Referenzbericht St. Marien-Hospital Eickel

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1 2015 Referenzbericht St. Marien-Hospital Eickel Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale sverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 29 B-1 Allgemeine Psychiatrie 29 C Qualitätssicherung 38 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Referentin Controlling Titel, Vorname, Name: Beyza Tatar Telefon: 02325/ Fax: 02325/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer St. Elisabeth Gruppe GmbH Titel, Vorname, Name: Theo Freitag Telefon: 02325/ Fax: 02325/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Link Beschreibung Homepage der St. Elisabeth Gruppe GmbH - Katholische Kliniken Rhein-Ruhr Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: St. Marien-Hospital Eickel Hausanschrift: Marienstraße Herne Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Chefarzt und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Wilhelm Nyhuis Telefon: 02325/374-0 Fax: 02325/ peter.nyhuis@elisabethgruppe.de Position: Leitende Oberärztin Titel, Vorname, Name: Dr. med. Cornelia Bombosch Telefon: 02325/374-0 Fax: 02325/ cornelia.bombosch@elisabethgruppe.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name: Herbert Rzyski Telefon: 02325/374-0 Fax: 02325/ herbert.rzyski@elisabethgruppe.de Verwaltungsleitung Position: Kaufmännischer Leiter Titel, Vorname, Name: Baumhoer Alois Telefon: 02325/ Fax: 02325/ alois.baumhoer@elisabethgruppe.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 Position: Geschäftsführer St. Elisabeth Gruppe Titel, Vorname, Name: Theo Freitag Telefon: 02325/ Fax: 02325/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: St. Elisabeth Gruppe Katholische Kliniken Rhein Ruhr GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Ruhr-Universität Bochum A-4 Regionale sverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale sverpflichtung: Ja Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP04 MP56 MP08 MP11 MP14 MP15 MP59 MP20 MP23 MP27 MP30 Atemgymnastik/-therapie Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP31 MP32 MP33 MP34 MP63 MP64 MP39 MP40 MP65 MP47 MP68 MP52 MP16 MP02 MP28 MP03 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Ergotherapie/Arbeitstherapie Akupunktur Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM01 NM02 NM03 NM05 NM07 NM14 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: NM19 NM30 NM40 NM42 NM67 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge Andachtsraum Kosten pro Stunde maximal: Kosten pro Tag maximal: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM60 NM11 NM15 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF16 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF24 BF27 BF14 BF13 BF04 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Diätetische Angebote Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit Arbeit mit Piktogrammen Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Kommentar FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung angehender psychologischer Psychotherpeuten Ausbildung Studierender der Bewegungstherapie und Rehabiltitationspädagogik FL04 FL07 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Psychotherapie der Alkoholabhängigkeit, Resilienzfaktoren gegen suizidales Verhalten, Gewaltvermeidung in psychiatrischen Kliniken A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB03 HB06 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 167 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 2352 Teilstationäre Fallzahl: 719 Ambulante Fallzahl: 6505 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 19,19 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 4 19,19 Personal in der stationären 19,19 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften 7,60 Personal in der stationären 7,60 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal in der stationären davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal in der stationären A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 79,97 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 79,97 Personal in der stationären 79,97 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 11,50 11,50 Personal in der stationären 11,50 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 2,67 2,67 Personal in der stationären 2,67 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 19,18 19,18 Personal in der stationären 19,18 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 0,19 0,19 Personal in der stationären 0,19 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 5,10 5,10 Personal in der stationären 5,10 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Anzahl (gesamt) 8,80 8,80 Personal in der stationären 8,80 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Anzahl (gesamt) 5,40 5,40 Personal in der stationären 5,40 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nr.3 PsychThG) Anzahl (gesamt) 1,50 1,50 Personal in der stationären 1,50 Ergotherapeuten Anzahl (gesamt) 7,21 7,21 Personal in der stationären 7,21 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Anzahl (gesamt) 1,73 1,73 Personal in der stationären 1,73 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Anzahl (gesamt) 11,37 11,37 Personal in der stationären 11,37 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 5,10 5,10 Personal in der stationären 5,10 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 1,00 1,00 Personal in der stationären 1,00 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 7,21 7,21 Personal in der stationären 7,21 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin Anzahl (gesamt) 1,84 1,84 Personal in der stationären 1,84 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 1,31 1,31 Personal in der stationären 1,31 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 1,73 1,73 Personal in der stationären 1,73 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 8,80 8,80 Personal in der stationären 8,80 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Anzahl (gesamt) 5,40 5,40 Personal in der stationären 5,40 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 7,18 7,18 Personal in der stationären 7,18 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl (gesamt) 4,19 4,19 Personal in der stationären 4,19 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin Anzahl (gesamt) 0,67 0,67 Personal in der stationären 0,67 SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin Anzahl (gesamt) 1,00 1,00 Personal in der stationären 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP58 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG) Anzahl (gesamt) 1,50 1,50 Personal in der stationären 1,50 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Pflegedienstleiter Titel, Vorname, Name: Herbert Rzyski Telefon: 02325/374-0 Fax: 02325/ herbert.rzyski@elisabethgruppe.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Treffen der Qualitätsbeauftragten der Bereiche zur Besprechung von Standards, Leitlinien, Problemen. monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Chefarzt und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Wilhelm Nyhuis Telefon: 02325/374-0 Fax: 02325/ Peter.Nyhuis@elisabethgruppe.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Das Lenkungsgremium besteht aus den Prokuristen der Einrichtungen, dem Geschäftsführer sowie der Leitung des Qualitätsmanagement und den QMBs der Häuser. monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Intranet der St. Elisabeth Gruppe vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Intranet der St. Elisabeth Gruppe vom RM05 Schmerzmanagement Schmerzbehandlung vom RM06 Sturzprophylaxe Intranet der St. Elisabeth Gruppe vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Intranet der St. Elisabeth Gruppe vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Intranet der St. Elisabeth Gruppe vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Intranet der St. Elisabeth Gruppe vom Regelmäßige Patientenbezogene Konferenzen mit interdisziplinärer Besetzung (Psychiater, Psychologien, Pflege, Sozialarbeiter und weiteres therapeutisches Personal RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Medikation vom RM12 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Intranet der St. Elisabeth Gruppe vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Intranet der St. Elisabeth Gruppe vom RM18 Entlassungsmanagement Intranet der St. Elisabeth Gruppe vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja wöchentlich Die Meldungen werden auf die Relevanz für die Patientensicherheit analysiert und ggf. Maßnahmen festgelegt. Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Nr. EF06 EF13 A-12.3 Erläuterung CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) DokuPIK (Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)) Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Chefarzt und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med Peter Wilhelm Nyhuis Telefon: 02325/374-0 Fax: 02325/ peter.nyhuis@elisabethgruppe.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Beratender KH- Hygieniker: Prof. Dr. med. Walter Popp, HyKoMed GmbH Dortmund Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 7 Beratende KH- Hygienikerin: Dr. med. Nina Parohl, HyKoMed GmbH Dortmund A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt. Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt. A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt nicht vor. Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe trifft nicht zu. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 6,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja teilweise ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM03 HM09 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme am Netzwerk - Modellregion Ruhr - Ennepe Ruhr MRSA HM01 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten hygiene.html Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Eine Delegiertenkonferenz unter der Anleitung von ehrenamtlichen Mitarbeitern tagt in wöchentlichen Turnus und leitet ein Protokoll über Beschwerden, Kritik und Lob an die Verantwortlichen aus der Betriebsleitung weiter. Von dort erfolgt die weitere Bearbeitung mit dem Ziel einer Rückmeldung an die Delegiertenkonferenz binnen Wochenfrist. Jede Beschwerde, jeder Kommentar zur Arbeit des Krankenhauses hilft bei der Verbesserung unserer Qualität. Daher ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagementsystem etabliert, dessen zentrales und gelebtes Konzept die Delegiertenkonferenz ist. Sind die Beschwerdeführer stationär im Hause, so wird eine direkte Kontaktaufnahme angestrebt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja In der Klinik über den Briefkasten des Patientenfürsprechers möglich. Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Patientenbefragungen erfolgen regelmäßig. Eine repräsentative Stichprobe von Patienten des Krankenhauses wird alle 2 Jahre durch ein externes Institut (BQS) im Anschluss an ihren Krankenhausaufenthalt befragt. Einweiserbefragungen werden für ausgewählte Patientengruppen durchgeführt. Sie erleichtern die Identifizierung von Maßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Einweisern und Klinik. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Beauftragter Begleiter der Delegiertenkonferenz Titel, Vorname, Name: Dipl. Psychologe Wilhelm Hamer Telefon: 02325/374-0 Fax: 02325/ Position: Kaufmännischer Leiter Titel, Vorname, Name: Alois Baumhoer Telefon: 02325/ Fax: 02325/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: Sie erreichen über die Internetseite des St. Marien-Hospital Eickel, im Bereich "Wir" Menüpunkt "Anregungen und Kritik" ein Feedback- Formular. Dort können Sie uns Lob- und Tadel auch schriftlich mitteilen. Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Pfarrer Titel, Vorname, Name: Bernd Stelte Telefon: 02325/374-0 Fax: 02325/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Fachabteilungsschlüssel: Art: Allgemeine Psychiatrie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Peter Wilhelm Nyhuis Telefon: 02325/374-0 Fax: 02325/ peter.nyhuis@elisabethgruppe.de Weitere Zugänge: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP10 VP12 VP14 VP15 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Psychoonkologie Psychiatrische Tagesklinik VP00 ( Sonstiges ) Suchtambulanz B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Polnisch, Türkisch, Russisch, Serbo-kroatisch, Griechisch, Spanisch B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2352 Teilstationäre Fallzahl: 719 Kommentar: Die Klinik rechnet die stationären Leistungen bereits nach dem neuen System der pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP-Vereinbarung) ab. Daher richtet sich die Fallzählung nach 1 Absatz 5 PEPP- Vereinbarung. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz Ambulanzart: Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V(AM02) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Spezialsprechstunde (VP12) Chefarztsprechstunde Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 19,19 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 4 19,19 Personal in der stationären 19,19 Fälle je Vollkraft 122,56384 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften 7,60 Personal in der stationären 7,60 Fälle je Vollkraft 309,47368 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ63 AQ23 AQ42 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Innere Medizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 79,97 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 79,97 Personal in der stationären 79,97 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 11,50 11,50 Personal in der stationären 11,50 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 2,67 2,67 Personal in der stationären 2,67 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 19,18 19,18 Personal in der stationären 19,18 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 0,19 0,19 Personal in der stationären 0,19 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 5,10 5,10 Personal in der stationären 5,10 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP07 ZP12 ZP08 Geriatrie Praxisanleitung Kinästhetik Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Anzahl (gesamt) 8,80 8,80 Personal in der stationären 8,80 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Anzahl (gesamt) 5,40 5,40 Personal in der stationären 5,40 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nr.3 PsychThG) Anzahl (gesamt) 1,50 1,50 Personal in der stationären 1,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Ergotherapeuten Anzahl (gesamt) 7,21 7,21 Personal in der stationären 7,21 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Anzahl (gesamt) 1,73 1,73 Personal in der stationären 1,73 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Anzahl (gesamt) 11,37 11,37 Personal in der stationären 11,37 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Dokumentat ionsrate Herzschrittmacher-Implantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Herzschrittmacher-Revision/- Systemwechsel/-Explantation Implantierbare Defibrillatoren- Implantation Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel Implantierbare Defibrillatoren-Revision/- Systemwechsel/-Explantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Karotis-Revaskularisation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Gynäkologische Operationen 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Dokumentat ionsrate Geburtshilfe 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hüftgelenknahe Femurfraktur 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Mammachirurgie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Dekubitus 5 100,0 Herzchirurgie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation 0 HCH (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 HCH (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hüftendoprothesenversorgung 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Femurfraktur Hüftendoprothesenversorgung: HüftEndoprothesenwechsel und - komponentenwechsel 0 HEP (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 HEP (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherze n Herzunterstützungssysteme/Kunstherze n Dokumentat ionsrate 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 HTXM (vgl. Hinweis auf Seite 2) Herztransplantation 0 HTXM (vgl. Hinweis auf Seite 2) Knieendoprothesenversorgung 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen-Erstimplantation einschl. KnieSchlittenprothesen Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel 0 KEP (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 KEP (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leberlebendspende 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Lebertransplantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Lungen- und Herz-Lungentransplant 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Neonatologie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Nierenlebendspende 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Dokumentat ionsrate Ambulant erworbene Pneumonie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. C-1.2.[0] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: (vgl. Hinweis auf Seite 2) I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Vorbeugung eines Druckgeschwürs Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung gut Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) (Datenschutz) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,4 Referenzbereich (bundesweit) Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,39-0,40 Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Vorbeugung eines Druckgeschwürs Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung gut Ergebnis (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) (Datenschutz) (Datenschutz) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1,0 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,98-0,99 <= 2,11 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Vorbeugung eines Druckgeschwürs Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung gut Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) (Datenschutz) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,3 Referenzbereich (bundesweit) Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,32-0,33 Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Vorbeugung eines Druckgeschwürs Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) Bewertung durch Strukturierten Dialog Grundgesamtheit 2299 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse 2299,00 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,0 Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44

46 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Vorbeugung eines Druckgeschwürs Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 3. Grades/der Kategorie 3 erwarben Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung gut Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Grundgesamtheit Beobachtete Ereignisse Erwartete Ereignisse Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) (Datenschutz) (Datenschutz) (Datenschutz) eingeschränkt/nicht vergleichbar eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,1 Referenzbereich (bundesweit) Nicht definiert Vertrauensbereich (bundesweit) 0,06-0,07 Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Keine Teilnahme landesspezifische Qualitaetssicherungsmassnahme C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 45

47 (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 46

48 - Anhang - Diagnosen zu B-1.6 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung F01.0 (Datenschutz) Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn F01.1 (Datenschutz) Multiinfarkt-Demenz F01.2 (Datenschutz) Subkortikale vaskuläre Demenz F Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz F01.9 (Datenschutz) Vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnet F03 5 Nicht näher bezeichnete Demenz F05.0 (Datenschutz) Delir ohne Demenz F Delir bei Demenz F05.8 (Datenschutz) Sonstige Formen des Delirs F05.9 (Datenschutz) Delir, nicht näher bezeichnet F06.0 (Datenschutz) Organische Halluzinose F Organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung F Organische affektive Störungen F06.4 (Datenschutz) Organische Angststörung F06.5 (Datenschutz) Organische dissoziative Störung F06.6 (Datenschutz) Organische emotional labile [asthenische] Störung F06.7 (Datenschutz) Leichte kognitive Störung F06.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F07.1 (Datenschutz) Postenzephalitisches Syndrom F07.2 (Datenschutz) Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch] F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Schädlicher Gebrauch F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom F10.4 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom mit Delir Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 47