Hinweise der KVB zu Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung

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1 Hinweise der KVB zu Leistungen der privaten pflichtversicherung Sehr geehrtes Mitglied, die KVB führt im Auftrag der Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der pflichtversicherung (GPV) die pflichtversicherung für ihre Mitglieder und deren Angehörige durch, soweit diese nicht selbst bei einer anderen pflichtversicherung gesetzlich oder privat versichert sind. bedürftigkeit und grade bedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit o- der der Fähigkeiten aufweisen und deshalb auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, der Hilfe durch andere bedürfen und in mindestens grad 1 eingestuft werden. Nach Antragstellung des Versicherten wird durch ein Gutachten des medizinischen Dienstes der privaten pflichtversicherung (MEDICPROOF) festgestellt, ob und welcher Grad der bedürftigkeit vorliegt. Die Untersuchung findet im Wohnbereich des Versicherten bzw. im heim statt. Für die Leistungshöhe sind folgende grade zu unterscheiden: grad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit grad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit grad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit grad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit grad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung Bei einer Änderung des Gesundheitszustandes / des aufwandes kann jederzeit eine neue Begutachtung beantragt werden. Leistungen Leistungen bei dauernder bedürftigkeit werden ab Antragstellung gewährt. Diese kann telefonisch, schriftlich oder mündlich bei der zuständigen Bezirksleitung erfolgen. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der privaten pflichtversicherung () sehen folgende Leistungen vor: Häusliche hilfe (Sachleistung) geld Häusliche bei Verhinderung der person hilfsmittel und Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen Teilstationäre (Tages- und Nachtpflege) Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen kurse für Angehörige und ehrenamtlich tätige personen Leistungen zur sozialen Sicherung der personen Förderung von Wohngruppen Kurzzeitpflege Vollstationäre, in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen beratung Stand /5

2 Häusliche hilfe bedürftige der grade 2 bis 5 haben Anspruch auf häusliche hilfe. Die Aufwendungen für häusliche hilfe durch geeignete und von der sozialen oder privaten versicherung anerkannte kräfte werden bis zur Höhe des für den jeweiligen grad festgesetzten Betrages erstattet. Wird der Betrag für die häusliche hilfe nicht in voller Höhe in Anspruch genommen, kann noch ein anteiliges geld gezahlt werden (Kombinationsleistung). Die prozentuale Aufteilung wird von der Bezirksleitung in der für Sie günstigsten Form vorgenommen. geld bedürftige der grade 2 bis 5 haben Anspruch auf geld. Anstelle der häuslichen hilfe kann ein geld bis zur Höhe des für den jeweiligen grad festgesetzten Betrages gezahlt werden, wenn die erforderlichen körperbezogenen maßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sichergestellt werden. Das geld wird zu Beginn jeden Monats für den zurückliegenden Monat gezahlt, ohne dass jedes Mal erneut ein Antrag gestellt werden muss. Eine Erstattungsmitteilung wird nicht versandt. Bei grad 2 und 3 muss einmal halbjährlich, bei Grad 4 und 5 einmal vierteljährlich ein Beratungseinsatz durch einen anerkannten dienst oder durch einen berater / eine beraterin von COMPASS Private beratung in Anspruch genommen werden. Wird der Beratungseinsatz nicht nachgewiesen, wird das geld gekürzt oder eingestellt. Der Anspruch auf hälftiges geld besteht für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr während einer Kurzzeitpflege und für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr während einer Verhinderungspflege. Häusliche bei Verhinderung der person Ist die person wegen Urlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der gehindert, werden nachgewiesene Kosten einer Ersatzpflege für bedürftige der grade 2 bis 5 für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr übernommen. Voraussetzung ist, dass die person den bedürftigen mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen können sich bei erwerbsmäßiger Ersatzpflege im Kalenderjahr auf bis zu Euro belaufen. Bei einer nicht erwerbsmäßig ausgeübten Ersatzpflege dürfen die Aufwendungen den Betrag des geldes für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten. Auf Nachweis können zusätzliche notwendige Aufwendungen (z.b. Fahrtkosten, Verdienstausfall) bis zu einem Gesamtbetrag von jährlich Euro (einschließlich Ersatzpflegegeld) erstattet werden. Der Leistungsbetrag kann um bis zu 806 Euro im Kalenderjahr aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege erhöht werden. hilfsmittel und Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen Die Leistungen bei häuslicher werden ergänzt um Leistungen für notwendige hilfsmittel und technische Hilfen. Diese sind schriftlich oder telefonisch bei der Bezirksleitung zu beantragen. Die Notwendigkeit wird ggf. durch ein Hilfsmittelgutachten von MEDICPROOF festgestellt. Hilfsmittel werden den bedürftigen in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Wird dies ohne zwingenden Grund abgelehnt, sind die Aufwendungen vom Mitglied selbst zu tragen. Sollte das Hilfsmittel nicht mehr benötigt werden, ist die Bezirksleitung zu verständigen, damit ein Vertragspartner der KVB mit der Abholung beauftragt werden kann. Die Kosten für Verbrauchshilfsmittel (z.b. Inkontinenzartikel) können je Kalendermonat bis zu einem Betrag in Höhe von 40 Euro erstattet werden. Darüber hinausgehende zuschussfähige Aufwendungen können bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen mit 70 % als Beihilfeleistung bezuschusst werden. Für Maßnahmen zur Verbesserung des häuslichen Wohnumfeldes kann ein Zuschuss bis zur Höhe von Euro gezahlt werden. Stand /5

3 Teilstationäre (Tages- und Nachtpflege) bedürftige Personen der grade 2 bis 5 haben Anspruch auf teilstationäre Unterbringung in einer zugelassenen einrichtung, wenn häusliche nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann. Die erstattungsfähigen Aufwendungen können bis zur Höhe des für den jeweiligen grad festgesetzten Betrages erstattet werden. Die Leistung der teilstationären kann zusätzlich zu den Leistungen der häuslichen hilfe und/oder der Zahlung von geld in Anspruch genommen werden. Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Kalendermonat: Zur Entlastung der personen können bedürftige zusätzliche Leistungen bei häuslicher erhalten. Über den Entlastungsbetrag können nach Rechnungseingang Aufwendungen erstattet werden, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme folgender Leistungen entstehen: Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, häusliche hilfe (mit Ausnahmen) Angebote zur Unterstützung im Alltag ( 45a SGBXI) kurse für Angehörige und ehrenamtlich tätige personen Die kurse sollen Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der tätigkeit vermitteln und somit die Qualität der häuslichen verbessern. Die Aufwendungen für die Teilnahme an Schulungskursen werden bis zu einem Betrag von 150 Euro erstattet. Leistungen für ambulant betreute Wohngruppen bedürftige erhalten unter bestimmten Voraussetzungen einen pauschalen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich für die eigenverantwortliche Organisation der in einer Wohngemeinschaft. Für die Gründung einer -Wohngemeinschaft besteht unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf einen Förderbetrag von bis zu Euro. Leistungen bei grad 1 beratung Beratungseinsatz, 37 (3) SGB XI Pauschaler Wohngruppenzuschlag 38a SGB XI Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen, 5e SGB XI hilfsmittel Zuschuss zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären einrichtungen, 3b SGB XI kurse Entlastungsbetrag, 5b SGB XI Zuschuss zu den aufwendungen in einer vollstationären einrichtung in Höhe von 125 Euro monatlich, 3 (3) SGB XI Leistungen zur sozialen Sicherung der personen personen (z.b. Familienangehörige, Freunde, Nachbarn) können unter bestimmten Voraussetzungen Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung erhalten, wenn sie bedürftige mit mindestens grad 2 regelmäßig mindestens 10 Stunden pro Woche, an mindestens zwei verschiedenen Tagen in der Woche, nicht erwerbsmäßig in der häuslichen Umgebung pflegen Die Feststellung der notwendigen zeiten erfolgt ausschließlich durch den medizinischen Dienst der privaten pflichtversicherung (MEDICPROOF). Zudem darf die person nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sein. Zur Überprüfung der weiteren Voraussetzungen ist das Ausfüllen des "Fragebogens zur Zahlung der Beiträge zur sozialen Sicherung für nicht erwerbsmäßig tätige personen" erforderlich. Die Rentenversicherungsbeiträge werden von der KVB direkt an die jeweiligen Rentenversicherungsträger gezahlt. Für personen, die einen nahen Angehörigen pflegen, werden unter bestimmten Voraussetzungen bei Inanspruchnahme einer zeit Beiträge zur Kranken- und versicherung gezahlt. Die Bearbeitung und Entscheidung über die Leistungen für personen erfolgt durch die KVB- Hauptverwaltung in Frankfurt. Stand /5

4 Kurzzeitpflege Kann häusliche zeitweise nicht oder noch nicht erbracht werden, z.b. im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung, und reicht auch teilstationäre nicht aus, besteht für bedürftige der grade 2 bis 5 Anspruch auf in einer zugelassenen einrichtung. Insgesamt werden Aufwendungen für längstens acht Wochen im Kalenderjahr bis zu Euro erstattet. Der Leistungsbetrag kann um bis zu Euro im Kalenderjahr aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege erhöht werden. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sind nicht erstattungsfähig. Sie können aber über den Entlastungsbetrag bezuschusst werden. Vollstationäre bedürftige Personen der grade 2 bis 5 haben Anspruch auf Ersatz von pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen der sozialen Betreuung und Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Die Aufwendungen können bis zur Höhe des für den jeweiligen grad festgesetzten Betrages erstattet werden. Der Pauschalbetrag zu den erstattungsfähigen Aufwendungen des laufenden Monats wird Mitte jeden Monats gezahlt. Eine Erstattungsmitteilung wird nicht versandt. Auf die Vorlage der Rechnung des heims kann nicht verzichtet werden. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten dürfen nach dem versicherungsgesetz von der privaten pflichtversicherung nicht bezuschusst werden. Im Auftrag des Bundeseisenbahnvermögens können unter bestimmten Voraussetzungen Aufwendungen für noch zuschussfähige leistungen, Unterkunft, Verpflegung und Investitionen im Rahmen der ergänzenden Beihilfe gewährt werden. bedürftige des grads 1 haben keinen Anspruch auf ergänzende Beihilfeleistungen. in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen Bei in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen werden für bedürftige der grade 2 bis 5 die Aufwendungen mit einem Pauschalbetrag in Höhe von 10 % des Heimentgelts, max. 266 Euro je Kalendermonat, abgegolten. beratung Versicherte haben einen Anspruch auf beratung durch die COMPASS Private beratung GmbH. Sie informiert, unterstützt und begleitet bedürftige und deren Angehörige bei allen Fragen rund um das Thema. Ratsuchende können sich über die bundesweit kostenfreie Servicenummer informieren. Auf Wunsch kommt ein berater zu einem Gespräch nach Hause, in eine - oder Rehabilitationseinrichtung oder das Krankenhaus. Die beratung durch COM- PASS ist kostenfrei und unabhängig. Allgemeine Hinweise zur Erstattung von leistungen leistungen werden mit dem Formular KVB-Erstattungsantrag, das auf der Vorderseite mit einem X im Kästchen versicherung zu kennzeichnen ist, beantragt. Bitte beantragen Sie Leistungen der Krankenversorgung und Leistungen der versicherung nicht zusammen mit einem Formular KVB-Erstattungsantrag, da die Bearbeitung von verschiedenen Abteilungen vorgenommen wird. Der Verwaltungsaufwand wird dadurch reduziert! Besteht ein Anspruch auf Fürsorgeleistungen des Dienstherrn Bundeseisenbahnvermögen (BEV), setzen sich die Leistungen der versicherung aus dem BEV-Anteil und dem Anteil der privaten pflichtversicherung (GPV) zusammen. Stand /5

5 Leistungsbeträge der wichtigsten Leistungen der PPV ab dem 1. Januar 2017 grad geld Abs. 2 Nr. 2.1 Abs. 1 Nr. 1 Abs. 4 Nr. 2.2 Abs Abs. 7a Nr. 13 häusl. hilfe Beratungseinsatz Beratung WG- Zuschlag Verhinderungspflege Abs. 6 Nr. 3 Abs. 7 Nr. 4.1 und 4.2 -/ Hilfsmittel Wohnumfeldverbesserung Abs. 7 Nr. 4.3 Abs. 15 Nr. 10 /Jahr (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Abs. 16 Nr kurs grad Entlastungsbetrag Umwandlungsanspruch Abs % von häusl. hilfe Kurzzeitpflege Abs. 10 Nr. 6 /Jahr teilstat. Abs. 8 Nr. 5 vollstat. Nr. 7.1 und 7.5 in Einrichtung nach Nr. 7.2 Einrichtungen zusätzl. Betreuung stat. Abs. 12 Nr. 7.4 Rückstufung Nr (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Mit freundlichen Grüßen Ihre KVB Stand /5