Prüfbericht nach 114 ff SGB XI

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1 IKK Brandenburg und Berlin Vertragsmanagement Keithstr. 9/ Berlin Prüfbericht nach 114 ff SGB XI Geprüfte Einrichtung: Am Park Wahrenbrück IK Nummer: Auftragsnummer: VS Datum der Prüfung: bis Auditor: Qualitätsprüfer: Dorena Nenke Christine Liemer Prüfberichtserstellung: Abteilung Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen Gustav-Heinemann-Ufer 74c * Köln Telefon: 0221 / * Telefax: 0221 / Pruefdienst@pkv.de

2 Hinweise: M = Mindestangaben Info = Informationsfrage T = Transparenzkriterium B = Sonstige Bewertungsfrage t.n.z. = trifft nicht zu n.e. = nicht erforderlich (wird für die Prüfung nicht benötigt) k.a. = keine Angabe E = Empfehlung Hinweise Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichwohl für beiderlei Geschlecht. Seite 2 / 99

3 Prüfmaßstab Die gesetzlichen Grundlagen sind: 112 bis 114 a SGB XI, Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach 113 SGB XI in der vollstationären Pflege vom 27. Mai 2011, Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 Nr. 1 SGB V, Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege gemäß 113 a SGB XI, allgemein anerkannter Stand der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse, Relevante Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention nach 23 Abs. 2 Infektionsschutzgesetz (lfsg), Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach 114 SGB XI (Qualitätsprüfungs Richtlinien - QPR) vom 11.Juni 2009 in der Fassung vom 30. Juni 2009, MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege vom 27. August 2009, Pflege-Transparenzvereinbarung stationär (PTVS) vom 17. Dezember 2008, Qualitätsrelevante Inhalte der Verträge der Pflege- und Krankenkassen mit der jeweiligen Einrichtung. Die Qualitätsprüfung umfasste die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Pflegeeinrichtung. Der Pflegeeinrichtung wurde während der gesamten Qualitätsprüfung Gelegenheit gegeben, alle vorhandenen prüfrelevanten Unterlagen vorzulegen. Diese wurden durch das Prüferteam berücksichtigt. Weitere relevante Nachweise, welche zu einer Änderung des ursprünglichen Bewertungsergebnisses hätten führen können, wurden auch auf Nachfrage bis zum Abschluss der Qualitätsprüfung vor Ort nicht zur Einsichtnahme vorgestellt. Seite 3 / 99

4 Kapitel 1. Angaben zur Prüfung und zur Einrichtung 1.1 Auftragsnummer: VS Daten zur Einrichtung a. Name b. Straße c. PLZ/Ort d. Institutionskennzeichen (IK) e. Telefon f. Fax g. h. Internet-Adresse i. Träger/Inhaber Am Park Wahrenbrück / / pflegepark.wahrenbrueck@arcor.de Annegret Kretschmer j. Trägerart k. ggf. Verband l. Einrichtungsart m. Datum Abschluss Versorgungsvertrag privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln kein Stationär Teilstationär Kurzzeitpflege n. Datum Inbetriebnahme der Einrichtung o. Heimleitung Name Annegret Kretschmer p. Verantw. PFK Name Annegret Kretschmer q. Stellv. verantw. PFK Name Heike Dietze r. Heimmitwirkung Heimbeirat Heimfürsprecher s. ggf. vorhandene keine Zweigstellen/Filialen t. Zertifizierung Liegt vor Liegt nicht vor Seite 4 / 99

5 1.3 Daten zur Prüfung a. Auftraggeber / Zuständiger Landesverband der Pflegekassen b. Datum AOK BKK IKK KBS LKK vdek von TT.MM.JJJJ bis TT.MM.JJJJ c. Uhrzeit 1. Tag 08:45 14:45 von bis 2. Tag 3. Tag d. Gesprächspartner der Einrichtung e. Prüfende(r) Gutachter von von Annegret Kretschmer Harald Kretschmer Dorena Nenke Christine Liemer bis bis f. An der Prüfung Beteiligte Pflegekasse Sozialhilfeträger Heimaufsicht Gesundheitsamt Trägerverband Sonstige: welche? Namen Seite 5 / 99

6 1.4 Prüfungsauftrag nach 114 SGB XI a. b. Regelprüfung Anlassprüfung (Beschwerde Bewohner, Angehörige o.ä.) Anlassprüfung (Hinweise von anderen Institutionen) Anlassprüfung (sonstige Hinweise) c. Wiederholungsprüfung Wiederholungsprüfung auf Antrag der Pflegeeinrichtung nach Regelprüfung nach Anlassprüfung d. nächtliche Prüfung e. Datum der letzten Prüfung f. Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen Heimaufsicht Gesundheitsamt Sonstige keine Angaben Prüfung nach anerkanntem Prüfverfahren Seite 6 / 99

7 1.5 Von der Pflegeeinrichtung zur Prüfung vorgelegte Unterlagen? Aufstellung über die Anzahl der vorgehaltenen und belegten Wohnplätze sowie der versorgten Bewohner, differenziert nach Wohnbereichen und Pflegestufen mit Datum wohnbereichsbezogene Aufstellung über die Anzahl der Bewohner mit: - Wachkoma - Kontraktur - Beatmungspflicht - Dekubitus - Blasenkatheter - vollständiger Immobilität - Tracheostoma - MRSA - PEG-Sonde - Diabetes mellitus - Fixierung Versorgungsvertrag der Einrichtung/Strukturerhebungsbogen Ausbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft Weiterbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft Ausbildungsnachweis der stellvertretenden verantwortlichen Pflegefachkraft Pflegebezogene Ausbildungsnachweise der pflegerischen Mitarbeiter Aufstellung aller in der Pflege und Betreuung tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung und Beschäftigungsumfang aktuelle Handzeichenliste Liste der von der Einrichtung vorgehalteten Pflegehilfsmittel/Hilfsmittel Dienstpläne Pflegeleitbild Pflegekonzept Hauswirtschaftskonzept Konzept soziale Betreuung Pflegedokumentationssystem Schriftliche Mitteilung an Landesverbände der Pflegekassen über Zusatzleistungen nach 88 Abs. 2 Nr. 3 SGB XI Stellenbeschreibungen Nachweise über Pflegevisiten Nachweise über Fallbesprechungen Nachweise über Informationsweitergabe Nachweise über Dienstbesprechungen Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter Fortbildungsplan Nachweise interne Fortbildung Nachweise externe Fortbildung Nachweise zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement Organigramm Nachweise externes Qualitätsmanagement Pflegestandards/Leitlinien/Richtlinien Hygienestandard/-plan/-konzept Konzept zum Beschwerdemanagement Regelungen zum Umgang mit personenbezogenen Notfällen Hauswirtschaftsbezogene Ausbildungsnachweise der hauswirtschaftlichen Mitarbeiter ggf. Datum liegt vor liegt t.n.z. nicht vor n.e. Seite 7 / 99

8 Eine Bewertung der vorgelegten Unterlagen beschränkt sich ausschließlich auf den Prüfauftrag. 1.6 Art der Einrichtung und Versorgungssituation Vollstationäre Kurzzeitpflege Pflege vorgehaltene Plätze belegte Plätze davon vorgehaltene Plätze nach Organisationsform angegliedert eingestreut solitär Teilstationäre Pflege - Tag Teilstationäre Pflege - Nacht ggf. Bewohner im Schwerpunkt Seite 8 / 99

9 1.7 Struktur der Wohn- und Pflegebereiche Wohn-/ Pflegebereich Bereich auf einer Ebene Anzahl Zimmer mit Wohnplätzen Anzahl Bewohner davon PEA davon nach SGB XI eingestuft in Pflegestufe > 3 keine I II III davon noch nicht Härtefälle eingestuft Gesamt: Seite 9 / 99

10 1.8 Nach Angabe der Pflegeeinrichtung Anzahl Bewohner mit: a. Wachkoma b. Beatmungspflicht c. Dekubitus d. Blasenkatheter e. PEG-Sonde f. Fixierung g. Kontraktur h. vollständiger Immobilität i. Tracheostoma j. MRSA k. Diabetes mellitus Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? Wenn, welcher? 1.10 Werden Zusatzleistungen gemäß 88 SGB XI von der Pflegeeinrichtung angeboten? Wenn, welche? Seite 10 / 99

11 1.11 Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Wenn, welche? a. b. c. d. e. f. Grundpflege Behandlungspflege soziale Betreuung Speisen- und Getränkeversorgung Wäscheversorgung Hausreinigung Reinigung und Catering: Firma Oppitz Finsterwalde Wäscherei für die Flachwäsche: Wäscherei Spremberg Seite 11 / 99

12 2. Zusammenfassende Beurteilung In diesem Kapitel sind die wichtigsten Feststellungen in zusammenfassender Form wiedergegeben. Die Empfehlungen zur Beseitigung vorgefundener Qualitätsdefizite bzw. der Anforderungen, welche sich hieraus ergeben, sind unter Abschnitt 3 aufgeführt. Detaillierte Ergebnisse, insbesondere zu den einzelnen Versicherten, sind in den Anlagen zum Prüfbericht beschrieben. Zusammenfassende Beurteilung Die Gesprächspartner der Pflegeeinrichtung werden über den Prüfauftrag und den Ablauf der Qualitätsprüfung informiert. Auf den beratungsorientierten Prüfansatz wird verwiesen. In die Überprüfung der Ergebnisqualität werden fünf, entsprechend der Verteilung der Pflegestufen in der Einrichtung, nach dem Zufallsprinzip einbezogen. Die Einverständniserklärungen werden bei den n selbst sowie bei den Betreuern bzw. bevollmächtigten Personen eingeholt. Davon kann ein r in der Pflegestufe III nicht zur Zufriedenheit befragt werden. Da in der selben Pflegestufe kein weiterer r in die Zufriedenheitsbefragung einbezogen werden kann, gilt die erforderliche Quote mit Einbeziehung von vier n als erfüllt. Ein r in der Pflegestufe II kann nicht zur Zufriedenheit befragt werden, ein weiterer r wurde entsprechend befragt. Die erforderlichen Unterlagen werden vorgelegt und gemeinsam ausgewertet. Ein pflegefachlicher Schwerpunkt ist laut Versorgungsvertrag nicht vereinbart. Es werden von der Einrichtung keine Zusatzleistungen nach 88 SGB XI angeboten. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 2 Allgemeine Angaben Die Pflegeeinrichtung ermöglicht es den n ihre Zimmer mit persönlichen Gegenständen zu gestalten und eigene Wäsche mitzubringen. Für alle n stehen abschließbare Fächer zur Verfügung. An der Gestaltung der Gemeinschaftsräume wirken die n mit. Die strukturellen Anforderungen an die Versorgung von n mit gerontopsychiatrischen Einschränkungen werden vollumfänglich erfüllt. Das Betreten und Verlassen der Einrichtung ist jederzeit gewährleistet. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 4 Ablauforganisation Die Pflegeeinrichtung organisiert die Pflege im Sinne der Bezugspflege. Pflegekräfte werden nachweislich von Pflegefachkräften fachlich angeleitet und überprüft. Eine kontinuierliche Pflege und Versorgung der n ist durch die Personaleinsatzplanung gewährleistet und hinsichtlich des Pflegebedarfes adäquat. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 6 Qualitätsmanagement Die relevanten Aussagen der Expertenstandards des DNQP liegen in Form angepasster Standards vor. Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement wird im Sinne des ständigen Verbesserungsprozesses gehandhabt. Fortbildungen sind prospektiv geplant. Die Informationsweitergabe wird u.a. durch Übergabegespräche, Dienstbesprechungen sowie schriftlich fixierten Regelungen sichergestellt. Schriftliche Verfahrensanweisungen zum Verhalten in erster Hilfe und bei Notfällen liegen vor. Die Mitarbeiter werden nachweislich in erster Hilfe geschult. Ein schriftlich festgelegter Umgang mit Beschwerden liegt in der Einrichtung vor. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 8 Hygiene Die gesamte Pflegeeinrichtung macht einen sauberen und gepflegten Eindruck. Die Pflegeeinrichtung setzt ein angemessenes Hygienemanagement um, welches den Mitarbeitern nachweislich bekannt ist. Die Einhaltung von Verfahrensanweisungen zur Reinigung und Desinfektion werden regelmäßig überprüft. Die erforderlichen Desinfektionsmittel stehen in ausreichender Form zur Verfügung. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 9 Verpflegung Die Pflegeeinrichtung verfügt über ein abwechslungsreiches und vielseitiges Speisenangebot, welches sich an den Bedürfnissen der n orientiert. Die Speisepläne werden in gut lesbarer Form bekannt gegeben. Eine angemessene Getränkeversorgung steht den n zuzahlungsfrei zur Verfügung. Der Zeitpunkt zur Einnahme der Mahlzeiten kann im Rahmen von Zeitkorridoren frei gewählt werden. Die Speisen werden in angenehmen Räumlichkeiten angeboten. Seite 12 / 99

13 Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 10 Soziale Betreuung Leistungen zur sozialen Betreuung werden in ausreichender Form auf die Struktur und Bedürfnisse der n ausgerichtet angeboten. Im Rahmen der sozialen Betreuung werden nachweislich Gruppenangebote geplant und durchgeführt. Das Angebot zur sozialen Betreuung erfolgt zu unterschiedlichen Tageszeiten. Für immobile erfolgt ein nahezu tägliches Angebot zur Tagesstrukturierung. Jahreszeitliche Feste werden durchgeführt und Kontakte zu Angehörigen und zum örtlichen Gemeinwesen gepflegt. werden in der Eingewöhnung systematisch begleitet. Ein Angebot zur Sterbebegleitung hält die Pflegeeinrichtung vor. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 12 Behandlungspflege Eine Kommunikation mit dem Arzt ist bei Bedarf nachvollziehbar. Die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahmen entspricht bei allen n den ärztlichen Anordnungen. Der Umgang mit den Medikamenten ist bei allen n sachgerecht und entspricht den ärztlichen Anordnungen. Ein pflegerisches Schmerzmanagement kommt zur Anwendung. Kompressionsstrümpfe sind sachgerecht angelegt. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 13 Mobilität Die individuelle Risikoermittlung im Bereich der Sturz-, Dekubitus- und Kontrakturgefahr erfolgt bei allen in die Prüfung einbezogenen n sachgerecht. Die Durchführung der erforderlichen Prophylaxen ist vollumfänglich sachgerecht. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 14 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung Die Mitarbeiter erfassen alle relevanten pflegerischen Risikofaktoren im Bereich der Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung und leiten daraus notwendige Maßnahmen ab. Die Durchführung der festgelegten Maßnahmen erfolgt sachgerecht. Bei einem n mit Ernährungssonde wird der Geschmackssinn nicht angeregt. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 15 Urininkontinenz Die Erfassung der Ressourcen und Risiken im Bereich der Inkontinenz erfolgt vollständig, die Durchführung erforderlicher Maßnahmen kann die Einrichtung vollständig belegen. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 16 Umgang mit Demenz Der Umgang mit Demenz ist vollumfassend erfüllt. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 17 Körperpflege Die erforderliche Körperpflege wird bei einem n nicht entsprechend den Bedürfnissen und Gewohnheiten durchgeführt. Die erforderlichen Maßnahmen zur Mundpflege- und Zahnpflege sind individuell geplant. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 18 Sonstige Aspekte der Ergebnisqualität Den Pflegeberichten ist bei Bedarf situationsgerechtes Handeln zu entnehmen. Personelle Kontinuität ist gegeben. Die Mitarbeiter werden ihrer Qualifikation entsprechend eingesetzt. Zusammenfassende Beurteilung zu Kapitel 20 Befragung der Bewohner Alle befragten n äußern sich sehr zufrieden über die Pflege, Betreuung und hauswirtschaftliche Versorgung in der Pflegeeinrichtung. Abschlussgespräch Die Ergebnisse sowie Empfehlungen und Anregungen zu weiteren Verbesserungen werden sowohl bei der Auswertung der Unterlagen der Ergebnisqualität als auch im Abschlussgespräch mitgeteilt. Die Prüfer erläutern in einer kurzen Zusammenfassung nochmals die festgestellten Abweichungen in der Ergebnisqualität bei den von ihnen besuchten n und benennen Möglichkeiten zur Verbesserung. Das Prüf- und Abschlussgespräch verläuft in einer offenen und konstruktiven Atmosphäre. Die leitenden Mitarbeiter signalisieren bereits während der Prüfung, die gegebenen Empfehlungen zeitnah umzusetzen. Seite 13 / 99

14 verläuft in einer offenen und konstruktiven Atmosphäre. Die leitenden Mitarbeiter signalisieren bereits während der Prüfung, die gegebenen Empfehlungen zeitnah umzusetzen. Seite 14 / 99

15 3. Empfehlung zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten Zu nachfolgenden Fragen der Struktur- und Prozessqualität: Keine Zu nachfolgenden Fragen der Prozess- und Ergebnisqualität: Bei n mit Ernährungssonde ist zu den üblichen Essenszeiten der Geschmackssinn anzuregen. Dazu gehört, dass verschiedene Geschmacksrichtungen unter Berücksichtigung von Vorlieben und Abneigungen angeboten werden. Die individuellen Bedürfnisse und Gewohnheiten der n bei der Körperpflege sind unter Berücksichtigung hygienisch erforderlicher Maßnahmen in der Pflegedokumentation zu erfassen, bei der Umsetzung zu berücksichtigen und nachweislich zu dokumentieren. P1 P3 Seite 15 / 99

16 Der Verband der Privaten Krankenversicherung e.v. steht Ihnen für Nachfragen unter der adresse gerne weiterhin zur Verfügung Frank Schlerfer, Abteilungsleiter Qualitätsprüfung von Pflegeeinrichtungen Seite 16 / 99

17 Anlage zum Prüfbericht nach 114 SGB XI In der Anlage sind nur die Fragen und Kriterien aus dem Erhebungsbogen aufgenommen, die relevant sind und bei denen Angaben gemacht wurden. Nicht zutreffende Fragen und Kriterien wurden nicht aufgenommen. Inhaltsverzeichnis Kapitel 1 Angaben zur Prüfung und zur Einrichtung Kapitel 2 Allgemeine Angaben Kapitel 3 Aufbauorganisation Personal Kapitel 4 Ablauforganisation Kapitel 5 Konzeptionelle Grundlagen Kapitel 6 Qualitätsmanagement Kapitel 7 Pflegedokumentationssystem Kapitel 8 Hygiene Kapitel 9 Verpflegung Kapitel 10 Soziale Betreuung Die folgenden Kapitel wiederholen sich für jeden in die Prüfung einbezogenen n. Kapitel 11 Allgemeine Angaben Kapitel 12 Behandlungspflege Kapitel 13 Mobilität Kapitel 14 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung Kapitel 15 Urininkontinenz Kapitel 16 Umgang mit Demenz Kapitel 17 Körperpflege Kapitel 18 Sonstige Aspekte der Ergebnisqualität Kapitel 19 Sonstiges Kapitel 20 Befragung beim n als zusammenfassende Darstellung aller befragten Personen Seite 17 / 99

18 Kapitel 2. Allgemeine Angaben 2.2 Wird bei der Gestaltung der Wohnräume den Wünschen und Bedürfnissen der Bewohner nach Privatheit und Wohnlichkeit Rechnung getragen? a. M/T56/B Ist die Gestaltung der Bewohnerzimmer z.b. mit eigenen Möbeln, persönlichen Gegenständen und Erinnerungsstücken sowie die Entscheidung über ihre Platzierung möglich? b. Mitnahme Wäsche möglich c. abschließbare Schubladen oder Fächer stehen für jeden Bewohner zur Verfügung d. M/T57/B Wirken die Bewohner an der Gestaltung der Gemeinschaftsräume mit? 2.3 Bezüglich der strukturellen Anforderungen an die Versorgung von Bewohnern mit gerontopsychiatrischen Beeinträchtigungen trifft für die Einrichtung Folgendes zu: a. M/T40/B Sind zielgruppengerechte Bewegungs- und Aufenthaltsflächen vorhanden (auch nachts)? b. M/T41/B Sind gesicherte Aufenthaltsmöglichkeiten im Freien vorhanden? c. M/T42/B Gibt es eine identifikationserleichternde Milieugestaltung in Zimmern und Aufenthaltsräumen? d. M/T43/B Wird mit individuellen Orientierungshilfen, z.b. Fotos, gearbeitet? 2.4 Ist für die Bewohner bei Bedarf das jederzeitige Verlassen und Betreten der Pflegeeinrichtung gewährleistet (z.b. durch Pförtner, Vergabe von Schlüsseln, Klingel etc.)? Seite 18 / 99

19 Kapitel 4. Ablauforganisation 4.1 Ist die Pflege im Sinne der Bezugspflege organisiert? a. Verantwortlichkeit für Planung, Durchführung und Bewertung der Pflege als Aufgabe für Pflegefachkraft geregelt b. personelle Kontinuität der pflegerischen Versorgung geregelt 4.3 Ist die fachliche Anleitung und Überprüfung grundpflegerischer Tätigkeiten von Pflegehilfskräften durch Pflegefachkräfte nachvollziehbar gewährleistet? 4.5 Ist durch die Personaleinsatzplanung eine kontinuierliche Pflege- und Versorgung der Bewohner gegeben? a. Kontinuität in der Pflege von Montag bis Freitag tagsüber gegeben b. Kontinuität in der Pflege nachts gegeben c. Besetzung an Wochenenden/Feiertagen mit Wochentagen vergleichbar d. Kontinuität in der sozialen Betreuung gegeben e. Kontinuität in der hauswirtschaftlichen Versorgung gegeben 4.6 Ist die Personaleinsatzplanung mit Blick auf den Versorgungs- und Pflegebedarf der Bewohner adäquat? Seite 19 / 99

20 Kapitel 6. Qualitätsmanagement 6.3 Werden die für die stationäre Pflege relevanten Aussagen der Expertenstandards des DNQP* im Rahmen des Qualitätsmanagements berücksichtigt oder sind konkrete Maßnahmen in dieser Hinsicht geplant? t.n.z. *Die bisher vom DNQP entwickelten Expertenstandards konkretisieren den Stand der pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse und sind bis zu einem Aktualisierungsbeschluss bzw. Einführungsbeschluss eines neuen Expertenstandards nach 113a SGB XI relevant. a. Dekubitusprophylaxe b. Pflegerisches Schmerzmanagement c. Sturzprophylaxe d. Kontinenzförderung e. Chronische Wunden 6.6 Wird das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement entsprechend dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess (im Sinne des PDCA-Zyklus) gehandhabt? a. Istanalyse, Zielformulierung und Maßnahmenplanung (Plan) b. Umsetzung (Do) c. d. Überprüfung der Wirksamkeit (Check) Anpassung der Maßnahmen (Act) Seite 20 / 99

21 6.8 Liegt ein bedarfsgerechter prospektiver Fortbildungsplan für alle Leistungsbereiche vor? t.n.z. a. Fortbildungsplan Pflege b. Fortbildungsplan soziale Betreuung c. Fortbildungsplan hauswirtschaftliche Versorgung d. bei Schwerpunkt schwerpunktspezifische Fortbildungen berücksichtigt 6.12 Werden Methoden zur Sicherstellung der Informationsweitergabe genutzt? t.n.z. a. Übergabegespräche b. regelmäßige Dienstbesprechungen Pflege c. regelmäßige Dienstbesprechungen soziale Betreuung d. regelmäßige Dienstbesprechungen hauswirtschaftliche Versorgung e. professionsübergreifende Dienstbesprechungen f. schriftlich fixierte Regelungen (z.b. Dienstanweisungen, Rundschreiben, Aushang, Intranet) 6.13 Gibt es schriftlich festgelegte und verbindliche Regelungen für Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Bewohnern? t.n.z. a. M/T34/B Werden die Mitarbeiter regelmäßig in Erster Hilfe und Notfallmaßnahmen geschult? b. M/T35/B Existieren schriftliche Verfahrensanweisungen zu Erster Hilfe und Verhalten in Notfällen? Seite 21 / 99

22 6.14 M/T55/B Verfügt die Pflegeeinrichtung über ein Beschwerdemanagement? Kapitel 8. Hygiene 8.1 M/T58/B Ist der Gesamteindruck der Einrichtung im Hinblick auf Sauberkeit und Hygiene gut? (z.b. Optische Sauberkeit, Ordnung, Geruch) 8.2 Gibt es in der Pflegeeinrichtung ein angemessenes Hygienemanagement? a. innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Desinfektion und Umgang mit Sterilgut b. Reinigung und Ver- und Entsorgung kontagiöser oder kontaminierter Gegenstände c. Durchführung innerbetrieblicher Verfahrensanweisungen wird regelmäßig überprüft d. innerbetriebliche Verfahrensanweisungen Mitarbeitern bekannt e. alle im Rahmen des Hygienemanagements erforderlichen Desinfektionsmittel sind vorhanden 8.4 Wenn in der Pflegeeinrichtung Bewohner mit MRSA wohnen: Liegen geeignete Standards/Verfahrensabläufe zum Umgang mit MRSA und zur Sicherstellung entsprechender Hygieneanforderungen vor? Kapitel 9. Verpflegung 9.1 M/T62/B Wird der Speiseplan in gut lesbarer Form bekannt gegeben? Seite 22 / 99

23 9.2 Wird in der Einrichtung ein abwechslungsreiches, vielseitiges und bedarfsgerechtes Speiseangebot vorgehalten? t.n.z. a. Wahlmöglichkeiten b. M/T60/B Wird Diätkost, z.b. für Menschen mit Diabetes angeboten? c. Wunschkost d. M/T45/B Gibt es ein bedarfsgerechtes Speisenangebot für Bewohner mit Demenz? e. M/T61/B Ist die Darbietung von Speisen und Getränken an den individuellen Fähigkeiten der Bewohner orientiert (z.b. wird die Nahrung nur bei tatsächlicher Notwendigkeit klein geschnitten oder als passierte Kost serviert)? f. bedarfsgerechtes Speisenangebot für Bewohner mit Schluckstörungen g. M/T63/B Orientieren die Portionsgrößen sich an den individuellen Wünschen der Bewohner? 9.4 M/T59/B Kann der Zeitpunkt des Essens im Rahmen bestimmter Zeitkorridore frei gewählt werden? 9.5 Findet eine angemessene Getränkeversorgung für die Bewohner zuzahlungsfrei statt? a. Bewohner über Angebot nachvollziehbar informiert b. Kaltgetränke unbegrenzt und jederzeit verfügbar c. Warmgetränke unbegrenzt und jederzeit verfügbar 9.7 M/T64/B Werden Speisen und Getränke in für die Bewohner angenehmen Räumlichkeiten und entspannter Atmosphäre angeboten? Seite 23 / 99

24 Kapitel 10. Soziale Betreuung 10.1 Werden Leistungen der sozialen Betreuung angeboten? a. M/T46/B Werden im Rahmen der sozialen Betreuung Gruppenangebote gemacht? b. M/T47/B Werden im Rahmen der sozialen Betreuung Einzelangebote gemacht? c. M/T48/B Veranstaltet das Pflegeheim hreszeitliche Feste? d. M/T49/B Gibt es Aktivitäten zur Kontaktaufnahme/Kontaktpflege mit dem örtlichen Gemeinwesen? e. M/T50/B Gibt es Maßnahmen zur Kontaktpflege zu den Angehörigen? 10.2 M/T51/B Sind die Angebote der sozialen Betreuung auf die Struktur und Bedürfnisse der Bewohner ausgerichtet? 10.5 Ist das Angebot an sozialer Betreuung ausreichend? a. Angebot zu unterschiedlichen Tageszeiten (z.b. Montag vormittags, Dienstag nachmittags) b. für Bewohner mit vollständiger Immobilität nahezu tägliches Angebot zur Tagesstrukturierung c. für Bewohner mit gerontopsychiatrischen Beeinträchtigungen (z.b. Demenz, Depression) nahezu tägliches Angebot zur Tagesstrukturierung Seite 24 / 99

25 10.8 Wird die Eingewöhnung der Bewohner in die Pflegeeinrichtung systematisch begleitet? a. M/T52/B Gibt es Hilfestellungen zur Eingewöhnung in die Pflegeeinrichtung (z.b. Bezugspersonen, Unterstützung bei der Orientierung, Integrationsgespräch nach 6 Wochen)? b. M/T53/B Wird die Eingewöhnungsphase systematisch ausgewertet? 10.9 M/T54/B Gibt es ein Angebot zur Sterbebegleitung auf der Basis eines Konzeptes? Seite 25 / 99

26 Prüfung beim Bewohner Versicherte Person 1 Kapitel 11. Allgemeine Angaben 11.1 Auftragsnummer: VS Datum Uhrzeit 09:47 Nummer Erhebungsbogen Prüfung beim Bewohner - Christine.Liemer - 1 Seite 26 / 99

27 11.2 Angaben zum Bewohner a. Name b. Pflegekasse Versicherte Person 1 AOK c. Pflege/Wohnbereich d. Geburtshr e. Einzugsdatum f. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen der Einrichtung Zustand nach Apoplex, Hemiparese rechts, Subarachnoidalzyste, cerebrovaskuläre Insuffizienz, Anlage einer PEG Sonde g. Pflegestufe I II III Härtefall nicht pflegebedürftig (SGB XI) noch nicht eingestuft h. Ist die Alltagskompetenz nach Angaben der Pflegeeinrichtung eingeschränkt? i. Ist der Bewohner mit der Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) j. Vorhandene Unterlagen handschriftliche Pflegedokumentation Seite 27 / 99

28 11.3 Anwesende Person a. Gutachter Christine Liemer b. Mitarbeiter Einrichtung (Funktion/Qualifikation) Ines Wanitschka (Pflegefachkraft) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) keine Kapitel 12. Behandlungspflege 12.1 M/T1/B Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? 12.2 M/T2/B Entspricht die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahmen den ärztlichen Anordnungen? 12.3 M/T3/B Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen? 12.4 M/T4/B Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht? 12.5 Hat der Bewohner chronische Schmerzen? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen 12.6 M/T20/B Erfolgte eine systematische Schmerzeinschätzung? Seite 28 / 99

29 12.7 M/T21/B Kooperiert das Pflegeheim bei Schmerzpatienten eng mit dem behandelnden Arzt? 12.8 M/T12/B Erhalten Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten Medikamente? 12.9 M/T5/B Sind Kompressionsstrümpfe/-verbände sachgerecht angelegt? Ist der Umgang mit Trachealkanülen/Absaugen sachgerecht? Beschreibung vorliegender Wunden t.n.z Verwendete Materialien zur Behandlung vorliegender Wunden (Verbandmaterial, Medikamente) t.n.z M/T8/B Sind Ort und Zeitpunkt der Entstehung der chronischen Wunde/des Dekubitus nachvollziehbar? M/T10/B Basieren die Maßnahmen zur Behandlung der chronischen Wunden oder des Dekubitus auf dem aktuellen Stand des Wissens? M/T9/B Erfolgt eine differenzierte Dokumentation bei chronischen Wunden oder Dekubitus (aktuell, Verlauf nachvollziehbar, Größe, Lage, Tiefe)? M/T11/B Werden die Nachweise zur Behandlung chronischer Wunden oder des Dekubitus (z.b. Wunddokumentation) ausgewertet und die Maßnahmen ggf. angepasst? Seite 29 / 99

30 Kapitel 13. Mobilität 13.1 Bewohner angetroffen: a. b. liegend Tageskleidung sitzend Nachtwäsche stehend 13.2 Bewegungsfähigkeit eingeschränkt a. Bewegungsfähigkeit obere Extremitäten b. Bewegungsfähigkeit untere Extremitäten Beschreibung (inklusive Paresen, Kontrakturen) Hemiparese der rechten Körperhälfte, der rechte Arm wird vor der Brust gehalten, passiv ist das Ellenbogengelenk zu bewegen, die rechte Hand ist zur Faust geschlossen, die Hand lässt sich passiv öffnen, Bewegungen des linken Armes und der Hand werden aus eigenem Antrieb nur sehr selten ausgeführt Hemiparese der rechten Körperhälfte, selbständige Bewegungen der unteren Extremitäten nicht möglich, eingeschränkte Bewegungsfähigkeit des linken Kniegelenkes, das Kniegelenk befindet sich in einer dezenten Beugestellung c. Lageveränderung im Bett korrekter Lagerungswechsel ausschließlich mit personeller Hilfe, die Lagerung erfolgt auf einer Weichlagerungsmatratze d. Aufstehen vollständige Übernahme des Transfers durch zwei Pflegekräfte e. Sitzen Sitzstabilität im Pflegerollstuhl mit Armlehnen erhalten, Veränderung der Sitzposition nicht selbständig möglich f. Stehen nicht möglich g. Gehen nicht möglich, wird in einem Pflegerollstuhl fortbewegt Seite 30 / 99

31 13.3 Liegt ein Sturzrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen 13.4 M/T24/B Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? 13.5 M/T25/B Werden Sturzereignisse dokumentiert? 13.6 M/T26/B Werden erforderliche Prophylaxen gegen Stürze durchgeführt? 13.7 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte 17 nach: Von: Norton Braden Gutachter erhoben Einrichtung übernommen Sonstige 13.8 M/T6/B Wird das individuelle Dekubitusrisiko erfasst? 13.9 M/T7/B Werden erforderliche Dekubitusprophylaxen durchgeführt? Liegt ein Kontrakturrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen M/T27/B Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst? M/T28/B Werden die erforderlichen Kontrakturprophylaxen durchgeführt? Seite 31 / 99

32 Kapitel 14. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 14.1 Gewicht Größe, Ernährungszustand, Flüssigkeitsversorgung a. Aktuelles Gewicht 62,6 kg b. Aktuelle Größe 157 cm c. BMI (kg/m²) d. Gewichtsverlauf in den letzten sechs Monaten e. Flüssigkeitsversorgung 25,4 zugenommen konstant relevante Abnahme kann nicht ermittelt werden unauffällig konzentrierter Urin trockene Schleimhäute stehende Hautfalten kein Speichelsee unter der Zunge Das Gewicht ist letztmalig am ermittelt worden. Seite 32 / 99

33 14.2 Der Bewohner ist versorgt mit: Beschreibung a. Magensonde PEG-Sonde PEJ-Sonde vollständige Sondenernährung teilweise Sondenernährung zusätzliche Nahrungsaufnahme möglich zusätzliche Flüssigkeitsaufnahme möglich Applikation per Pumpe Applikation per Schwerkraft Applikation per Bolus t.n.z. Nahrung Flüssigkeit (Zustand Sonde, Eintrittstelle, Verband) kcal/24h Flussrate ml/24h Flussrate Die Eintrittsstelle der PEG Sonde ist mit einem Verband abgedeckt. Die Eintrittsstelle ist derzeit leicht gerötet. Ein Verbandswechsel erfolgt nach ärztlicher Anordnung drei mal wöchentlich. ml/h ml/h b. c. Subkutaner Infusion i.v.-infusion d. Hilfsmitteln e. Sonstigem Die Nahrung und Flüssigkeit wird fünf mal täglich, zu den üblichen Essenszeiten, als Bolus mit Hilfe einer Spritze über die PEG Sonde verabreicht. Die erhält über die PEG Sonde passierte Kost, die in der Küche zubereitet wird Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Ernährung? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen Seite 33 / 99

34 14.4 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen 14.5 M/T13/B Werden individuelle Ernährungsressourcen und Risiken erfasst? 14.6 M/T16/B Werden individuelle Ressourcen und Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erfasst? 14.7 M/T14/B Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Nahrungsversorgung durchgeführt? 14.8 M/T17/B Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Flüssigkeitsversorgung durchgeführt? 14.9 M/T15/B Ist der Ernährungszustand angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? M/T18/B Ist die Flüssigkeitsversorgung angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? M/T19/B Wird bei Bewohnern mit Ernährungssonden der Geschmackssinn angeregt? Der Geschmackssinn der n wird nicht angeregt. Anhand der Dokumentation der Pflegeeinrichtung ist nicht ersichtlich, dass der Geschmackssinn der n zu den üblichen Essenszeiten angeregt wird. Maßnahmen: Bei n mit Ernährungssonde ist zu den üblichen Essenszeiten der Geschmackssinn anzuregen. Dazu gehört, dass verschiedene Geschmacksrichtungen unter Berücksichtigung von Vorlieben und Abneigungen angeboten werden. Seite 34 / 99

35 Kapitel 15. Urininkontinenz 15.1 Der Bewohner ist versorgt mit: a. Suprapubischem Katheter Beschreibung (Zustand Katheter, Eintrittstelle, Verband) t.n.z. b. Transurethralem Katheter c. Inkontinenzprodukten offen geschlossen ganztägig d. Hilfsmitteln e. Sonstigem 15.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen Seite 35 / 99

36 15.3 M/T22/B Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die individuellen Ressourcen und Risiken erfasst? 15.4 M/T23/B Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die erforderlichen Maßnahmen durchgeführt? Kapitel 16. Umgang mit Demenz 16.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden Der n ist es nicht möglich zu sprechen. Die Orientierung ist in allen Qualitäten nicht gegeben bzw. nicht beurteilbar. Eine Befragung zur Zufriedenheit ist nicht möglich M/T36/B Wird bei Bewohnern mit Demenz die Biographie des Heimbewohners beachtet und bei der Tagesgestaltung berücksichtigt? 16.3 M/T37/B Werden bei Bewohnern mit Demenz Angehörige und Bezugspersonen in die Planung der Pflege einbezogen? 16.4 M/T38/B Wird bei Bewohnern mit Demenz die Selbstbestimmung in der Pflegeplanung berücksichtigt? 16.5 M/T44/B Werden dem Bewohner mit Demenz geeignete Angebote gemacht, z.b. zur Bewegung, Kommunikation oder zur Wahrnehmung? 16.6 M/T39/B Wird das Wohlbefinden von Bewohnern mit Demenz im Pflegealltag ermittelt und dokumentiert und werden daraus Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet? Seite 36 / 99

37 Kapitel 17. Körperpflege 17.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Haut a. normal b. Besonderheiten Beschreibung (Beschreibung nicht erforderlich) (Haare, Fuß-/Fingernägel, Zehenzwischenräume, Hautfalten, Bauchnabel) 17.2 M/T31/B Wird die erforderliche Körperpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten des Bewohners entsprechend durchgeführt? Seite 37 / 99

38 17.3 Mundzustand/Zähne Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) b. Schleimhaut trocken c. borkige Beläge d. Schleimhautdefekte e. Lippen trocken f. Lippen Hautdefekte g. Gebiss-/Zahnprothese intakt h. Sonstiges Die hat keine eigenen Zähne mehr. Das Tragen der Zahnprothesen lehnt sie ab M/T32/B Wird die erforderliche Mund- und Zahnpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten des Bewohners entsprechend durchgeführt? Seite 38 / 99

39 Kapitel 18. Sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 18.1 Wird beim Pflegeprozess die individuelle soziale Betreuung berücksichtigt? 18.2 M/T29/B Liegen bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen Einwilligungen oder Genehmigungen vor? 18.3 M/T30/B Wird die Notwendigkeit der freiheitseinschränkenden Maßnahmen regelmäßig überprüft? 18.4 M/T33/B Wird die Pflege im Regelfall von denselben Pflegekräften durchgeführt? 18.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? 18.6 Kann dem Pflegebericht situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung bei akuten Ereignissen entnommen werden? Kapitel 19. Sonstiges - Seite 39 / 99

40 Prüfung beim Bewohner Versicherte Person 2 Kapitel 11. Allgemeine Angaben 11.1 Auftragsnummer: VS Datum Uhrzeit 11:26 Nummer Erhebungsbogen Prüfung beim Bewohner - Christine.Liemer - 2 Seite 40 / 99

41 11.2 Angaben zum Bewohner a. Name b. Pflegekasse Versicherte Person 2 AOK c. Pflege/Wohnbereich d. Geburtshr e. Einzugsdatum f. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen der Einrichtung arterieller Hypertonus, Demenz, Osteoporose, Hypercholesterinämie g. Pflegestufe I II III Härtefall nicht pflegebedürftig (SGB XI) noch nicht eingestuft h. Ist die Alltagskompetenz nach Angaben der Pflegeeinrichtung eingeschränkt? i. Ist der Bewohner mit der Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) j. Vorhandene Unterlagen handschriftliche Pflegedokumentation Seite 41 / 99

42 11.3 Anwesende Person a. Gutachter Christine Liemer b. Mitarbeiter Einrichtung (Funktion/Qualifikation) Ines Wanitschka (Pflegefachkraft) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) keine Kapitel 12. Behandlungspflege 12.1 M/T1/B Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? 12.2 M/T2/B Entspricht die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahmen den ärztlichen Anordnungen? 12.3 M/T3/B Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen? 12.4 M/T4/B Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht? 12.5 Hat der Bewohner chronische Schmerzen? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen 12.6 M/T20/B Erfolgte eine systematische Schmerzeinschätzung? Seite 42 / 99

43 12.7 M/T21/B Kooperiert das Pflegeheim bei Schmerzpatienten eng mit dem behandelnden Arzt? 12.8 M/T12/B Erhalten Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten Medikamente? 12.9 M/T5/B Sind Kompressionsstrümpfe/-verbände sachgerecht angelegt? Ist der Umgang mit Trachealkanülen/Absaugen sachgerecht? Beschreibung vorliegender Wunden t.n.z Verwendete Materialien zur Behandlung vorliegender Wunden (Verbandmaterial, Medikamente) t.n.z M/T8/B Sind Ort und Zeitpunkt der Entstehung der chronischen Wunde/des Dekubitus nachvollziehbar? M/T10/B Basieren die Maßnahmen zur Behandlung der chronischen Wunden oder des Dekubitus auf dem aktuellen Stand des Wissens? M/T9/B Erfolgt eine differenzierte Dokumentation bei chronischen Wunden oder Dekubitus (aktuell, Verlauf nachvollziehbar, Größe, Lage, Tiefe)? M/T11/B Werden die Nachweise zur Behandlung chronischer Wunden oder des Dekubitus (z.b. Wunddokumentation) ausgewertet und die Maßnahmen ggf. angepasst? Seite 43 / 99

44 Kapitel 13. Mobilität 13.1 Bewohner angetroffen: a. b. liegend Tageskleidung sitzend Nachtwäsche stehend 13.2 Bewegungsfähigkeit eingeschränkt a. Bewegungsfähigkeit obere Extremitäten Beschreibung (inklusive Paresen, Kontrakturen) selbständige Bewegungen der oberen Extremitäten möglich, eingeschränkte Bewegungsfähigkeit der Schultergelenke, heben der Arme bis Schulterhöhe möglich b. Bewegungsfähigkeit untere Extremitäten selbständige Bewegungen der unteren Extremitäten möglich, keine Einschränkungen in der Bewegungsfähigkeit der Gelenke c. Lageveränderung im Bett selbständig möglich d. Aufstehen mit Abstützen am Mobiliar selbständig möglich e. Sitzen Sitzstabilität erhalten, Veränderung der Sitzposition selbständig möglich f. Stehen mit Festhalten am Mobiliar oder Rollator möglich, ohne Festhalten unsicherer Stand g. Gehen mit Hilfe des Rollators selbständig möglich, läuft unsicher mit geringer Schritthöhe Seite 44 / 99

45 13.3 Liegt ein Sturzrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen 13.4 M/T24/B Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? 13.5 M/T25/B Werden Sturzereignisse dokumentiert? 13.6 M/T26/B Werden erforderliche Prophylaxen gegen Stürze durchgeführt? 13.7 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte 29 nach: Von: Norton Braden Gutachter erhoben Einrichtung übernommen Sonstige 13.8 M/T6/B Wird das individuelle Dekubitusrisiko erfasst? 13.9 M/T7/B Werden erforderliche Dekubitusprophylaxen durchgeführt? Liegt ein Kontrakturrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen M/T27/B Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst? M/T28/B Werden die erforderlichen Kontrakturprophylaxen durchgeführt? Seite 45 / 99

46 Kapitel 14. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 14.1 Gewicht Größe, Ernährungszustand, Flüssigkeitsversorgung a. Aktuelles Gewicht 73 kg b. Aktuelle Größe 172 cm c. BMI (kg/m²) d. Gewichtsverlauf in den letzten sechs Monaten e. Flüssigkeitsversorgung 24,68 zugenommen konstant relevante Abnahme kann nicht ermittelt werden unauffällig konzentrierter Urin trockene Schleimhäute stehende Hautfalten kein Speichelsee unter der Zunge Das Gewicht ist letztmalig am ermittelt worden. Seite 46 / 99

47 14.2 Der Bewohner ist versorgt mit: Beschreibung a. Magensonde PEG-Sonde PEJ-Sonde vollständige Sondenernährung teilweise Sondenernährung zusätzliche Nahrungsaufnahme möglich zusätzliche Flüssigkeitsaufnahme möglich Applikation per Pumpe Applikation per Schwerkraft Applikation per Bolus t.n.z. Nahrung Flüssigkeit (Zustand Sonde, Eintrittstelle, Verband) kcal/24h Flussrate ml/24h Flussrate ml/h ml/h b. c. Subkutaner Infusion i.v.-infusion d. Hilfsmitteln e. Sonstigem 14.3 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Ernährung? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen Seite 47 / 99

48 14.4 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen 14.5 M/T13/B Werden individuelle Ernährungsressourcen und Risiken erfasst? 14.6 M/T16/B Werden individuelle Ressourcen und Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erfasst? 14.7 M/T14/B Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Nahrungsversorgung durchgeführt? 14.8 M/T17/B Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Flüssigkeitsversorgung durchgeführt? 14.9 M/T15/B Ist der Ernährungszustand angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? M/T18/B Ist die Flüssigkeitsversorgung angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? M/T19/B Wird bei Bewohnern mit Ernährungssonden der Geschmackssinn angeregt? Seite 48 / 99

49 Kapitel 15. Urininkontinenz 15.1 Der Bewohner ist versorgt mit: a. Suprapubischem Katheter Beschreibung (Zustand Katheter, Eintrittstelle, Verband) t.n.z. b. Transurethralem Katheter c. Inkontinenzprodukten offen geschlossen Der ist am Tag mit offenen und in der Nacht mit geschlossenen Inkontinenzprodukten versorgt. d. Hilfsmitteln e. Sonstigem 15.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen Seite 49 / 99

50 15.3 M/T22/B Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die individuellen Ressourcen und Risiken erfasst? 15.4 M/T23/B Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die erforderlichen Maßnahmen durchgeführt? Kapitel 16. Umgang mit Demenz 16.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden Dem n ist es möglich mit einem stark reduzierten Wortschatz ohne inhaltlichen Zusammenhang zu sprechen. Die Orientierung ist in allen Qualitäten nicht gegeben. Eine Befragung zur Zufriedenheit ist nicht möglich M/T36/B Wird bei Bewohnern mit Demenz die Biographie des Heimbewohners beachtet und bei der Tagesgestaltung berücksichtigt? 16.3 M/T37/B Werden bei Bewohnern mit Demenz Angehörige und Bezugspersonen in die Planung der Pflege einbezogen? 16.4 M/T38/B Wird bei Bewohnern mit Demenz die Selbstbestimmung in der Pflegeplanung berücksichtigt? 16.5 M/T44/B Werden dem Bewohner mit Demenz geeignete Angebote gemacht, z.b. zur Bewegung, Kommunikation oder zur Wahrnehmung? 16.6 M/T39/B Wird das Wohlbefinden von Bewohnern mit Demenz im Pflegealltag ermittelt und dokumentiert und werden daraus Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet? Seite 50 / 99

51 Kapitel 17. Körperpflege 17.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Haut a. normal b. Besonderheiten Beschreibung (Beschreibung nicht erforderlich) (Haare, Fuß-/Fingernägel, Zehenzwischenräume, Hautfalten, Bauchnabel) 17.2 M/T31/B Wird die erforderliche Körperpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten des Bewohners entsprechend durchgeführt? Seite 51 / 99

52 17.3 Mundzustand/Zähne Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) b. Schleimhaut trocken c. borkige Beläge d. Schleimhautdefekte e. Lippen trocken f. Lippen Hautdefekte g. Gebiss-/Zahnprothese intakt h. Sonstiges Restzahnbestand im Ober- und Unterkiefer, das Tragen der Teilprothesen lehnt der ab 17.4 M/T32/B Wird die erforderliche Mund- und Zahnpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten des Bewohners entsprechend durchgeführt? Seite 52 / 99

53 Kapitel 18. Sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 18.1 Wird beim Pflegeprozess die individuelle soziale Betreuung berücksichtigt? 18.2 M/T29/B Liegen bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen Einwilligungen oder Genehmigungen vor? 18.3 M/T30/B Wird die Notwendigkeit der freiheitseinschränkenden Maßnahmen regelmäßig überprüft? 18.4 M/T33/B Wird die Pflege im Regelfall von denselben Pflegekräften durchgeführt? 18.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? 18.6 Kann dem Pflegebericht situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung bei akuten Ereignissen entnommen werden? Kapitel 19. Sonstiges - Seite 53 / 99

54 Prüfung beim Bewohner Versicherte Person 3 Kapitel 11. Allgemeine Angaben 11.1 Auftragsnummer: VS Datum Uhrzeit 12:32 Nummer Erhebungsbogen Prüfung beim Bewohner - Christine.Liemer - 3 Seite 54 / 99

55 11.2 Angaben zum Bewohner a. Name b. Pflegekasse Versicherte Person 3 AOK c. Pflege/Wohnbereich d. Geburtshr e. Einzugsdatum f. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen der Einrichtung Zustand nach Oberarmfraktur rechts, Hypertonie mit Rechtsherzinsuffizienz g. Pflegestufe I II III Härtefall nicht pflegebedürftig (SGB XI) noch nicht eingestuft h. Ist die Alltagskompetenz nach Angaben der Pflegeeinrichtung eingeschränkt? i. Ist der Bewohner mit der Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) j. Vorhandene Unterlagen handschriftliche Pflegedokumentation Seite 55 / 99

56 11.3 Anwesende Person a. Gutachter Christine Liemer b. Mitarbeiter Einrichtung (Funktion/Qualifikation) Ines Wanitschka (Pflegefachkraft) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) keine Kapitel 12. Behandlungspflege 12.1 M/T1/B Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? 12.2 M/T2/B Entspricht die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahmen den ärztlichen Anordnungen? 12.3 M/T3/B Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen? 12.4 M/T4/B Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht? 12.5 Hat der Bewohner chronische Schmerzen? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen 12.6 M/T20/B Erfolgte eine systematische Schmerzeinschätzung? Seite 56 / 99

57 12.7 M/T21/B Kooperiert das Pflegeheim bei Schmerzpatienten eng mit dem behandelnden Arzt? 12.8 M/T12/B Erhalten Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten Medikamente? 12.9 M/T5/B Sind Kompressionsstrümpfe/-verbände sachgerecht angelegt? Ist der Umgang mit Trachealkanülen/Absaugen sachgerecht? Beschreibung vorliegender Wunden t.n.z Verwendete Materialien zur Behandlung vorliegender Wunden (Verbandmaterial, Medikamente) t.n.z M/T8/B Sind Ort und Zeitpunkt der Entstehung der chronischen Wunde/des Dekubitus nachvollziehbar? M/T10/B Basieren die Maßnahmen zur Behandlung der chronischen Wunden oder des Dekubitus auf dem aktuellen Stand des Wissens? M/T9/B Erfolgt eine differenzierte Dokumentation bei chronischen Wunden oder Dekubitus (aktuell, Verlauf nachvollziehbar, Größe, Lage, Tiefe)? M/T11/B Werden die Nachweise zur Behandlung chronischer Wunden oder des Dekubitus (z.b. Wunddokumentation) ausgewertet und die Maßnahmen ggf. angepasst? Seite 57 / 99

58 Kapitel 13. Mobilität 13.1 Bewohner angetroffen: a. b. liegend Tageskleidung sitzend Nachtwäsche stehend 13.2 Bewegungsfähigkeit eingeschränkt a. Bewegungsfähigkeit obere Extremitäten Beschreibung (inklusive Paresen, Kontrakturen) selbständige Bewegungen der oberen Extremitäten möglich, eingeschränkte Bewegungsfähigkeit des rechten Schultergelenks, heben des Armes bis Brusthöhe möglich, Schmerzen bei Bewegung im rechten Schultergelenk b. Bewegungsfähigkeit untere Extremitäten selbständige Bewegungen der unteren Extremitäten möglich, keine Einschränkungen in der Bewegungsfähigkeit der Gelenke c. Lageveränderung im Bett selbständig möglich d. Aufstehen mit Abstützen am Mobiliar selbständig möglich e. Sitzen Sitzstabilität erhalten, Veränderung der Sitzposition selbständig möglich f. Stehen mit Festhalten am Mobiliar oder Rollator selbständig möglich, ohne Festhalten unsicherer Stand g. Gehen mit Hilfe des Rollators selbständig möglich Seite 58 / 99

59 13.3 Liegt ein Sturzrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen 13.4 M/T24/B Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? 13.5 M/T25/B Werden Sturzereignisse dokumentiert? 13.6 M/T26/B Werden erforderliche Prophylaxen gegen Stürze durchgeführt? 13.7 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte 27 nach: Von: Norton Braden Gutachter erhoben Einrichtung übernommen Sonstige 13.8 M/T6/B Wird das individuelle Dekubitusrisiko erfasst? 13.9 M/T7/B Werden erforderliche Dekubitusprophylaxen durchgeführt? Liegt ein Kontrakturrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Einrichtung übernommen M/T27/B Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst? M/T28/B Werden die erforderlichen Kontrakturprophylaxen durchgeführt? Seite 59 / 99

60 Kapitel 14. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 14.1 Gewicht Größe, Ernährungszustand, Flüssigkeitsversorgung a. Aktuelles Gewicht 74 kg b. Aktuelle Größe 162 cm c. BMI (kg/m²) d. Gewichtsverlauf in den letzten sechs Monaten e. Flüssigkeitsversorgung 28,2 zugenommen konstant relevante Abnahme kann nicht ermittelt werden unauffällig konzentrierter Urin trockene Schleimhäute stehende Hautfalten kein Speichelsee unter der Zunge Das Gewicht ist letztmalig am ermittelt worden. Seite 60 / 99