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1 Bezirksregierung Düsseldorf Bezirksregierung Düsseldorf, Postfach , Düsseldorf Datum:. Seite 1 von 1 Aktenzeichen: Int.Austausch bei Antwort bitte angeben Internationaler Schüleraustausch 2017/2018 zwischen Nordrhein-Westfalen und Kanada (Québec) Herr Bäcker Zimmer: Bo 3100 Telefon: Telefax: Rainer.Baecker@ brd.nrw.de Anlagen: - Informationen für Schulleitung, Eltern und Schüler - Bewerbungsunterlagen Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Schülerin, lieber Schüler, als Anlage erhalten Sie die Bewerbungsunterlagen für das oben genannte Programm. Der Bewerbungsschluss ist der 31. Januar Aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung müssen die Bewerberinnen und Bewerber das beigefügte Rückantwortblatt, das gleichzeitig die Bestätigung für den Eingang der Unterlagen bei der Bezirksregierung Düsseldorf ist, zusammen mit der Bewerbung und den nötigen Anlagen einsenden. Im Adressfeld ist die Adresse der Bewerberin oder des Bewerbers einzutragen. Vorsorglich weise ich schon jetzt darauf hin, dass die Bewerbungsunterlagen nicht zurückgesandt werden. Das gilt auch für den Fall, dass eine Vermittlung nicht möglich ist. Dienstgebäude: Am Bonneshof 35 Lieferanschrift: Cecilienallee 2, Düsseldorf Telefon: Telefax: poststelle@brd.nrw.de Öffentliche Verkehrsmittel: Bus (u. a. 721, 722) bis zur Haltestelle: Nordfriedhof Bahn U78/U79 bis zur Haltestelle: Theodor-Heuss-Brücke Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag gez. Nemec

2 Bezirksregierung Düsseldorf Bezirksregierung Düsseldorf, Postfach , Düsseldorf Datum:. Seite 1 von 1 Aktenzeichen: Int.Austausch bei Antwort bitte angeben RÜCKANTWORTBLATT Internationaler Schüleraustausch Bewerbung für den Schüleraustausch mit Kanada (Québec) 2017/2018 Herr Bäcker Zimmer: Bo 3100 Telefon: Telefax: Rainer.Baecker@ brd.nrw.de E I N G A N G S B E S T Ä T I G U N G Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Schülerin, lieber Schüler! Hiermit bestätige ich den Eingang Ihrer Bewerbung für das o.a. Programm. ( ) Ihre Bewerbungsunterlagen sind vollständig. ( ) Ihre Bewerbungsunterlagen sind unvollständig. Es fehlt: ( ) Kurzfassung der Bewerbung (2-fach) ( ) Bewerbungsbogen (2-fach) ( ) Erklärung der Eltern / Erziehungsberechtigen ( ) Erklärung der Schülerin / des Schülers ( ) Erklärung der Schule ( ) verschlossener / versiegelter Umschlag mit Gutachten der Schule ( ) Kopie des letzten Zeugnisses ( ) 4 Fotos ( 1 x Original und 1 x Farbdruck) Bitte reichen Sie diese Unterlagen umgehend nach. Unvollständige Bewerbungsunterlagen können leider nicht berücksichtigt werden. Dienstgebäude: Am Bonneshof 35 Lieferanschrift: Cecilienallee 2, Düsseldorf Telefon: Telefax: poststelle@brd.nrw.de Öffentliche Verkehrsmittel: Bus (u. a. 721, 722) bis zur Haltestelle: Nordfriedhof Bahn U78/U79 bis zur Haltestelle: Theodor-Heuss-Brücke Zum jetzigen Zeitpunkt besteht noch kein Überblick darüber wie viele Interessenten sich für den Schüleraustausch in den jeweiligen Partnerländern anmelden. Aus diesem Grunde können Sie frühestens Ende Mai 2017 mit einer Nachricht rechnen, ob Sie erfolgreich vermittelt werden konnten. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag gez. Nemec

3 Bezirksregierung Düsseldorf Merkblatt Schüleraustausch zwischen Nordrhein-Westfalen und Kanada (Québec) 2017/ Art des Austausches: Direkter Austausch (Familie zu Familie) 2. Alter der Teilnehmerinnen/ Teilnehmer: Jahre zum Zeitpunkt der Maßnahme 3. Aufenthaltsdauer: ca. 3 Monate 4. Termine: Aufenthalt der kanadischen Schülerinnen und Schüler in NRW: Mitte September bis Mitte Dezember 2017 Gegenbesuch der Schülerinnen und Schüler aus NRW in Kanada: Mitte Januar bis Mitte April Kosten: a) Aufenthaltskosten Kosten für Unterkunft und Verpflegung fallen beim direkten Austausch nicht an, da die Schülerinnen und Schüler jeweils in den Partnerfamilien untergebracht werden. Für die Teilnehmerinnen und Teilnehmer aus NRW ist ein angemessenes Taschengeld einzuplanen, dessen Höhe sich nach den familiären Möglichkeiten sowie den individuellen Bedürfnissen richtet. Hierbei sind auch unvorhergesehene Ausgaben einzukalkulieren, wie z.b. Buskosten zur Schule, Teilnahmegebühren an Exkursionen oder Sportveranstaltungen, sowie evtl. erforderliche Arztbesuche und Medikamente, die ggfs. vorfinanziert werden müssen. b) Flugkosten und Reiseversicherung Die Bezirksregierung Düsseldorf arrangiert einen Gruppenflug (Hin- und Rückflug) für die teilnehmenden Schülerinnen und Schüler. Seite 1 von 4

4 Von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern wird eine Kostenpauschale von ca ,- erhoben, die die Kosten für das Flugticket, die Flugbegleitung (Hin- und Rückflug) und eventuelle Anschlussflüge in Kanada umfasst. Die Meldung zum Austausch durch die Eltern schließt die Teilnahme am Gruppenflug mit ein. Eine Verlängerung des Aufenthalts im Ausland ist nicht möglich. Für den Abschluss einer auch für das Ausland gültigen Kranken-, Unfall- und Haftpflichtversicherung sind die Teilnehmerinnen und Teilnehmer selbst verantwortlich. 6. Hinweise zur Auswahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer Für die Zusammenstellung der Partnerschaften sind die Angaben zu privaten Interessen, Hobbys u.ä. von größter Bedeutung. Bewerberinnen und Bewerber sollten daher ausführliche und den persönlichen Neigungen tatsächlich entsprechende Angaben machen, damit geeignete Austauschpartnerinnen und partner gefunden werden können. Bei dem Programm handelt es sich um einen schulischen Austausch nach pädagogischen Prinzipien, nicht um eine touristisch geprägte Reise. Die Schülerinnen und Schüler werden umfassend in das Schulleben des Gastlandes integriert und unterliegen der Schulpflicht und den dortigen Gepflogenheiten und Bestimmungen. Die Gastfamilie muss bereit sein, die Austauschpartnerin bzw. den Austauschpartner so aufzunehmen und in das Familienleben einzubinden, wie dies auch für das eigene Kind im Gastland gewünscht wird. Den Teilnehmenden ist zu verdeutlichen, dass während des Aufenthalts im anderen Land das Erziehungsrecht an die Gastfamilie delegiert wird. Jede Entscheidung kann nur in Absprache mit der gastgebenden Familie getroffen werden. Wichtig: Die kanadischen Schülerinnen und Schüler verfügen meist nicht über Deutschkenntnisse, da an den Schulen in Québec kein Deutsch unterrichtet wird. Sie haben lediglich an einem Intensivkurs des Goethe-Instituts teilgenommen. 7. Hinweise für die Schulen in Nordrhein-Westfalen Für die Effektivität des Programms ist es von Vorteil, wenn die aufnehmenden Schulen in Nordrhein-Westfalen hinsichtlich der Unterrichtsgestaltung der kanadischen Gastschülerinnen und Gastschüler Folgendes berücksichtigen: Wahlmöglichkeiten der kanadischen Schülerinnen und Schüler hinsichtlich der Zahl und der Art der Fächer, Freistunden zur Erledigung des heimatlichen Lernpensums, Unterricht in allen Jahrgangsstufen. Die aufnehmenden Schulen in NRW und Kanada benennen die Betreuungslehrerinnen und Betreuungslehrer. Sie sind Bezugspersonen für die Schülerinnen und Schüler und nehmen sich sowohl ihrer schulischen Belange als auch aller anderen auftretenden Probleme an. Seite 2 von 4

5 8. Einreisebestimmungen für Schülerinnen und Schüler nach Kanada Für die Einreise ist ein gültiger Reisepass erforderlich, der Personalausweis allein ist nicht ausreichend. Da der Reisepass nach der Abreise aus Kanada noch mindestens drei Monate gültig sein muss, sollten Bewerberinnen und Bewerber die Gültigkeitsdauer ihres Reisepasses umgehend nach Annahme ihrer Bewerbung überprüfen. Zur Einreise nach Kanada sind keine speziellen Impfungen erforderlich. Das Auswärtige Amt empfiehlt die Standardimpfungen gemäß aktuellem Impfkalender des Robert-Koch-Institutes für Kinder und Erwachsene anlässlich der Reise zu überprüfen und zu vervollständigen (siehe dazu und 9. Bericht über den Aufenthalt Den Teilnehmerinnen und Teilnehmern wird empfohlen, während ihres Aufenthaltes in Kanada ein Tagebuch zu führen, um nach Beendigung des Austausches einen Bericht über ihre Erfahrungen und Eindrücke fertigen zu können. Dieser Bericht ist zeitnah an die Bezirksregierung Düsseldorf zur Auswertung und Evaluation zu senden (per ). 10. Benachrichtigung, Die Benachrichtigung über eine passende Austauschpartnerin oder einen passenden Austauschpartner bzw. eine Absage ist nicht vor Ende Mai 2017 zu erwarten. 11. Allgemeine Rahmenbedingungen Auf die "Allgemeinen Rahmenbedingungen", die den Bewerbungsunterlagen beigefügt sind, wird ausdrücklich hingewiesen. 12. Hinweise zum Ausfüllen der Bewerbungsunterlagen Meldungen zur Teilnahme am Austausch können nur berücksichtigt werden, wenn die Bewerbungsunterlagen vollständig vorliegen. Der am PC und in französischer Sprache ausgefüllte Bewerbungsbogen mit den erforderlichen Anlagen muss der Bezirksregierung Düsseldorf in doppelter Ausfertigung bis spätestens 31. Januar 2017 vorliegen. Seite 3 von 4

6 Erforderliche Anlagen sind: 2 x Kurzfassung der Bewerbung 2 x Bewerbungsbogen mit einem aufgeklebten Passfoto (auf der Rückseite mit dem Namen versehen) 4 x Fotos von Familie / Haus / Wohnung / Freizeitaktivitäten (auf beigefügtem Vordruck aufkleben 1 x Originalfotos und 1 x Farbdruck 1 x Erklärung der Eltern bzw. Erziehungsberechtigten 1 x Erklärung der Schülerin bzw. des Schülers 1 x Erklärung der Schule 1 x Gutachten der Schulleitung (bitte in einem gesonderten Umschlag von der Schulleitung verschlossen und versiegelt) 1 x Kopie des letzten Zeugnisses Bitte verwenden Sie nur Büro- und keine Heftklammern! Seite 4 von 4

7 Bezirksregierung Düsseldorf Allgemeine Rahmenbedingungen Schüleraustausch auf Gegenseitigkeit Nordrhein-Westfalen 1. Die Bezirksregierung Düsseldorf vermittelt in landesweiter Zuständigkeit Schüleraustausch in Zusammenarbeit mit den entsprechenden ausländischen Schulbehörden oder deren Beauftragten. 2. Bewerbungen sind an die Bezirksregierung Düsseldorf zu richten und umfassen einen Bewerbungsbogen sowie die auf diesem Bogen genannten Unterlagen. 3. Die Zuordnung der Austauschpartnerinnen und -partner erfolgt auf der Grundlage der Angaben in der Bewerbung durch die Bezirksregierung Düsseldorf oder die jeweiligen ausländischen Partner. Die Zahl der Bewerbungen im jeweiligen Partnerland ist oftmals geringer als die Zahl der Bewerbungen aus Nordrhein-Westfalen, so dass i.d.r. nur eine Schülerin oder ein Schüler pro Schule berücksichtigt werden kann. Wurde seitens der Schule keine Rangfolge unter den eingereichten Bewerbungen festgelegt, entscheidet bei gleicher Eignung das Los. Die endgültige Entscheidung über die Auswahl trifft i.d.r. die für die Zuordnung verantwortliche Seite. Mehrfachbewerbungen sind grundsätzlich nicht möglich. Eine Benachrichtigung, über eine passende Partnerin oder einen passenden Partner, kann u.u. erst kurz vor Programmstart erfolgen. 4. Es besteht kein Anspruch auf eine Berücksichtigung der Bewerbung, eine erfolgreiche Vermittlung oder einen erfolgreichen Verlauf des Austausches sowie auf Schadenersatz. 5. Kosten entstehen für die Reise (Reisekostenpauschale), Versicherungen, ggf. Einführungsseminare und Exkursionen sowie den persönlichen Bedarf vor Ort, wie z.b. die Kosten für die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel. 6. Die Eingliederung in das Schulsystem des jeweiligen Gastlandes verläuft, abhängig von den unterrichteten Fächern und Lernzielen, nicht immer problemlos. Bei der Rückkehr können dadurch eventuell Defizite auftreten, die eigenständig aufzuarbeiten sind. Gute schulische Leistungen sind daher eine Voraussetzung für die Teilnahme. Vor der Antragstellung wird eine Beratung durch die Schule dringend angeraten, insbesondere zu Fragen zum Erwerb des mittleren Schulabschlusses oder des Latinums. 7. Der Austausch von Familie zu Familie auf Gegenseitigkeit stellt eine ausgezeichnete Möglichkeit dar, ein Land, seine Sprache, seine Kultur und seine Menschen kennen zu lernen. Es erfordert von allen Beteiligten ein hohes Maß an Einsatz- und Kooperationsbereitschaft,

8 Allgemeine Rahmenbedingungen Schüleraustausch auf Gegenseitigkeit NRW Einfühlungsvermögen und Toleranz. Die Austauscheltern übernehmen für den Gast die gleiche Verantwortung wie für ihr eigenes Kind, sie tragen die Aufenthaltskosten, erleichtern ihm die Eingewöhnung in die neue Umgebung und unterstützen gezielt die Verbesserung der Deutschkenntnisse. Die konkrete Ausgestaltung des Aufenthaltes bleibt den einzelnen Familien überlassen. 8. Ein ausreichender Kranken-, Unfall- und Haftpflichtversicherungsschutz liegt in der Verantwortung der Teilnehmenden bzw. der Erziehungsberechtigen. Hin- und Rückreise ins Ausland werden mit Ausnahme der Programme mit Frankreich (Voltaire und Brigitte-Sauzay) sowie der Schweiz durch die Bezirksregierung Düsseldorf organisiert (Gruppenflug, gemeinsame Bahnfahrt), in der Regel mit Reisebegleitung. 9. Vor Beginn des Austausches ist durch die Erziehungsberechtigten bei der Schulleitung ein formloser Antrag auf Beurlaubung zu stellen. Eine Vorlage der Beurlaubungsgenehmigung bei der Bezirksregierung Düsseldorf ist für die Bearbeitung nicht erforderlich. 10. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer an einem Schüleraustauschprogramm verpflichten sich, nach Beendigung des Austausches zeitnah einen Bericht über ihren Aufenthalt zu verfassen und an die Bezirksregierung Düsseldorf zu senden. 11. Zuschüsse des Landes stehen nicht zur Verfügung. 12. Teilnehmende werden von dem Austausch ausgeschlossen, falls ihr Verhalten den Erfolg des Austauschs gefährdet (vgl. 'Verhaltensregeln für den Schüleraustausch'). Ein Ausschluss aus dem Austauschprogramm erfolgt ebenfalls, wenn evtl. physische oder psychische Erkrankungen, die nach der Meldung zum Austausch auftreten oder vorher bereits festgestellt wurden, nicht umgehend angegeben werden, oder wenn eine solche Krankheit während des Auslandsaufenthalts auftritt, und hierdurch der weitere Aufenthalt für einen der Beteiligten unzumutbar wird. 13. Jede Schule benennt eine Betreuungslehrkraft, die u.a. für nachstehende Fragen im Zusammenhang mit dem Austauschprogramm beratend zur Seite steht: für Schülerinnen und Schüler aus Nordrhein-Westfalen: Information über das Programm sowie die Anforderungen, die an eine Austauschschülerin bzw. einen Austauschschüler gestellt werden Schullaufbahnberatung Unterstützung bei der Wiedereingliederung nach dem Austausch 2

9 Allgemeine Rahmenbedingungen Schüleraustausch auf Gegenseitigkeit NRW für ausländische Gastschülerinnen und Gastschüler: Unterstützung bei der Erstellung eines individuellen Stundenplanes, der u.u. von dem der Partnerin bzw. des Partners abweichen kann Unterstützung bei der Eingliederung in das Schulleben Unterstützung bei der Bewältigung der schulischen Aufgaben Beratung bei Konfliktsituationen in Schule oder Familie 3

10 PROGRAMME D ÉCHANGE D ÉLÈVES D UNE DURÉE DE SIX MOIS ALLEMAGNE-QUÉBEC RÉSUMÉ DU DOSSIER Nom : Prénom : Date de naissance : - - Sexe : F M Âge au 1 er sept : ans mois ECOLE EN ALLEMAGNE Nom de l école : Rue : Ville : Tel. : Fax : HÉBERGEMENT ET FAMILLE Est-ce qu un échange mixte (fille-garçon) est possible? Oui Non Mère ou Tutrice Fonction : Père ou Tuteur Fonction : Nombre de frères : Nombre de sœurs : Autres personnes : Maison Appartement Milieu rural Banlieue Milieu urbain SANTÉ Allergies : Oui Non Spécifiez : Médicaments : Oui Non Spécifiez : Habitudes alimentaires spéciales : Oui Non Spécifiez : CIGARETTE Élève fumeur : Oui Non Fume-t-on dans la maison d accueil en Allemagne? Oui Non L élève accepte-t-il de séjourner dans une maison où l on fume dans la maison? Oui Non Est-ce que la famille accepte d accueillir un élève qui fume dans la maison? Oui Non ANIMAUX Animaux dans la maison : Oui Non Spécifiez : L élève peut-il séjourner dans une maison où il y a des animaux? Oui Non Spécifiez : TEMPÉRAMENT QUI DÉCRIT LE MIEUX L ÉLÈVE : ARTISTIQUE INTELLECTUEL ou CULTUREL SPORTIF ACTIVITÉS Nommez trois activités ou loisirs préférés de l élève Style de musique préféré : Spécifiez : L élève joue-t-il d un instrument de musique? Oui Non Spécifiez : Instruments de musique à la maison : Oui Non Spécifiez : Sports d équipe : Spécifiez : h/sem. Sports individuels : Spécifiez : h/sem. Activités ou loisirs culturels et sociaux Spécifiez : h/sem. Activités intellectuelles : Spécifiez : h/sem. Activités artistiques : Spécifiez : h/sem. Langue française : Débutant(e) Avancé(é) Bilingue Commentaires :

11 Bitte HIER ein aktuelles Lichtbild aufkleben PROGRAMME D ÉCHANGE D ÉLÈVES D UNE DURÉE DE SIX MOIS ALLEMAGNE QUÉBEC FORMULAIRE D INSCRIPTION RENSEIGNEMENTS SUR L ÉLÈVE Nom: Prénom: Date de naissance : Sexe: F M Ton âge le 1 er septembre 2017: mois ans Adresse: Code Postal: Ville: Téléphone : Courrier électronique: RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS Père ou Tuteur Nom, Prénom: Fonction: Tél. (Rés.): Tél. (Trav.): Courrier électronique: Mère ou Tutrice Nom, Prénom: Fonction: Tél. (Rés.): Tél. (Trav.): Courrier électronique: L adresse de tes parents est-elle identique à la tienne : Père Mère RENSEIGNEMENTS SUR L ÉCOLE Nom de l école : Adresse: Code Postal: Ville: Téléphone : Courrier électronique: Nom de la personne responsable du programme d échange dans l école :

12 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1 FAMILLE Indique les membres de ta famille qui seront à la maison Père Frères Âges : durant le séjour de l élève du Québec: Mère Sœurs Âges : Autres personnes (précise): 2 HÉBERGEMENT Accepterais-tu un échange d élèves MIXTE si c était le seul possible? Oui Non Quelles sont les conditions d hébergement offertes par ta famille? Maison Appartement Autre: Ville Village Campgne Ferme Autre: Est-ce que l élève du Québec aura sa propre chambre? Oui Non Si non, précise avec qui l élève du Québec devra partager sa chambre : 3 RELATIONS PERSONNELLES Coche les cases en fonction de ton caractère et en respectant l échelle de valeur (coche une seule case par ligne) 3.1 Traits de caractère: Coche les cases en fonction de ton caractère et en respectant l échelle de valeur (coche une seule case par ligne) Je préfère écouter j aime beaucoup parler J aime rester à la maison j aime sortir Parfois, j aime bien être seule je passe mon temps de préférence avec mes amis J aime réfléchir avant d agir je suis spontané 3.1 Amitié Peux-tu facilement rencontrer des jeunes de ton âge ailleurs qu à l école? Oui Non Si oui, précise les lieux et les activités qui s y déroulent:

13 4 SANTÉ 4.1 En général Suis-tu un régime alimentaire particulier (ex. : végétarien?) Oui Non Si oui, précise lequel : As-tu un problème de santé (sauf les allergies) à signaler et dont il faille informer la famille et l école au Québec? Oui Non Si oui, précise lequel : As-tu un handicap physique? Oui Non Si oui, précise lequel : 4.2 Allergies As-tu des allergies? Oui Non Si oui, mentionne les éléments allergènes que tu ne peux pas supporter (aliments, animaux, plantes, etc.) : Suis-tu un traitement médical à ce sujet? Oui Non Si oui, précise : Si le seul échange d élèves possible est dans une famille où l on rencontre ces éléments, accepterais-tu malgré tout d y participer? Oui Non 5 CIGARETTE Fumes-tu? Oui Non Y a-t-il une ou des personnes qui fument DANS la maison? Oui Non Lesquelles et à quelle fréquence? Si le seul échange d élèves possible est dans une famille où l on fume, accepterais-tu malgré tout d y participer? Oui Non Commentaires : Est-ce que toi et ta famille accepteriez de recevoir : - un ou une élève qui fume dans la maison? Oui Non Ou - un ou une élève qui pourrait au moins fumer à l extérieur de la maison? Oui Non

14 6 ANIMAUX Aimes-tu les animaux? Oui Non Si non, accepterais-tu de vivre dans une famille où il y a des animaux? Oui Non Si tu as des animaux chez toi, précise le nombre, la race et s ils vivent à l intérieur ou à l extérieur de la maison? Chat : Chien : Oiseau : Autres : Précise : 7 RELIGION Est-ce important pour toi d assister régulièrement aux offices religieux? Oui Non Si oui, quelle religion pratiques-tu? 8 L ARGENT DE POCHE Reçois-tu de l argent de poche? Oui Non Recevras-tu de l argent de poche durant ton séjour au Québec? Oui Non Note : L élève doit apporter son argent de poche pour payer son entrée à des activités telles que le cinéma, les spectacles, les événements sportifs, pour payer ses collations, etc. 9 ACTIVITÉS ET LOISIRS Qu est-ce qui décrit le MIEUX ton tempérament ou ton style de personnalité? (Indique un seul choix) ARTISTIQUE INTELLECTUEL ET CULTUREL SPORTIF À l intérieur de cette catégorie, quelle est ton activité principale ou ton loisir préféré? À quelles autres activités librement choisies participes-tu RÉGULIÈREMENT? Énumère-les et précise le nombre d heures que tu y consacres par semaine : Activité : Heures par semaine : Activité : Heures par semaine :

15 10 ACTIVITÉS ARTISTIQUES 10.1 Ecouter de la musique Quel genre de musique aimes-tu? Indique tes préférences par ordre de priorité (Ex. : 1= le meilleur, 7= le moins bon) : Classique Populaire Country Rock Rap Hip Hop Heavy Metal Jazz Alternative Autres Y a-t-il un ou des genres de musique que tu n aimes pas? Si oui, précise : 10.2 Jouer d un instrument de musique Joues-tu d un instrument de musique? Oui Non Si oui, précise lequel et la fréquence : Heures par semaine : Fais-tu partie d un groupe? Oui Non Suis-tu des cours de musique? Oui Non Si oui, précise le genre de cours : Heures par semaine : Y a-t-il des instruments de musique à la maison? Oui Non Piano Si oui, précise lequel ou lesquels : 11 ACTIVITÉS INTELLECTUELLES ET CULTURELLES 11.1 Danse Est-ce que tu fais de la danse? Oui Non Si oui, précise quel genre de danse : Jazz Moderne Classique Autres 11.2 Cinéma Aimes-tu aller au cinéma, regarder la télé? Oui Non Si oui, à quelle fréquence? Fois par semaine : Quels genres de films préfères-tu? Drame Fiction Horreur Aventure Comédie Policier Amour Autres 11.3 Lecture Fais-tu de la lecture? Oui Non Heures par semaine : Quels genres de lectures préfères-tu? 11.4 Informatique Utilises-tu l ordinateur à la maison? Oui Non Si oui, précise la raison et la fréquence : Internet ou courrier électronique : Oui Non Heures par semaine : Travaux scolaires : Oui Non Heures par semaine : Jeux : Oui Non Heures par semaine :

16 12 ACTIVITÉS SPORTIVES Énumère le ou les sports que tu as pratiqués au cours des douze derniers mois et que tu pratiques encore par ordre d importance et la fréquence. R : régulièrement / au moins une fois par semaine en saison; O : occasionnellement / h/sem. : nombre d heures par semaine 12.1 Sports d équipes (volley-ball, basket-ball, hockey, etc.) 1. R O h/sem: 2. R O h/sem: 3. R O h/sem: 4. R O h/sem: 5. R O h/sem: 6. R O h/sem: 12.2 Sports individuels (natation, ski, cyclisme, etc.) 1. R O h/sem: 2. R O h/sem: 3. R O h/sem: 4. R O h/sem: 5. R O h/sem: 6. R O h/sem: 13 AUTRES ACTIVITÉS OU LOISIRS Télévision : h/sem: Sorties avec des amis : h/sem: Magasinage : h/sem: Fais-tu une collection d articles? (Ex.: timbres, monnaie, etc.) Si oui, énumère-les :

17 14 LETTRE DE PRÉSENTATION Dans une courte lettre de présentation, décris-toi à ton futur ou à ta future partenaire en lui parlant de ta personnalité, de ton caractère, de tes goûts, de tes activités préférées, de tes qualités et de tes défauts (au besoin, consulte une personne qui te connaît bien). Ajoute un bref portrait de la ville ou du quartier que tu habites (population, milieu rural ou urbain, etc.). Est-ce qu il est important pour toi d être jumelé avec quelqu un qui te ressemble sur beaucoup de points? Pourquoi? Rappelle-toi que tu seras probablement jumelé avec quelqu un de DIFFÉRENT de toi.

18 Fournis 4 photos en couleur reproduites au laser ou au numériseur (scanner) en 2 copies. Respecte chaque thème. Indique la légende au verso. Les 4 photos devront être sur une seule page de format 8½ x 11. La résidence vue de l extérieur La résidence vue de l intérieur La famille Au choix (Amis, animaux familiers, activité favorite, etc.)

19 Bezirksregierung Düsseldorf Internationaler Schüleraustausch für das Land NRW Erklärung der Eltern / Erziehungsberechtigten 1. Ich habe sämtliche Vordrucke, die Bestandteile der Bewerbungsunterlagen sind, zur Kenntnis genommen und erkenne die dort enthaltenen Vorgaben an. 2. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass Erfüllungs- und Haftungsansprüche aus der Vermittlungstätigkeit der Bezirksregierung Düsseldorf nicht geltend gemacht werden können. 3. In unserer Familie leidet zurzeit und litt in der Vergangenheit niemand an ansteckenden, psychosomatischen (einschließlich Magersucht) und psychischen (einschließlich Depressionen) Krankheiten. 4. Mir ist bekannt, dass in der Regel nur eine Schülerin bzw. ein Schüler pro Schule vermittelt werden kann. 5. Ich verpflichtete mich, die für das jeweilige Programm aufgeführten Kosten zu übernehmen. 6. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Schülergruppen, die nach Australien, Neuseeland und Kanada reisen, auf dem Hinflug und teilweise auf dem Rückflug begleitet werden. Alle anderen Schülergruppen werden nicht begleitet. 7. Ich gestatte den Gasteltern im Ausland, für die Dauer des Aufenthaltes meiner Tochter / meines Sohnes zuständig und verantwortlich zu sein. Bei Krankheit oder Unfall bin ich mit allen eventuell vorzunehmenden Behandlungen und Operationen einverstanden, die von medizinischer Seite zur Wiederherstellung der Gesundheit meines Kindes für erforderlich gehalten werden. 8. Bei schwerwiegenden Verstößen, z.b. unentschuldigte Abwesenheit bei einer schulischen Veranstaltung, unerlaubtes Entfernen von der ausländischen Gastfamilie, Alkoholmissbrauch oder Drogenkonsum, wird das Programm nicht fortgeführt. Mir ist bekannt, dass meine Tochter / mein Sohn dann u.u. auf meine Kosten vorzeitig nach Hause geschickt wird bzw. abgeholt werden muss. Datum Unterschrift der Eltern / Erziehungsberechtigten

20 Bezirksregierung Düsseldorf Internationaler Schüleraustausch für das Land NRW Erklärung der Schülerin / des Schülers 1. Ich bin bereit, mich an die Anweisungen meiner Gastfamilie zu halten. 2. Ich verpflichte mich, den Unterricht und eventuell weitere schulische Veranstaltungen an der ausländischen Schule regelmäßig zu besuchen und die mir übertragenen Aufgaben zu erledigen. 3. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass individuelles Reisen während meines Aufenthaltes im Ausland auf Reisen mit der Schule oder der Gastfamilie beschränkt ist. 4. Ich werde während des Austausches kein motorbetriebenes Fahrzeug führen. 5. Es ist mir klar, dass es aufgrund des Jugendschutzgesetzes im Ausland nicht gestattet ist, Alkohol jedweder Art zu kaufen und / oder zu konsumieren. Das gleiche gilt für Tabakprodukte und Drogen jeglicher Art. Ausnahmen sind vom Arzt verschriebene Medikamente. 6. Ich bin mir bewusst, dass das Herunterladen von Dateien aus dem Internet (Filme, Musik etc.) ohne Wahrung der Urheberrechte und entsprechender finanzieller Begleichung illegal ist. Sollte mir die Gastfamilie während des Auslandsaufenthaltes die Nutzung des eigenen Internetanschlusses erlauben, verpflichte ich mich, bei jeglicher Art der Beschaffung von kostenpflichtigen Dateien aus dem Internet, vorher deren Einverständnis einzuholen. Mir ist klar, dass sämtliche finanziellen und anderweitigen Risiken, die bei unsachgemäßer Nutzung des Internets entstehen können, von mir bzw. meinen Eltern übernommen werden müssen. Datum Unterschrift der Schülerin / des Schülers

21 Bezirksregierung Düsseldorf Internationaler Schüleraustausch für das Land NRW Erklärung der Schule 1. Ich halte die Schülerin / den Schüler... für sehr gut geeignet mit Einschränkung geeignet nicht geeignet am Schüleraustausch teilzunehmen. 2. Ein Gutachten, das Angaben zum Leistungsstand, zum Sozialverhalten und zur Wiedereingliederung nach Beendigung des Austausches enthält, ist beigefügt. 3. Wir sind bereit, eine Gastschülerin / einen Gastschüler an unserer Schule aufzunehmen. 4. Ich benenne als Betreuungslehrkraft der Gastschülerin / des Gastschülers: Herrn / Frau :... -Adresse:... Telefonnummer:... Datum Unterschrift der Schulleiterin / des Schulleiters

22 Bezirksregierung Düsseldorf Internationaler Austausch Am Bonneshof Düsseldorf Tel.: INFORMATIONEN FÜR DIE SCHULLEITUNG Sehr geehrte Schulleiterin, sehr geehrter Schulleiter, Schülerinnen und Schüler, die sich für einen Austausch bei der Bezirksregierung Düsseldorf bewerben, werden unter anderem auf der Grundlage des Gutachtens der Schule ausgewählt. Interviews oder dergleichen finden nicht statt. Leider kommt es immer wieder vor, dass Schülerinnen und Schüler die Verpflichtungen, die sie mit der Teilnahme am Schüleraustausch eingehen, falsch einschätzen und dass ihnen nicht bewusst ist, dass im Ausland häufig andere Verhaltensvorstellungen, Sitten, Gebräuche und Normen herrschen, auf die sich einzustellen sie bereit sein müssen. Selbstständigkeit und Kritikfähigkeit, zu der Jugendliche hier erzogen werden, rufen dort z. T. Komplikationen und Missverständnisse hervor. Für den Austausch geeignete Schülerinnen und Schüler sollten über die notwendige Sensibilität verfügen, um auf andere Erwartungshaltungen reagieren zu können. Auch sind Jugendliche im Ausland sowohl in der Schule als auch in der Familie im Allgemeinen strengeren Regeln unterworfen als hier. Dieses muss den Jugendlichen bewusst sein. Im Ausland ist das Interesse am Erlernen der deutschen Sprache - und deshalb auch an einem Schüleraustausch mit Deutschland - im Allgemeinen gering. Daher kommen auf jeden ausländischen Bewerber in der Regel zwei oder drei Bewerber aus NRW. Ein Schüleraustausch, der nicht erfolgreich verläuft, wird aufmerksam beobachtet und führt zu einer weiteren Verringerung des Interesses auf ausländischer Seite. Die Schülerinnen und Schüler sollten einem mehrmonatigen Auslandsaufenthalt sowohl physisch als auch psychisch gewachsen sein. Krankheiten - auch psychosomatische (wie z. B. Magersucht) - sind daher unbedingt anzugeben; auch wenn sie erst nach erfolgreicher Vermittlung auftreten oder bekannt werden. Ich bitte Sie, vor Ausstellung des Gutachtens mit der Bewerberin bzw. dem Bewerber Ihrer Schule ein ausführliches Beratungsgespräch zu führen und dabei neben der erfolgreichen Fortsetzung der Schullaufbahn auch auf die Erwartungen einzugehen, die an die Teilnehmer am Schüleraustausch gestellt werden, und sowohl die Chancen als auch die Herausforderungen deutlich zu machen. Das Gutachten ist der Schülerin bzw. dem Schüler in einem verschlossenen und versiegelten Umschlag zu übergeben, der erst von der Bezirksregierung geöffnet werden darf. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag gez. Nemec

23 Bezirksregierung Düsseldorf Internationaler Schüleraustausch für das Land NRW Gutachten der Schulleitung für die Schülerin / den Schüler... des / der (Anschrift der Schule) Ich halte die o.g. Schülerin / den o.g. Schüler für sehr gut geeignet mit Einschränkung geeignet nicht geeignet am Schüleraustausch der Bezirksregierung Düsseldorf teilzunehmen. Bei sehr guter bzw. eingeschränkter Eignung: Die schulischen Leistungen lassen eine problemlose Wiedereingliederung nach dem Auslandsaufenthalt erwarten. Die Schülerin / der Schüler ist von ihrer / seiner Persönlichkeit und ihrer / seiner Erziehung her geeignet, die Erwartungen zu erfüllen, die an sie als Teilnehmerin / ihn als Teilnehmer am internationalen Schüleraustausch gestellt werden. Die Schülerin / der Schüler ist einem mehrmonatigen Auslandsaufenthalt aus meiner Sicht physisch und psychisch gewachsen. Nach meinem Eindruck kann auch die Familie als besonders geeignet gelten, einen ausländischen Gast aufzunehmen. Zusätzlich mache ich die folgenden Angaben (ggfs. auf einem Beiblatt fortsetzen): Hinweis: Ein aussagekräftiges Gutachten erhöht die Vermittlungschancen! Ort / Datum Unterschrift der Schulleiterin / des Schulleiters