Referenzbericht Rheumazentrum Ruhrgebiet

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1 2015 Referenzbericht Rheumazentrum Ruhrgebiet Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 26 B-1 Rheumatologie 26 C Qualitätssicherung 37 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Referentin Controlling Titel, Vorname, Name: Beyza Tatar Telefon: 02325/ Fax: 02325/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer St. Elisabeth Gruppe GmbH Titel, Vorname, Name: Theo Freitag Telefon: 02325/ Fax: 02325/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Link Beschreibung Homepage der St. Elisabeth Gruppe GmbH - Katholische Kliniken Rhein-Ruhr Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Rheumazentrum Ruhrgebiet Hausanschrift: Claudiusstr Herne Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Jürgen Braun Telefon: 02325/592-0 Fax: 02325/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name: Axel Böttcher Telefon: 02325/592-0 Fax: 02325/ Position: Gesamtpflegedienstleitung St. Elisabeth Gruppe Titel, Vorname, Name: Marion Schmitz Telefon: 02325/ Verwaltungsleitung Position: Kaufmännischer Leiter Titel, Vorname, Name: Alois Baumhoer Telefon: 02325/ Fax: 02325/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 Position: Geschäftsführer St. Elisabeth Gruppe Titel, Vorname, Name: Theo Freitag Telefon: 02325/ Fax: 02325/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: St. Elisabeth Gruppe Katholische Kliniken Rhein-Ruhr GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein Universität: A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP01 MP02 MP04 MP10 Akupressur Akupunktur Atemgymnastik/-therapie Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Isometrie MP12 MP14 MP16 MP18 MP24 MP25 MP28 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie/Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Manuelle Lymphdrainage Massage Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP31 MP32 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie manuelle Therapie, craniosacrale Therapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse z. B. Schulung bei rheumatoider Arthritis MP34 MP35 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik z.b. psychologische Schmerzedukation MP37 Schmerztherapie/-management schmerztherapeutische Komplexbehandlung MP40 Spezielle Entspannungstherapie z. B. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik in Kooperation mit orthopädischem Schumacher sowie Sanitätshaus MP48 MP52 MP23 Wärme- und Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM01 NM03 NM09 NM11 NM14 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,03 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer im Wahlleistungsbere ich NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,50 Kosten pro Tag maximal: Parkplatz am neuen Rheumazentrum Ruhrgebiet Claudiusstraße in Herne 4,50 NM36 Schwimmbad/Bewegungsba d NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM67 Andachtsraum Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen azentrumruhrgebiet.de/hom e/patienteninfos/s elbsthilfegruppen/ kontaktadressenauf-oertlicherebene.html A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF24 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF02 BF27 BF14 BF13 BF04 Diätetische Angebote Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit Arbeit mit Piktogrammen Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Kommentar Prof. Dr. Braun an der Ruhr- Universität Bochum FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Modellstudiengang klinische Visiten im Rheumazentrum Ruhrgebiet FL04 FL05 FL06 FL07 FL08 A-8.2 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Ausbildung in anderen Heilberufen ng-undwissenschaft.html Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB03 HB06 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 130 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 6346 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 23,79 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 4 23,79 4,09 Personal in der stationären Versorgung 19,70 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 11,76 2,02 Personal in der stationären Versorgung 9,74 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 28,17 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 28,17 4,84 Personal in der stationären Versorgung 23,33 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 3,80 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 3,80 0,65 Personal in der stationären Versorgung 3,15 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 4,94 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 4,94 0,85 Personal in der stationären Versorgung 4,09 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 5,32 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 5,32 0,92 Personal in der stationären Versorgung 4,40 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 0,26 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,26 0,04 Personal in der stationären Versorgung 0,22 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 7,14 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 7,14 1,23 Personal in der stationären Versorgung 5,91 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 2,50 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 2,50 Personal in der stationären Versorgung 2,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 6,65 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 6,65 Personal in der stationären Versorgung 6,65 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 10,30 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 10,30 Personal in der stationären Versorgung 10,30 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 1,66 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,66 Personal in der stationären Versorgung 1,66 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 2,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 2,00 Personal in der stationären Versorgung 2,00 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 9,00 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 9,00 Personal in der stationären Versorgung 9,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Zentrales Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Frau Beate Kuhl Telefon: 02325/ Fax: 02325/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Die Abteilung Qualitätsmanagement ist in der gesamten St. Elisabeth Gruppe einheitlich organisiert. Das oberste Lenkungsgremium besteht aus dem Geschäftsführer, dem für das QM verantwortlichen Prokuristen und der Leitung der Abteilung Qualitätsmanagement. monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Zentrales Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Frau Beate Kuhl Telefon: 02325/ Fax: 02325/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Das Lenkungsgremium besteht aus den Prokuristen der Einrichtungen, dem Geschäftsführer sowie der Leitung des Qualitätsmanagement und den Qualitätsverantwortlichen der Häuser. monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Mitarbeiterbefragungen Qualitätsmanagementhandb uch im Intranet der Gruppe vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Qualitätsmanagementhandb uch im Intranet der Gruppe vom RM05 Schmerzmanagement Qualitätsmanagementhandb uch im Intranet der Gruppe vom RM06 Sturzprophylaxe Qualitätsmanagementhandb uch im Intranet der Gruppe vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Qualitätsmanagementhandb uch im Intranet der Gruppe vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Qualitätsmanagementhandb uch im Intranet der Gruppe vom RM09 RM10 RM12 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Qualitätsmanagementhandb uch im Intranet der Gruppe vom Mortalitäts- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenqualitä tszirkel RM18 Entlassungsmanagement Qualitätsmanagementhandb uch im Intranet der Gruppe vom RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Qualitätsmanagementhandb uch im Intranet der Gruppe vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja wöchentlich Die Meldungen werden auf die Relevanz für die Patientensicherheit hin analysiert und ggf. Maßnahmen festgelegt. Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Nr. EF06 EF13 A-12.3 Erläuterung CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) DokuPIK (Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)) Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 Vorsitzender: Position: Oberärztin (Hygienebeauftragte) Titel, Vorname, Name: Dr. med. Ute Häusler Telefon: 02325/592-0 Fax: 02325/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Beratender KH- Hygieniker: Herr Prof. Dr. med. Walter Popp, HyKoMed GmbH Dortmund Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 11 Beratende KH- Hygienikerin: Frau Dr. med. Nina Parohl, HyKoMed GmbH Dortmund A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt. Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt. A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt nicht vor. Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe trifft nicht zu. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 12,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM03 HM04 HM09 HM02 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme am Netzwerk - Modellregion Ruhr - Ennepe Ruhr MRSA Teilnahme (ohne Zertifikat) Start ab 2016 HAND_KISS HM01 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten aet/hygiene.html Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen "Ihre Meinung ist uns wichtig!" Unter diesem Motto steht das Beschwerdemanagement des Rheumazentrums Ruhrgebiet. Wir bieten den Patienten das persönliche Gespräch, die Möglichkeit Lob und Tadel schriftlich zurückzumelden (Meinungsbogen), ein Feedbackformular auf der Homepage sowie telefonische Kontaktmöglichkeiten, z. B. über den Patientenfürsprecher. Eine sorgfältige Analyse der Beschwerden und der positiven Rückmeldungen sind die Basis zur Optimierung der Aufenthaltsund Behandlungsqualität. Jede Beschwerde, jeder Kommentar zur Arbeit des Krankenhauses hilft uns bei der Verbesserung unserer Qualität. Daher ist ein strukturiertes Beschwerdemanagementsystem etabliert. Jeder Patient erhält bei Aufnahme einen Meinungsbogen, der, falls gewünscht auch anonym, die zentrale Beschwerdeannahme erreicht. Die Beschwerden werden an die jeweiligen Adressaten weitergeleitet und von diesen bearbeitet. Die Auswertung erfolgt durch das Zentrale Qualitätsmanagement. Mündliche Beschwerden werden, wenn möglich in Abstimmung mit dem Beschwerdeführer, direkt bearbeitet. Ist dies nicht möglich, werden sie dokumentiert und an die Verantwortlichen weitergeleitet. Zu Beschwerdeführern, die eine Rückmeldung zu ihren Anliegen wünschen, wird telefonisch oder schriftlich Kontakt aufgenommen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Lob- und Beschwerdemanagement Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Kommentar / Erläuterungen Sind die Beschwerdeführer stationär im Hause, so wird eine direkte Kontaktaufnahme angestrebt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Jeder Patient kann dem Krankenhaus anonyme Beschwerden zukommen lassen. Möglichkeiten zur Kontaktaufnahme sind der Rückmeldebogen, der Patientenfürsprecher, , Kontaktformular oder das Telefon. Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Patientenbefragungen erfolgen regelmäßig. Eine repräsentative Stichprobe von Patienten wird alle 2 Jahre durch ein externes Institut (BQS) im Anschluss an ihren Krankenhausaufenthalt befragt. Mit dem Ziel ein Benchmarking in den Dimensionen Behandlungsqualität, Patientensicherheit, Patientenzufriedenheit und Organisationseffizienz zu erhalten nehmen wir an dem Projekt KOBRA, einer Kooperation des Verbandes Rheumatologischer Akutkliniken e. V. (VRA) und des Aqua-Instituts, teil. Einweiserbefragungen werden für ausgewählte Patientengruppen durchgeführt. Sie erleichtern die Identifizierung von Maßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Einweisern und Klinik. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Sekretariat Pflege Titel, Vorname, Name: Frau Jolanta Prakken Telefon: 02325/ Fax: 02325/ info@rheumazentrum-ruhrgebiet.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: Sie erreichen über die Internetseite des Rheumazentrums ein Feedback- Formular. Dort können Sie uns Lob- und Tadel schriftlich mitteilen. Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Pfarrer Thomas Horsch Telefon: 02325/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Pfarrer Horsch ist über die Pforte des Rheumazentrums zu erreichen. Er trägt als Teilnehmer des Beschwerdegremiums zur Identifizierung von Verbesserungsmaßnahmen bei. Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Ja Kommentar in Kooperation AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja Radiologie Herne am Standort Rheumazentrum Ruhrgebiet AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja in Kooperation AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja Radiologie Herne am Standort Rheumazentrum Ruhrgebiet AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden (vgl. Hinweis auf Seite 2) Elektrophysiologische Messplätze mit EMG, NLG im Haus, zusätzlich VEP, SEP, AEP in Kooperation Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Rheumatologie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Rheumatologie" Fachabteilungsschlüssel: Art: Rheumatologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Jürgen Braun Telefon: 02325/592-0 Fax: 02325/ verwaltung@rheumazentrum-ruhrgebiet.de Weitere Zugänge: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VI39 VI40 VA04 VC35 VD09 Physikalische Therapie Schmerztherapie Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VI10 VI11 VI14 VI15 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge z.b. Gicht soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI25 VN02 VN03 VN04 VN15 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS- Erkrankungen Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VO02 VO03 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist VO07 VO08 VO09 VO10 VP04 VU01 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist soweit das rheumatologische Fachgebiet betroffen ist Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Arabisch, Englisch, Französisch, Griechisch, Niederländisch, Polnisch, Rumänisch, Russisch, Türkisch, Ukrainisch, Ungarisch B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 6346 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 116b Ambulanz Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V(AM06) Diagnostik und Versorgung von Patientinnen und Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen Anlage 3 Nr. 3 (LK17) Diagnostische und therapeutische Vor- und Nachbegleitung stationärer Aufenthalte Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Früherkennung rheumatischer Systemerkrankungen Beratung bei Behandlungen entzündlicher und nicht entzündlicher rheumatischer Gelenk-, Bindegewebs- und Wirbelsäulenerkrankungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 Privatambulanz Chefarzt Prof. Dr. med. Jürgen Braun Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) Physikalische Therapie Ambulanzart: Heilmittelambulanz nach 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprechund Sprachtherapie und Ergotherapie)(AM16) Kommentar: Telefon: Montag bis Donnertag 08:00-16:30 Uhr Freitag 08:00-15:00 Uhr Vereinbarung von Terminen zur ambulanten Physiotherapie nur nach kassen- oder privatärztlicher Verordnung B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 23,79 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 4 23,79 4,09 Personal in der stationären Versorgung 19,70 Fälle je Vollkraft 322,13198 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 11,76 2,02 Personal in der stationären Versorgung 9,74 Fälle je Vollkraft 651,54004 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ63 AQ01 AQ30 AQ38 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Anästhesiologie Innere Medizin und SP Pneumologie Laboratoriumsmedizin Kommentar AQ42 Neurologie Dr. med. Michael Sarholz/Oberarzt des Rheumazentrums Ruhrgebiet Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Facharzt für Neurologie AQ61 Orthopädie Dr. med. Xenofon Baraliakos/Oberarzt des Rheumazentrums Ruhrgebiet Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Facharzt für Orthopädie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF09 Geriatrie Dr. med. Bernhard Mintrop/Oberarzt des Rheumazentrums Ruhrgebiet Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Geriatrie ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF37 Rehabilitationswesen Dr. med. Michael Sarholz/Oberarzt des Rheumazentrums Ruhrgebiet Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Facharzt für Neurologie ZF42 Spezielle Schmerztherapie Dr. medic. Ioana Andreica/Oberärztin des Rheumazentrums Ruhrgebiet Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie, Schmerzmedizin ZF44 Sportmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 28,17 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 28,17 4,84 Personal in der stationären Versorgung 23,33 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 3,80 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 3,80 0,65 Personal in der stationären Versorgung 3,15 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 4,94 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 4,94 0,85 Personal in der stationären Versorgung 4,09 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 5,32 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 5,32 0,92 Personal in der stationären Versorgung 4,40 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 0,26 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 0,26 0,04 Personal in der stationären Versorgung 0,22 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 7,14 Personal mit direktem Personal ohne direktes Personal in der ambulanten Versorgung 7,14 1,23 Personal in der stationären Versorgung 5,91 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP08 ZP17 ZP05 ZP07 ZP12 ZP13 ZP16 Kinästhetik Case Management Entlassungsmanagement Geriatrie Praxisanleitung Qualitätsmanagement Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Dokumentat ionsrate Herzschrittmacher-Implantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Herzschrittmacher-Revision/- Systemwechsel/-Explantation Implantierbare Defibrillatoren- Implantation Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel Implantierbare Defibrillatoren-Revision/- Systemwechsel/-Explantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Karotis-Revaskularisation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Gynäkologische Operationen 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Dokumentat ionsrate Geburtshilfe 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hüftgelenknahe Femurfraktur 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Mammachirurgie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Dekubitus 4 100,0 Herzchirurgie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation 0 HCH (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 HCH (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hüftendoprothesenversorgung 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur Hüftendoprothesenversorgung: HüftEndoprothesenwechsel und - komponentenwechsel 0 HEP (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 HEP (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherze n Herzunterstützungssysteme/Kunstherze n Dokumentat ionsrate 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 HTXM (vgl. Hinweis auf Seite 2) Herztransplantation 0 HTXM (vgl. Hinweis auf Seite 2) Knieendoprothesenversorgung 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen-Erstimplantation einschl. KnieSchlittenprothesen Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel 0 KEP (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 KEP (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leberlebendspende 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Lebertransplantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Lungen- und Herz-Lungentransplant 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Neonatologie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Nierenlebendspende 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Dokumentat ionsrate Ambulant erworbene Pneumonie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. C-1.2.[0] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: (vgl. Hinweis auf Seite 2) I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Vorbeugung eines Druckgeschwürs Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung gut Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Dialog Grundgesamtheit 6259 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse 6259,00 Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,4 Referenzbereich (bundesweit) Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,39-0,40 Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40