Bitte benutzen Sie für jede zu versichernde Person eine separate Anfrage. Diese Anfrage gilt für folgende Person:

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1 Interessent: Name, Vorname, Anschrift Ihre Kontaktdaten: Telefonisch tagsüber erreichbar unter: Mailadresse und/oder Bitte benutzen Sie für jede zu versichernde Person eine separate Anfrage. Diese Anfrage gilt für folgende Person: Geburtsdatum: Selbstständig? Wenn ja, seit wann Ausbildung: Beruf: Soll ein Kind ohne ein Elternteil versichert werden Generell können Kinder auch ohne ein mitversichertes Elternteil versichert werden. Einige Versicherer sehen in ihren Annahmerichtlinien jedoch Beschränkungen vor. Hier können bestimmte Einschränkungen (nur ab einem bestimmten After etc.) oder sogar Ablehnungen konkretisiert sein. Besteht bei der o.g. Person eine Vorerkrankung? Wenn ja, so ist die Abklärung des Gesundheitsstatus der zu versichernden Personen im Vorfeld zwingend notwendig, denn die Ablehnungsquote bei Vorerkrankungen ist extrem hoch. Wir helfen Ihnen dabei. Bitte setzen Sie sich mit uns in Verbindung. Wenn Sie absolut gesund sind und uns dieses Datenblatt sorgfältig ausgefüllt zurück senden, finden wir den von Ihnen gewünschten Versicherungsschutz. Je detaillierter Ihre Angaben sind, desto passender und preiswerter wird unser Versicherungsvorschlag sein! Gerne erwarten wir für unsere Arbeit sodann Ihren Vermittlungsauftrag. Sie möchten monatlich ca. für die genannte Person ausgeben. Gibt es eine Produktvorgabe? Wenn ja, so geben Sie bitte Gesellschaft und Tarif an: Gewünschter Versicherungsbeginn: Die o.g. Person ist bei folgender Gesetzlichen Krankenkasse versichert: Status: Freiwillig versichert Pflichtversichert Als Familienmitglied mitversichert Erstelldatum :31:00 Seite 1 von 7 Zuletzt gedruckt :46:00

2 Sie wünschen: 1. einen Zusatztarif mit Leistungen im ambulanten Bereich Diese Tarife ergänzen fehlende oder eingeschränkte Leistungen der GKV im ambulanten Bereich. Leistungsschwerpunkt Sehhilfen Leistungsschwerpunkt Heilpraktiker/Naturheilkunde 2. einen Zusatztarif mit Leistungen im Bereich Zähne/Kieferorthopädie Diese Tarife ergänzen fehlende oder eingeschränkte Leistungen der GKV im Bereich der Zähne. Leistungsschwerpunkt Kostenübernahme für Zahnbehandlungen professionelle Zahnreinigung Kieferorthopädie 3. einen Zusatztarif mit Leistungen im stationären Bereich Diese Tarife ergänzen fehlende oder eingeschränkte Leistungen der GKV im stationären Bereich. Leistungsschwerpunkt Kostenübernahme für Freie Krankenhaus- und Arztwahl im Einbettzimmer Freie Krankenhaus- und Arztwahl im Zweibettzimmer Leistungen für ambulante Operationen Restkosten Krankenhauswahl Rooming-In Leistungen für Kinder 4. ein Krankenhaustagegeld in Höhe von: Pro Tag im Krankenhaus möchten Sie einen bestimmten Betrag erhalten Mögliche Tagessätze 10 bis ein Krankentagegeld in Höhe von: Das Krankentagegeld muss Ihrem Netto-Privateinkommen entsprechen, welches Sie zur Bestreitung Ihres monatlichen Lebensunterhaltes benötigen, wenn Sie durch Krankheit oder Unfall arbeitsunfähig sind. 6. eine Auslandskrankenversicherung Zusatztarife können Leistungen für eine Heilbehandlung des Gesetzlich Krankenversicherten bei kurzfristigen Reisen ins europäische oder außereuropäische Ausland vorsehen. 7. eine Auslandskrankenversicherung für längere Auslandsaufenthalte > 6 Monate Für diese Versicherungsart gibt es eigenständige Tarife. 8. einen Optionstarif Sie rechnen mit der Möglichkeit, zu einem späteren Zeitpunkt von der Gesetzlichen Krankenversicherung in die Private Krankenversicherung wechseln zu können und legen daher Wert auf einen Optionstarif bzw. auf ein über den Umfang der gesetzlichen Vorgaben verbessertes Tarifwechselrecht. Tarife, die eine Option auf Höherversicherung enthalten, bieten dem Versicherten die Möglichkeit, zu bestimmten Zeltpunkten beim gleichen Versicherer in Tarife mit höheren Leistungen zu wechseln. Wartezeiten oder eine erneute Gesundheitsprüfung sind dann nicht zu absolvieren; zwischenzeitlich eingetretene Erkrankungen sind dann zuschlagsfrei mitversichert. 9. einen Kurtarif Mit einem Kurtagegeldtarif wird pro Tag der Kur der vereinbarte Tagessatz bezahlt Ein Kurkostentarif übernimmt bestimmte Kurkosten Bei Interesse an einer Pflegezusatzversicherung, benutzen Sie bitte unsere Anfrageblatt Pflegeergänzungsversicherung Erstelldatum :31:00 Seite 2 von 7 Zuletzt gedruckt :46:00

3 I. Detailfragen - ambulanter Bereich 01 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für Hilfsmittel Hilfsmittel sind z.b. Gehhilfen, Liegeschalen, Rollstühle, orthopädische Schuhe, etc. Die Erstattung kann sowohl auf einzelne Hilfsmittel als auch in der Höhe der Erstattung begrenzt sein. 02 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für Sehhilfen Hier handelt es sich Leistungen für Brillen, Brillengestelle bzw. Kontaktlinsen. Zum Teil bestehen Einschränkungen hinsichtlich der Höhe der Erstattung und auch der Zeiträume. 03 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für Heilmittel Als Heilmittel gegen z.b. Massagen, B der, Krankengymnastik. 04 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für ambulante Psychotherapie Bei der Psychotherapie besteht meistens eine Begrenzung der Sitzungszahl. 05 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für ambulante Kuren Unter einer Kur ist die Anwendung von Heilmitteln unter Ärztlicher Aufsicht zu verstehen. 06 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für ambulante Vorsorgeuntersuchungen Die gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen sind nach Art und Häufigkeit begrenzt. 07 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für Behandlungen durch Heilpraktiker Behandlungen durch Heilpraktiker können vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sein, sie gehören zu den alternativen Behandlungsmethoden. Es gibt in der PKV gravierende Unterschiede in den einzelnen Tarifen. 08 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für alternative Behandlungsmethoden Als Naturheilverfahren gelten Akupunktur, Bach-Blüten-Therapie, Homöopathie und ähnliche Verfahren. Die meisten alternativen Behandlungsmethoden sind im Hufeland-Leistungsverzeichnis aufgeführt. I.d.R. sind diese Behandlungen nicht mitversichert. 09 Sie wünschen Leistungen für ambulante Operationen Eine ambulante Operation ersetzt einen stationären Aufenthalt. 10 Sie wünschen die Mitversicherung von ärztlichen Privatleistungen, die über die Regelhöchstsätze der GOÄ abgerechnet werden Falls der Tarif eine Leistungsbegrenzung auf die Regelhöchstsätze vorsieht, besteht für den Rechnungsanteil oberhalb des 2,3fachen Gebührensatzes kein Anspruch auf Kostenersatz durch den Versicherer. 11 Sie wünschen die Mitversicherung von ärztlichen Privatleistungen, die über die Höchstsätze der GOÄ abgerechnet werden Falls der Tarif eine Leistungsbegrenzung auf die Höchstsätze vorsieht, besteht für den Rechnungsanteil oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes kein Anspruch auf Kostenersatz durch den Versicherer. Erstelldatum :31:00 Seite 3 von 7 Zuletzt gedruckt :46:00

4 II. Detailfragen stationärer Bereich 13 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für stationäre Kuren Unter einer Kur ist die Anwendung von Heilmitteln unter ärztlicher Aufsicht zu verstehen. 14 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für stationäre Psychotherapie Der Versicherer kann die Erstattung einer stationären psychotherapeutischen Behandlung von seiner Leistungspflicht ausschließen oder von seiner vorherigen Zusage abhängig machen. Weiterhin kann er den Leistungsumfang durch die Anzahl von Behandlungstagen begrenzen. Variationen der Erstattungsprozentsätze sind ebenfalls möglich. 15 Sie legen Wert darauf, dass die Versicherungsleistungen für stationäre Aufenthalte in gemischten Krankenanstalten auch ohne schriftliche Zusage der Versicherungsgesellschaft bezahlt werden. Unter einer gemischten Anstalt versteht man eine Krankenanstalt, die neben medizinisch notwendiger stationärer Behandlung weitere zwei Bedingungen erfühlt: 1. Durchführung von Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen 2. Aufnahme von Rekonvaleszenten 16 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für gesondert berechenbare Unterbringung und Verpflegung bei Aufenthalt in einer Privatklinik Die Abrechnung von stationären Leistungen der Krankenhäuser ist im Wesentlichen im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzverordnung (BPV) geregelt. Privatkliniken unterliegen nicht diesem Gesetz bzw. nicht dieser Verordnung und rechnen daher in der Regel höher ab. 17 Sie wünschen private Leistungen für vor- und nachstationäre Behandlungen Voraussetzung für eine vor- oder nachstationäre Behandlung ist stets eine vorausgehende Einweisung in ein Krankenhaus. Die vorstationäre Behandlung dient dabei der Klärung, ob eine beabsichtigte stationäre Behandlung erforderlich ist. 18 Sie wünschen private Leistungen für teilstationäre Behandlungen Man versteht darunter eine Krankenhausleistung, die eine regelmäßige Verweildauer im Krankenhaus von weniger als 24 Stunden umfasst, vorwiegend angeboten in einer Tages- oder Nachtklinik. Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen für die Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson eines versicherten Kindes Diese Leistung ist meist auf eine bestimmte Anzahl von Krankenhaustagen bzw. bis zu einem bestimmten Alter des Patienten limitiert. 19 Sie wünschen sogenannte Komfortleistungen Komfortleistungen können folgende Punkte umfassen: Sanitärzone (z. B. separates WC, separate Dusche); sonstige Ausstattung (z. B. Komfortbett. Kühlschrank, Internet); Größe und Lage des Krankenzimmers (z. B. Balkon /Terrasse, bevorzugte Lage im Haus); Verpflegung (Wahlverpflegung, Zusatzverpflegung); Service (z. B. täglicher Hand- und Badetuchwechsel, Tageszeitung). 20 Sie wünschen die Absicherung der gesetzlich geregelten Zuzahlung je Kalendertag bei einem stationären Krankenhausaufenthalt Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für wenigstens 28 Tage, zur Zeit 10, je Kalendertag im Krankenhaus. 21 Sie wünschen die Absicherung der von der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommenen Restkosten eines anderen als in der Einweisung genannten Krankenhauses Bei Wahl eines anderen als in der Einweisung genannten Krankenhauses kann es vorkommen, dass nicht alle Kosten übernommen werden. Bei längeren Aufenthalten oder stark abweichenden Kostensätzen können sich die Beträge summieren. 23 Transportkosten bei stationärer Behandlung innerhalb Deutschlands sollen übernommen werden Transporte zur stationären Behandlung sind die Hin- und Rückfahrten zu einem Krankenhaus. Erstelldatum :31:00 Seite 4 von 7 Zuletzt gedruckt :46:00

5 24 Sie wünschen die Mitversicherung von ärztlichen Privatleistungen, die über die Regelhöchstsätze der GOÄ abgerechnet werden Falls der Tarif eine Leistungsbegrenzung auf die Regelhöchstsätze vorsieht, besteht für den Rechnungsanteil oberhalb des 2,3fachen Gebührensatzes kein Anspruch auf Kostenersatz durch den Versicherer. 25 Sie wünschen die Mitversicherung von ärztlichen Privatleistungen, die über die Höchstsätze der GOÄ abgerechnet werden Falls der Tarif eine Leistungsbegrenzung auf die Höchstsätze vorsieht, besteht für den Rechnungsanteil oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes kein Anspruch auf Kostenersatz durch den Versicherer. III. Detailfragen Zahnbereich Erstelldatum :31:00 Seite 5 von 7 Zuletzt gedruckt :46:00

6 Die Regelversorgung der Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) ist die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung des Patienten. Ausgehend von der Regelversorgung erhält der Patient einen befundorientierten Festzuschuss, in der Regel beträgt dieser 50% der Regelversorgung. Dieser Festzuschuss erhöht sich bei regelmäßiger Vorsorge nach 5 Jahren bzw. 10 Jahren auf 60% bzw. 65% der Regelversorgung. Mehr zum Thema finden Sie hier 26 Sie möchten die Regel- Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung für Zahnersatz aufstocken? 27 Sie möchten bei der Versorgung mit Zahnersatz (Prothesen, Brücken, Kronen) die Erstattung privatärztlicher Rechnungsanteile versichern Privatzahnärztliche Rechnungsanteile sind diese, die über den gesetzlichen Leistungsumfang hinausgehen. Diese Rechnungsanteile werden vom Zahnarzt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. 28 Sie wünschen Leistungen für Inlays Inlays sind Zahnfühlungen, die im Labor passgerecht für den jeweiligen Zahn gefertigt werden. Sie können aus Metall (Gold), Keramik oder Kunststoff bestehen. In der Gesetzlichen Krankenversicherung werden nur Festzuschüsse gezahlt. 29 Sie wünschen Leistungen für Implantate Ein Implantat ist eine künstliche Zahnwurzel, welche in den Knochen des Ober- oder Unterkiefers eingebracht wird. Auf oder an diesen kann herausnehmbarer oder festsitzender Zahnersatz verankert werden. Sogenannter Implantatgetragener Zahnersatz In der Gesetzlichen Krankenversicherung werden nur Festzuschüsse gezahlt. 30 Sie wünschen Leistungen für kieferorthopädische Behandlungen Hier handelt es sich um zahnärztliche Leistungen zur Beseitigung von Kiefer- und Zahnfehlstellungen inklusive zugehöriger Material- und Laborkosten. 31 Sie wünschen Leistungen für Zahnbehandlungen im Bereich prophylaktischer, bzw. konservierender Maßnahmen und chirurgische Leistungen sowie Röntgenleistungen und die erforderlichen zahnärztlichen Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut inkl. der Material- und Laborkosten. In der Gesetzlichen Krankenversicherung werden nur Festzuschüsse gezahlt. 32 Sie wünschen Leistungen für die sogenannte professionelle Zahnreinigung Zur Vorbeugung und Verhütung von Karies und Parodontose ist neben der oft unzureichenden - häuslichen Mundhygiene eine regelmäßige professionelle Zahnreinigung durch den Zahnarzt oder speziell dafür ausgebildetem Fachpersonal notwendig. Ziel der professionellen Zahnreinigung ist die Erhaltung und Verbesserung der Mundgesundheit durch Beseitigung von harten und weichen Belägen, sowie verfärbter Ablagerungen und die Herstellung der Hygiene durch Beseitigung von Plaque. 33 Sie legen Wert auf Versicherungsleistungen ohne Summenbegrenzungen in den ersten Jahren in den Folgejahren Zahnärztliche Leistungen können in den ersten Versicherungs- oder Kalenderjahren auf bestimmte Höchstbeträge begrenzt sein. Diese Summenbegrenzungen entfallen meist bei Aufwendungen, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. ACHTUNG: Der Heil- und Kostenplan ist eine Aufstellung einzelner vorgesehener Leistungen und Vergütungen, d.h. ein Kostenvoranschlag geplanter zahnärztlicher Maßnahmen. Der Versicherer möchte in der Regel vor Behandlungsbeginn prüfen, ob die Behandlung notwendig ist und gegebenenfalls Alternativen aufzeigen. Wenn der Heil- und Kostenplan nicht vorher eingereicht wird, kann der Versicherer die Erstattung kürzen. Erstelldatum :31:00 Seite 6 von 7 Zuletzt gedruckt :46:00

7 35 Sie wünschen die Mitversicherung von zahnärztlichen Privatleistungen, die über die Regelhöchstsätze der GOZ abgerechnet werden Privatzahnärztliche Honorarrechnungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erstellt. Falls der Tarif eine Leistungsbegrenzung auf die Regelhöchstsätze vorsieht, besteht für den Rechnungsanteil oberhalb des 2,3fachen Gebührensatzes kein Anspruch auf Kostenersatz durch den Versicherer. 36 Sie wünschen die Mitversicherung von zahnärztlichen Privatleistungen, die über die Höchstsätze der GOZ abgerechnet werden Privatzahnärztliche Honorarrechnungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erstellt. Falls der Tarif eine Leistungsbegrenzung auf die Höchstsätze vorsieht, besteht für den Rechnungsanteil oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes kein Anspruch auf Kostenersatz durch den Versicherer. IV. Allgemeines 37 Sie wünschen die Vereinbarung Wartezeitverzicht Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate ab Versicherungsbeginn. Während der Wartezeit besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht. Für Versicherungsfälle, die während der Wartezeiten auftreten, wird erst nach Ablauf der Wartezeiten geleistet.. 38 Sie wünschen die Vereinbarung Wartezeitverzicht für die besonderen Wartezeiten Die besonderen Wartezeiten für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie betragen acht Monate ab Versicherungsbeginn. Während der Wartezeit besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht. Für Versicherungsfälle die während der Wartezeiten auftreten, wird erst nach Ablauf der Wartezeiten geleistet. 40 Sie wünschen die Vereinbarung Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht In der Zusatzkrankenversicherung besteht ein Kündigungsrecht des Versicherers zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre, frühestens zum Ablauf einer etwa vereinbarten Vertragsdauer. Die Frist beträgt drei Monate. In der Privaten Krankenversicherung, der sogenannten substitutiven Krankenversicherung, besteht von Seiten der Versicherungsgesellschaften kein Kündigungsrecht. Weder für die Vollkostentarife, noch für die mitversicherte Krankentagegeldversicherung. 43 Sie wünschen die Mitversicherung des Rücktransports aus dem Ausland ACHTUNG: Nur bei einem medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Krankenrücktransport aus dem Ausland an den Ort des ständigen Wohnsitzes werden die Mehrkosten erstattet, die über die Kosten einer planmäßigen Rückreise hinaus entstehen. Haben wir etwas vergessen? Vielen Dank für die Rücksendung des ausgefüllten Fragebogens. Vorschlag folgt. Gerne erwarten wir für sodann Ihren Vermittlungsauftrag. Datum Unterschrift Erstelldatum :31:00 Seite 7 von 7 Zuletzt gedruckt :46:00