Gut zu wissen! Ab 20:00 Uhr bis morgens 08:00 Uhr übernimmt ein Médecin urgentiste die Erstversorgung aller eintreffenden Notfälle. Ein Facharzt wird bei Bedarf hinzugezogen. Morgens zwischen 07:30 Uhr und 13:00 Uhr (Montag - Freitag), werden alle HNOund ophthalmologischen Notfälle in der entsprechenden Poliklinik auf der 2. Etage untersucht. Außerhalb dieser Zeiten wäre es von Vorteil, wenn Sie sich telefonisch mit uns in Verbindung setzen würden. Seit dem 1. Dezember 2008 funktioniert neben Luxemburg und Esch auch in Ettelbruck eine Maison médicale. Öffnungszeiten Montag - Freitag 20:00 Uhr abends bis 07:00 Uhr morgens Samstag, Sonn- und Feiertage 08:00 Uhr morgens bis 07:00 Uhr am folgenden Morgen Informationen für Angehörige Wir möchten die Intimsphäre eines jeden Patienten wahren. Der Flur vor den Untersuchungszimmern ist aus Diskretions- und Sicherheitsgründen freizuhalten. Deshalb bitten wir die Familien, sich nur kurz bei ihren Angehörigen aufzuhalten, wenn diese auf dem Flur warten müssen. Sind die Angehörigen in einem Untersuchungszimmer, ist es jeweils mit dem behandelnden Pflegepersonal bzw. Arzt abzusprechen, ob dies erlaubt wird oder nicht. Die Angehörigen von Notfallpatienten sind gebeten, zunächst im Wartezimmer Platz zu nehmen. Das Personal der Notfallaufnahme wird Sie, wenn es möglich, erforderlich und angemessen ist, zu ihren Verwandten rufen. Vielen Dank für Ihr Verständnis. Wenden Sie sich bei weiteren Fragen bitte an das Personal der Notfallaufnahme. Bis 24:00 Uhr können Sie bei Bedarf in die Maison médicale gehen. Zwischen 24:00 Uhr und 07:00 Uhr rufen Sie bitte die nationale Notrufzentrale (Tel.: 112) an. Notfallversorgung Adresse: Maison médicale 110, avenue Salentiny l-9080 Ettelbruck 120, avenue Salentiny 10, rue G.-D. Charlotte L-9080 ettelbruck L-9515 WILTZ tel: tel: fax: fax: centre hospitalier du nord I 14 centre hospitalier du nord I 15

10 6. Les activités du service social de 2005 à 2011 Depuis qu il s est doté d un outil informatique en 2005, à savoir un programme de gestion des dossiers, le service social peut non seulement gagner en efficacité, mais également suivre son évolution dans plusieurs secteurs de son activité. En effet, il est désormais possible, pour les assistantes sociales, de tirer de ce programme une foule de renseignements d ordre statistique. Ceux qui ont été retenus, pour la période de 2005 à 2011, et qu il nous semble important de communiquer concernent les points suivants : le nombre de demandes total et par service ; l origine de la demande ; le motif de la demande ; la durée moyenne de traitement d un dossier. Le nombre de demandes Le nombre total de dossiers traités durant ces 7 années est de L évolution visible dans le graphique suivant montre bien l augmentation de la demande de façon significative chaque année Demandes par an Nombre de demandes Les services les plus demandeurs sont principalement les services suivants : médecine interne, psychiatrie, chirurgie, rééducation gériatrique et réanimation. Le graphique suivant reprend l évolution de cette demande sur la période définie Nombre de demandes par service Médecine interne Psychiatrie Chirurgie Rééducation gériatrique Réanimation Nos fournisseurs : l origine de la demande Les plus gros fournisseurs sont les soignants suivis de très près par les médecins. L explication se trouve dans le fait que le service social s est étoffé au cours des années et que ce service a pu être davantage sur le terrain. Cette présence journalière a permis de montrer à tous les collaborateurs du CHdN une image positive et efficace d un service social, au service de tous et non seulement des cas «sociaux, marginaux,», préjugé stigmatisant s il en est. Le patient, son entourage ainsi que les services externes (réseaux de soins, services sociaux de proximité, ) évoluent de façon quasi linéaire depuis A nouveau, l image d un service d aide à tous et d un changement des mentalités a ouvert d autres perspectives à des patients ou familles face à un problème. Faire appel à nous relevait de plus en plus d un bon sens et surtout d un sens pratique, sans qu une étiquette «d assisté» soit collée. Quant aux services externes, le service a réussi à s inscrire auprès d eux dans une logique de service support, en qualité de coordinateur des différentes demandes ou services à caractère social à engager autour du patient afin de lui garantir la meilleure prise en charge dès sa sortie de l hôpital Origines de la demande d'ouverture de dossiers autres soignants médecins entourage Facturation direction services externes patients Motif évoqué lors de la demande La plupart des interventions sociales visent à mettre en place des structures permettant le retour au domicile, comme par exemple, l intervention des réseaux de soins, les commandes de repas sur roues, les inscriptions au foyer de jour, ou tout simplement l organisation générale de l après hospitalisation. Viennent ensuite la résolution de problèmes financiers ou administratifs tels que des demandes de RMG, des remises en ordre au niveau de la caisse de maladie ou encore des autorisations de séjour à régulariser. Enfin, nous trouvons à part quasi égale, les demandes d informations qui peuvent toucher tous les domaines sociaux (enfants, primes, aides en nature, adresses de foyers, ) ainsi que les demandes de placement en institution pour les personnes âgées et/ou dépendantes Motif évoqué lors de la demande Placement Aides retour au domicile Organisation sortie Problème social Problème financier/admini Demandes d'informations Problème professionnel Durée moyenne de traitement d un dossier La durée moyenne de traitement d un dossier est calculée depuis le jour de la réception de la demande jusqu au jour où l assistante sociale estime avoir rempli sa mission. Il est en effet fréquent qu une demande de placement n aboutisse pas d hospitalisation et qu un retour au domicile soit envisagé le temps qu une place se libère en maison de soins. Dans ce cas, le dossier est clôturé lorsque le patient quitte l hôpital, même si l objectif souhaité n est pas totalement atteint car ne dépendant plus de notre service ,47 23,17 Jours de suivi 26,22 26,40 19,46 20,46 17, Jours de suivi centre hospitalier du nord I 16 centre hospitalier du nord I 17

11 7. Kooperation mit dem Universitätsklinikum des Saarlandes Mit Blick auf das zukünftige grundlegende Versorgungskonzept des CHdN wurde in 2008 bereits eine Kooperationsvereinbarung mit der Universitätsklinik des Saarlandes (UKS) in Homburg geschlossen. Das UKS ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit Betten und verfügt über 30 Kliniken und 20 Institute. Das Klinikum beschäftigt ca Mitarbeiter-/innen und versorgt jährlich über stationäre und über ambulante Patienten. Im Rahmen des festgelegten Erfahrungsaustausches hat die Pflegedienstleitung des UKS, unter Führung von Herrn Paul Staut als Pflegedirektor, im Oktober 2011 der Direction des Soins CHdN einen Besuch in Ettelbruck abgestattet. Die Delegation aus Homburg bestand aus 8 Pflegedienstleitern der chirurgischen und internistischen sowie anästhesiologischen Abteilungen und der Leiterin der Gesundheitspflegeschule des Universitätsklinikums. Die Themen, die innerhalb der beiden PDLs angesprochen wurden, waren recht vielfältig, doch der Hauptakzent wurde auf die Integration der Pflege in den organisatorischen Ablauf des Klinikums gelegt und denen daraus resultierenden Anforderungen, hinsichtlich Darstellung und Verankerung im Leitbild. Dabei wurde auch Wert auf die Wichtigkeit einer geregelten Zusammenarbeit mit den Bereichen Medizin und Verwaltung gelegt. Eine Einführung in das Verständnis und die Erfassung des Pflegeaufwandes und -intensität mittels PRN (Programme Recherche Nursing) und die Darstellung des Pflegekonzeptes CHdN sowie dessen vorgesehene Integration im Hause bis 2015, erfolgte am zweiten Tag. Im Herbst 2012 ist ein Gegenbesuch zu den Themen Hospitationsmöglichkeiten sowie Fort- und Weiterbildung geplant. 8. Catering CHdN Wiltz La décision pour l installation d une cuisine de distribution sur le site de Wiltz, rattachée à la cuisine de production du site Ettelbruck, et exploitée par SODEXO a été prise en avril Cette nouvelle cuisine est opérationnelle depuis le 5 janvier Au moment de la modernisation du site de Wiltz, les installations et les équipements de l ancienne cuisine datant de 1977 se trouvaient dans un état vétuste. Le coût élevé de l adaptation des infrastructures et des investissements importants ainsi que le nombre réduit de repas journaliers à produire ont amené les responsables du CHdN à renoncer à l aménagement d une nouvelle cuisine de production sur le site de Wiltz, ceci ayant également pour but de rationaliser les frais en relation avec la production des repas au CHdN. Les repas principaux préparés selon la méthode «cook and chill» à la cuisine de production à Ettelbruck sont livrés en vrac au site de Wiltz. Cette méthode de production consiste dans le refroidissement rapide des plats produits qui sont transportés vers le site de Wiltz dans des camions de réfrigération et stockés dans des cellules de refroidissement. Ce processus permet d assurer la qualité des repas et garantit la sécurité et l hygiène des aliments en évitant toute prolifération bactérienne. La rapidité du processus de refroidissement permet de conserver intactes toutes les caractéristiques nutritionnelles des aliments. Les vitamines et minéraux sont entièrement conservés. Les aliments réfrigérés sont portionnés et les plats régénérés dans les chariots enfourneurs, et sont par la suite distribuées dans les différentes unités de soins. Le petit déjeuner et le repas du soir sont préparés sur le site de Wiltz. Le Centre Hospitalier du Nord, soucieux d offrir à ses patients une alimentation saine et de haute qualité, mesure systématiquement la satisfaction des patients par des enquêtes régulières au lit du malade, ceci dans le but de l amélioration continue de ces prestations hôtelières. Actions d amélioration suite aux enquêtes patient Suite aux enquêtes orales auprès des patients hospitalisés, les mesures d amélioration suivantes ont été prises: Problème: Les patients qui sont hospitalisés après le délai de commande des menus à l hôpital ont reçu un menu standard (=menu diabétique pauvre en sel). Action: Le menu standard est remplacé à partir du mois de janvier par un menu normal. Problème: Certains patients trouvent les repas trop peu assaisonnés. Action: Dégustation régulière par les diététiciennes de Sodexo et du CHdN et le gérant de production, ajustement de l assaisonnement. Résultats : enquête en octobre moins de plaintes. Référents alimentaires Un groupe «référents alimentaires» a été créé par la direction des soins et les diététiciennes. Des «responsables alimentation» ont été désignés aux différentes unités de soins. Ceci permet de faire le lien entre le service diététique et les patients. centre hospitalier du nord I 18 centre hospitalier du nord I 19

12 9. Le service informatique du CHdN des programmes sur mesure selon les besoins et souhaits des utilisateurs Le service informatique du CHdN a comme mission de mettre à disposition de tous les acteurs (administratif, soins et médical) de l hôpital les informations nécessaires pour accomplir leur mission, en utilisant en permanence les technologies les plus récentes et en garantissant une protection efficace contre une intrusion interne ou externe. Le service informatique assure la gestion de l infrastructure et des applications informatiques sur les deux sites (Ettelbruck et Wiltz). Une présence est garantie de 7h-20h en semaine et de 8h-12h le samedi (Ettelbruck) et 8h-16h (Wiltz). En dehors de ces plages horaires, un service de permanence est assuré. Comme le CHdN est de permanence 24h/24h et 7j/7, la disponibilité permanente de l infrastructure informatique doit être garantie. Ceci engendre un tas de difficultés, du fait que les informations nécessaires à la prise en charge du patient doivent être accessibles à tout moment. Cela veut dire que le service informatique n a pas de créneau horaire pour faire de la maintenance, faire des upgrades ou mettre en production des nouveautés. Tout cela doit être fait alors que le système est en online avec le moins de désagréments possibles pour les utilisateurs. Pour pouvoir assurer ce fonctionnement, le service se compose de 3 équipes, qui travaillent chacune de manière autonome et qui ont leurs propres compétences et attributions. Mais les équipes doivent aussi travailler en étroite collaboration pour pouvoir garantir un système performant. L informatique est une science exacte qui nécessite un travail d équipe pour que le système fonctionne. Il s agit des équipes suivantes : systèmes & réseaux helpdesk développement L équipe systèmes & réseaux s occupe de l infrastructure informatique du CHdN. Il s agit par exemple des serveurs, réseaux (fixe et sans fil), connexions externes, backups, système d antivirus, Citrix, s et AeroScout. Cette équipe assure aussi les permanences informatiques. L équipe helpdesk assure l aide à l utilisateur en cas de question ou problème concernant le matériel et les applications informatiques. Ce qui nous différencie des autres hôpitaux luxembourgeois est le fait de développer toutes nos applications informatiques en interne. Et ce pour les 3 départements : soins, médical et administratif. Dans les années à venir, nous allons mettre l accent sur les applications des départements de soins et médicaux parce que c est dans ces domaines que nous pouvons apporter la plus grande valeur ajoutée pour le CHdN. Dans le domaine administratif, les programmes sont plutôt standardisés, comme p.ex. un programme de comptabilité qui suit des règles exactes qui sont les mêmes pour chaque entreprise. Dans les domaines médical et soins par contre, nous pouvons faire du sur mesure et être beaucoup plus créatifs. Le travail de l équipe de développement est d analyser le projet, de faire le design, le développement et puis l intégration dans le système existant. Ces phases peuvent se répéter au besoin jusqu à finalisation complète du projet. A ce moment l analyste-programmeur fait le déploiement. Après la mise en production il reste le travail de maintenance pendant toute la phase de vie de l application. Toutes ces phases doivent être documentées pour pouvoir assurer un travail de qualité. Pour pouvoir garantir une maintenance à tout moment, nous sommes en train de développer la polyvalence de l équipe de développement afin d avoir toujours au moins 2 analystes-développeurs par projet. Le CHdN a opté pour les logiciels développés en interne puisque cette méthode présente de nombreux avantages : contact aisé avec les utilisateurs, ce qui n est pas aussi simple avec une firme externe les temps de réponse sont courts pour les adaptations des applications existantes ainsi que pour les nouveaux développements collaboration étroite et contact aisé avec l équipe systèmes & réseaux et le helpdesk bonnes connaissances du milieu hospitalier des analystes-développeurs (expériences de plusieurs années dans le secteur) moindres coûts de développement pas de coûts de licences pas de coûts de déploiement et de maintenance nouveaux projets toujours développés dans des technologies innovatrices l intégration de toute nouvelle solution dans le système existant est plus facile pas de conflit d intérêts entre le service informatique et les utilisateurs parce que notre but principal c est de fournir du bon travail pour assurer la meilleure prise en charge possible du patient contrôle interne Pour les années à venir, le service informatique aspire à une accréditation. Le but est de certifier que le travail fourni est de qualité et que le CHdN est sur le bon chemin pour affronter le futur informatique. centre hospitalier du nord I 20 centre hospitalier du nord I 21

13 10. Intranet und Internet Intranet Ein weiterer wichtiger Baustein zum schrittweisen Aufbau einer gemeinsamen Identität CHdN wurde im November mit der Inbetriebnahme eines neuen Intranets gelegt. Das neue Intranet liefert nicht nur ein moderneres Design, sondern bietet darüber hinaus auch eine Fülle zusätzlicher neuer technischer Möglichkeiten. Neben der längst überfällig gewordenen Anforderung, ein gemeinsames einheitliches Intranet für beide Standorte zu haben, wollten wir mit der neuen Intranetlösung auch eine stärker dezentrale Redaktion von Inhalten ermöglichen. Wir erhoffen uns davon aktuellere und für den einzelnen Mitarbeiter relevantere Inhalte. Zudem können einzelne Abteilungen oder Bereiche geschützte Austauschplattformen erstellen. Ein weiterer thematischer Schwerpunkt, den wir über das Intranet stärker in das alltägliche Denken und Handeln transportieren wollten, lautet Prozessorientierung. Eine erste Befragung der Nutzer, die wir Ende des Jahres über das Intranet durchgeführt haben, bestätigte, dass wir auf dem richtigen Weg sind. Über die direkte Beteiligung der Nutzer erhielten wir wertvolle Hinweise zur Weiterentwicklung (z. B. eine optimierte Suche nach Telefonnummern) und haben daneben die Notwendigkeit erkannt, vermehrt Info- und Schulungsveranstaltungen anzubieten, damit in der Fläche die neuen Potenziale des Intranets besser ausgeschöpft werden können Internet Im Jahr 2010 verbuchten HSL und CSJ insgesamt Besuche (visits) der Internetseite; 2011 stiegen die Besuche auf ; dies entspricht einer Steigerung von 12,75%. Die durchschnittliche Besuchsdauer im Internet beträgt 3 Minuten und 21 Sekunden. Aktionen pro Besuch: 6,2 8% 8% 6% 8% Visits Internet CHDN Dauer der Besuche 12% 58% 0-30 Sek Sek. 1-2 Min. 2-4 Min Min. > 15 Min. CHdN CSJ HSL Top Ten (Seiten) Erfahrungsgemäß wird die Startseite am häufigsten angeklickt; sie ist in den meisten Fällen auch Eintrittspforte. An 2. Stelle finden wir die Fachbereiche, sprich med. Facheinrichtungen. Wenn man die übrigen Seiten mit der Startseite (= 100%) vergleicht, ergeben sich folgende Anteile: 100% Startseite 91% Fachbereich 25% Medizinische Fachrichtung 18% Stellenangebote 18% Telefonbuch 16% Gynäkologie - Geburtshilfe 14% Geschichte CHdN 12% Für Fachkräfte 11% Praktische Informationen 8% Ihr Aufenthalt Top Ten (Downloads) 41% Sprachauswahl 59% FR DE Stellenangebote Fotos Organigramm Schwangerschaftskurse Lageplan - Anfahrt Praktika - Stages Patientenbroschüre Prozessorganisation Flyer: Consultation en lactation Parking écologique centre hospitalier du nord I 22 centre hospitalier du nord I 23

14 11. Veranstaltungen 11.1 Erste Fachtagung MH Kinaesthetics KULTUR DER BEWEGUNG Eine Fachtagung der besonderen Art wurde von MH Kinaesthetics, in Zusammenarbeit mit der Kinaesthetics Trainerin Mary Cassao und der zertifizierten Anwenderin Sylvie-Anne Thyberghein aus dem Centre Hospitalier du Nord, organisiert und durchgeführt. MH Kinaesthetics (Maietta-Hatch Kinaesthetics) wurde von Dr. Lenny Maietta und Dr. Frank Hatch vor 30 Jahren begründet. Kin stammt von Kinesis (griechisch = Bewegung) und Aesthetics stammt von Aesthesie ab (griechisch = Empfindungsvermögen). Kinaesthetics bedeutet also, die eigene Bewegung wahrnehmen. 105 Teilnehmer aus den Bereichen der Krankenpflege, Altenpflege, sowie der Betreuung behinderter Menschen hatten erstmals in Luxemburg die Gelegenheit Herrn Dr. Frank Hatch, Sehr geehrte Damen und Herren, wir laden Sie wieder herzlich ein zu unserer mittlerweile den Begründer des renommierten Lernmodells MH Kinaesthetics, 4. Journée live zu erleben. Qualité Beindruckende Praxisberichte, unter anderem aus dem CHdN, verdeutlichten, wie MH Kinaesthetics am in Organisationen Centre eingeführt des Arts Pluriels werden Ed. Junckerkann und welchen Nutzen 1, Place besonders Marie-Adélaïde, die Ettelbruck, Patienten, Luxembourg aber auch die Mitarbeiter aus diesem Konzept zur Begleitung und Unterstützung der Bewegungen ziehen. Sie lernen, wie sie sich miteinander bewegen können, so dass Pflegebedürftige ihren Bewegungsanteil effektiver in ihrem Alltag ausleben können. Parallel müssen die Pflegenden weniger heben, lernen ihre unterstützenden Bewegungsabläufe besser zu koordinieren und reduzieren dadurch ihre Verletzungsgefahr erheblich. Der mündige Patient Eine Herausforderung für das Gesundheitswesen unter der Schirmherrschaft des Ministers für Gesundheit und Soziales Bereits 2002 konnte in einer europaweiten Studie ein wachsender Bedarf von Bürgern und Patienten nach mehr Information und Beteiligung zum Thema Gesundheitsversorgung festgestellt werden. Gleichzeitig stoßen die meisten Gesundheitsversorgungssysteme immer wieder an die Grenzen ihrer Finanzierbarkeit, was regelmäßig kontroverse Reformdiskussionen auslöst. Der Anspruch, zu erfahren, ob die öffentlichen Ressourcen effektiv und effizient eingesetzt werden und die Erwartung, persönlich stärker in medizinische Entscheidungen einbezogen zu werden, machen sich zunehmend auch in Luxemburg bemerkbar. Der mündige Patient: eine Belastung, Herausforderung oder Chance für das Gesundheitswesen? Das wollen wir mit Ihnen und den eingeladenen Referenten diskutieren. Ich würde mich freuen, wenn ich Sie zu unserer 4. Qualitätstagung begrüßen könnte. Im Namen des Centre Hospitalier du Nord Prof. Dr. H.-J. Schubert 11.2 Journée qualité Das Programm: 09:00 Uhr 09:30 Uhr Registrierung und Kaffee 09:30 Uhr 10:00 Uhr Begrüßung und Eröffnung der Tagung Marc Mohr, Präsident des Conseil d Administration Grußworte des Ministers für Gesundheit und Soziales Mars di Bartolomeo Einführung in die Thematik Prof. Dr. Hans-Joachim Schubert, Directeur Général 10:00 Uhr 10:45 Uhr Der Patient, Dein Freund und Helfer Patientenbeteiligung für Patientensicherheit Dr. med. Marc-Anton Hochreutener, Geschäftsführer Stiftung für Patientensicherheit 10:45 Uhr 11:15 Uhr Pause 11:15 Uhr 12:00 Uhr Patienteninformation und Transparenz als Steuerungsinstrument im Gesundheitswesen Dr. Jan Friedemann, Lehrbeauftragter der Universität Witten / Herdecke, MMF GmbH 12:00 Uhr 12:45 Uhr Das Spital der Zukunft Dr. Henny van Laarhoven, Direktor Projekte, Spital / Sittard 12:45 Uhr 13:00 Uhr Abschlussdiskussion Moderation: Prof. Dr. Hans-Joachim Schubert 13:00 Uhr 14:00 Uhr Gemeinsamer Imbiss Am 12. Mai 2011 haben wir mit ähnlich guter Resonanz wie in den vorangegangenen Jahren unsere 4. Journée Qualité durchgeführt. Die Tagung stand unter dem Motto: Der mündige Patient Eine Herausforderung für das Gesundheitswesen Bereits 2002 konnte in einer europaweiten Studie ein wachsender Bedarf von Bürgern und Patienten nach mehr Information und Beteiligung zum Thema Gesundheitsversorgung festgestellt werden, der auch in der täglichen Arbeit spürbar wird. (Coulter, A., The european patient of the future) Ein steigendes Bildungs- und Qualifikationsniveau verbunden mit einer rasant wachsenden Menge allgemein verfügbarer Informationen über Gesundheit und Krankheit sowie eine steigende Lebenserwartung befördern diese Entwicklung. 100% How often did doctors (or other providers) give you time to ask questions about your health problem or treatment? (Luxembourg 2008: Problemwert = 42,8 %) 80% 60% Lux % 20% never sometimes usually always 0% UK Switzerland Italy Spain Slovenia Sweden Germany Poland centre hospitalier du nord I 24 centre hospitalier du nord I 25

15 11.3 Weitere Veranstaltungen Gleichzeitig stoßen die meisten Gesundheitsversorgungssysteme immer wieder an die Grenzen ihrer Finanzierbarkeit, was regelmäßig kontroverse Reformdiskussionen auslöst. Der Anspruch, zu erfahren, ob die öffentlichen Ressourcen effektiv und effizient eingesetzt werden und die Erwartung, persönlich stärker in medizinische Entscheidungen einbezogen zu werden, macht sich zunehmend auch in Luxemburg bemerkbar. Mit drei ausgewiesenen Experten aus Deutschland, der Schweiz und den Niederlanden haben wir die Herausforderungen und Möglichkeiten einer stärker patientenorientierten Gestaltung von Gesundheitssystemen diskutiert und einige Anregungen für die Umsetzung erhalten. Als einer der größten Arbeitgeber im Norden Luxemburgs ist sich das CHdN über seine Kernaufgaben hinaus seiner gesellschaftlichen Verantwortung bewusst. Deswegen werden regelmäßig neben gesundheitsbezogenen Informationsveranstaltungen auch kulturelle Veranstaltungen durchgeführt, die als Einladung an die gesamte Bevölkerung verstanden werden. Patienten und Angehörige können gleichermaßen an diesen Angeboten entweder durch unmittelbare Präsenz oder über einen kostenfreien Kanal der eigenen TV-Anlage partizipieren. Einen Eindruck über das Programm des letzten Jahres sollen die nachfolgenden Bilder vermitteln : Konzert Crazy Cube How often did doctors (or other providers) explain things in a way you could understand?(luxembourg 2008: Problemwert = 20 %) 100% 80% Lux % 40% never sometimes usually always 20% : Ausstellung Überlebenskunst : Ausstellung Überlebenskunst 0% UK Switzerland Italy Spain Slovenia Sweden Germany Poland How often did the doctor involve you as much as you wanted in decisions about your care?(luxembourg 2008: Problemwert = 42,7 %) 100% 80% 60% Lux % 20% never sometimes usually always 0% UK Switzerland Italy Spain Slovenia Sweden Germany Poland : Konzert 7 to nine : Salon des Ardennes centre hospitalier du nord I 26 centre hospitalier du nord I 27

16 : Ausstellung «Abenteuer-Spielplatz» : Bella Italia : Genzebléien : Roland Rech : Chreschtmaart : Chreschtmaart : Energie der Farben : Energie der Farben : Curia Cantorum : Ausstellung «Abenteuer-Spielplatz» : Fête pour les retraités centre hospitalier du nord I 28 centre hospitalier du nord I 29

17 TEIL II ERGEBNISSE centre hospitalier du nord I 30 centre hospitalier du nord I 31

18 1. Patientenbefragungen Schriftliche Befragung stationärer Patienten Bereich Methodik Periodik Hauptverbesserungsmaßnahme Hospitalisation: stationäre Patienten Medizintechnik: ambulante Patienten Hospitalisation: stationäre Patienten Hospitalisation: stationäre Patienten mündlich mündlich schriftlich Antwortkarte Broschüre 3 x jährlich 1 x jährlich 1 x jährlich laufend Beteiligte (N) kontinuierliche Verbesserung Catering % Verbesserung des Empfangs Verringerung der Schmerzen in der Endoskopie (z.b. Sedierung) Verringerung der Wartezeit in der Poliklinik zentrales Projekt: Entlassmanagement Information des Patienten. Schulungen / Broschüren zentrales Projekt: Entlassmanagement Ausbau Beschwerdebearbeitung aus den Stationen ,2% ,2% % Diabetesberatung schriftlich laufend weiterer Ausbau für Diabetes Typ I % Weiterempfehlung Antikoagulationsberatung Tagesspital: Befragung zur Abteilung Tagesspital: Befragung zur postoperativen Weiterbehandlung schriftlich laufend weiterer Ausbau % schriftlich laufend Wartezeiten % schriftlich laufend Organisation der Entlassung % Mammografie schriftlich laufend Schmerzvermeidung / bauliche Veränderungen ,8% Von Mitte November bis Mitte Dezember 2011 führten wir zum insgesamt 9. Mal eine schriftliche Patientenbefragung durch. Die Themen und Fragen orientierten sich im Wesentlichen am internationalen Standard (Picker-Patientenfragebogen). Erstmals haben wir in Eigenregie die Fragebögen nach Entlassung der Patienten zusammen mit einem frei frankierten Rückumschlag versendet. Dies gewährleistet die aussagekräftigsten Ergebnisse. Zur Auswertung wurden die Fragebögen per Scanner eingelesen und unmittelbar deskriptiv statistisch verarbeitet. Der reibungslose Ablauf der Befragung und die vergleichsweise hohe Rücklaufquote, die wir erzielt haben (von angeschriebenen Patienten sendeten 576 Patienten und damit 32% den Fragebogen zurück) bestätigen uns in dem gewählten methodischen Vorgehen. Für Ende 2012 ist bereits die Wiederholung eingeplant. Als Schlüsselindikator für Patientenbefragungen gilt die unbedingte Weiterempfehlungsrate, also die Antwort ja, ganz sicher auf die Frage: Würden Sie unser Krankenhaus Ihren Freunden oder Familienmitgliedern weiterempfehlen? Die zunächst positive Entwicklung von 2008 (67%) über 2009 (78,6%) auf (79,2%) in 2010 konnten wir leider nicht fortsetzen. Die unbedingte Weiterempfehlungsquote für 2011 sinkt leider um 8% auf 71,2%. Zwischen den Stationen gibt es hier beträchtliche Schwankungen. Der beste Wert liegt bei 81% und damit knapp über dem für 2011 eigentlich angestrebten Zielwert, während der schlechteste Wert bei 60% liegt! Fünf weitere Stationen erreichen mit Werten um die 75% durchaus Werte, die in der Nähe des Zielwertes liegen. Speziell die drei Stationen, die vergleichsweise niedrige uneingeschränkte Weiterempfehlungsquoten erzielen, müssen nach den Ursachen im Bereich der pflegerischen und ärztlichen Betreuung suchen. Psychiatrie schriftlich laufend individuelle Betreuung der Patienten Beteiligung der Angehörigen Entlassungsmanagement 64 / Geriatrische Rehab. schriftlich laufend weiterer Ausbau (insbesondere Stroke unit) 7 71,4% Angehörige Palliativ. schriftlich laufend Ausbau der Palliativkultur im CHdN 30 / Rücklauf (schriftliche Befragung stationärer Patienten) 100% Weiterempfehlungsrate (schriftliche Befragung stationärer Patienten) Dialyse schriftlich alle 3 Jahre Information Abstimmung der Abläufe 38 59,4% % Hausärzte Kardiologische Rehabilitation schriftlich alle 3 Jahre Kommunikation Hausärzte - CHdN Austausch wesentlicher Elemente zur Behandlung der Patienten 48 / schriftlich laufend weiterer Ausbau 15 91% Mittlerweile werden im CHdN flächendeckend unterschiedlichste Formen von Patientenbefragungen eingesetzt. In 2011 wurde erstmals eine Befragung der Patienten in der Dialyse durchgeführt. Die Rücklaufquote lag bei 84 %. Der Schwerpunkt unserer Aktivitäten liegt jetzt in der konsequenteren Nutzung und Integration der Resultate in das alltägliche Handeln: systematisches Feedback an die Mitarbeiter und systematische Integration von Verbesserungsmaßnahmen in die Zielvereinbarungsgespräche HSL (27,5% Picker HSL (51,2%) auswertbare Antworten HSL (21,8%) 2010 CHdN (10,3%) nicht ausgefüllte Antworten CHdN (32%) 60% 40% 20% 0% 97,3% 2008 HSL 67,0% 70,5% Picker HSL Picker CSJ 78,6% 79,2% 2009 HSL 2010 CHdN ja, ganz sicher ja, wahrscheinlich nein 71,2% 2011 CHdN centre hospitalier du nord I 32 centre hospitalier du nord I 33

19 Angehörigenbefragung Palliativstation Patienten zu pflegen, war immer eng mit der Begleitung sterbender Patienten verbunden. Palliative Pflege ist heute auch in Akutkrankenhäusern ein fester Bestandteil des Angebotes. Diesem Umstand wird durch das palliative Gesetz von 2009, welches jedem Bürger bei Bedarf ein Recht auf palliative Pflege zusichert, zusätzliches Gewicht verliehen. Palliative Pflege soll jedem Patienten, wo immer er sich auch in Luxemburg befindet, angeboten werden, was natürlich auch für alle Krankenhäuser gilt. Aber ist dem wirklich so? Wird palliative Pflege überall dort angeboten, wo sie von Nöten ist? Auch in unserem Krankenhaus? Entspricht sie den Erwartungen unserer Patienten? Und wie wird sie von deren Angehörigen angenommen? Dies zu erfahren, war und ist Sinn und Zweck der schriftlichen Befragung Angehöriger von Patienten, die auf unserer Palliativstation betreut wurden. Da die Patientenzahl auf der Palliativstation eher gering ist, haben wir die Resultate der letzten 3 Jahre zusammengefasst, um ein genaueres Bild zu unseren Fragestellungen zu bekommen. Seit 2009 bieten wir diese Befragung den Angehörigen an und nun, da sich die Resultate von 2011 abzeichnen, denken wir, dass wir über genügend Informationen verfügen, um erste Bilanz zu ziehen und eventuelle Verbesserungsmaßnahmen in die Wege zu leiten. Beurteilen die Angehörigen den ersten Kontakt mit unserer Palliativstation vor Betreuungsbeginn als sehr gut, so kann man anhand der eingegangenen Antworten zum Erlebten bei Beginn der Betreuung eine Vebesserung in allen Punkten über die letzten 3 Jahre feststellen. Grundsätzlich waren die Angehörigen der Meinung, dass ihr Familienmitglied gut bei uns versorgt wurde. In Bezug auf die Behandlung von Symptomen oder Problemen zeigte sich ein differenzierteres Bild, das uns Anlass gibt einige grundsätzliche Diskussionen innerhalb unseres Pflegeteams zu führen. Hierbei stehen die Begleitung der Patienten und ihrer Angehörigen bei psychischen Problemen im Vordergrund. 100% 80% 60% 40% 20% Unser Angehöriger fühlte sich insgesamt gut versorgt Wie bereits angesprochen, sehen wir aber großen Nachholbedarf beim palliativen Angebot außerhalb unserer Palliativstation. Hier müssen wir uns mehr anstrengen. Unsere Arbeitsgruppe wird einen Masterplan entwickeln, um diesen Punkt weiter zu entwickeln und die Direktion des CHdN beauftragen, dieses Thema als zentrales Verbesserungsprojekt einzustufen. Wir werden diese Resultate im pluridisziplinären Team analysieren und prüfen, wo eventuelle Schwachstellen sind und wie wir mit Verbesserungspotential umgehen. Wir schauen schon jetzt voller Erwartung auf die Rückmeldungen seitens der Angehörigen für 2012 und hoffen, dass unsere Bemühungen den gewünschten Effekt haben. 0% Durchschnitt trifft voll zu überwiegend teils, teils kaum trifft gar nicht zu Auf die Frage Hätten Sie die angebotenen Hilfen bereits früher benötigt? zeigt sich ebenfalls ein beeindruckendes Bild. Auch wenn sich unsere Werte hier deutlich verbessert haben, bleibt noch viel auf unserer Palliativstation zu tun, die Situation auf den anderen Pflegestationen lässt sich nur erahnen. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hätten Sie die angebotenen Hilfen bereits früher benötigt? Durchschnitt trifft voll zu überwiegend teils, teils kaum trifft gar nicht zu Betreffend Informationen um und am Patienten, dürfen wir zufrieden sein und unsere Anstrengungen gehen dahin, das erreichte Niveau zu halten und zu stabilisieren. Schwieriger wurde es in punkto Unterstützung in seelisch/psychisch schwierigen Phasen, bei Sinn- Fragen und religiösen Themen. Hier wurde sowohl für die Patienten als auch für deren Angehörige um mehr Unterstützung gebeten. Große Kompetenzen wurden unseren Pflegeteams bei Fragen der individuellen Betreuung wie angepasster Tagesrhythmus, persönliche Ernährungswünsche, Besuchszeiten und Therapieentscheidungen zugestanden. centre hospitalier du nord I 34 centre hospitalier du nord I 35

20 2. Beschwerdebearbeitung 3. Woher kommen unsere Patienten? 32% In 24 Fällen haben die Betroffenen ein persönliches Gespräch mit dem Beschwerdebeauftragten bzw. medizinischen Direktor zwecks Einigung geführt. Situationsabhängig werden auch andere Betroffene zu diesen Gesprächen eingeladen. Ein Grundsatzabkommen mit der Patientevertriedung zur Zusammenarbeit wurde ausgearbeitet. Desweiteren ist das CHdN am Netzwerk Beschwerdemanagement in Krankenhäusern beteiligt (± 120 Krankenhäuser). Die Zahl der formellen, d.h. schriftlich an die Direktion gerichtete Beschwerden, ist vergleichsweise niedrig zu anderen Krankenhäusern (c.f. Netzwerk Beschwerdemanagement). die Ausweitung des Grundsatzes, Beschwerden sofort am Entstehungsort (Station, Rezeption,...) ernst zu nehmen, sich um die Situation bzw. Betroffene zu kümmern, die richtige Kommunikation zu führen, zeigt bestimmt hier seine Früchte. Ein Beispiel: Wartezeiten in der Notaufnahme. Auch wenn sich die Situation der zum Teil sehr langen 2% 5% 5% Beschwerde durch 7% 49% Anwalt Patient Familie / Angehörige Partner Patientevertriedung Gesundheitsministerium Wartezeiten für kleinere Notfälle und vor allem für ungeplante Kontrolluntersuchungen noch nicht verbessert hat, konnte eine Initiative zur besseren Information über die Organisation der Notaufnahmestation zu einer Verringerung der diesbezüglichen Beschwerden führen. Der sehr hohe Anteil an Kommunikationsproblemen (wird auch in den Befragungen bestätigt) hat uns veranlasst, stetige Verbesserungsmaßnahmen zu initiieren (z.b. Ausbau der multidisziplinären Zusammenarbeit, Ansätze von Case Management,...). 24% Anzahl der schriftlichen Beschwerden Themen / Ursachen der Beschwerden 9% 11% 56% Kommunikation Unfreundlichkeit Wartezeit Behandlungsfehler stationär ambulant Capellen Clervaux Diekirch Echternach Esch/s/Alzette Grevenmacher Luxembourg Mersch Rédange Remich Vianden Wiltz Total Wiltz 19,83% 17,69% 12,31% Rédange 10,73% 12,31% 9,72% Clervaux 17,38% 12,84% 12,31% Vianden 4,38% 12,31% 4,52% Diekirch 25,60% 31,82% 12,31% Mersch 11,88% 13,12% 12,31% Capellen 1,07% Luxembourg 12,31% 1,16% 1,82% 12,31% 1,77% Esch/s/Alzette 1,30% 12,31% 1,31% Echternach 5,06% 12,31% 5,14% Grevenmacher 0,79% 12,31% 0,74% Remich 0,16% 12,31% 0,16% centre hospitalier du nord I 36 centre hospitalier du nord I 37