Fuß- und Nagelpilz Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 1

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1 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 1 Ein Herr mittleren Alters fragt konkret nach einem Mittel gegen Fußpilz. PTA: Darf ich fragen, ob Sie zum ersten Mal an Fußpilz leiden? Kunde: Nein, das hatte ich schon öfters und er kommt auch immer wieder. PTA: Waren Sie denn schon mal bei einem Hautarzt, um feststellen zu lassen, welche Pilzart Ihren Fußpilz verursacht? Kunde: Nein, ich habe meine Creme bisher immer im Internet bestellt. Ich wusste gar nicht, dass es da unterschiedliche Pilze gibt das finde ich jetzt mal interessant! PTA: Ja, 90 % der Fußpilzerkrankungen werden zwar von so genannten Dermatophyten verursacht, aber auch Hefepilze oder Schimmelpilze können Fußpilz verursachen. Wenn ein Fußpilz trotz Behandlung immer wieder kommt, liegt das vielleicht an der falschen Therapie. Schließlich hilft nicht jedes Präparat gleichermaßen gegen jeden Pilz. Und auch die Art, die Häufigkeit und Dauer der Anwendung ist von Präparat zu Präparat recht unterschiedlich. Kunde: Ich verstehe eines nicht: Obwohl ich eincreme, bis die Schmerzen weg sind und die Haut wieder gut aussieht, kommt der Fußpilz nach einiger Zeit immer wieder. PTA: Wahrscheinlich haben Sie einfach nicht lange genug behandelt, denn auch wenn Sie eigentlich nichts mehr sehen und es nicht mehr juckt oder brennt, bedeutet das nicht, dass Sie den Pilz schon los sind. Übrigens hören sehr viele Betroffene leider mit der Behandlung auf, sobald sie nichts mehr spüren und die Hautveränderungen verschwunden sind. Richtig ist aber, die befallenen Stellen und ein bisschen darüber hinaus sorgfältig und vollständig zu behandeln. Wenn Sie vorzeitig abbrechen oder unregelmäßig behandeln, laufen Sie Gefahr, dass Sie einen Rückfall, ein so genanntes Rezidiv, erleiden, und der Pilz sich wieder ausbreitet. Es ist also wirklich wichtig, dass Sie genau so behandeln, wie es in der Packungsbeilage beschrieben ist, es sei denn, Ihr Dermatologe sagt Ihnen etwas anderes Kunde: Ach die Packungsbeilage, die habe ich ehrlich gesagt gar nicht angeschaut, ich dachte, wenn es nicht mehr juckt ist es gut. Gut, dass Sie mir das mal gesagt haben. Danke. Aber wie kann ich denn sicher sein, dass der Pilz weg ist? PTA: Die meisten Präparate können bei richtiger Anwendung den Pilz gut bekämpfen. Ideal sind Breitspektrumantimykotika, also Präparate, die gegen viele verschiedene Pilzarten wirken und Präparate, die gut in das Gewebe eindringen und dort lange verbleiben und wirken können. Aber nach einer Behandlung kann letztlich nur der Hautarzt durch das Anlegen einer Kultur feststellen, ob Ihr Fußpilz wirklich abgeheilt ist. Und dann ist es natürlich wichtig darauf zu achten, das Risiko einer Reinfektion zu vermeiden. So zusagen den Sporen aus dem Weg zu gehen. Kunde: Ich achte ja im Schwimmbad oder im Hotelzimmer schon darauf, dass ich nicht barfuß laufe, da wird Fußpilz ja wohl am häufigsten verteilt. Das hab ich mal gelesen. Und trotzdem habe ich das Gefühl, ich fange mir das immer wieder irgendwo ein. PTA: Die Vorsichtsmaßnahme, in öffentlichen Barfußzonen mit Schuhen zu laufen, ist sehr sinnvoll. Sie sollten aber auch zuhause nicht barfuß laufen, denn da stecken Sie sich immer wieder selbst an und Sie können auch andere Familienmitglieder infizieren. Pilzsporen überleben leider sehr lange. Empfehlung an Ihre Kunden: Fußpilz ist hartnäckig. Seien Sie daher geduldig und konsequent in der Durchführung der Behandlung! So können Sie die Anti-Pilz-Therapie aktiv unterstützen: Waschen Sie regelmäßig Ihre Füße und trocknen Sie sie gründlich ab, vor allem die Zehenzwischenräume Vermeiden Sie ein Austrocknen der Haut sowohl an Händen als auch an Füßen. Risse sind Einladungen für Keime. Die Hautpflege mit geeigneten, dermatologisch getesteten Präparaten ist auch auf mit Pilz befallener Haut sinnvoll Wechseln Sie täglich Socken, Waschlappen, Handtücher und andere Wäschestücke, die mit infizierten Stellen in Kontakt waren Reinigen Sie Ihre Wäsche gründlich und nicht unter 60 C (besser 95 C) Lüften und desinfizieren Sie Ihre Schuhe regelmäßig Reinigen Sie Flächen, die mit infizierten Stellen in Kontakt waren, wie Badboden, Dusche, Badewanne und Waschbecken gründlich und häufig Laufen Sie nie barfuss! Tragen Sie zu Hause stets Hausschuhe und in öffentlichen Barfußzonen Badeschlappen Tragen Sie Tetilien und Schuhe aus natürlichen, atmungsaktiven Materialien. Sie verhindern Nässe- und Wärmestau an Händen und Füßen Beachten Sie diese Ratschläge, selbst, wenn Sie nicht mehr an Fußpilz erkrankt sind. So können Sie einer erneuten Infektion oder Wiedererkrankung vorbeugen. Kleine Wortkunde Distal = vom Rumpf entfernt gelegener Teil einer Etremität Dyshidrose = Bildung kleiner, juckender sagokornartiger Bläschen Epidermis = Oberhaut Erosion (derm.) = oberflächlicher Gewebsverlust der Haut Fungistatisch = Wachstum und Vermehrung von Pilzen hemmend Fungizid = Pilz tötend Hyperkeratose = Verdickung der Hornschicht Interdigital = zwischen den Zehen oder Fingern Lateral = seitlich Mazeration (derm.) = Aufweichen der Haut Onych / Onycho (gr.) = Wortteil mit der Bedeutung Nagel Proimal = rumpfwärts gelegener Teil einer Etremität Rezidiv = Rückfall Sagokorn = weißlich, glasig, gekörnte Getreidefrucht Sporozid = Sporen tötend Squama = Schuppe Unguius (lat.) = Nagel (subungual = unter dem Nagel) Vesikula = mit Flüssigkeit gefülltes Bläschen

2 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 1 Lokal anzuwendende Therapeutika wirken unterschiedlich. Je nach Erreger und in Abhängigkeit von der Konzentration des Wirkstoffes wirken sie fungizid, d.h. sie töten den Pilz ab, oder fungistatisch, d.h. sie verhindern Vermehrung und Wachstum des Pilzes. Terbinafin Bifonazol Clotrimazol empfindliche Erreger Hemmwirkung Hauptsächlich Dermatophyten, seltener Hefen oder Schimmelpilze Dermatophyten, Hefen oder Sprosspilze, Strahlenpilze, Schimmelpilze, biphasische Pilze, grampositive Bakterien (u.a. Staphylokokken und Streptokokken) Trichomonaden, Amöben Trichomonaden nur auf proliferierende Pilze nur auf proliferierende Pilze fungizid bei Dermatophyten: immer fungizid bei Candida: in niedrigen Konzentrationen fungistatisch in hohen Konzentrationen fungizid in niedrigen Konzentrationen fungistatisch in hohen Konzentrationen fungizid zusätzliche Wirkungen antientzündlich Wirkungsdauer Verweildauer in der Haut (in nachweisbaren Konz.): 13 Tage Verweildauer in der Haut (in wirksamen Konz.): Stunden Verweildauer in der Haut (in wirksamen Konz.): 7-36 Stunden erforderliche Anwendungshäufigkeit Indikationsbereiche Anwendungsbeschränkungen 1 täglich für 1 Woche Mykosen der Haut und Hautfalten (Tinea corporis, Tinea inguinalis), Mykosen der Füße und Hände (Tinea pedum, Tinea manum) Schwangerschaft 1 täglich für 2-4 Wochen 1-3 täglich für 3-4 Wochen Mykosen der Haut und Hautfalten (Tinea corporis, Tinea inguinalis), Mykosen der Füße und Hände (Tinea pedum, Tinea manum), Kleienpilzflechte (Pityriasis versicolor), Candidosen der Haut, Erythrasma besondere Risiken sind aufgrund der geringen Resorption nicht zu erwarten; während der Stillperiode keine Anwendung der dermalen Formen im Brustbereich Bei Tinea Pedum unterscheidet man drei unterschiedliche Typen, die folgende Beschwerden hervorrufen können: interdigital, erosiv-nässend: aufgequollene mazerierte Epidermis zwischen den Zehen, begleitet von Juckreiz und Schmerzen, wenn die Haut aufreißt, was im weiteren Verlauf vorkommen kann (häufigste Form) squamös-hyperkeratotisch: scharf begrenzt und stark schuppend, wird vor allem im Zusammenhang mit diabetischer Fußpflege gerne mit trockener Haut verwechselt vesikulös-dyshidrotisch: kleine, juckende sagokornartige Bläschen und Spannungsgefühl, im fortgeschrittenen Stadium erosive Entzündungen Verteilung von Fußpilzinfektionen. Wegen gleichzeitigem Befall mehrerer Regionen pro Patient mehr als 100% ca. 28% Zehen ca. 80% Zehenzwischenräume ca. 27% Fußsohle/Fußrand ca. 5% Fußrücken

3 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 1 Bis zum 14. August 2014 faen an: 089/ Welche Pilze können Fußpilz verursachen? Austernpilze Dermatophyten Hefepilze Gelbfüße Gallertpilze Schimmelpilze 2. Die häufigsten Erreger für Fußpilz sind die Dermatophyten. Wie hoch ist der prozentuale Anteil der Fußpilzerkrankungen, die von diesen Erregern verursacht werden? 25% 51% 90% 95,7% 3. Pilzinfektionen des Fußes treten zu ca. 80% auf: an den Zehen in den Zehenzwischenräumen an Fußsohle bzw. Fußrand auf dem Fußrücken 4. Welcher Fußpilztyp wird zuweilen, vor allem bei Diabetikern, mit trockener Haut verwechselt? interdigital, erosiv-nässender Pilz squamös-hyperkeratotischer Pilz vesikulös-dyshidrotischer Pilz 5. Welchen Sinn hat die Packungsbeilage von OTC-Präparaten? das Medikament vor Erschütterungen zu schützen persönliche Beratung überflüssig zu machen dem Patienten die Möglichkeit zu geben, sich in Ruhe mit dem Medikament vertraut zu machen die korrekte Anwendung in der Eigentherapie zu unterstützen 6. Warum sollte barfuß Laufen für Träger einer Fußpilzinfektion tabu sein? man steckt Familienmitglieder mit hoher Wahrscheinlichkeit an man steckt sich selbst immer wieder an es riecht unangenehm

4 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 1 Bis zum 14. August 2014 faen an: 089/ Welche Verhaltensregeln zur Therapieunterstützung bei Fußpilz sind korrekt? Waschen Sie regelmäßig Ihre Füße und trocknen Sie sie gründlich ab, vor allem die Zehenzwischenräume Vermeiden Sie ein Austrocknen der Haut sowohl an den Händen als auch an den Füßen. Risse sind Einladungen für Keime. Die Hautpflege mit geeigneten, dermatologisch getesteten Präparaten ist auch auf mit Pilz befallener Haut sinnvoll Nutzen Sie zur Immunisierung immer wieder dieselben Socken, Waschlappen, Handtücher und andere Wäschestücke, die mit infizierten Stellen in Kontakt waren Reinigen Sie Ihre Wäsche bei ma. 30 C Lüften und desinfizieren Sie Ihre Schuhe regelmäßig Reinigen Sie Flächen, die mit infizierten Stellen in Kontakt waren, wie z.b. Badboden, Dusche, Badewanne und Waschbecken, gründlich und häufig Laufen Sie viel barfuß, vor allem zuhause, um die Füße zu lüften Tragen Sie Tetilien und Schuhe aus Kunststoff, um das Austrocknen der Haut zu vermeiden und ein gleichmäßiges feuchtwarmes Klima an den Füßen zu gewährleisten 8. Was bedeutet fungizid? hemmt Wachstum und Vermehrung des Pilzes tötet Pilze ab 9. Was kann geschehen, wenn die Behandlung nicht gemäß der Packungsbeilage durchgeführt wird? man kann einen Rückfall, ein sog. Rezidiv, erleiden man muss an einer Patientenschulung in der Apotheke teilnehmen gar nichts 10. Wie kann man sicher feststellen, ob eine Pilzinfektion erfolgreich behandelt wurde? kann man gar nicht der Dermatologe hat eine Kultur angelegt und es wurden keine Pilze mehr nachgewiesen oberflächliche Fußuntersuchung, so genannter Augenschein Name Apothekenname Straße PLZ Ort - bitte in Blockbuchstaben ausfüllen -

5 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 2 Ein Herr mit einer vermuteten Nagelpilzerkrankung möchte etwas über die Ursachen und Therapiemöglichkeiten erfahren. Kunde: Ich hatte vor ein paar Wochen eine Fußpilzinfektion und ich habe die Creme auch regelmäßig angewendet. Es hat dann auch bald aufgehört zu jucken und ich dachte, alles sei in Ordnung. Jetzt ist mir aber aufgefallen, dass sich der Fußnagel meiner großen Zehe an einer Seite verändert hat. Er ist ganz gelb. Hängt das mit dem Pilz zusammen? PTA: Wie Sie das schildern, scheint es sich um einen Nagelpilz zu handeln. Kunde: Woher kommt das? PTA: Möglicherweise sind Sporen des Fußpilzes auf den Nagel gewandert. Das kommt vor, wenn das Fußpilzpräparat falsch angewendet wurde. Mag sein, dass Sie die betroffenen Stellen regelmäßig behandelt haben, aber vielleicht haben Sie doch zu früh mit der Behandlung aufgehört manche Präparate muss man ziemlich lange anwenden. Allerdings gibt es auch Präparate mit dem Wirkstoff Terbinafin, die nur eine Woche lang einmal täglich angewendet werden müssen. Aber vielleicht haben Sie auch nicht alle Sporen erwischt, oder es waren Sporen in Ihren Socken, die das Waschen überlebt haben und Sie haben sich reinfiziert. Irgendwie scheinen die Sporen jedenfalls den Weg in den Zehennagel gefunden zu haben. Kunde: Ist das schlimm? PTA: Sie haben gesagt, dass der Nagel sich gelb verfärbt ist er denn auch aufgequollen oder splittert er ab, wenn Sie den Nagel schneiden? Kunde: Er splittert ab, aber als aufgequollen würde ich ihn jetzt nicht bezeichnen. PTA: Dann ist die Infektion wohl noch ziemlich am Anfang, behandeln sollten Sie diese aber auf jeden Fall, denn ein Nagelpilz verschwindet nicht von alleine und unbehandelt kann sich eine Nagelpilzerkrankung ausbreiten und das Nagelbett nachhaltig schädigen. Das kann einfach ein ästhetisches Problem sein, z.b. wenn Sie Sandalen oder Badeschlappen tragen. Solche Nagelveränderungen können aber auch schmerzhaft sein, z.b. beim Laufen. Sie sollten einen Nagellack, z.b. mit dem Wirkstoff Ciclopiro, für den Nagel verwenden, aber achten Sie bitte darauf, die Behandlung genau so durchzuführen, wie es in der Gebrauchsinformation beschrieben ist. Sie sollten auch noch einmal gründlich und vorschriftsmäßig die Stellen mit Terbinafin behandeln, die vom Fußpilz betroffen waren, oder vielleicht noch sind, auch wenn Sie gar nichts spüren oder sehen. Kunde: Was mich mal interessiert: Woher kann das denn kommen, so ein Fußund Nagelpilz? PTA: Zu enge, geschlossene Schuhe gehören zu den Hauptursachen von Pilzerkrankungen der Füße. Die Haut wird wegen der mangelhaften Durchlüftung, durch das Schwitzen und die dadurch entstehende Feuchtigkeit stark aufgeweicht. Da können Pilz-Sporen leicht in die Haut eindringen. Auch kleine Verletzungen, Risse oder Schnitte im Nagelbereich begünstigen das Eindringen von Sporen. Kunde: Dann kann der Pilz also auch davon kommen, dass ich bei der Arbeit oft Gummistiefel tragen muss? PTA: Oh ja, wenn Sie Gummischuhe tragen müssen, sollten Sie diese jedenfalls regelmäßig desinfizieren und vor allem nie die Stiefel von Kollegen tragen. Kunde: Nochmal zurück zur Fußpilzcreme. Kann ich die denn nicht einfach auch auf den Nagel schmieren? PTA: Nein, das nützt nämlich nicht viel, weil Fußpilzpräparate nicht ausreichend tief in den Nagel eindringen. Deshalb wurden ja spezielle Präparate für die Behandlung von Nagelpilz entwickelt. Der Lack, den ich Ihnen empfohlen habe, haftet besser am Nagel an und er dringt besser in die Nagelplatte ein. Kunde: Na dann werde ich mal beides geduldig und konsequent anwenden, damit ich den Pilz auch wirklich loswerde Danke. Wissenswertes zur Onychomykose: Onychomykose ist mit etwa 22 Prozent der häufigste Grund für eine Nagelveränderung. Die Onychomykose heilt i.d.r. nicht von alleine ab. 80 Prozent der Onychomykosen finden sich im Bereich der Fußnägel. 90 Prozent der Onychomykosen werden durch Dermatophyten verursacht. Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus begünstigen eine Onychomykose. Bei der distolateralen Onychomykose kann der Nagelpilz um so besser bekämpft werden, je schneller ein Nagel wächst, da sich der Pilz in Richtung Nagelansatz verbreitet. Quasi ein Wettlauf zwischen Pilzverbreitung und Nagelwachstum. Bei der proimalen subungualen Onychomykose erfolgt die Infektion über die Haut des proimalen Nagelwalls, die Nagelplatte wird an der Nagelbildenden Zone durchdrungen. Bei unbehandelten Onychomykosen können Schädigungen der Nagelmatri die Neubildung des Nagels nachhaltig behindern oder sogar verhindern. Die Galenik medizinischer Nagellacke gegen Onychomykosen Wichtig für den Erfolg topischer Präparate in der Behandlung der Onychomykose ist, dass der Wirkstoff so lange wie nötig und in ausreichender Wirkstoffkonzentration im Nagel vorhanden ist. Die Eigenschaften von Nagellacken mit den Wirkstoffen Ciclopiro und Amorolfin haben sich hier als vorteilhaft erwiesen. Nach dem Auftragen verdunsten die Lösungsmittel und es kann sich ein Wirkstoffdepot auf der Nagelplatte bilden, das kontinuierlich den Wirkstoff in die Nagelplatte freisetzt. Die Depoteigenschaft trägt dazu bei, dass die Anwendungsintervalle mit der Anwendungsdauer größer werden können. Das wiederum unterstützt die Therapietreue (Compliance) der Anwender. Eine Onychomykose im Anfangsstadium kann erfolgreich mit topischen Therapeutika behandelt werden. Wenn jedoch die topische Therapie keinen Erfolg bringt, zum Beispiel bei großflächigem Befall des Nagels das heißt ab ca. 2/3 der Nageloberfläche, oder wenn mehrere Nägel betroffen sind, ist vom Dermatologen zu prüfen, ob eine systemische Therapie, also das Einnehmen von Tabletten, gegebenenfalls kombiniert mit einer topischen Behandlung, sinnvoll ist. Für eine systemische Therapie der Onychomykose eignen sich die Wirkstoffe: Griseofulvin, Terbinafin, Fluconazol, Itraconazol

6 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 2 Der Nagel Ein Nagel braucht etwa neun Monate, bis er vollständig herausgewachsen ist. Erst dann lässt sich feststellen, ob die Therapie erfolgreich war. Adjuvante Maßnahmen: In manchen Fällen kann es auch sinnvoll sein, den befallenen Nagel zu entfernen. Wenn der Nagel entfernt werden muss, was selbstverständlich nur von Fachleuten vorgenommen werden darf, hat sich Harnsäure (20-40%) in einer Salbengrundlage oder Kalium iodatum 35% in Lanolin bewährt. Alternativ können befallene Nagelplatten auch mittels einer Fräse (vgl. Leitlinien 013/003) vorsichtig entfernt werden. Eine chirurgische Entfernung ist nicht Mittel der Wahl, weil dieser Eingriff schmerzhaft ist und meist Arbeitsunfähigkeit nach sich zieht. Für eine topische Behandlung von Onychomykosen eignen sich die folgenden Wirkstoffe in den angegebenen Konzentrationen: Ciclopiro 8 % Amorolfin 5% Bifonazol 1% mit Harnstoff 40 % Vermeidung von Reinfektionen Verwenden Sie nur desinfizierte Metallfeilen oder Wegwerffeilen aus Papier Wechseln Sie das Fußhandtuch täglich und verwenden Sie es ausschließlich für die Füße Waschen Sie verwendete Handtücher, Waschlappen und Socken bei mindestens 60 C Waschen Sie diese getrennt von der Wäsche Nichtinfizierter Tragen sie kosmetischen Nagellack nur über dem medizinischen Nagellack Kontrollieren Sie Ihre Nägel täglich Beeinträchtigungen durch Onychomykose (Befragung im Rahmen der Foot-Check-Studie) Hinweise auf eine Fuß- oder Nagelpilzerkrankung fanden sich bei Patienten (31,6 %). Bei Personen wurde durch Anlegen einer Kultur die Diagnose Onychomykose gesichert. Von diesen Personen wurden folgende Beeinträchtigungen durch ihre Erkrankung genannt: 100 % 90 % Mehrfachnennungen möglich 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 76,0 Beschwerden beim Gehen 51,0 17,3 5,1 Schmerzen Einschränkung Behinderung Zeitraum: September 1997 bis November 1998 Teilnehmende dermatologische Praen: ca. 600 Patienten: ,0 % in der Altersgruppe Jahre 17,4 % ältere 12,6 % jüngere Quelle: Deutsches Ärzteblatt 2000; 97: (Heft 28-29)

7 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 2 Bis zum 14. August 2014 faen an: 089/ Welche Gefahr besteht für den Nagel, wenn eine Onychomykose nicht behandelt wird? Der Nagel wird dünn, weich und durchsichtig Eine Schädigung der Nagelmatri kann die Neubildung des Nagels nachhaltig behindern oder sogar verhindern Der dauerhafte Verlust des Nagels ist möglich 2. Was begünstigt eine Onychomykose? unbehandelte Pilzerkrankungen der Füße starke Durchblutung der Etremitäten starkes Immunsystem Verletzungen im Nagelbereich ermöglichen das Eindringen von Sporen zu enge, geschlossene Schuhe Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus 3. Warum ist es wichtig, für die Behandlung der Onychomykose spezielle antimykotische Topika anzuwenden? weil Präparate wie antimykotischer Nagellack Wirkstoffdepots im Nagel aufbauen weil die Galenik so formuliert ist, dass der Wirkstoff gut in die Nagelplatte eindringen kann weil sie den Nagel vollständig auflösen und den neuen nachwachsenden Nagel pilzfrei halten 4. Es gibt unterschiedliche Ursachen für Nagelveränderungen. Mit welcher Häufigkeit ist die Onychomykose für Nagelveränderungen verantwortlich? 11 % 22 % 33 % 44 % 5. Wann ist eine systemische / orale Therapie ggf. sinnvoll? wenn der Kunde es verlangt wenn die topische Therapie versagt hat wenn etwa 2/3 der Nagelplatte betroffen sind wenn mehrere Nägel betroffen sind immer 6. Welche Aussage stimmt? Eine erfolgreiche systemische Onychomykosebehandlung dauert erfahrungsgemäß bei Fingernägeln länger als bei Fußnägeln bei Finger- und Fußnägeln gleich lang bei Fußnägeln länger als bei Fingernägeln

8 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 2 Bis zum 14. August 2014 faen an: 089/ Welchen prozentualen Anteil haben Fußnägel am Krankheitsbild Onychomykose? 100 % 80 % 43 % 13 % 8. Welche Wirkstoffe werden in der topischen Therapie von Onychomykosen gemäß Leitlinie 013/003 eingesetzt? Bifonazol 1% mit Harnstoff 40% Terbinafin (250 mg) Itraconazol (100 mg) Ciclopiro 8 % Fluconazol (150 oder 300 mg) Amorolfin 5% 9. Als so genannte adjuvante Maßnahmen zur Unterstützung der medikamentösen Onychomykose-Therapie empfiehlt die Leitlinie 013/003: Nagelentfernung Desinfektion von Schuhen und Strümpfen so häufig wie möglich barfuß laufen Einreiben der betroffenen Nägel mit Wollwachs 10. Welche Beeinträchtigung durch Onychomykose ist die in der Foot-Check-Studie laut Deutsches Ärzteblatt 2000; (Heft 28-29) am häufigsten genannte? Schmerzen Beschwerden beim Gehen Einschränkungen der Lebensqualität Behinderungen im Alltag Name Apothekenname Straße PLZ Ort - bitte in Blockbuchstaben ausfüllen -

9 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 3 Eine Dame Mitte 40 betritt die Apotheke Kundin: Guten Tag, ich habe da ein Problem, es ist mir ein wenig peinlich. PTA: Kommen Sie doch ein wenig beiseite, hier sind wir ungestörter und wir finden sicher eine Lösung für Ihr Problem. Kundin: Also, meine Zehennägel am großen Zeh und dem benachbarten Nagel sind seit einiger Zeit gelblich verfärbt. Bisher habe ich die Nägel einfach farbig lackiert, da ist das dann nicht aufgefallen, aber jetzt verändern sich die Nägel und die Tarnung funktioniert nicht mehr. PTA: Wie verändern sich denn die Nägel? Kundin: Sie sind bröselig und auch dicker geworden und sie splittern ab, wenn ich sie schneide. PTA: Das deutet schon sehr auf einen Nagelpilz hin. Hatten Sie denn Schmerzen beim Gehen? Bei etwa 20 % der Betroffenen kommt das vor. Kundin: Nein gar nicht. Aber ich bin auch nicht sehr empfindlich an den Füßen. PTA: Sind Sie vielleicht Diabetikerin? Kundin: Ja, in der Tat, wieso? PTA: Weil Sie von Unempfindlichkeit Ihrer Füße sprachen, da dachte ich an die nicht untypischen Empfindungsstörungen, und da Diabetiker zu einer so genannten Risikogruppe für Nagelpilz gehören, liegt es nahe, dass hier ein Zusammenhang bestehen könnte. Kundin: Ach so ja, allerdings war bei der letzten Routineuntersuchung der Füße nicht die Rede von Empfindungsstörungen. Das ist jetzt aber auch schon wieder ein knappes Jahr her, vielleicht hat sich ja was verändert. Bis dahin hatte ich aber auch noch kein größeres Problem mit Pilzerkrankungen nur im Winter hatte ich mal einen Fußpilz, der war dann aber auch schnell wieder weg. Wieso gehören Diabetiker bei Nagelpilz eigentlich zur Risikogruppe? PTA: Diabetiker zählen zu den Risikogruppen, weil die durch Diabetes verursachten Durchblutungsstörungen der Füße übrigens auch der Hände die Immunabwehr sowie die Selbstheilung der Haut generell schwächen, was für gute Wachstumsbedingungen der Erreger sorgt. Die Rissbildung in der Haut durch die ebenfalls typische Hauttrockenheit bei Diabetes bietet den Sporen ebenfalls gute Bedingungen. Eine Frage: Gehen Sie denn nicht zu einer diabetischen Fußpflege? Dort wäre Ihr Nagelproblem sicher aufgefallen! Kundin: Ach nein, ich mach mir die Füße lieber selbst, so lange ich das kann. Was kann ich denn jetzt gegen den Nagelpilz machen? PTA: Ich kann Ihnen gerne einen farblosen Nagellack zu Eigenbehandlung mitgeben, aber je nachdem wie stark Ihre Zehennägel betroffen sind, sollten Sie zunächst von einem Dermatologen feststellen lassen, um welchen Erreger es sich handelt und ob vielleicht eine systemische Therapie bzw. eine Kombinationstherapie aus Tablette und z.b. Lack sinnvoll ist. Der Arzt kann auch abklären, ob es sich wirklich um einen Pilz handelt, denn es könnte auch eine Nagelpsoriasis sein, das kann man verwechseln. Kundin: Gehen wir mal davon aus, dass es ein Nagelpilz ist, den ich mit diesem Lack behandeln kann: Wie lange dauert es, bis der Nagel wieder gesund ist? PTA: Für den Erfolg einer topischen Behandlung ist es besonders wichtig, dass diese sehr sorgfältig, konsequent und genau nach Anweisung durchgeführt werden muss. Die Behandlung erfordert viel Geduld, denn der Nagel braucht etwa 9 Monate, bis er vollständig herausgewachsen ist. Erst dann kann man sehen, ob die Therapie erfolgreich war. Das ist auch abhängig davon, wie viel des Nagels betroffen ist. Aber Sie können über diesem Lack Ihren kosmetischen Nagellack anwenden also auch Badeschuhe und Sandalen tragen. Wissenswertes zum Nagelpilz Eine Nagelpilzbehandlung muss so lange durchgeführt werden, bis der Nagel vollständig nachgewachsen ist. Da Fußnägel etwa 1 bis 1,5 mm im Monat wachsen, dauert die Behandlung eines Fußnagelpilzes länger als die eines Fingernagelpilzes. Fingernägel wachsen 2 bis 3 mm im Monat. Je langsamer die Nägel wachsen, desto leichter hat es der Pilz, in Richtung Nagelmatri zu wandern. Das dürfte ein Grund sein, warum Fußnägel häufiger als Fingernägel befallen sind: Zehennägel sind vier Mal anfälliger als Fingernägel. Die sichtbaren Merkmale einer Nagelpilzerkrankung: Der Nagel verliert seinen Glanz Am Nagelrand kommt es zu weißen oder gelblichen Verfärbungen Die Nagelplatte verdickt sich und es kommt zu weißlichen, gelben oder grau-braunen Flecken im Nagel Im weiteren Verlauf wird die Nagelplatte am vorderen Rand und an den Seiten bröselig Der Nagel hebt sich vom Nagelbett ab Differenzialdiagnose: Man kann das Erscheinungsbild der Onychomykose mit Symptomen anderer Erkrankungen verwechseln, unter anderem mit Psoriasisnägeln Lichen ruber Ekzemnägeln posttraumatischen Onychodystrophien oder bakteriellen Paronychien Das Anlegen einer Kultur zur Abgrenzung ist daher bei Nagelpilzverdacht sinnvoll. Die Übertragung aus der Umgebung direkt auf den Nagel ist eher selten. Meistens geht einer Nagelpilzinfektion eine unbehandelte oder nicht richtig durchgeführte Therapie einer Pilzerkrankung der Haut in der Nagelumgebung voraus (Fußpilz). Kundin: Vielen Dank für die Informationen!

10 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 3 Risikogruppen: Diabetiker Raucher alte Menschen Menschen mit Durchblutungsstörungen Menschen mit Krebserkrankungen Menschen mit Immunschwächen Menschen mit Hauterkrankungen, wie Psoriasis Menschen, die oft und lange enges oder luftundurchlässiges Schuhwerk tragen, z.b. Sportler Menschen mit Fußfehlstellungen und dadurch erhöhtem Druck auf den Nagel Menschen mit einer familiären Disposition Für alle diese Risikogruppen ist die gewissenhafte Fußpflege von hoher gesundheitlicher Bedeutung, um Spätfolgen zu vermeiden. Wer zu diesen Gruppen zählt, sollte seine Füße regelmäßig untersuchen. Für besonders Gefährdete, wie Diabetiker mit Empfindungsstörungen in den Füßen, ist es zudem empfehlenswert, die Fuß- und Nagelpflege einem Spezialisten anzuvertrauen, dem pathologische Veränderungen wahrscheinlich eher auffallen als den Betroffenen selbst. Therapie Eine Onychomykose heilt nie von allein. Sie muss immer behandelt werden, auch um eine Infektion weiterer Nägel und Hautareale zu verhindern. Die Anwendung von antimykotischen Nagellacken Bevor die Behandlung mit einem antimykotischen Nagellack begonnen wird, ist es wichtig, das befallene bzw. zerstörte Nagelmaterial mit Nagelschere und Nagelfeile so weit wie möglich zu entfernen. Dabei sollte man aber darauf achten, die angrenzende Haut nicht zu verletzen. Es kann sinnvoll sein, dies von geschulten Personen oder zumindest Sozialpartnern durchführen zu lassen, vor allem, wenn man selbst in der Bewegung eingeschränkt ist, z.b. im Rücken, der Schulter oder in der Feinmotorik der Finger, oder wenn man Augenprobleme hat. Dasselbe gilt auch für das Auftragen des Lackes. Nagellack, z.b. mit dem Wirkstoff Ciclopiro, muss im ersten Behandlungsmonat jeden zweiten Tag aufgetragen werden, so wird die Sättigung des Nagels mit dem Wirkstoff sichergestellt. Einmal wöchentlich sollte der Nagel vollständig vom Lack befreit und möglichst viel des veränderten Nagelmaterials entfernt werden. Im zweiten Monat reicht es aus, den Lack zweimal in der Woche anzuwenden und ab dem dritten Monat muss der Nagellack nur noch einmal in der Woche aufgetragen werden. Wenn nach sechs Monaten keine Besserung des Nagels eintritt oder sich die Beschwerden sogar verschlimmern, muss unverzüglich ein Arzt aufgesucht werden. Antimykotischer Nagellack Bevor die Behandlung mit Ciclopiro Nagellack begonnen wird, zerstörtes Nagelgewebe möglichst weitgehend mit einer Schere oder mit Einmal- Nagelfeilen entfernen. Reinigung der Nageloberfläche mit einem Alkoholtupfer Nach dem Eintauchen der Applikationshilfe diese nicht am Flaschenhals abstreifen, damit der Schraubverschluss nicht verklebt. Gleichmäßiges Auftragen des Lackes mit geeigneten, ggf. beigefügten Applikationshilfen, z.b. Spatel. Damit der Nagellack nicht austrocknet, die Flasche unmittelbar nach der Anwendung zuschrauben und die Applikationshilfe (Spatel) mit einem Alkoholtupfer reinigen.

11 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 3 Bis zum 14. August 2014 faen an: 089/ Was sind sichtbare Merkmale einer Nagelpilzerkrankung? Weiße oder gelbliche Verfärbungen am Nagelrand Längsrillen auf dem Nagel Verdickte Nagelplatte 2. Was trifft zu im Zusammenhang mit der Anwendung eines antimykotischen Nagellacks? Vor der Behandlung muss so viel wie möglich vom befallenen Nagelmaterial entfernt werden Der Nagellack muss über 9 Monate täglich entfernt und frisch aufgetragen werden Wenn der Nagellack getrocknet ist, muss zum Schutz eine Hülle aus Late über den Zeh gestreift werden 3. Wie lange muss eine Onychomykose therapiert werden? bis sich kurz nach dem Nagelhäutchen wieder gesundes Nagelmaterial zeigt bis der Nagel herausgewachsen ist ca. 9 Monate ca. 3 Monate 4. Eine Onychomykose braucht ohne Behandlung doppelt so lange zum heilen, wie mit Behandlung heilt nicht von alleine und muss behandelt werden, um Infektionen weiterer Nägel zu verhindern ist eine chronische Erkrankung, die man nur aus kosmetischen Gründen dauerhaft behandelt 5. Kann man über einem Ciclopiro-haltigen Nagellack einen kosmetischen Nagellack auftragen? ja nein 6. Warum ist Fußpilz bei Diabetikern stark verbreitet? weil sie ein Hygieneproblem haben weil die Selbstheilung ihrer Haut auf Grund typischer Durchblutungsstörungen verschlechtert ist weil die typische trockene Haut Risse nach sich zieht und Keime leichter eindringen können weil das Immunsystem oft geschwächt ist, was Infektionen erleichtert weil sie seltener die Socken wechseln

12 Zertifizierte PTA-Fortbildung Teil 3 Bis zum 14. August 2014 faen an: 089/ Wie hoch ist der prozentuale Anteil der Betroffenen von Fußnagelpilz, die in einer Befragung zur Lebensqualität über Beschwerden beim Gehen berichten? Siehe /onychomykosenagelpilz.html 10 % 20 % 30 % 8. Die Hemmwirkung von Ciclopiro ist fungizid sporozid herbizid insektizid 9. Um wie viel Mal häufiger sind Fußnägel von Nagelpilz betroffen als Fingernägel? doppelt so häufig 4 so häufig 10 so häufig 10. Wenn nach sechs Monaten der Behandlung mit antimykotischem Nagellack keine Besserung eintritt ist es empfehlenswert, die doppelte Menge Lack als bisher aufzutragen macht man eine 1-monatige Behandungspause und fängt dann von vorne an ist der Gang zum Facharzt dringend zu empfehlen Name Apothekenname Straße PLZ Ort - bitte in Blockbuchstaben ausfüllen -

13 Zertifizierte PTA-Fortbildung Liebe/r PTA, gesunde Haut ist wichtig für unser Wohlbefinden. Hautveränderungen können uns rein optisch stören, sie können aber auch, wie bei Pilzerkrankungen, je nach Ausprägung lästig bis schmerzhaft sein. Unbehandelt können solche Mykosen der Haut nicht nur das Alltagsleben einschränken, sie führen meist auch zu wiederholter Selbstansteckung und nicht zuletzt zur Infektion anderer Menschen. Sie können Menschen mit Pilzerkrankungen der Haut helfen! Sie sind Ansprechpartner/in in der Apotheke, wenn es um Gesundheit und Wohlbefinden geht. Kunden erwarten von Ihnen auch kompetente Auskunft darüber, was man gegen Fuß- oder Nagelpilz tun kann. Mit der vorliegenden Fortbildung möchten wir Sie dazu befähigen zu erkennen, wann es sinnvoll ist, einem Kunden oder einer Kundin einen Hautarztbesuch ans Herz zu legen oder bei wem eine Behandlung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln sinnvoll erscheint. Wir möchten Sie ermuntern, sich mit den Materialien der vorliegenden Mappe fit zu machen für das Kundengespräch rund um das Thema Fuß- und Nagelpilz. Sie können sich nach der Lektüre der Unterlagen selbst belohnen, indem Sie die Fragen nach den jeweiligen Stufen (es sind 3 an der Zahl) richtig beantworten und an uns zurücksenden. Sie erhalten dann von uns ein Zertifikat über einen Fortbildungspunkt. Ihr Fahrplan Arbeiten Sie die drei Teile, jeweils bestehend aus Beratungskarte, Basisinformation und Originalliteratur, sorgfältig durch. Beantworten Sie die Fragebögen, die hinter der Literatur zu jedem der drei Teile eingeheftet sind. Faen Sie die Bögen unter Angabe Ihrer vollständigen Adresse bis zum angegebenen Stichtag an: 089 / Für alle richtig ausgefüllten Fragebögen (mindestens 80 % richtige Antworten) erhalten Sie einen Fortbildungspunkt. Nach Einreichung aller Fragebögen bis spätestens erhalten Sie Ihr Teilnahmezertifikat mit der entsprechenden Punktzahl. Dieses Zertifikat können Sie bei der zuständigen Apothekerkammer einreichen und somit Ihren Punkt registrieren lassen. Wir wünschen Ihnen viel Freude beim Studium der Unterlagen und hoffen, dass Sie daraus Gewinn für Ihre tägliche Arbeit ziehen können. Ihre

14 Zertifizierte PTA-Fortbildung Systemische Therapie von Nagelpilzinfektionen Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol im Vergleich Terbinafin Itraconazol Fluconazol Erregerlücken bei Dermatophyten Keine Eingeschränkte in-vitro-wirksamkeit bei T. interdigitale und T. mentagrophytes 1 T. interdigitale und T. mentagrophytes 1 In-vitro-Wirksamkeit Terbinafin Itraconazol Fluconazol gegenüber Dermatophyten 2 MHK-Spanne gegenüber Dermatophyten in µg/ml nach Gupta et al. 2 0, , , Standard-Therapieschemata (Onychomykose) Kontinuierliche Therapie: 1 täglich 1 Tablette (entspr. 250 mg Terbinafin) 3 Intervalltherapie: 2 täglich 2 Kapseln (à 100 mg) über eine Woche, dann Einnahmepause über 3 Wochen. I.d.R. über 3 Intervalle (Alternative kontinuierliche Therapie: 1 täglich 2 Kapseln, entspr. 200 mg Itraconazol) 4,5 Intervalltherapie: Einmal wöchentlich 150 oder 300 mg entsprechend 3 oder 6 Hartkapseln (à 50 mg) über 6 bis 12 Monate 6 Dauer der Behandlung (Onychomykose) Die Behandlungsdauer beträgt bei den meisten Patienten zwischen 6 und 12 Wochen. Fingernägel: In den meisten Fällen ist eine Behandlungsdauer von 6 Wochen ausreichend. Zehennägel: In den meisten Fällen ist eine Behandlungsdauer von 12 Wochen ausreichend, doch kann bei einigen Patienten eine Behandlungsdauer von bis zu 6 Monaten erforderlich sein. 3 In der Regel 3 Intervalle, also insgesamt 3 Monate. Fingernägel: Bei alleinigem Befall der Fingernägel kann eine kürzere Behandlungsdauer ausreichen. Zehennägel: Der endgültige Therapieerfolg kann erst nach weiteren 3 Monaten (ohne Behandlung) eintreten. Bei der Therapie von Onychomykosen sollte aus toikologischen Gründen die Behandlungsdauer 3 Monate nicht überschreiten. 4 Die Therapiedauer ist für den Therapieerfolg entscheidend. Sie hat einen signifikanten Effekt auf die Heilungsrate, weniger die jeweils gewählte Dosierung (150 oder 300 mg Fluconazol pro Woche). Fingernägel: 6 bis 9 Monate. Nach der bisherigen klinischen Erfahrung kann eine Behandlungsdauer von 9 Monaten erfolgreicher sein. Zehennägel: 9 bis 12 Monate, wobei die längere Behandlung erfolgreicher sein kann. 6 Terbinafin: Alternative Therapieschemata zur Therapie der Onychomykose A) Fungizide Langzeittherapie nach H.-J. Tietz und W. Sterry: Anflutphase und Basistherapie: Terbinafin (250 mg) 3 28 Tabletten: 1. bis 14. Tag: 250 mg Terbinafin pro Tag 15. bis 154. Tag: 125 mg Terbinafin pro Tag oder 250 mg Terbinafin jeden 2.Tag Erhaltungstherapie: Bis zur vollständigen Heilung: 250 mg Terbinafin pro Woche Parallel: Lokaltherapie mit Ciclopiro (Lack) oder Harnstoff/Bifonazol (Chemolyse) B) Pulstherapie: z.b. nach Pavlotsky et al.7: eine Woche lang 500 mg täglich, anschließend drei Wochen Therapiepause über 12 bzw. 16 Wochen. Literatur: 1. H.-J. Tietz und W. Sterry: Antimykotika von A-Z.4. Aufl., 2006, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2. A.K. Gupta, Y. Kohli, R. Balra, Med Mycol 2005, 43 (2) Fachinformation Myconormin, Stand März Fachinformation Sempera 7 Kapseln, Stand Mai Fachinformation Sempera Kapseln, Stand Mai Fachinformation Diflucan Derm. 50 mg, Stand Dezember F. Pavlosfsky, G. Armoni, A. Shemer, H. Trau; J. Derm Treat 2004; 15:

15 Zertifizierte PTA-Fortbildung Wechselwirkungen von Terbinafin, Fluconazol und Itraconazol im Vergleich Potenzielle Wechselwirkung mit Beispiel Terbinafin Fluconazol Itraconazol Antiarrhythmetika Antibiotika Antidiabetika Antiepileptika Antihistaminika Antikoagulatien Betablocker Broncholytika Calcium Antagonisten COX-2-Hemmer Glukokortikoide Herzglykoside Hypnotika Immunsuppressiva Lipidsenker Monoaminooidase (MAO)-Hemmer Typ B Neuroleptika Peristaltikanreger Saluretika Selektive Serotonin- Wiederaufnahme-Hemmer Tranquilizer Trizyklische Antidepressiva Tuberkulostatika Ulkusmittel Vasodilatoren Virustatika Zytostatika Chinidin Rifabutin Glipizid Glibenclamid Tolbutamid Phenytoin Carbamazepin Astemizol Terfenadin Warfarin Cumarin-Derivate Diverse Theophyllin Felodipin Nifedipin Celecoib Methylprednisolon Prednison Digoin Midazolam Triazolam Ciclosporin Sirolimus Tacrolimus Atorvastatin Lovastatin Simvastatin Diverse Pimozid Cisaprid Hydrochlorothiazid Diverse Citalopram Alprazolam Diazepam Diverse Rifampicin Cimetidin Ranitidin Sucralfat Sildenafil Didanosin Ritonavir Zidovudin Vincristin Die Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Bitte beachten Sie auch die jeweils aktuellen Fachinformationen der Antimykotika und der Präparate, die von den Patienten bereits angewendet werden.