Michael P. Manns Sabine Schneidewind Hrsg. Praxis der Hepatologie

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1 Michael P. Manns Sabine Schneidewind Hrsg. Praxis der Hepatologie

2 Praxis der Hepatologie

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4 Michael P. Manns Sabine Schneidewind Herausgeber Praxis der Hepatologie mit 80 Abbildungen und 30 Tabellen

5 Herausgeber Michael P. Manns Abt. Gastroenterologie Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover (MHH) Zentrum Innere Medizin Hannover, Deutschland Sabine Schneidewind Klinik f ur Gastroenterologie Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Hannover, Deutschland Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen National-bibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber d-nb.de abrufbar. ISBN DOI / ISBN (ebook) Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich gesch utzt. Jede Verwertung, die nicht ausdr ucklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere f ur Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden d urften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber ubernehmen, ausdr ucklich oder implizit, Gewähr f ur den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Auszug aus: Lehnert (Hrsg), DGIM Innere Medizin Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer-Verlag Berlin Heidelberg ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Media ( Science+Business

6 Vorwort Die Hepatologie die Lehre von den Erkrankungen der Leber hat in den letzten 50 Jahren eine revolutionäre Entwicklung genommen. Vor wenigen Jahrzehnten noch galten Lebererkrankungen zwar allgemein als ernsthafte Erkrankungen, aber letztlich als unheilbar. Spezifische Medikamente standen nicht zur Verf ugung. Seit der Entdeckung der Hepatitis-Viren und, als direkte Konsequenz daraus, der Entwicklung von diagnostischen Tests, Impfstoffen und spezifischen antiviralen Medikamenten hat sich das gesamte Gebiet der Hepatologie grundlegend verändert. Die Hepatitis-Virus-Infektionen, bedingt durch die Viren A bis E, stellen ein Musterbeispiel f ur translationale Forschung dar. Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung haben direkten Nutzen f ur Diagnostik, Prophylaxe und Therapie. Mehrere 100 Mio. Menschen sind weltweit chronisch an Hepatitis-Viren infiziert und erkrankt. So wurde das Hepatitis-C-Virus im Jahre 1989 entdeckt, die direkt von dieser Entdeckung abgeleiteten Antikörper-Teste und anschließend auch der direkte Virus- Nachweis f uhrten zum 50 %igen R uckgang der Neuinfektionen, da der bis damals häufigste Übertragungsweg uber Blut und Blutprodukte ausgeschaltet werden konnte. Leider gibt es bis heute noch keinen Impfstoff gegen das Hepatitis C Virus. Aber eine Kombination von Medikamenten, die direkt in den Lebenszyklus des Virus eingreifen, hat es ermöglicht, dass die chronische Hepatitis C als erste chronische Virusinfektion des Menschen heilbar wurde. Auch die Transplantationsmedizin ist ohne die Hepatologie nicht denkbar. Im Gegensatz zur Dialyse beim Nierenversagen gibt es noch keine vergleichbare k unstliche Leber. Somit ist die Lebertransplantation eine lebensrettende und lebensverlängernde Maßnahme bei oft verbesserter Lebensqualität. Mit diesem Lehrbuch sprechen wir primär internistische Weiterbildungsassistenten und an der Hepatologie interessierte Medizinstudierende sowie alle Ärzte, die sich einen Überblick uber das Krankheitsspektrum der Hepatologie und die dazugehörigen therapeutischen Möglichkeiten verschaffen wollen, an. Unser Ziel ist es, unseren Lesern kurz und b undig die wesentlichen Aspekte zu Pathogenese, Klinik, Diagnostik und Therapie darzustellen. Die Leber als zentrales Stoffwechselorgan mit uber Stoffwechselvorgängen und als zentrale Stoffwechselfabrik f ur Eiweiß-, Zucker- und Fettstoffwechsel ist Ziel genetischer Lebererkrankungen, die einerseits die Leber schädigen können wie der M. Wilson oder aber bei morphologisch intakter Leber extrahepatische Organ schädigen wie bei der familiären Amyloidose. Deshalb ist von den zuk unftigen Entwicklungen gentherapeutischer v

7 vi Vorwort Behandlungsstrategien auch ein großer Fortschritt f ur genetische Lebererkrankungen zu erwarten. Die Leber ist auch Ziel von Autoimmunkrankheiten, d. h. von Krankheitsprozessen, bei denen ein Toleranzverlust des Immunsystems gegen uber der eigenen Leber das pathophysiologische Prinzip darstellt. So ist die Autoimmunhepatitis, seit den 50iger-Jahren mit Immunsuppressiva erfolgreich behandelt, die erste Lebererkrankung f ur die eine lebensverlängernde Wirkung medikamentöser Therapie gezeigt werden konnte. Auch bei der primär biliären Zirrhose (PBC), treffender auch als chronische nicht eitrige destruierende Cholangitis bezeichnet, handelt es sich um eine Autoimmunkrankheit, bei der der Einsatz von Gallensäuren wie Ursodeoxycholsäure (UDCA) offensichtlich die Notwendigkeit der Transplantation verhindern kann, wenn fr uhzeitig eingesetzt. Demgegen uber bleiben Erkrankungen wie die primär sklerosierende Cholangitis ein ungelöstes Rätsel. Die Lebertransplantation ist die einzige kurative Therapie. Die Erkrankung wird kompliziert durch eine häufige Assoziation mit chronisch entz undlichen Darmerkrankungen aber auch mit Tumorerkrankungen, vor allem der Gallenwege, des Dickdarmes sowie der Bauchspeicheldr use. Somit kann die Hepatologie nicht nur wesentliche Erfolge in Diagnostik, Prophylaxe und Therapie uber die letzten 50 Jahre aufweisen, sondern ist auch ein Gebiet, in dem weitere dramatische Entwicklungen zum Wohle der Patienten in der Zukunft zu erwarten aber auch erforderlich sind. Beispielhaft seien hier die Gentherapie bei genetischen Lebererkrankungen, aber auch Alternativen zur konventionellen Organtransplantation unter Einsatz von Stammzelltechnologien angesprochen. Die Autoren und Herausgeber w unschen dem Leser viel Freude beim Lesen der Praxis der Hepatologie. Hannover Januar 2015 Sabine Schneidewind Michael P. Manns

8 Inhaltsverzeichnis Teil I Einf uhrung in die Hepatologie Anatomie der Leber... 3 Michael P. Manns, Natascha Cieplik und Sabine Schneidewind 2 Gallesekretion und Cholestase... 9 Michael P. Manns, Natascha Cieplik und Sabine Schneidewind 3 Pathophysiologie der Entz undung und Fibrose Michael P. Manns und Natascha Cieplik Teil II Erkrankungen der Lebergefäße und Durchblutungsstörungen Budd-Chiari-Syndrom Matthias J. Bahr und Martin Caselitz 5 Pfortaderthrombose Matthias J. Bahr und Martin Caselitz 6 Morbus Osler (Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie) Martin Caselitz und Matthias J. Bahr Teil III Infektiöse Lebererkrankungen Hepatitis A Sven Pischke und Heiner Wedemeyer 8 Hepatitis B Karsten Wursthorn 9 Hepatitis C Sandra Ciesek 10 Hepatitis D Karsten Wursthorn 11 Hepatitis E Sven Pischke und Heiner Wedemeyer vii

9 viii Inhaltsverzeichnis 12 Virale Hepatitiden: Andere virale Infektionen Sven Pischke und Heiner Wedemeyer 13 Parasitosen und bakterielle Lebererkrankungen Thomas von Hahn Teil IV Autoimmune Lebererkrankungen Autoimmune Hepatitis Richard Taubert, Elmar Jäckel und Michael P. Manns 15 Primär biliäre Zirrhose Anna Eleonora Tretekow 16 Primär sklerosierende Cholangitis Tobias J. Weism uller und Tim Lankisch Teil V Toxische Lebererkrankungen Alkoholinduzierte Leberschäden Philipp Kasten 18 Arzneimittelinduzierte Leberschäden Christoph Höner zu Siederdissen und Markus Cornberg 19 Knollenblätterpilzintoxikation Philipp Kasten Teil VI Stoffwechselerkrankungen der Leber Hämochromatose Kinan Rifai 21 Morbus Wilson Kinan Rifai 22 Amyloidose der Leber Kinan Rifai 23 Zystische Fibrose Andrej Potthoff 24 Alpha-1-Antitrypsinmangel Christoph Höner zu Siederdissen und Thomas Köhnlein 25 Genetische Hyperbilirubinämien Thomas Erichsen 26 Porphyrie Thomas Erichsen 27 Schwangerschaftsspezifische Lebererkrankungen Andrea Schneider und Jutta Girke

10 Inhaltsverzeichnis ix Teil VII Polyzystische Lebererkrankungen Polyzystische Lebererkrankungen Arne Dettmer Teil VIII Lebertumoren Benigne Tumoren der Leber Thomas Wirth und Arndt Vogel 30 Maligne primäre Lebertumoren Sebastian Schmidt und Arndt Vogel 31 Lebermetastasen Sebastian Schmidt und Arndt Vogel Teil IX Erkrankungen der Gallenwege und Gallenblase Cholelithiasis Henrike Lenzen und Tim Lankisch 33 Gallenblasenpolypen Henrike Lenzen und Tim Lankisch 34 sekundär sklerosierende Cholangitis Johannes Hadem, Andrea Schneider und Michael P. Manns 35 Gallengangskarzinom und Klatskintumor Andrea Schneider, Arndt Vogel und Tim Lankisch 36 Gallenblasenkarzinom Thomas Wirth und Tim Lankisch Teil X Akutes und chronisches Leberversagen Akutes Leberversagen Johannes Hadem, Andrea Schneider und Michael P. Manns 38 Leberzirrhose und ihre Komplikationen Clemens Agné und Tim Lankisch Teil XI Lebertransplantation Lebertransplantation Benjamin Heidrich und Karsten Wursthorn Sachverzeichnis

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12 Verzeichnis der Beitragsautoren Clemens Agné Gemeinschaftspraxis Agne und Lampe, Schwarmstedt, Deutschland Matthias J. Bahr Medizinische Klinik I, Sana Kliniken L ubeck, L ubeck, Deutschland Martin Caselitz Medizinische Klinik II, Klinikum Deggendorf, Deggendorf, Deutschland Natascha Cieplik Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Sandra Ciesek Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Markus Cornberg Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Zentrum Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Arne Dettmer Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Zentrum Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Thomas Erichsen Klinik f ur Innere Medizin -Gastroenterologie und Interdisziplinäre Endoskopie, Vivantes Wenckebach Klinikum, Berlin, Deutschland Jutta Girke Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Johannes Hadem Klinik f ur Herz- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinkum Magdeburg, Magdeburg, Deutschland Benjamin Heidrich Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Christoph Höner zu Siederdissen Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Zentrum Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Elmar Jäckel Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, xi

13 xii Verzeichnis der Beitragsautoren Philipp Kasten Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Thomas Köhnlein Klinikum St. Georg, Leipzig, Deutschland Tim Lankisch Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Henrike Lenzen Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Michael P. Manns Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Sven Pischke Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Hamburg, Deutschland Andrej Potthoff Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Kinan Rifai Innere Medizin - Gastroenterologie, Städtisches Klinikum Wolfenb uttel, Wolfenb uttel, Deutschland Sebastian Schmidt Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Andrea Schneider Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Sabine Schneidewind Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Richard Taubert Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Anna Eleonora Tretekow Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Arndt Vogel Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Thomas von Hahn Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Heiner Wedemeyer Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Tobias J. Weism uller Medizinische Klinik und Poliklinik I - Allgemeine Innere Medizin, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland Thomas Wirth Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Karsten Wursthorn IFI Institut f ur Interdisziplinäre Medizin, Hamburg, Deutschland

14 Teil I Einf uhrung in die Hepatologie

15 Anatomie der Leber 1 Michael P. Manns, Natascha Cieplik und Sabine Schneidewind 1 Einleitung Die Leber ist ein zentrales Stoffwechselorgan, das viele lebenswichtige Funktionen erf ullt. Hierzu zählt die Produktion von Proteinen, darunter vor allem Albumin und Gerinnungsfaktoren zählen. Daneben stellt die Leber ein Speicherorgan f ur Vitamine, Eisen, Kupfer, Lipide und Glykogen dar. Von größter Wichtigkeit ist auch die Entgiftungsfunktion der Leber, die die Biotransformation und biliäre Exkretion von körpereigenen und körperfremden Substanzen ermöglicht. Dazu gehört der Harnstoffzyklus, der zur Elimination von Ammoniak beiträgt. Zusätzlich ist die Leber durch die Produktion von Hormonvorstufen (Angiotensinogen, 25-Hydroxycholecalciferol) und Hormonen (Erythropoetin und Thrombopoetin) am Hormonhaushalt beteiligt (Heinrich et al. 2014). Die Gallenfl ussigkeit dient neben der Exkretion von Stoffwechselendprodukten der Emulgation von Fetten im Darm (Lippert 2011; Schiebler 2005). M.P. Manns (*) N. Cieplik S. Schneidewind Klinik f ur Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland manns.michael@mh-hannover.de; sueling.nadin@mh-hannover.de; cieplik.natascha@mh-hannover.de; schneidewind.sabine@mh-hannover.de # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 M. P. Manns et al. (Hrsg.), Praxis der Hepatologie, DOI / _126 2 Lage und Aufbau Die Leber liegt intraperitoneal im rechten Oberbauch und grenzt kranial an das Zwerchfell, kaudal an die Gallenblase, die rechte Kolonflexur, die rechte Niere und die rechte Nebenniere sowie medial an Ösophagus, Magen und Duodenum. Die Leber als parenchymatöses Organ weist beim Erwachsenen ein durchschnittliches Gewicht von 1,5 kg auf und misst in der Medioklavikularlinie maximal 15 cm. Die rötlichbraune glatte Oberfläche ist von einer Tunica fibrosa (Glisson-Kapsel) umgeben, die die einzigen Schmerzfasern des Organes trägt. Durch verschiedene anatomische Strukturen wird die Leber in einzelne Lappen und Segmente unterteilt (Abb. 1). Die Leber wird unterteilt in 4 Lappen (rechter und linker Leberlappen, Lobus quadratus und Lobus caudatus) oder 8 Segmente, die durch den Verlauf von Pfortader und Lebervenen bestimmt werden. Hierbei wird der anatomische vom chirurgischen linken Leberlappen unterschieden, wobei der chirurgische linke Leberlappen nach lateral zwei Segmente mehr umfasst (Abb. 1) (Putz und Pabst 2006; Lippert 2011; Schiebler 2005). 3