Behandelnder Arzt oder begutachtender Sachverständiger?

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1 Clinical Medicine 3. Studienjahr Bachelor 2016/17 Behandelnder Arzt oder begutachtender Sachverständiger? Strafrechtliche Massnahmen Prof. Dr. med. Marc Graf Forensisch Psychiatrische Kliniken Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

2 Strafrechtliche Massnahmen Art. 59 Massnahmen an geistig abnormen Art. 60 Behandlung von Trunk- und Rauschgiftsüchtigen Art. 61 Einweisung in eine Arbeitserziehungsanstalt Art. 63 ambulante Massnahmen Art. 64 Verwahrung

3 Voraussetzungen für strafrechtliche Massnahmen Art. 59 StGB psychisch schwer gestört strafbare Handlung Rückfallgefahr Verbesserung der Legalprognose Behandelbarkeit stationäre Massnahme geschlossene Anstalt bei Flucht- oder Rückfallgefahr auch in Strafanstalt möglich, sofern Therapie gewährleistet i.d.r. höchstens 5 Jahre, Verlängerung möglich (Art Jahre)

4 Art. 19 StGB Schuldunfähigkeit und verminderte Schuldfähigkeit 1 War der Täter zur Zeit der Tat nicht fähig, das Unrecht seiner Tat einzusehen oder gemäss dieser Einsicht zu handeln, so ist er nicht strafbar. 2 War der Täter zur Zeit der Tat nur teilweise fähig, das Unrecht seiner Tat einzusehen oder gemäss dieser Einsicht zu handeln, so mildert das Gericht die Strafe. 3 Es können indessen Massnahmen nach den Artikeln 59 61, 63, 64, 67 und 67b getroffen werden. 4 Konnte der Täter die Schuldunfähigkeit oder die Verminderung der Schuldfähigkeit vermeiden und dabei die in diesem Zustand begangene Tat voraussehen, so sind die Absätze 1 3 nicht anwendbar.

5 Art. 56 Abs. 1-2 Grundsätze 1 Eine Massnahme ist anzuordnen, wenn: a. eine Strafe allein nicht geeignet ist, der Gefahr weiterer Straftaten des Täters zu begegnen; b. ein Behandlungsbedürfnis des Täters besteht oder die öffentliche Sicherheit dies erfordert; und c. die Voraussetzungen der Artikel 59 61, 63 oder 64 erfüllt sind. 2 Die Anordnung einer Massnahme setzt voraus, dass der mit ihr verbundene Eingriff in die Persönlichkeitsrechte des Täters im Hinblick auf die Wahrscheinlichkeit und Schwere weiterer Straftaten nicht unverhältnismässig ist.

6 Art. 56 Abs. 3-6 Grundsätze 3 Das Gericht stützt sich beim Entscheid über die Anordnung einer Massnahme nach den Artikeln 59 61, 63 und 64 sowie bei der Änderung der Sanktion nach Artikel 65 auf eine sachverständige Begutachtung. Diese äussert sich über: a. die Notwendigkeit und die Erfolgsaussichten einer Behandlung des Täters; b. die Art und die Wahrscheinlichkeit weiterer möglicher Straftaten; und c. die Möglichkeiten des Vollzugs der Massnahme. 4 Hat der Täter eine Tat im Sinne von Artikel 64 Absatz 1 begangen, so ist die Begutachtung durch einen Sachverständigen vorzunehmen, der den Täter weder behandelt noch in anderer Weise betreut hat. 4bis Kommt die Anordnung der lebenslänglichen Verwahrung nach Artikel 64 Absatz 1 bis in Betracht, so stützt sich das Gericht beim Entscheid auf die Gutachten von mindestens zwei erfahrenen und voneinander unabhängigen Sachverständigen, die den Täter weder behandelt noch in anderer Weise betreut haben. 1 5 Das Gericht ordnet eine Massnahme in der Regel nur an, wenn eine geeignete Einrichtung zur Verfügung steht. 6 Eine Massnahme, für welche die Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind, ist aufzuheben.

7 Art. 57 Verhältnis der Massnahmen zu den Strafen 1 Sind die Voraussetzungen sowohl für eine Strafe wie für eine Massnahme erfüllt, so ordnet das Gericht beide Sanktionen an. 2 Der Vollzug einer Massnahme nach den Artikeln geht einer zugleich ausgesprochenen sowie einer durch Widerruf oder Rückversetzung vollziehbaren Freiheitsstrafe voraus. Ebenso geht die Rückversetzung in eine Massnahme nach Artikel 62a einer zugleich ausgesprochenen Gesamtstrafe voraus. 3 Der mit der Massnahme verbundene Freiheitsentzug ist auf die Strafe anzurechnen.

8 Art. 59 StGB Ziff. 1 2 stationäre therapeutische Massnahme 1 Ist der Täter psychisch schwer gestört, so kann das Gericht eine stationäre Behandlung anordnen, wenn: a. der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang steht; und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen. 2 Die stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung oder einer Massnahmevollzugseinrichtung.

9 Art. 59 StGB Ziff. 3 4 stationäre therapeutische Massnahme 3 Solange die Gefahr besteht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer geschlossenen Einrichtung behandelt. Er kann auch in einer Strafanstalt nach Artikel 76 Absatz 2 behandelt werden, sofern die nötige therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist. 4 Der mit der stationären Behandlung verbundene Freiheitsentzug beträgt in der Regel höchstens fünf Jahre. Sind die Voraussetzungen für die bedingte Entlassung nach fünf Jahren noch nicht gegeben und ist zu erwarten, durch die Fortführung der Massnahme lasse sich der Gefahr weiterer mit der psychischen Störung des Täters in Zusammenhang stehender Verbrechen und Vergehen begegnen, so kann das Gericht auf Antrag der Vollzugsbehörde die Verlängerung der Massnahme um jeweils höchstens fünf Jahre anordnen.

10 Art. 61 Ziff. 1 3 Massnahmen für junge Erwachsene 1 War der Täter zur Zeit der Tat noch nicht 25 Jahre alt und ist er in seiner Persönlichkeitsentwicklung erheblich gestört, so kann ihn das Gericht in eine Einrichtung für junge Erwachsene einweisen, wenn: a. der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit der Störung seiner Persönlichkeitsentwicklung in Zusammenhang steht; und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit der Störung seiner Persönlichkeitsentwicklung in Zusammenhang stehender Taten begegnen. 2 Die Einrichtungen für junge Erwachsene sind von den übrigen Anstalten und Einrichtungen dieses Gesetzes getrennt zu führen. 3 Dem Täter sollen die Fähigkeiten vermittelt werden, selbstverantwortlich und straffrei zu leben. Insbesondere ist seine berufliche Aus- und Weiterbildung zu fördern.

11 Art. 61 Ziff. 4 5 Massnahmen für junge Erwachsene 4 Der mit der Massnahme verbundene Freiheitsentzug beträgt höchstens vier Jahre. Er darf im Falle der Rückversetzung nach bedingter Entlassung die Höchstdauer von insgesamt sechs Jahren nicht überschreiten. Die Massnahme ist spätestens dann aufzuheben, wenn der Täter das 30. Altersjahr vollendet hat. 5 Wurde der Täter auch wegen einer vor dem 18. Altersjahr begangenen Tat verurteilt, so kann die Massnahme in einer Einrichtung für Jugendliche vollzogen werden.

12 Art. 64 Ziff. 1 2 Verwahrung 1 Das Gericht ordnet die Verwahrung an, wenn der Täter einen Mord, eine vorsätzliche Tötung, eine schwere Körperverletzung, eine Vergewaltigung, einen Raub, eine Geiselnahme, eine Brandstiftung, eine Gefährdung des Lebens oder eine andere mit einer Höchststrafe von fünf oder mehr Jahren bedrohte Tat begangen hat, durch die er die physische, psychische oder sexuelle Integrität einer andern Person schwer beeinträchtigt hat oder beeinträchtigen wollte, und wenn: a. auf Grund der Persönlichkeitsmerkmale des Täters, der Tatumstände und seiner gesamten Lebensumstände ernsthaft zu erwarten ist, dass er weitere Taten dieser Art begeht; oder b. auf Grund einer anhaltenden oder langdauernden psychischen Störung von erheblicher Schwere, mit der die Tat in Zusammenhang stand, ernsthaft zu erwarten ist, dass der Täter weitere Taten dieser Art begeht und die Anordnung einer Massnahme nach Artikel 59 keinen Erfolg verspricht. 2 Der Vollzug der Freiheitsstrafe geht der Verwahrung voraus. Die Bestimmungen über die bedingte Entlassung aus der Freiheitsstrafe (Art ) sind nicht anwendbar.

13 Art. 64 Ziff. 3 4 Verwahrung 3 Ist schon während des Vollzugs der Freiheitsstrafe zu erwarten, dass der Täter sich in Freiheit bewährt, so verfügt das Gericht die bedingte Entlassung aus der Freiheitsstrafe frühestens auf den Zeitpunkt hin, an welchem der Täter zwei Drittel der Freiheitsstrafe oder 15 Jahre der lebenslänglichen Freiheitsstrafe verbüsst hat. Zuständig ist das Gericht, das die Verwahrung angeordnet hat. Im Übrigen ist Artikel 64a anwendbar. 4 Die Verwahrung wird in einer Massnahmevollzugseinrichtung oder in einer Strafanstalt nach Artikel 76 Absatz 2 vollzogen. Die öffentliche Sicherheit ist zu gewährleisten. Der Täter wird psychiatrisch betreut, wenn dies notwendig ist.

14 Art. 64 Abs. 1 bis lebenslängliche Verwahrung 1bis Das Gericht ordnet die lebenslängliche Verwahrung an, wenn der Täter einen Mord, eine vorsätzliche Tötung, eine schwere Körperverletzung, einen Raub, eine Vergewaltigung, eine sexuelle Nötigung, eine Freiheitsberaubung oder Entführung, eine Geiselnahme, Menschenhandel, Völkermord, ein Verbrechen gegen die Menschlichkeit oder ein Kriegsverbrechen (zwölfter Titel ter ) begangen hat und wenn die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind: 2 a. Der Täter hat mit dem Verbrechen die physische, psychische oder sexuelle Integrität einer anderen Person besonders schwer beeinträchtigt oder beeinträchtigen wollen. b. Beim Täter besteht eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, dass er erneut eines dieser Verbrechen begeht. c. Der Täter wird als dauerhaft nicht therapierbar eingestuft, weil die Behandlung langfristig keinen Erfolg verspricht. 3

15 Art. 64c Prüfung der Entlassung aus der lebenslänglichen Verwahrung 1 Bei lebenslänglicher Verwahrung nach Artikel 64 Absatz 1 bis prüft die zuständige Behörde von Amtes wegen oder auf Gesuch hin, ob neue, wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass der Täter so behandelt werden kann, dass er für die Öffentlichkeit keine Gefahr mehr darstellt. Sie entscheidet gestützt auf den Bericht der Eidgenössischen Fachkommission zur Beurteilung der Behandelbarkeit lebenslänglich verwahrter Straftäter. 2 Kommt die zuständige Behörde zum Schluss, der Täter könne behandelt werden, so bietet sie ihm eine Behandlung an. Diese wird in einer geschlossenen Einrichtung vorgenommen. Bis zur Aufhebung der lebenslänglichen Verwahrung nach Absatz 3 bleiben die Bestimmungen über den Vollzug der lebenslänglichen Verwahrung anwendbar. 3 Zeigt die Behandlung, dass sich die Gefährlichkeit des Täters erheblich verringert hat und so weit verringern lässt, dass er für die Öffentlichkeit keine Gefahr mehr darstellt, so hebt das Gericht die lebenslängliche Verwahrung auf und ordnet eine stationäre therapeutische Massnahme nach den Artikeln in einer geschlossenen Einrichtung an. 4 Das Gericht kann den Täter aus der lebenslänglichen Verwahrung bedingt entlassen, wenn er infolge hohen Alters, schwerer Krankheit oder aus einem andern Grund für die Öffentlichkeit keine Gefahr mehr darstellt. Die bedingte Entlassung richtet sich nach Artikel 64a. 5 Zuständig für die Aufhebung der lebenslänglichen Verwahrung und für die bedingte Entlassung ist das Gericht, das die lebenslängliche Verwahrung angeordnet hat. Es entscheidet gestützt auf die Gutachten von mindestens zwei erfahrenen und voneinander unabhängigen Sachverständigen, die den Täter weder behandelt noch in anderer Weise betreut haben.

16 Art. 65 Änderung der Sanktion 1 Sind bei einem Verurteilten vor oder während des Vollzuges einer Freiheitsstrafe oder einer Verwahrung nach Artikel 64 Absatz 1 die Voraussetzungen einer stationären therapeutischen Massnahme gegeben, so kann das Gericht diese Massnahme nachträglich anordnen.1 Zuständig ist das Gericht, das die Strafe ausgesprochen oder die Verwahrung angeordnet hat. Der Vollzug einer Reststrafe wird aufgeschoben. 2 Ergibt sich bei einem Verurteilten während des Vollzuges der Freiheitsstrafe aufgrund neuer Tatsachen oder Beweismittel, dass die Voraussetzungen der Verwahrung gegeben sind und im Zeitpunkt der Verurteilung bereits bestanden haben, ohne dass das Gericht davon Kenntnis haben konnte, so kann das Gericht die Verwahrung nachträglich anordnen. Zuständigkeit und Verfahren bestimmen sich nach den Regeln, die für die Wiederaufnahme gelten.2

17 Stationäre therapeutische Massnahmen 1984 bis 2014 Art. 59 StGB Bundesamt für Statistik, 2014

18 Verwahrungen 1984 bis 2014 Art. 64 StGB Bundesamt für Statistik, 2014

19 UPK Basel 35 Betten Ambulanz 10 Jugendforensik KPK Rheinau 61 Betten 27 Hochsicherheit Schachen 80 Plätze Bitzi 42 Plätze St. Johannsen 80 Plätze Bewachungsstation Inselspital 10 Plätze Königsfelden 48 Betten Ambulanz PPD Zürich Ambulanz 59er Pöschwies Cazis 32 Betten Ambulanz

20 Massnahmezentren für junge Erwachsene Art. 61 StGB Arxhof 44 Plätze Kalchrain 55 Plätze Uitikon 48 Plätze

21 Besonderheiten der forensisch-psychiatrischen Therapie 1. Ziel = Verbesserung der Legalprognose 2. Auftraggeber = Behörde 3. Patient = unfreiwillig

22 Prinzipien einer forensischpsychiatrischen Therapie Strikte Trennung von Therapie und Begutachtung Deliktorientiert und störungsspezifisch Ausschliesslich etablierte und wirksame Therapieverfahren Lückenlose Dokumentation Strukturierte Berichte zu Handen Straf- und Massnahmevollzug Interdisziplinäres Team Klare Verantwortlichkeiten

23 Forensische Therapie Beurteilung Therapie Endpunkt: günstige Legalprognose Abbruch Umwandlung der Massnahme Haftstrafe / Entlassung

24 integrierte Forensisch- Psychiatrische Therapie biologische Therapieverfahren Psychotherapie Soziotherapie Kombinationen

25 biologische Therapieverfahren Chirurgie (stereotaktische Neurochirurgie) Kastration Elektro-Krampf-Therapie EKT Lichttherapie Medikamente

26 Medikamente Tabletten, Kapseln, Tropfen... sublingual Tabletten Injektion: intravenös subkutan intramuskulär

27 Psychopharmaka Definition: Medikamente, die in den Gehirnsstoffwechsel eingreifen Überwiegend durch Einflüsse auf Neurotransmitter und Rezeptoren, die an der Weiterleitung von Nervenimpulsen beteiligt sind Therapie meist symptomorientiert Bei Psychosen in akuten Phase und in der Rezidivprophylaxe unverzichtbar

28 Benzodiazepine Valium, Temesta, Seresta, Xanax, Dormicum, Rohypnol Stimulieren GABA(Gammaaminobuttersäure)-erges System, welches seinerseits wiederum (fast ubiquitär im Gehirn) hemmend auf die anderen Nervenzellen wirkt >>> Dämpfung der neuronalen Aktivität angstlösend, schlafanstossend, muskelrelaxierend Indikation: Erregungszustände, Psychosen, Katatonie, Panik- und Angst-Erkrankungen Toleranzentwicklung>>>Abhängigkeit

29 Neuroleptika Klassische: Haldol, Clopixol, Truxal Atypika: Seroquel, Leponex, Zyprexa, Risperdal Blockieren va. Dopamin-Rezeptoren bei Überschuss von Dopamin Wirkung: Antipsychotisch Indikation: Psychosen bei Schizophrenien, Manie Nebenwirkungen: Extrapyramidal-motorische Störungen (Zittern, Steifigkeit, Unruhe ), Speichelfluss, hormonelle Veränderungen, Gewichtszunahme, sexuelle Dysfunktion Cannabinoide = Antagonist

30 Antidepressiva Seropram, Remeron, Surmontil, Efexor Serotonin-(Noradrenalin-)Wiederaufnahmehemmer Wirkung: Stimmungsaufhellend, (antiaggressiv) Indikation: Depressionen, bipolare (manisch-depressive) Störungen i.d.r. wenige Nebenwirkungen und gute Verträglichkeit

31 Überwachung der Medikamenteneinnahme Abgabe unter Sicht Depotpräparat Monitoring der Psychopathologie Nebenwirkungen Serumspiegel

32 Zwangsmedikation Zwangsmedikation <> notwendige Behandlung bei urteilsunfähiger Person notfallmässig <> elektiv Personen im Strafvollzug haben weniger Möglichkeiten, sich gegen eine Zwangsbehandlung zu wehren > sorgfältige Evaluation und Legitimation durch anordnende Behörde / Gericht i.d.r. keine Zwangsmedikation in Haft, weil: lückenlose fachliche Überwachung sofortige fachliche Intervention bei Überdosierung/Nebenwirkungen Verlegung in Forensische Klinik notwendig

33 Therapeutische Elemente Symptomreduktion (Pharmakotherapie, Psychotherapie) Management der eigenen Erkrankung (Psychoedukation) Unterstützung in sozialen Belangen (Wohnsituation, Arbeitsstelle, Finanzen ) Soziales Training (Bezugspersonen-System, Gruppentraining sozialer Kompetenzen) Training von Fertigkeiten (Skills-Training, Ergotherapie, Arbeitstraining)

34 Lockerungsstufen auf der forensischen Abteilung der UPK Basel Isolierzimmer Isolierzimmer mit Lockerungen offenes Isolierzimmer Abteilung gesicherter Garten Einzelbegleitung im Klinikareal Gruppe im Klinikareal Einzelbegleitung ausserhalb Klinikareal Gruppe ausserhalb Klinikareal Ausgang nach Absprache Wohn- und Arbeitsexternat

35

36 N = 732 Federally incarcerated sex offenders, Canada Follow-up mean 11.7 years

37 Veränderung Rückfallraten Lipsey u. Cullen 2007

38 Psychotherapie Voraussetzungen ausreichende Intelligenz / kognitive Leistungsfähigkeit Introspektionsfähigkeit Mindestmass an Motivation / Problembewusstsein Lebensführung, welche PT erlaubt

39 Behandlungsmethoden Kognitive Verhaltenstherapie: kognitive Restrukturierung positive Verstärkung soziales Lernen Relapse-Prevention: Selbst-Monitoring Selbst-Managment

40 Gruppentherapie Rückfallprävention Risikobeurteilung Opferempathie Phantasien Stressmanagement individuelle Prädisposition Problematischer Internetgebrauch Deliktrekonstruktion

41

42 Konzept des sexuellen Missbrauchs Prädisposition Scham / Schuld kognitive Verzerrungen nicht geeignete / illegale Fantasien Selbstbefriedigung Missbrauch Targetting Vorbereitung: - Opfer - Situation - Drittpersonen

43 Veränderungsprozess Problem erkennen Problem verstehen Sprache Denken Gefühle Einstellung langfristiges Verhalten

44 Relapse Konzept Behandlung abstinent, Vertrauen nicht zu delinquieren, Erwartung erfolgreich zu sein geeignetes Coping + SID high risk + AVE SID = seemingly irrelevant decision AVE = abstinence violation effect ext. Fakt. (kontrollierbar) Rückfall int. Fakt. (Scham, Schwäche)

45 Algorithmus der kombinierten Psycho- und Pharmakotherapie leicht mittel SSRI Insbesondere bei depressiver, ängstlicher und zwanghafter Symptomatik Bei unzureichender Wirksamkeit und mittlerem bis hohem Risiko für handson Delikte, starker Impulsivität, Aggressivität, Persönlichkeitsstörung, gefährlicheren Paraphilien (Pädophilie, Sadismus) Alle Patienten: schwer Cyproteronacetat oral, bei problematischer Compliance: i.m. Bei unzureichender Wirksamkeit oder Leberfunktionsstörungen unter CPA LHRH (i.m./s.c.) 1) + SSRI insbesondere bei depressiver, ängstlicher und zwanghafter Symptomatik Psychotherapie (supportiv oder Intensiv) + Pharmakotherapie komorbider Störungen Bei Risiko für gleichzeitigen Anabolikamissbrauch [1) bei unzureichender Wirkung] LHRH (i.m./s.c.) + CPA i.m. Briken, Hill, Berner

46 Testosteron-Suppression mit Goserelin Mittlere Testosteronkonzentration (nmol/l) Goserelin (Zoladex ) 3,6 mg (n=42) Goserelin (Zoladex ) 10,8 mg (n=38) Obergrenze des Kastrationsbereichs Zeit (Wochen) Dijkman et al, 1995

47 Behandlungsverlauf unter Leuprorelinacetat vor Beginn 3 Monate 6 Monate 12 Monate nie mehrmals täglich od. täglich Fantasien Masturbation Ejakulation Erektion Briken et al. 2000