MedReport. 21. Kongress für Perinatale Medizin 27. bis 29. November 2003 in Berlin. Erich Saling, der Vater der Perinatalmedizin

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1 Einzelpreis: 7, Abonnement: 200, (40 Ausgaben jährlich) A D MedReport Organ für ärztliche Fortbildungskongresse 21. Kongress für Perinatale Medizin 27. bis 29. November 2003 in Berlin Nr. 43 / 27. Jahrgang Berlin, im November 2003 EINE INTERDISZIPLINÄRE HERAUSFORDERUNG Vielfältige Informationen kompakt präsentiert K. VETTER, BERLIN Der 21. Deutsche Kongress für Perinatale Medizin vom 27. bis 29. November 2003 im ICC Berlin ist der erste interdisziplinäre Kongress für Perinatale Medizin, an dessen Programmgestaltung vier Fachgesellschaften beteiligt waren. Es handelt sich neben der interdisziplinären Stammgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM), um zwei Gesellschaften, die je ein Fachgebiet vertreten: die Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPG) einerseits und die Gesellschaft für Neonatologie und Prof. Dr. Klaus Vetter Kongresspräsident Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) andererseits; und nicht zuletzt um den großen deutschen Hebammenverband, den Bund Deutscher Hebammen (BDH). Wir hoffen, dass auf dieser verbreiterten Basis aufbauend dieser 21. Kongress für Perinatale Medizin für alle direkt Beteiligten, aber auch für weitere zentrale Gruppierungen, wie Anästhesisten, spezifische Krankenschwestern sowohl für die Neugeborenen als auch für die Mütter oder PhysiotherapeutInnen und KrankengymnastInnen und andere Berufsgruppen viel Interessantes und Neues bieten wird. Erich Saling, der Vater der Perinatalmedizin und gleichzeitig der Begründer der Deutschen Kongresse für Perinatale Medizin wird in seinem Festvortrag auf die Entwicklung dieses Spezialgebiets eingehen. Wir dürfen auf die retrospektive Wertung diverser Entwicklungsschritte gespannt sein. Das Kongresskonzept vielfältige Informationen kompakt präsentiert in Form von 22 Workshops, 15 Kursen, 6 Spezialvorträgen und 5 Podiumsdiskussion neben über 250 wissenschaftlichen Postern, freien Vorträgen und Filmbeiträgen wurde weiter ausgebaut. Es reicht von der Präimplantations- und Pränataldiagnostik über die Betreuung von normalen wie auch kritischen Schwangerschaften und Geburten über die Betreuung des normalen und des behandlungsbedürftigen Neugeborenen bis hin zum Wochenbett mit Freuden und Problemen für alle Beteiligten. Dies beinhaltet aber auch die gesellschaftlich in Klärung befindlichen Probleme, wie den Beginn des Lebens, die Schutzwürdigkeit werdenden Lebens, die Prioritätensetzung zwischen Mutter und Kind und nicht zuletzt den Die Oberbaumbrücke verbindet heute wieder die einst getrennten Stadtteile Kreuzberg und Friedrichshain. Presse- und Informationsamt des Landes Berlin/Thie Umgang mit Schwangerschaften und insbesondere mit Neugeborenen im Bereich beginnender Überlebensfähigkeit. Für die meisten Veranstaltungen wurden von den vier beteiligten Fachgesellschaften vorgeschlagene ReferentInnen eingeladen. Dies verspricht Interdisziplinarität wie sie dem Motto unseres Kongresses entspricht: Perinatalmedizin eine interdisziplinäre Herausforderung. Gleiches gilt für die Erforschung der Möglichkeiten des Tissue Engineerings aus toti-, multioder pluripotenten Zellen, die aus menschlichem Gewebe gewonnen werden können. Gemäss Medline- Suche existieren ca Artikel im Bereich des TE, wobei potentiell fast alle Organe wie Haut, kardiovaskuläres System, Lungen, Knochen, Harnwege, Leber, Augen u. a. als potentielle Zielorgane des TE angegeben werden. Gemäß dem amerikanischen TE-Pionier D. Fauza ist es keine Frage mehr ob, sondern nur noch wann TE in den klinischen Alltag eingehen wird (J Pediatr Surg 1998). MedReport VIELVERSPRECHENDES POTENTIAL Tissue engineering aus der Nabelschnur C. BREYMANN, ZÜRICH Tissue Engineering (TE) ist eine vielversprechende Forschungsdisziplin, die die Herstellung lebender Gewebe aus körpereigenen Zellen ermöglicht. Dabei hat der Begriff vielversprechend eine gewisse Doppelbedeutung, da es einerseits tatsächlich vielversprechende Forschungsansätze und -ergebnisse gibt, andererseits insbesondere in der Regenbogenpresse viele Versprechungen im Bezug auf Tissue Engineering gemacht werden, die oftmals wissenschaftlicher Grundlagen entbehren, gleichzeitig aber in der Gesellschaft auf großes Interesse stoßen und rege Diskussion auslösen (Magazin GEO 03/00: Ersatzteile aus der Retorte ). Prinzipien des Tissue Engineerings Prinzipiell können als Quellen für TE-Gewebe freie Zellen (autogen, allogen, xenogen), sog. Scaffolds (= Matrices; Priv.-Doz. Dr. Christian Breymann natürlich, synthetisch, biodegradierbar) und Invitro-Kulturen (statisch, dynamisch) dienen. Aus diesen werden dann die sogenannten implants für die spezifische Anwendung hergestellt. Mögliche Problemquellen nach Zellübertragung sind immunologische Abstoßungsreaktionen, Anhaftungsund Wachstumsprobleme der Zellen und fehlende Differenzierung oder Funktionalität der Zellen und daraus resultierende mangelnde Gewebeeigenschaften. Zur Gewebezüchtung eignen sich insbesondere die Scaffoldsysteme (natürlich, Polymere, Keramik), da sie ein gezieltes Zellwachstum und die Zelldifferenzierung gewährleisten, die Diffusion von Nährstoffen und Zellabfällen ermöglichen und während der Gewebedifferenzierung gleichmäßig abgebaut werden, so dass schließlich der scaffold (Gerüst/Matrix) idealerweise komplett durch tissue engineertes Gewebe ersetzt wird. Diese Systeme werden vor allem im Bereich der rekonstruktiven Dermatologie, der Orthopädie, der Urologie, der Kieferchirurgie und der Herzund Thoraxchirurgie eingesetzt. Die Nabelschnur als Zellquelle für kardiovaskuläres Tissue Engineering Idealerweise werden autogene Zellen als Quelle für tissue engineertes Gewebe verwendet, da sie sich durch fehlende immunologische Prozesse auszeichnen und ein potentiell geringeres Infektionspotential tragen, vorausgesetzt die Infektionslage (viral, bakteriell) des Spenders ist bekannt. Prinzipiell können aus der Nabelschnur Zellen aus Nabelschnurblut (EPC = erythroid progenitor cells) und Zellen aus Nabelschnurendothel und -sulze für das kardiovaskuläre Tissue Engineering verwendet werden. Dabei handelt es sich meist um pluripotente Zellkompartimente, aus denen die Gewebedifferenzierung erfolgt. Noch unklar ist, ob Nabelschnurblut gar als Quelle omnipotenter Zellen (ähnlich embryonaler Stammzellen) dienen kann. Stand der eigenen Forschung und Ergebnisse In einem Gemeinschaftsprojekt mit der Forschungsgruppe für Tissue Engineering und Zelltransplantation der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie des Universitätsspitals Zürich (Leitung: Priv.-Doz. Dr. S. P. Hoerstrup) werden humane Zellen aus Nabelschnurgewebe von Spontangeburten und Kaiserschnittgeburten verschiedener Gestationsalter gewonnen, in vitro isoliert und expandiert. Nach Erreichen ausreichender Zellzahlen werden die Zellen auf biodegradierbare Herzklappenmatrices besiedelt und kultiviert. Unter Anwendung biomimetrischer In-vitro-Bedingungen (Bioreaktor) werden die Zellen dynamisch konditioniert. Gewebeanalysen umfassen unter anderem: Histologie, Elektronenmikroskopie, biomechanische Testung, biochemische Matrixanalyse, Immunhistochemie u. a. m.. Sowohl die hergestellten Gefäßgrafts wie auch Herzklappenmodelle zeigen unter In-vitro-Bedingungen adäquate Funktionen. Die Histologie ergibt vitale vielschichtige Gewebebildung. Die Elektronenmikroskopie zeigt Endothel-typische Strukturen wie Kollagenbildung und Elastin. Die Biomechanik zeigt nativ analoge Werte im Vergleich von adultem und TE hergestelltem Endothel. Schlussfolgerung und Aussichten Die In-vitro-Herstellung tissue engineerter, lebender, autologer Herzklappen auf der Basis von Nabelschnurzellen ist möglich. Als Zellquellen eignen sich endotheliale Myofibroblasten der Nabelschnur wie auch endotheliale Vorläuferzellen des Nabelschnurblutes. In Vorversuchen konnten wir bereits bei relativ kleinen Nabelschnurblutmengen ein hohes Wachstums- und Differenzierungspotential zeigen. Die nächsten Schritte werden sich auf die Optimierung der Wachstumsbedingungen, weitere Testung der Zellcharakteristika, Optimierung der Matrices und Bioreaktoren und Gewebeeigenschaften (Verträglichkeit, Haltbarkeit etc.) konzentrieren. Es ist selbstverständlich, dass Gefäßgrafts und Klappenmodelle dann unter In-vivo-Bedingungen geprüft Fortsetzung auf Seite 7

2 2 MedReport Nr Jahrgang 2003 Zur Häufigkeit schwanken die Angaben, die meisten Studien sprechen von etwa %. Die Symptome entsprechen denen nicht postpartal auftretender Depressionen: dysphorische Stimmung, Antriebsmangel, Energielosigkeit, motorische Verlangsamung, Verarmung von Mimik und Gestik, Interessenverlust, innere Leere, Müdigkeit, Schlaf- und Appetitstörungen, somatische Beschwerden, Denk- und Konzentrationsstörungen, Ängste und Suizidgedanken. Hinzu kommen negative, ambivalente oder fehlende Gefühle dem Kind gegenüber, enorme Ängste um Gesundheit und Gedeihen des Kindes und die Angst, der neuen Aufgabe als Mutter nicht gewachsen zu sein. In der Regel werden unter postpartalen Depressionen nichtpsychotische Krankheitsbilder verstanden: Depressionen mit psychotischen Symptomen werden postpartalen Psychosen zugeordnet: Diese und der sogenannte Babyblues sind also von der PPD abzugrenzen, was sich in der Praxis oft als schwierig erweist (Näheres in: Gröhe, 2003). Risikofaktor: depressive Erkrankung in der Vorgeschichte Die Ergebnisse zu Ätiologie und Pathogenese sind nicht selten widersprüchlich. Dies mag u. a. am Überwiegen quantitativer Forschungsmethoden liegen; relevante Konstrukte werden im Zuge der Operationalisierung stark eingegrenzt, vereinfacht und aus dem Kontext gerissen. Relative Einigkeit herrscht darüber, dass hormonelle Faktoren wenig geeignet sind, um das Auftreten der PPD zu erklären. Die größten Risikofaktoren sind eine depressive Erkrankung in der Vorgeschichte (sie muss nicht postpartal aufgetreten sein) und eine diesbezügliche familiäre Belastung. Innerhalb der Familie kommt einer Depression der Mutter größere Bedeutung zu als einer väterlichen depressiven Erkrankung (O Hara, 1995): Dieser Befund zeigt, dass eine familiäre Häufung nicht nur genetisch interpretiert werden darf; die transgenerationale Weitergabe ist unbedingt auch beziehungsdynamisch zu verstehen. Eine rechtzeitige Behandlung der Mutter ist daher auch im Sinne der Prävention erforderlich. Interview depressiver und nicht-depressiver Mütter HÄUFIG UND OFT UNERKANNT Postpartale Depressionen FRIEDERUN GRÖHE, BEELITZ-HEILSTÄTTEN Das Phänomen postpartale Depression (PPD) hat im deutschsprachigen Raum lange Zeit wenig Beachtung in Medizin und Psychologie gefunden. Im angloamerikanischen Sprachraum gibt es inzwischen eine wahre Flut von Studien über das Thema. Bisher kaum erforscht ist das persönliche Erleben der Erkrankung aus Sicht betroffener Frauen sowie ihr eigenes Krankheitsmodell. Auf diesem Hintergrund wurde bei der im folgenden beschriebenen Untersuchung eine qualitative Herangehensweise gewählt, die genau dies ermöglicht. Sieben postpartal depressive und drei nicht depressive Mütter wurden interviewt (problemzentriertes Interview nach Witzel, 1985). Die Berichte wurden einzelfallanalytisch ausgewertet und anschließend einem systematischen Vergleich unterzogen (Komparative Kasuistik nach Jüttemann, 1981). Um die Vergleichbarkeit der Berichte zu erhöhen, wurden folgende Homogenitätskriterien gewählt: Alter zwischen 25 und 38 Jahren, Leben in einer stabilen Partnerschaft, Geburt des ersten Kindes, das gesund sein sollte, keine Zwillinge, Alter des Kindes bis zu anderthalb Jahren, keine der Schwangerschaft vorausgegangenen psychischen Erkrankungen und bei den depressiven Frauen das Vorliegen einer ärztlichen Diagnose. Wegen Verletzung wichtiger Homogenitätskriterien, die sich jeweils erst im Interviewverlauf zeigte, konnten nur drei der sieben Berichte erkrankter Frauen berücksichtigt werden, so dass sechs Berichte, jeweils drei depressiver und nichtdepressiver Mütter, in die Untersuchung eingingen. Eine detaillierte Beschreibung der Forschungsmethode ist zu finden unter: Hauptergebnisse Postpartal depressive Mütter berichten häufiger von unbearbeiteten biographischen Belastungsfaktoren. Dabei wurden die langjährige Depression der eigenen Mutter, eine frühe Fremdbetreuung durch häufig wechselnde Bezugspersonen und die frühe Trennung der Mutter vom Kindesvater als Belastungen genannt. Die Beziehung zur eigenen Mutter wird von depressiven Frauen als konfliktreicher dargestellt, ebenso die Partnerschaft, wobei der fehlenden emotionalen Unterstützung größere Bedeutung zukommt als etwa der Hilfe im Haushalt. Die Mutter-Kind-Beziehung wird in hohem Maße als Belastung erlebt. Es kommen fehlende, Friederun Gröhe ambivalente oder aggressive Gefühle zum Ausdruck, weiterhin spielen Schuldgefühle, die Angst, dem Kind durch die Erkrankung zu schaden, aber auch Ärger über die ständige Anwesenheit des Kindes eine Rolle. Nicht zuletzt berichten depressive Mütter häufiger von negativen Geburtserlebnissen. Postpartal nicht erkrankte Frauen zeigten hingegen folgende Merkmale, denen möglicherweise eine protektive Funktion zukommt: eine weitgehende Verarbeitung biographisch belastender Ereignisse ein stabiles Selbstwertgefühl, Selbstvertrauen eine eher interne Kontrollüberzeugung das Wahrnehmen eigener Bedürfnisse, ein fürsorglicher Umgang mit sich selbst das Fehlen von Rückzugstendenzen, Aggressionshemmungen und ausgeprägter Ängstlichkeit eine größere Lebenszufriedenheit vor der Schwangerschaft. Schlussfolgerungen Die Ergebnisse dieser Untersuchung sind als nicht generalisierbar anzusehen: Mit Buston et al. (1998), die die Gütekriterien quantitativer Forschung für die qualitative Forschung neu formulieren, kann von einer bedingten Übertragbarkeit (eingeschränkt z. B. durch die Homogenitätskriterien) gesprochen werden. Aus den Berichten postpartal depressiver Frauen geht hervor, dass das Auftreten der Erkrankung auf dem biographischen Hintergrund zu verstehen ist: Die Geburt eines Kindes kann als Reinszenierung eigener Erfahrungen angesehen werden. Eine Erklärung der PPD allein durch situative Stressoren greift daher zu kurz. Eine frühzeitige psychotherapeutische, im Fall schwerer Episoden auch psychopharmakologische und ggf. stationäre Behandlung depressiver Störungsbilder wirkt sich bekanntermaßen positiv auf deren Verlauf aus. Daher sollten auch postpartal auftretende Depressionen rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Viele Mütter schämen sich jedoch insbesondere ihrer negativen, fehlenden oder ambivalenten Gefühle dem Kind gegenüber und vertrauen sich daher niemandem an. Eine informierte, emphatische, nicht richtende Haltung von Gynäkologen und Hebammen kann erkrankten Frauen dabei helfen, sich ihre Not einzugestehen und Hilfe zu suchen. Dabei sei die Notwendigkeit der psychotherapeutischen Behandlung besonders betont: So bemerkte eine Interviewpartnerin nach einjähriger, ausschließlich psychopharmakologischer Behandlung: Es ist noch überhaupt nichts gut. Von einer gelingenden Psychotherapie profitiert nicht zuletzt auch das Kind: Es braucht, um es mit Kohut zu sagen, den Glanz im Auge der Mutter, der bei depressiven Frauen getrübt ist. Die Psychotherapie aus pragmatischen Gründen (Betreuung des Kindes etwa) auf die Zukunft zu verschieben ist daher weder im Sinne des mütterlichen noch des kindlichen Wohlergehens. Literatur bei der Verfasserin Friederun Gröhe Diplom-Psychologin und Hebamme Rehabilitationsklinik für Kinder und Jugendliche Beelitz-Heilstätten Paracelsus-Ring Beelitz-Heilstätten ALLGEMEINE HINWEISE 21. Kongress für Perinatale Medizin November 2003 in Berlin TAGUNGSORT: Internationales Congress Centrum (ICC) Berlin Messedamm/Ecke Neue Kantstr., Berlin WISSENSCHAFTLICHE LEITUNG: Prof. Dr. KTM Schneider Präsident Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin Abteilung für Perinatalmedizin Frauenklinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar der TU München Ismaninger Str. 22, München Prof. Dr. Klaus Vetter Kongresspräsident Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin Vivantes Klinikum Neukölln Klinik für Geburtsmedizin Mariendorfer Weg 28-38, Berlin MED-REPORT-INFODIENST Fetale Herzfrequenzanalyse Antepartale CTG-Interpretation: Meinung oder Messung? In einer Welt knapper Mittel mit einer ansteigenden Zahl von Rechtsstreitigkeiten stellt die Care CTG-Analyse objektive Messwerte, nicht nur Meinungen zur Verfügung. Der technologische Fortschritt in den vergangenen 30 Jahren ermöglichte es, den fetalen Zustand sicher und nicht-invasiv mit der Ultraschalltechnik zu erfassen. Eine dieser Techniken ist die fetale Herzfrequenzüberwachung. Die visuelle Auswertung eines antepartalen CTGs erfordert sehr viel Erfahrung. Bei der Interpretation einer CTG-Aufzeichnung legt der Betrachter die sogenannte Baseline im Geiste in die Kurve hinein und stellt anschließend eine Reihe von Fragen nach den fetalen Herzfrequenzparametern. In Abhängigkeit der resultierenden Antworten wird eine Meinung über den CTG-Verlauf gebildet und es stellt sich heraus, ob dieses Ergebnis rückversichernd ist oder Anlass zur Sorge gibt. Die so gebildete Meinung bei der Betrachtung einer CTG-Aufzeichnung ist ohne Zweifel hilfreich. Wie aber stellt sich die Situation dar, wenn man ebenso eine Messung durchführen könnte? Würde diese bei der Diagnose von schwierigen, grenzwertigen oder seltenen CTG-Verläufen helfen? Diese Frage haben sich die Professoren Dawes und Redman der Universität Oxford, UK, bereits 1977 gestellt. Die CTG-Kurven einer Datenbank Sonicaid FetalCare von 8000 antepartalen Aufzeichnungen wurden mit dem fetalen Outcome in Verbindung gesetzt. Aus diesen Forschungsergebnissen der Universität Oxford wurde dann ein Computersystem entwickelt, welches die antepartalen CTG-Kurven auswertet. Bereits 1989 erfolgte die kommerzielle Einführung des Computersystems von Oxford Instruments, bekannt als Sonicaid System Innerhalb der darauf folgenden 5 Jahre wuchs die Datenbank auf CTG-Aufzeichnungen. Die neu hinzu gewonnenen Daten und Erkenntnisse wurden in die erweiterte Version des Sonicaid System 8002 integriert. Seit diesem Zeitpunkt wächst die Datenbank kontinuierlich und derzeit liegen CTG-Aufzeichnungen vor. Die eingehende, weiterführende Forschung machte die objektive CTG- Analyse zu einem erprobten und bewährten Werkzeug bei der antepartalen CTG-Beurteilung (Pardey et al, 2002). Sonicaid FetalCare steht heute für die neueste Weiterentwicklung basierend auf Windows. Die CTG-Analyse erlaubt eine objektive, quantitative und gleichbleibende Erfassung des fetalen Zustandes während der Schwangerschaft mittels den Kriterien für Normalität nach Dawes/Redman. Zusätzlich zu den klassischen Beurteilungsparametern der fetalen Herzfrequenz wird auch noch die Kurzzeitvariation ermittelt. Dieser Parameter ist in der CTG- Kurve visuell nicht bestimmbar. Studien haben gezeigt, dass eine eingeschränkte Kurzzeitvariation mit der Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer metabolischen Azidose und intrauterinem Fruchttod korreliert. Alle Sonicaid Kardiotokographen (Team, FM800) sind standardmäßig mit der Care CTG-Analyse ausgestattet und erfüllen die Anforderungen im niedergelassenen Bereich, bei Hebammen, als auch in der geburtshilflichen Überwachung im Kreissaal. Weitere Meilensteine der geburtshilflichen Überwachung sind die Sonicaid Fetal-Herz-Detektoren. Bereits 1967 wurden von Sonicaid die ersten Detektoren im Markt eingeführt und sind bis heute bei Geburtshelfern und Hebammen gleichermaßen einfach als der Sonicaid bekannt und geschätzt. Literatur Pardey J., Moulden M., Redman CWG.; A computer system for the numerical analysis of nonstress tests. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2002, 186: Weitere Informationen: Oxford Instruments GmbH Medical Otto-von-Guericke Ring Wiesbaden Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) msd.sales@oxford.de

3 Nr Jahrgang 2003 MedReport 3 In den letzten Jahren hat man den Nachweis angeborener und erworbener thrombophiler Faktoren mit dem Auftreten von frühen und späten Schwangerschaftskomplikationen in Verbindung gebracht und daraufhin versucht, entsprechende Therapiebzw. Präventionsstrategien zu entwickeln. Angeborene thrombophile Defekte und Präeklampsie Die Präeklampsie häufig verbunden mit den klassischen Komplikationen schwere Plazentainsuffizienz und vorzeitige Lösung der Plazenta ist eine Endothelerkrankung, die ausgehend von den plazentaren Gefäßen die gesamte maternale Zirkulation erfasst. Die Erkrankung tritt vorwiegend in der ersten Schwangerschaft auf. Das Wiederholungsrisiko liegt bei 15 %. Es gibt eine genetische Disposition, die sich in der Gegenwart bestimmter Kandidaten-Gene wie Angiotensinogen-Gen-Polymorphismus, HLA- Haplotypen und angeborenen thrombophilen Faktoren manifestiert. Die Inzidenz der FVL-Mutation, Prothrombin- und MTHFR-Mutation bei präeklamptischen Frauen ist in den verschiedenen Sammelstatistiken sehr unterschiedlich (Tab. 1). Werden nur die schweren Formen berücksichtigt, so ist für die FVL- Mutation (OR: 2,84, 95 % CI: 1,95 4,14) und für die MTHFR- Mutation (OR: 1,5, 95 % CI: 1,02 2,23) ein statistisch signifikant gesteigertes Risiko zu sehen; dagegen nicht für die Prothrombin-Mutation (OR: 1,76, 95 % CI: 0,79 3,91). Somit müssen Trägerinnen einer FVL- Mutation eher mit einer Progression der Erkrankung rechnen als solche Präeklampsie und thrombophile Risiken L. HEILMANN, RÜSSELSHEIM Verschiedene Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsie, Plazentainsuffizienz und vorzeitige Plazentalösung kommen in 1 bis 10 % aller Schwangerschaften vor und sind die Hauptursachen der mütterlichen und fetalen Morbidität und Mortalität. Die frühesten Veränderungen innerhalb des pathophysiologischen Formenkreises ereignen sich in der uteroplazentaren Zirkulation. Sowohl bei der Präeklampsie als auch bei der fetalen Wachstumsretardierung kommt es zu einer ungenügenden Entwicklung der weiten torquierten Gefäße, die das Myometrium fehlerhaft penetrieren können. Die Gefäße sind eng, und die uteroplazentare Durchblutung ist infolge gestört. Prof. Dr. Lothar Heilmann ohne. Die Prothrombin- Mutation spielt für die Präeklampsie keine Rolle, während bei Patientinnen mit idiopathischer Plazentainsuffizienz häufiger eine solche Mutation diagnostiziert wird (OR: 5,9, 95 % CI: 1,2 29,4). In zwei prospektiven Studien wurde kein ansteigendes Risiko bei Trägerinnen einer FVL- Mutation für eine Präeklampsie nachgewiesen. Studien zur Prävention der Präeklampsie mit niedermolekularem Heparin sind selten und meistens in Kombination mit der Gabe von Aspirin durchgeführt worden (Tab.2). Eine Hyperhomocysteinämie ist mit einem ansteigenden Risiko für eine Präeklampsie (OR: 4,7, 95 % CI: 1,34 16,8), Totgeburt (OR: 2,1, 95 % CI: 1,0 4,2), Frühgeburt (OR: 1,5, 95 % CI: 1,0 2,1), IUGR (OR: 1,5, Tab. 1: Angeborene thrombophile Faktoren bei der Präeklampsie (OR [95 % CI]) Autor P-II-Mutation MTHFR-Mutation FVL-Mutation Heilmann & Rath 1.2 ( ) 3.9 ( ) McLintock et al. 1.7 ( ) 1.3 ( ) 2.2 ( ) Morrison et al. 1.2 ( ) 1.0 ( ) 1.4 ( ) Alfirevic et al. 2.4 ( ) 1.7 ( ) 1.6 ( ) P-II = Prothrombin-Mutation, FVL = Faktor-V-Leiden-Mutation, MTHFR = Methylentetrahydrofolat-Reduktase-Mutation 95 % CI: 1,1 2,1) und Abruptio placentae (OR: 3,1, 95 % CI: 0,9 10,8) verbunden (Hordaland Homocystein-Studie). Eine Therapie mit Folsäure-Präparaten ist zwar bei dieser Erkrankung angezeigt; die Effektivität kann aber nicht durch große Studien belegt werden. Erworbene thrombophile Defekte Eine größere Bedeutung für die Präeklampsie weisen die erworbenen thrombophilen Risikofaktoren wie Anticardiolipin-Antikörper (ACA) und Lupus Antikoagulans (LA) auf. Als Definition werden die 1999 aufgestellten Sapporo-Kriterien benutzt (Tab. 3). In zwei prospektiven Studien war eine erhöhte Konzentration von Antikardiolipinantikörpern mit einem 6- bis 22fach erhöhten Risiko einer Präeklampsie verbunden. Die Inzidenz der Antiphospholipid-Antikörper bei der Präeklampsie liegt in Abhängigkeit von dem Schweregrad der Erkrankung zwischen 4,4 und 66 %. Nach Branch et al. waren die Antikardiolipin-Antikörper mit den schweren Formen der Präeklampsie und der fetalen Wachstumsretardierung verbunden (RR: 6,1, 95 % CI 1,8 20,7 bzw. RR: 7,5, 95 % CI 2,7 21,0). Tab. 2: Risikostratifizierung und Therapieempfehlungen in der Schwangerschaft Risiko Befund Prophylaxe Niedrig Familiäre Thromboseanamnese, Niedermolekulare Heparine thrombophile Defekte ohne eigene post partum (mindestens 6 Wochen) und familiäre Thromboseanamnese in der Schwangerschaft physikalische Methoden Mittel Thrombose in der Anamnese ohne Niedermolekulares Heparin hereditäres oder erworbenes während der SSW und 6 Wochen pp. thrombophiles Risiko,WSA, schwere Die Datenlage für die alleinige Präeklampsie/HELLP-Syndrom + Thromboseanamnese ohne Thrombophilie, homozygote Thrombophilie wird kontrovers FVL-Mutation diskutiert. Hoch Herzklappenersatz,Thrombose in Niedermolekulares Heparin der aktuellen SSW, wiederholte in therapeutischer Dosierung Thrombosen oder laufende Anti- oder orale Antikoagulation pp, koagulation, homozygote FVL- peripartal UFH i.v., aptt-adjustiert Mutation oder kombinierte Defekte mit Thromboseanamnese, Antithrombinmangel In zwei randomisierten kontrollierten Studien bei Patientinnen mit WSA erwies sich die Therapie mit Heparin (UFH oder NMH) und Aspirin der alleinigen Gabe von Aspirin überlegen. Prednison oder Prednisonkombinationen haben nach übereinstimmender Meinung keinen Stellenwert bei der Behandlung des Antiphospholipidsyndroms. Trotz optimaler Standardtherapie liegt die Versagerquote bei zirka 30 %. In diesen Fällen könnte eine zusätzliche Gabe von intravenösen Immunglobulinen (IVIG) einen Effekt erzielen. Größere Studien bei der Präeklampsie fehlen bisher. Zusammenfassung Der Zusammenhang zwischen angeborenen thrombophilen Faktoren und Schwangerschaftskomplikationen ist nicht sehr ausgeprägt. Das Fehlen von größeren Daten zur Prävention solch einer Komplikation lässt die Entwicklung einer klaren Therapie-Strategie vermissen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt kann man aufgrund von nationalen und internationalen Konsensus- Konferenzen eine prophylaktische Gabe von niedermolekularem Heparin allein oder in Kombination mit Aspirin beim Antiphospholipidsyndrom über die gesamte Schwangerschaft empfehlen. Literatur beim Verfasser Prof. Dr. Lothar Heilmann Abt. Gynäkologie und Geburtshilfe Stadtkrankenhaus Rüsselsheim August-Bebel-Str Rüsselsheim dr.lothar.heilmann@t-online.de Tab. 3: Geburtshilfliche Kriterien für die Diagnose eines Antiphospholipid- Syndroms. Ein oder mehr unerklärbare fetale Todesfälle nach der 10. SSW mit normaler fetaler Morphologie (dokumentiert durch Ultraschall oder pathologisch-anatomischer Untersuchung). Eine oder mehrere Frühgeburten vor der 34. SSW bei Frauen mit schwerer Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom oder schwerer Plazentainsuffizienz. Drei und mehr Spontanaborte vor der 10.SSW,bei denen anatomische,hormonale und chromosomale Störungen ausgeschlossen sind. Geburtseinleitung und ihre Auswirkungen auf die Häufigkeit folgender Interventionen und Komplikationen CLARISSA M. SCHWARZ UND BEATE A. SCHÜCKING, OSNABRÜCK Immer häufiger wird der Geburtsbeginn durch Interventionen beeinflusst. Die lokale Prostaglandin- Applikation als risikoarmes und sehr wirksames Verfahren führte dazu, dass die Indikation zur Geburtseinleitung zunehmend weiter gestellt wird. Welche Zusammenhänge mit Häufigkeiten folgender Interventionen und auftretender Komplikationen sind festzustellen insbesondere bei Schwangeren mit niedrigem Risiko-Status? Methodik Sekundäranalyse der Niedersächsischen Perinatal-Erhebung (NPE) aus dem Zeitraum 1984 bis 1999; quantitative, retrospektive Längsschnittuntersuchung von Daten der jährlich ca in den Kliniken Niedersachsens stattfindenden Geburten (n = ), als Datenbank zur Verfügung gestellt vom ZQ (ÄK Nds.). Analyse mit Hilfe deskriptiver Statistik (bi- und multvariat). Ergebnisse Immer häufiger wird der spontane Wehenbeginn nicht mehr abgewartet. Wurde 1987 bei 17,9 % der Schwangeren der Beginn der Geburt durch einen Eingriff (Zervixreifung und/oder Einleitung) beschleunigt, war dies 1999 bereits bei nahezu jeder vierten Schwangeren (23,4 %) der Fall. Dies entspricht einer Zunahme um 30 % innerhalb von 12 Jahren. Bei der medikamentösen Zervixreifung ist ein Zuwachs von 49 % (von 10,9 % 1987 auf 16,2 % 1999) und bei der Geburtseinleitung ein Zuwachs von 44 % (12,5 % 1984 auf 18,1 % 1999) festzustellen. Besonders auffällig erscheint, dass bei einer nach Risikostatus aufgeteilten Betrachtung der Gebärenden ein deutlicher Anstieg auch für die als physiologisch anzusehende Gruppe nachgewiesen werden kann 1. Die medikamentöse Zervixreifung zeigt einen parallelen Anstieg in beiden Gruppen: wurde eine Zervixreifung 1987 noch bei 10,2 % der Normal- Gruppe und 12,2 % der Risiko- Gruppe dokumentiert; so war dies 1999 bereits bei fast jeder 5. Schwangeren der Risiko-Gruppe (18,0 %), aber auch bei jeder 7. Schwangeren der Normal-Gruppe (14,8 %) der Fall. Bei der Geburtseinleitung ist dieses Phänomen noch stärker ausgeprägt: der Anstieg der Normal-Gruppe liegt mit 64 % (von 10,1 % auf 16,6 %) sogar weit über der Steigerungsrate der Risiko-Gruppe mit 53 % (von 13,0 % auf 19,9 %). Im Vergleich zu Geburten mit spontanem Wehenbeginn erhöht sich nach einer dieser geburtseinleitenden Interventionen die Wahrscheinlichkeit für eine PDA wie auch für eine sekundäre Sectio auf fast das Doppelte, für den Einsatz von Wehenmitteln um 60 % und für eine vaginal-operative Geburtsbeendigung um 30 %. Auch die Komplikationsrate ist bei eingeleiteten Geburten erhöht, nicht nur die Wahrscheinlichkeit für eine protrahierte Geburt bzw. einen Geburtsstillstand in der Eröffnungsperiode beträgt fast das Doppelte, auch verstärkte Nachblutungen (> 1000 ml) treten doppelt so häufig auf. Clarissa M. Schwarz Universität Osnabrück FB Humanwissenschaften/Gesundheitswissenschaften 1 Die Definition der Normal-Gruppe folgt WHO-Kriterien: Jahre, vollendete SSW, 2500 g 3999 g, Einling, Schädellage, keine vorangegangene Sectio oder Uterus-Operation, keine Plazenta praevia, keine Gestose, keine mütterliche Erkrankung, kein Diabetes mellitus, keine Rhesus-Inkompatibilität, kein Risiko aus anderen serologischen Befunden. PROGRAMMHINWEIS Freitag, 28. November Uhr Saal 4/5 Workshop: Präeklampsie und thrombophile Risiken Moderation: W. Klockenbusch, Münster T. Fischer, München L. Heilmann, Rüsselsheim J. Steinhard, Münster

4 4 MedReport Nr Jahrgang 2003 IN VIER PHASEN Therapie der Alkoholkrankheit M. SCHÄFER, BERLIN In Deutschland sind ca. 1,6 Mio. Menschen gemäß aktueller diagnostischer Kriterien als alkoholabhängig anzusehen, wobei ca. weitere 2,7 Mio. einen therapiebedürftigen Alkoholmissbrauch betreiben. Jedes Jahr sterben in Deutschland über Menschen an alkoholassoziierten Erkrankungen. Die meisten Patienten werden nicht in spezialisierten Einrichtungen gesehen oder behandelt, sondern vom Hausarzt betreut oder in internistische Abteilungen aufgenommen. Nur ca. 6 % der behandlungsbedürftigen Patienten finden letztendlich den Weg in Suchtabteilungen psychiatrischer Krankenhäuser und nur 3 % in entsprechende Fachkliniken. Für die Therapie der Alkoholabhängigkeit ist hierzulande der stationäre Entzug die Standardbehandlung. Die Behandlung Alkoholkranker lässt sich in vier Phasen unterteilen: Die Kontaktphase, die Entgiftungs- bzw. Entzugsphase, die Entwöhnungsphase, sowie darauf folgend die Weiterbehandlungs- und Nachsorgephase. Die Ziele können dabei je nach bisherigem Krankheitsverlauf und Motivation des Patienten von einer alleinigen Sicherung des Überlebens bis zum Versuch einer dauerhaften Abstinenz reichen. Weitere Behandlungsziele wären Förderung einer Motivation und Krankheitseinsicht, Verbesserung der sozialen Situation, Behandlung von Begleiterkrankungen sowie den Aufbau alkoholfreier Phasen und Verbesserung der Lebensqualität. In der Kontaktphase werden Krankheitseinsicht und Behandlungsmotivation gefördert und eine individuell adäquate Behandlung eingeleitet. Eine Entgiftung ist etwa gleichbedeutend mit einer reinen Symptombekämpfung im Rahmen der plötzlichen Abstinenz vom Alkohol (akutes Alkoholentzugssyndrom). Die einfache Entgiftung wird sehr häufig von internistischen Krankenhäusern durchgeführt. Psychiatrische Abteilungen und Fachkliniken führen dagegen den sogenannten Qualifizierten Entzug durch, soweit dieser von Krankenkassen getragen wird. Ein Qualifizierter Entzug beinhaltet über die körperliche Entgiftung hinaus Elemente der Aufklärung und Informationsvermittlung über Sucht und Suchtfolgekrankheiten, der Motivation zur Abstinenz sowie der Nachsorgeplanung (z. B. Selbsthilfegruppe, ambulante [fach-] ärztliche Betreuung, Suchtberatungsstelle, Entwöhnung etc.). Prinzipiell kann das Modell der Entgiftungs-, Motivations- und Entwöhnungstherapie nicht nur stationär, sondern auch halbstationär oder ambulant erfolgen. Das akute Alkoholentzugssyndrom tritt auf, wenn ein chronischer, über einen längeren Zeitraum bestehender Alkoholkonsum beendet wird. Klinisch können Tremor, Hyperhidrosis, Hypertonie, Tachykardie, innere und äußere Unruhe und Angstzustände auftreten und mehrere Tage anhalten. Ohne medikamentöse Behandlung stellt sich das Entzugssyndrom ca. 72 Stunden nach dem letztmaligen Alkoholkonsum am schwersten dar. Häufig treten vegetative Entgleisungen und Elektrolytstörungen im Rahmen eines Entzuges auf. Als weitere Kom- Dr. Martin Schäfer plikation meist nach Stunden Abstinenz können epileptische Anfälle entstehen. Zu beachten ist in jedem Fall ein mögliches Alkoholdelir mit akuter Verwirrtheit, Desorientiertheit und optischen sowie akustischen Halluzinationen. Medikamentös wird die körperliche Entgiftung durch verschiedene Medikamente gestützt. Neben Clomethiazol werden vor allem Benzodiazepine, Clonidin, Thiapridex und Carbamazipin verabreicht. Im Falle eines Delirs sollten kurzfristig Neuroleptika hinzugegeben werden. Im Anschluss an die akute Behandlung kann eine stationäre meist zwei bis sechs Monate umfassende Entwöhnung folgen, welche ebenso wie ambulante Hilfsangebote durch psychotherapeutische Interventionen auf eine Lebensstiländerung mit langfristiger Alkoholabstinenz abzielt. Die Entwöhnung von Alkohol dient der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit, der Vorbeugung oder Besserung einer Behinderung, jeweils auf der Grundlage einer abstinenten Lebensführung. Sie wird stationär, teilstationär und/ oder ambulant durchgeführt. Im Verlauf dieser Behandlung sind zentrale Themen das Erarbeiten eines Krankheitsverständnisses, das Akzeptieren der eigenen Sucht, Veränderung der Grundeinstellungen und des Verhaltens mit dem Ziel, den Alltag suchtmittelfrei zu bewältigen. Nachsorge Die Weiterbehandlung und Nachsorge schließt sich dann als Fortsetzung der Entwöhnung an. Sie ist längerfristig angelegt, umfasst die folgenden Monate und Jahre und kann je nach Patientenbedürfnis die verschiedensten Angebote beinhalten (Psychotherapie, Selbsthilfegruppen u. ä.). In der Rückfallprophylaxe in der Entwöhnungs- und Nachsorgephase wurden in den letzten Jahren sogenannte Anticravingsubstanzen eingeführt. Sie sollen das Alkoholverlangen reduzieren und somit Abstinenzphasen verlängern. Bisher hat sich die Gabe von Acamprosat zumindest für einen Teil der Patienten als sinnvoll herausgestellt. Während Acamprosat für die Rückfallprophylaxe zugelassen ist, gibt es für den Opiatantagonisten Naltrexon positive Befunde aus klinischen Studien, die aber bisher noch nicht den entscheidenden Wirksamkeitsbeweis erbracht haben. Vielversprechend könnte auch eine Kombination zwischen Acamprosat und Naltrexon sein. Andere Medikamente befinden sich noch in der Phase der klinischen Prüfung. Letztendlich sollte die medikamentöse Prophylaxe aber immer in Kombination mit einer Langzeitbehandlung durch ambulante Therapien und Unterstützung von Selbsthilfegruppen durchgeführt werden. Dr. Martin Schäfer Charité Universitätsmedizin Berlin Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Campus Charité Mitte Schumannstr. 20/ Berlin martin.schaefer@charite.de PROGRAMMÜBERSICHT Neonatologie Intensivtherapie Homecare Schlafdiagnostik Pneumologie Service Patientenbetreuung Leoni Isolette Wir sorgen für die Kleinsten. Radical Lifetherm 2002 Mit Kompetenz aus mehr als 35 Jahren Erfahrung in der Neonatologie/Pädiatrie. Alice 4 Lifetherm 2001 Infant Flow Advance Heinen + Löwenstein GmbH Arzbacher Str. 80 D Bad Ems Tel / Fax: 02603/ Internet: hul.de Donnerstag, Uhr, Saal 3 Workshop: Geburtsmechanik Moderation: A. Wischnik, Augsburg Uhr, Saal 4/5 Workshop: Diabetes und metabolisches Syndrom in der Schwangerschaft Moderation: Ute Schäfer-Graf, Berlin Uhr, ICC Lounge Workshop: Stillförderung Moderation: Skadi Springer, Leipzig Uhr, Saal 7 Workshop: Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit Moderation: H.-U. Bucher, CH-Zürich Uhr, Saal 3 Workshop: Eltern-Kind-Beziehung Pränatal und postpartal Moderation: Mechthild Neises, Hannover Uhr, Saal 4/5 Workshop: Mehrlingsschwangerschaften Moderation: M. Obladen, Berlin Uhr, ICC Lounge Workshop: Pränatale Infektionen Neues zu Cytomegalie und Toxoplasmose Moderation: K. Friese, München Uhr, Saal 7 Workshop: Beatmung von Frühgeborenen Moderation: H. Hummler, Ulm Uhr, Saal 3 Workshop: Risiko Frühgeburt Screening, Diagnostik, Therapie Moderation: U. B. Hoyme, Erfurt Uhr, Saal 4/5 Workshop: Qualifikation von GeburtshelferInnen brauchen wir ein Kreißsaalzertifikat? Moderation: Maritta Kühnert, Marburg Uhr, ICC Lounge Workshop: Geburtseinleitung wann, warum und wie Moderation: W. Rath, Aachen Uhr, Raum 11/12 Workshop: Qualitässicherung in klinischer und außerklinischer Geburtshilfe und Neonatologie Moderation: Christa Markl-Vieto, Berlin Uhr, Saal 7 Kurs 2: Dopplersonographie M. Gonser, Wiesbaden Uhr, Raum 13/14 Kurs 9: Reanimation des Neugeborenen R. Wauer, Berlin Uhr, Raum 15/16 Kurs 11: Einsatz des Sonotrainers C. Sohn, Hannover Uhr, Saal 3 Workshop: Hebammen und Ärzte Kooperation für die Familie Moderation: Silvia Verleger, Berlin Uhr, Saal 4/5 Workshop: Fetal- oder Neonatalchirurgie Moderation: F. Schier, Jena Uhr, ICC Lounge Workshop: Schwangerschaftsüberwachung nach 37 Schwangerschaftswochen Moderation: S. Schmidt, Marburg Uhr, Raum 11/12 Workshop: Ernährung von Neugeborenen Moderation: M. J. Lentze, Bonn Uhr, Saal 2 Podiumsdiskussion 1: Zukünftige Struktur von Geburtshilfe und Neonatologie Moderation: L. Gortner, Giessen Uhr, Saal 3 SATELLITEN SYMPOSIUM: Pränatale Ultraschalldiagnostik 2003 Vorsitz und Moderation: B.-J. Hackelöer, Hamburg Uhr, Raum 4/5 Sitzung der Initiative Stillfreundliches Krankenhaus Moderation: M. Abou-Dakn, Berlin Uhr, Saal 7 SATELLITEN SYMPOSIUM: Stammzellen aus Nabelschnurblut Moderation: W. Holzgreve, CH-Basel Uhr, Saal 2 Eröffnung 21. Deutscher Kongress für Perinatale Medizin Begrüßung Prof. Dr. Klaus Vetter / Prof. Dr. K.T.M. Schneider Festvortrag: Entstehung und Entwicklung der Perinatalen Medizin, Prof. Dr. E. Saling, Berlin Preisverleihung Verleihung des Maternité-Preises 2003 der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin Uhr, Saal 2 Podiumsdiskussion 2: Diagnostik an Embryo und Fetus von der PID zur PND Moderation: R. Bollmann, Berlin

5 Nr Jahrgang 2003 MedReport 5 PRÄNATALE, Unter diesem Aspekt erfolgte eine Analyse der klinischen Verläufe extrem unreifer Frühgeborener, die im Perinatalzentrum der Universität Leipzig in den Jahren aufgenommen wurden, unter Berücksichtigung prä-, peri- und postnataler Faktoren. Erfasst wurden 27 Frühgeborene mit einem Gestationsalter von 23,5 SSW (21,4 24,5 SSW) und einem Gewicht von 653 ± 106 g. 14 Frühgeborene verstarben, bei 3 dieser Kinder wurde auf Grund extrem ungünstiger Ausgangssituationen auf die primäre Reanimation verzichtet. 10 Frühgeborene verstarben innerhalb der ersten 4 Lebenstage, ein Kind am 56. Tag infolge einer Ventrikulitis bei Ableitung eines posthämorrhagischen Hydrozephalus. 13 Frühgeborene überlebten das erste Lebensjahr. Die postnatalen Verläufe dieser Kinder gestalteten sich in allen Fällen kompliziert. Die Frühgeborenen wurden durchschnittlich 34 Tage maschinell beatmet, bedurften 68 Tage einer zusätzlichen Sauerstoffsupplementation und mussten im Mittel 135 Tage stationär behandelt werden. Während der poststationären Betreuung ergaben sich bei 6 Frühgeborenen ophthalmologische Probleme, 4 Kinder zeigen röntgenologische und klinische Zeichen einer bronchopulmonalen Dysplasie und bei 8 Frühgeborenen lassen sich bereits relevante neurologische Beeinträchtigungen aufzeigen. Der Vergleich der unmittelbaren postnatalen Adaptation der überlebenden und der verstorbenen Frühgeborenen, beschrieben durch Nabelarterien- ph-wert und Apgar-Score ergab keine Unterschiede. Der Nabelarterien-pH lag bei 7,26, die Apgar- Werte bei 4/7/8. Ebenso zeigten erste röntgenologische Untersuchungen keine wesentliche Unterschiede im Schweregrad des primären RDS. Alle Kinder, die primär reanimiert wurden, erhielten auch eine Surfactant-Therapie. Todesursachen bei den 11 intensivmedizinisch betreuten und verstorbenen Frühgeborenen stellten hauptsächlich schwerwiegende intraventrikuläre Blutungen, die bereits am 1.Lebenstag nachgewiesen wurden, dar. Ein therapeutisch nicht beherrschbares Problem der verstorbenen Frühgeborenen ergab sich in den ersten Lebenstagen aus einer Verschlechterungen der hämodynamischen Situation. Ein kausaler Zusammenhang lässt sich bei 6 Frühgeborenen in der PERINATALE UND POSTNATALE ASPEKTE Frühgeborene vor der 25. SSW EVA ROBEL-TILLIG, LEIPZIG Abb.1:Anzahl ambulanter Vorsorgeuntersuchungen (n) und durchschnittliche stationäre Aufenthaltdauer (Tage) der Mütter verstorbener und lebender Frühgeborener. Die Geburt eines Kindes mit einem Gewicht unter 1000 g, besonders unter 750 g, stellt ein komplexes medizinisches, ethisches und soziales Problem dar. Die Prävalenz einer solchen Geburt liegt bei < 1 %, der Anteil an der perinatalen Mortalität bei > 50 %. Die Relevanz dieses perinatologischen Problems ist somit erwiesen, und es bedarf umfassender klinischer Studien, aber auch tiefgehender Einzelfallanalysen, um eine Verringerung der Mortalität und der Morbidität des extrem unreifen Kindes sowie primär die Vermeidung der extrem frühen Frühgeburt zu erreichen. geburtshilflichen Situation begründen. Diese Kinder waren durch Not- Sectio bei ausgeprägter Plazenta-praevia-Blutung bzw. vorzeitiger Plazentalösung geboren wurden. Der klinische Verlauf war durch ausgeprägte myokardiale Dysfunktion, Hypotension und persistierende fetale Zirkulation kompliziert, die bei extremer Unreife der Kinder zum Tode führten. Wesentlich erscheint, dass die bedeutendsten Unterschiede zwischen verstorbenen und lebenden Frühgeborenen sich bei Auswertung der pränatalen Faktoren ergeben. Bei 70 % aller Frühgeborenen ließen sich positive Priv.-Doz. Dr. Eva Robel-Tillig mütterliche Infektionsparameter nachweisen und in 50 % der Fälle lag ein vorzeitiger Blasensprung vor. Jedoch wurde häufiger bei den überlebenden Kindern als bei verstorbenen ein vorzeitiger Blasensprung diagnostiziert. Diese Diagnose war Einweisungsgrund zur stationären Behandlung, in allen Fällen der überlebenden Kinder auch zur antibiotischen Therapie und Tokolyse. Diese Schwangerschaften konnten um 1 13 Tage verlängert werden. Die Dauer des präpartalen stationären Aufenthaltes der Mütter und bereits die Anzahl der ambulanten Vorsorgeuntersuchungen unterscheiden sich signifikant zwischen Müttern verstorbener und überlebender Kinder (Abb.1). Drei der verstorbenen Frühgeborenen wurden erst postnatal transportiert. Bei den Müttern dieser Patienten und weiteren 6 PLATELET-ACTIVATING-FACTOR-ANTAGONIST WEB-2170 Hemmung entzündungsbedingter vorzeitiger Zervixreifung H. MAUL, HANNOVER Autokrine und parakrine Mediatoren wie z. B. Zytokine, Prostaglandine und Stickstoffmonoxid (NO) sind nachweislich an dem komplexen und nur unzureichend verstandenen Prozess der Zervixreifung beteiligt. Zytokine (z. B. Interleukin-1ß), Prostaglandine (z. B. Prostaglandin E2) und NO können für sich genommen die Zervix im Tiermodell, aber auch beim Menschen, reifen. Lipopolysaccharid (LPS) ist in der Lage, die Produktion und Freisetzung einer Vielzahl von inflammatorischen Mediatoren insbesondere die der oben genannten in Gang zu setzen. Somit dürften diese Stoffe insbesondere bei der infektionsbedingten Frühgeburt eine entscheidende Rolle spielen. Dr. Holger Maul Wir konnten kürzlich zeigen, dass die lokale Applikation von Platelet-activating-factor (PAF) die Zervixreifung bei schwangeren Ratten induziert. PAF ist einer der potentesten Uterotonine und ist gleichzeitig ein wichtiger Entzündungsmodulator. PAF wurde in hohen Konzentrationen im Fruchtwasser von Schwangeren am Termin nachgewiesen. Durch Gaben eines PAF-Antagonisten wurde bei schwangeren Ratten die Geburtsdauer effektiv verlängert. Vor diesem Hintergrund stellten wir uns die Frage, ob PAF-Antagonist WEB-2170 (Boehringer-Ingelheim Pharma KG, Biberach a. d. Riss, Germany) in der Lage ist, eine durch Lipopolysaccharide (LPS) vorzeitig induzierte Zervixreifung effektiv zu inhibieren. Schwangere Sprague-Dawley Ratten wurden am Schwangerschaftstag 16 getötet, nachdem sie mit WEB 2170 (5x2 mg/ Tag i.p. über 48 Stunden), mit LPS (400 µg/kg i.p. über 24 Stunden), LPS plus WEB-2170 oder den entsprechenden Kontrollen (CTR) behandelt worden waren (n = 5 6/Gruppe). Die Cervices wurden entfernt. Das Ausmaß der Zervixreifung wurde durch 2 Methoden bestimmt: 1. Messungen von quervernetztem Kollagen mittels lichtinduzierter Fluoreszenz (Collascope) und 2. des zervikalen Dehnungswiderstandes (Cervimeter). Die Rohdaten wurden mittels One-Way ANOVA und Tukey-Test analysiert. In Abbildung 1 sind die Daten sind als Mittelwert ± SEM dargestellt (Signifikanz: p < 0,05). Die zervikale lichtinduzierte Fluoreszenz (LIF) und der zervikale Dehnungswiderstand waren bei den mit LPS behandelten Ratten signifikant niedriger als bei den Kontrollratten (LIF: 7,0 ± 0,6 vs 12,8 ± 0,8; p = 0,001; Widerstand: 0,41 ± 0,03 vs 0,54 ± 0,04 N/mm; p<0.05). WEB-2170 allein hatte keinen Einfluss auf LIF (12,3 ± 0,6; n. s.) oder Widerstand (0,50 ± 0,04; n. s.). Allerdings blockierte WEB-2170 die durch LPS induzierte Zervixreifung signifikant Müttern, die unmittelbar zur Geburt stationär aufgenommen wurden, erfolgte keine Steroidgabe (LIF: 11,3 ± 1,3; p < 0.05; Widerstand: 0,61 ± 0,04; p < 0,01). LPS, einer der wichtigsten Stimuli für die Auslösung einer Entzündungsreaktion, führt zu einer vorzeitigen Zervixreifung bei schwangeren Ratten. Dieser Effekt scheint wesentlich durch PAF vermittelt zu werden. Die im Rahmen der physiologischen Zervixreifung erforderlichen Prozesse scheinen durch die Blockade von PAF jedoch nicht beeinflusst zu werden. Die Inhibierung von PAF könnte klinisch bedeutsam für die Behandlung einer vorzeitigen Zervixreifung sein. Literatur beim Verfasser Unterstützt durch die NIH Grants R und R Dr. Holger Maul, M.M.Sc. (USA) Zentrum für Frauenheilkunde der Medizinischen Hochschule Hannover Krankenhaus Oststadt Podbielskistr Hannover Abb. 1: Einfluss von PAF-Antagonist Web-2170 auf die durch Lipopolysaccharid induzierte vorzeitige Zervixreifung. zur Lungenreifeinduktion. Bei 11 der 13 überlebenden Frühgeborenen war die Betamethason- Gabe erfolgt. Als weitere wichtiger Risikoparameter ließ sich in unserer Patientengruppe die Geminigravidität darstellen. Es erscheint uns als sehr bedeutungsvoll, dass innerhalb der gesamten Gruppe 40 % der Frühgeborenen Zwillinge waren, wobei nur 3 der 11 Zwillings- Frühgeborene überlebten. Aus unserer retrospektiven Analyse ergeben sich für uns wesentliche Schlussfolgerungen. Die hohe Mortalität mit etwa 50 % ist Folge wesentlicher pränataler und postnataler Komplikationen. Ansatzpunkt zur Optimierung der neonatologischen Betreuung bietet vor allem die effektive und frühzeitige Therapie zur Verbesserung der hämodynamischen Situation, besonders bei perinatalen Risiken. Von grundlegender Bedeutung erscheint uns jedoch, dass sich aufzeigen lässt, dass durch Intensivierung der pränatalen Betreuung eine Verbesserung des Auskommens der Frühgeborenen und besonders eine Verlängerung bedrohter Schwangerschaften erreicht werden kann. Zwillings-Frühgeborene stellen sich in unserer Untersuchung erneut als extreme Risikogruppe dar, die einer besonderen pränatalen Fürsorge bedarf. Nur über die Erarbeitung perinatologischer Konzepte können individuelle Entscheidungen bei der Geburt und zur Vermeidung der Geburt eines extrem unreifen Kindes getroffen werden. Priv.-Doz. Dr. Eva Robel-Tillig Neonatologische Abteilung Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche der Universität Leipzig Oststr Leipzig Z Y T O G E N E T I K / CHROMOSOMENANALYSEN MOLEKULARE ZYTOGENETIK/ FLUORESZENZ-IN-SITU- HYBRIDISIERUNG (FISH) TUMORZYTOGENETIK BIOCHEMISCHE ANALYSEN D N A - A N A L Y S E N KLINISCHE GENETIK GENETISCHE BERATUNG Q U A L I T Ä T Das Zentrum für Humangenetik ist vom College of American Pathologists (CAP) akkreditiert und nimmt an den Qualitätssicherungsprogrammen des Berufsverbandes Medizinische Genetik teil. Wir unterstützen die Forderung des Berufsverbandes Medizinische Genetik nach einem ausreichenden Angebot qualifizierter genetischer Beratung im Zusammenhang mit humangenetischen Laboru n t e r s u c h u n g e n. EINSENDERSERVICE Für den Probenversand stellen wir Ihnen Abnahme- und Versandmaterialien kostenlos zur Verfügung. Einen Abholservice für Ihre Proben richten wir Ihnen auf Wunsch ein. Unsere Befunde werden ausführlich dokumentiert und können jederzeit telefonisch d i s k u t i e r t w e r d e n. Z ENTRUM FÜR H UMANGENETIK I NGELHEIM humangenetik@bioscientia.de Sie finden uns im Seitenfoyer Stand 85/31

6 6 MedReport Nr Jahrgang 2003 Das in einfacher und sicherer Applikation anzuwendende PGE2-Vaginalgel (Dinoproston) ist in seiner Zulassung auf einen Zervixbefund Bishop-Score > 4, eine Initialdosis von 1 mg und eine Tageshöchstdosis von 3 mg beschränkt. Klinische Erfahrungen ließen vermuten, dass eine Initialdosis von 2 mg und eine Überschreitung der zugelassenen Tagesdosis bis zu 6 mg die Effektivität der Geburtseinleitung erhöhen. Die vorliegende prospektive Studie untersucht in Bezug auf die Einleitungsindikationen, ob eine Dosiserhöhung die Effektivität verbessert ohne fetale und maternale Nebenwirkungen zu erhöhen. Methode In einem Erfassungszeitraum von 06/2001 bis 03/2003 wurden 332 Patientinnen in folgenden Gruppen randomisiert: Gruppe I: n = 166 initial 1 mg Dinoproston Vaginalgel, 2. Dosis von 2 mg 6 8 Stunden nach Initialdosis. Gruppe II: n =166 initial 2 mg Dinoproston Vaginalgel, 2. Dosis von 2 mg 6 8 Stunden nach Initialdosis, ggf. 3. Dosis von 2 mg 6 8 Stunden nach 2. Applikation. Als Kriterium der Effektivität wurde die Rate vaginaler Geburten binnen 24 Stunden nach Einleitungsbeginn definiert. Sicherheit und Verträglichkeit wurden anhand maternaler oder feta- EFFIZIENZ, ler Komplikationen sub partu evaluiert. Ergebnisse In beiden Untersuchungsgruppen waren die Einleitungsindikationen ähnlich verteilt: Terminüberschreitung VERTRÄGLICHKEIT UND SICHERHEIT Dinoproston Vaginalgel initial 1 mg versus 2 mg zur Geburtseinleitung in Abhängigkeit von der Einleitungsindikation KERSTIN BELITZ, HALLE, ET AL. * (Gruppe I: 20 %/Gruppe II: 28 %), vorzeitiger Blasensprung (Gruppe I: 14 %/Gruppe II: 12 %), Plazentainsuffizienz/IUGR (Gruppe I: 11 %/ Gruppe II: 14 %) sowie sonstige Einleitungsindikationen und Kombinationen (Gruppe I: 49 %/Gruppe II: 38 %). Die Rate vaginaler Entbindungen binnen 24 Stunden war in der Gruppe II (66 %) höher als in der Gruppe I (60 %). Diese vergleichende Aussage trifft für die Einleitungsindikationen Terminüberschreitung und Plazentainsuffizienz zu. Bei den Einleitungsindikationen Vorzeitiger Blasensprung und bei den Sonstigen Einleitungsindikationen und Kombinationen zeigte sich kein Unterschied (Abb. 1). Für die Einleitungsindikationen Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen und GDM/ Diabetes mellitus ist wegen der geringen Anzahl randomisierter Patientinnen keine Aussage möglich. Der Anteil sekundärer Sectio caesarea war in beiden Gruppen gleich (Gruppe I: 17 %/Gruppe II:17 %). Der fetale Zustand wurde mit einem medianen 5-min-Apgar-Wert in beiden Gruppen mit 10 Punkten bewertet, der arterielle Nabelschnur ph-wert unterschied sich ebenfalls nicht (Gruppe I: NapH 7,26/Gruppe II: NapH 7,28). Ausgeprägte fetale Azidosen NapH 7,1 lagen in der Gruppe I: bei 8,6 %/Gruppe II: bei 7,1 %). Maternale unerwünschte Ereignisse wie uterine Überstimulation und vaginale Blutungen traten in beiden Gruppen auf. In der Gruppe I kam es in zwei Fällen zur vorzeitigen Plazentalösung. Diskussion Eine initiale Applikation von 2 mg Dinoproston Vaginalgel sowie die Steigerung der Tagesdosis bis auf 6 mg Dinoproston ist gemessen an der Rate vaginaler Geburten binnen 24 Stunden effektiver. Unter Berücksichtigung der Einleitungsindikationen lässt sich der Vorteil einer höheren Initialdosis Dinoproston derzeit nur für die Terminüberschreitung und die Plazentainsuffizienz nachvollziehen. * weitere Autoren: S. Seeger, F. Röpke, W. Rath W, C. Bartz, U. Cirkel, U. Schellenberger, M. Pfau Dr. Kerstin Belitz Martin-Luther-Universität Univ.Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Ernst-Grube-Str Halle NUTREL das intelligente Ernährungskonzept von Nestlé Nutrition NUTREL steht für Produkte mit besonderen, wertgebenden Inhaltstoffen, die einen Beitrag zu einer gesunden und ausgewogenen Ernährung leisten. Die Produkte unter der Marke NUTREL basieren auf einem ernährungswissenschaftlichen Produktkonzept und richten sich an definierte Zielgruppen mit bestimmten Ernährungsbedürfnissen. Für Frauen: NUTREL FÜR SIEPLUS NUTREL FÜR SIEPLUS ist ein Müsli-Riegel, der speziell auf die Bedürfnisse von Frauen in Zeiten erhöhten Bedarfs (Schwangerschaft MED-REPORT-INFODIENST und Stillzeit) zugeschnitten ist. Ein Müsli-Riegel ist mit 8 Vitaminen und 5 Mineralstoffen angereichert, z. B. Folsäure, Calcium und Jod und unterstützt so eine bedarfsgerechte Ernährung, speziell während Schwangerschaft und Stillzeit. Für Frauen mit Kinderwunsch und Schwangere ist Folsäure von besonderer Bedeutung, denn dieses Vitamin hat einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung des Kindes. Um die bestehende Versorgungslücke zu schließen und den Mehrbedarf an Folsäure zu decken, wird eine zusätzliche Aufnahme von 400 µg Folsäure pro Tag empfohlen. Dies ist mit NUTREL FÜR SIEPLUS ganz leicht, denn 1 Riegel liefert genau diese Menge. Außerdem deckt ein Riegel NUTREL FÜR SIEPLUS 30 % des Calciumbedarfs und sorgt so für einen gesunden Knochenbau und unterstützt die Vorbeugung von Osteoporose. Für Gemüsefans: NUTREL VEGAPLUS Gemüse und Obst liefern wertvolle Vitamine und wichtige sekundäre Pflanzenstoffe, z. B. Karotinoide, Flavonoide, Polyphenole und Phytoöstrogene. Deshalb empfehlen die Fachgesellschaften, 5 mal am Tag eine Portion verschiedener Gemüse- und Obstsorten zu essen. Auch Gemüsesaft bietet eine Möglichkeit, den Gemüsekonsum zu steigern. Deshalb wurde von Nestlé Nutrition ein Gemüse- Cocktail entwickelt, der eine Vielfalt an Gemüsesorten enthält und mit Obstsaft abgerundet ist. NUTREL VEGAPLUS liefert auf natürlichem Wege lebensnotwendige Vitamine und wichtige sekundäre Pflanzenstoffe. 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Die Produkte von NUTREL sind ab Januar 2004 in der Apotheke und im Drogeriemarkt erhältlich für all jene, die an ihre Ernährung besondere Ansprüche haben. Nervenzellen aus dem Nabelschnurblut Internationale Experten stellten in Leipzig neueste Erkenntnisse in der Stammzell-Medizin vor Stammzellen aus Nabelschnurblut sind in der Lage, die Auswirkungen von Schlaganfällen zu lindern. Entsprechende Forschungsergebnisse haben Wissenschaftler der Universität Leipzig am 24. Oktober 2003 auf dem Symposium Umbilical cord blood: Where does regenerative medicine go? in Leipzig vorgestellt. Schlaganfälle führen nicht selten zu Lähmungserscheinungen oder schränken die motorischen Fähigkeiten ein. In mehreren Versuchsreihen waren Tieren nach einem Schlaganfall Nabelschnurblut-Stammzellen injiziert worden. Die Wissenschaftler stellten fest, dass die behandelten Tiere im Gegensatz zu einer Kontrollgruppe einen Großteil ihrer motorischen Fähigkeiten zurückgewannen. Diese Erkenntnisse könnten in der Zukunft auch menschlichen Schlaganfall-Patienten zu Gute kommen. Allein in Deutschland erleiden jährlich mehrere hunderttausend Menschen einen Schlaganfall. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes starben allein Menschen an den Folgen. Ein weiterer Schwerpunkt des Symposiums, das im Rahmen des ersten Weltkongresses für Regenerative Medizin ( stattfand, war der Bereich Herzgewebe und Herzgefäße. Auch hier versprechen sich die Wissenschaftler viel von den Stammzellen aus der Nabelschnur. Eines der größten Probleme ist jedoch, dass sich zur Geburt nur eine bestimmte Menge an Nabelschnurblut gewinnen lässt. Mit diesem Problem hat sich Dr. Anita Jandrositz aus Wien (Österreich) beschäftigt. Sie stellte ein Verfahren vor, bei dem die entscheidenden Stammzellen um den Faktor 20 vermehrt werden können: Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Zellen reproduzierbar expandiert werden können und somit eine wertvolle Ressource darstellen, um ischämisches Herzgewebe nach einem Infarkt zu regenerieren. Bereits heute wird Nabelschnurblut erfolgreich in der Medizin eingesetzt, da es reich an jungen, vitalen und sehr teilungsfreudigen Stammzellen ist. Dadurch stellt es nach Ansicht von Prof. Dr. Eckart Wunder aus Mulhouse (Frankreich) nicht für die Krebstherapie, sondern vor allem für die Regenerative Medizin einen wertvollen Rohstoff dar. Im Nabelschnurblut wurden Vorläuferzellen für verschiedene Arten von Körpergewebe nachgewiesen zum Beispiel zur Bildung von Zellen, die Blutgefäße auskleiden. Diese Zellen könnten künftig die Herstellung individueller Gefäßprothesen erlauben. Nach Ansicht der Wissenschaftler ist bislang nur ein geringer Teil der möglichen Anwendungen von Stammzellen in der Medizin erforscht worden. Auch für die Regeneration von Leberschäden scheinen Nabelschnurblut-Stammzellen in Frage zu kommen. Die wichtigste Voraussetzung für einen erfolgreichen Einsatz der in Leipzig vorgestellten neuen Verfahren und Erkenntnisse ist jedoch die Gewebeverträglichkeit. Prof. Eckart Wunder sieht deshalb den Schwerpunkt auf SATELLITEN-SYMPOSIUM Donnerstag, 27. November :15 15:45 Uhr, Saal 7 Stammzellen aus Nabelschnurblut Moderation: W. Holzgreve, Basel Tissues in Transit Stammzellen aus Nabelschnurblut M. Cross, Leipzig Stammzellen, wie werden sie in der Praxis gewonnen? M. Imhof, Wien Juristische Rahmenbedingungen der Nabelschnurblutentnahme und -verarbeitung R. Ratzel, Berlin Mit freundlicher Unterstützung VITA 34 AG, Leipzig dem Einsatz körpereigener Stammzellen. Nur dadurch könnten Komplikationen in Folge von Abstoßungsreaktionen vermieden werden. Die Aufbewahrung körpereigener Stammzellen aus der Nabelschnur wird derzeit nur von einer deutschen Nabelschnurblutbank angeboten, dem Leipziger Unternehmen VITA 34. VITA 34 organisiert die fachgerechte Entnahme des Nabelschnurbluts nach der Entbindung und bereitet es anschließend in Reinräumen auf. In speziellen Lagertanks wird das Stammzellpräparat dann bei Temperaturen um 180 C bis zu einem möglichen Anwendungsfall aufbewahrt. Die VITA 34 AG wurde 1997 als erstes privates Unternehmen zur Herstellung von Nabelschnurblut-Präparaten in Europa gegründet. VITA 34 ist die einzige private Nabelschnurblutbank in Deutschland, die über eine staatliche Herstellungserlaubnis nach Arzneimittelgesetz verfügt. VITA 34 im Internet:

7 Nr Jahrgang 2003 MedReport 7 In der vorliegenden klinischen Studie wurden die Veränderungen der Fibrinolyse vor und nach der Geburt, insbesondere im Vergleich ohne und mit präpartaler Aprotiningabe, maximal 15 min vor Partus, untersucht. Konkret bestand die Fragestellung darin MIT UND OHNE GABE VON APROTININ Veränderungen der Fibrinolyse während der Geburt MARITTA KÜHNERT ET AL. *, MARBURG Ausgeprägte Blutungen sub- und postpartal sowie damit oftmals verbundene Gerinnungsstörungen sind tragische und zumeist lebensbedrohliche Ereignisse in der Geburtshilfe und stehen nach wie vor im Mittelpunkt der klinischwissenschaftlichen Forschung. Zwangsläufig führt diese Thematik auch immer wieder zu neuen therapeutischen Überlegungen. Wie ändern sich die Faktoren α-2- Antiplasmin, Plasminogen und Plasminogen-Aktivator-Inhibitoren (PAI 1-4) in Abhängigkeit zur Plazentalösung und damit zur Ausschwemmung gerinnungsaktiver Substanzen bei Spontangeburt und Sectio? Welchen Einfluss hat die unmittelbare Gabe von Aprotinin kurz vor der Geburt auf diese Parameter bei Spontangeburt und bei Sectio? Es wurden 84 Frauen im Alter von 15 bis 44 Jahren untersucht. Das Durchschnittsalter betrug 30 Jahre, das Gestationsalter in beiden Gruppen SSW. 41 Frauen wurden spontan entbunden, 43 per Sectio. Aus diesem Kollektiv erhielten 30 Patientinnen nach ausführlicher Aufklärung und schriftlicher Einwilligung randomisiert maximal 15 min vor Geburt eine Kurzinfusion mit 1 Million KIE Aprotinin (Trasylol ). Diese Gruppe setzte sich aus 15 Spontangebärenden und 15 Sectiopatientinnen zusammen. Blutgerinnungsstörungen wurden vor Randomisierung primär laborchemisch ausgeschlossen; Krankheitsbilder wie Amnioninfektion, Präeklampsie und HELLP-Syndrom galten als Ausschlusskriterien. Die mittlere Dauer bis zur Geburt der Plazenta im Kollektiv mit Spontanpartus betrug 17 min (5 29 min) bei stets spontaner und vollständiger Lösung (keine cordtraction!). Miteinander verglichen wurden 4 Kollektive: Spontangebärende ohne Aprotiningabe (n = 26) Spontangebärende mit Aprotinininfusion (n = 15) Sectiopatientinnen ohne Aprotiningabe (n = 28) Sectiopatientinnen mit Aprotinininfusion (n = 15) Alle Patientinnen erhielten insgesamt vier Blutentnahmen, nach folgendem Schema: Die erste Blutentnahme (= T1) erfolgte min vor der Geburt, die zweite (= T2) 1 5 min nach der Geburt, aber noch vor der Plazentalösung; dies war nur bei Spontangeburten möglich, da bei Sectiones die Plazenta in vielen Fällen sofort nach Geburt des Kindes manuell gelöst wurde. Dieser Unterschied ist bei der Auswertung der Ergebnisse von Bedeutung. Die 3. Blutentnahme (= T3) wurde 30 und die 4. Blutentnahme (= T4) 120 min nach Plazentalösung durchgeführt. Die Aprotiningabe erfolgte maximal 15 min vor Geburt, die Infusionszeit betrug ungefähr 15 Minuten. Diese Studie zeigte folgende Ergebnisse Bei Spontangebärenden und Sectiopatientinnen ohne Gabe von Aprotinin zeigte sich ein deutlicher Abfall der PAI (1-4)-Konzentrationen nach der Geburt (p = 0,7; n. s.); die α-2-antiplasmin- und Plasminogenwerte blieben im gemessenen Zeitraum unverändert. Nach Gabe von Aprotinin stieg die PAI-Aktivität bei Spontangebärenden und Sectiopatientinnen nach der Geburt leicht an (p = 0,3; n. s.) und fiel danach langsamer und schwächer ab. α-2-antiplasmin stieg ebenfalls bei den mit Aprotinin behandelten Patientinnen nach der Geburt an (p = 0,7; n.s.) und fiel danach bis auf den Ausgangswert ab, die Plasminogenkonzentrationen blieben im gemessenen Zeitraum unverändert. Signifikante Unterschiede zwischen Spontangebärenden und Sectiopatientinnen gab es für alle drei Parameter nicht. Die Veränderungen von PAI (1-4) und α-2-antiplasmin unter Aprotinin sind als geringere Beanspruchung des fibrinolytischen Systems zu interpretieren. Es bleibt festzustellen, dass sich der durch die Plazentalösung ausgelöste Verbrauch von Gerinnungs- und Fibrinolysefaktoren durch Gabe von Dr. Maritta Kühnert Tab.: Entbindungsmodus (spontan, Sectio) mit und ohne Aprotiningabe in Bezug auf die PAI, -2-Antiplasmin- und Plasminogenwerte. Aprotinin reduzieren ließ. Dies könnte auch therapeutisch und präventiv bei Risikograviden (z. B. Präeklampsie, HELLP-Syndrom etc.) genutzt werden. Therapeutisch wurde Aprotinin bislang selten in der Geburtshilfe eingesetzt bei: disseminierter intravasaler Gerinnung und hyperfibrinolytisch bedingten Blutungen. Bei Schwangerschaftskomplikationen wie vorzeitige Lösung, Atonie und disseminierte intravasale Gerinnung konnte durch Aprotiningabe der Verbrauch an Gerinnungsfaktoren und die Anzahl der Komplikationen verringert werden. In älteren Untersuchungen wurde Aprotinin bei Patientinnen mit intrauterinem Fruchttod, bei Fruchtwasserembolien und bei vorzeitiger Lösung erfolgreich eingesetzt. septischem und traumatischem Schock. Aprotiningaben verringern signifikant Blutverlust, Thrombozytenverbrauch und Störungen im Gerinnungs-, Fibrinolyse- und Inhibitoren-System. Aprotinin ist von allen Hemostatic Drugs bezüglich seiner Wirksamkeit und Sicherheit am extensivsten evaluiert: in einer Metaanalyse prospektiv randomisierter Studien in der Kardiochirurgie und der Orthopädie konnte nachgewiesen werden, dass es bei Gabe von Aprotinin zu vermindertem Blutverlust und reduziertem Transfusionsbedarf kommt. Eine Aprotinintherapie empfiehlt sich auch ersatzweise bei Patienten, die aus religiösen oder anderen Gründen eine Bluttransfusion verweigern. Für die Geburtshilfe stehen diese Untersuchungen noch aus. Die genannten Effekte wären speziell auch bei intrapartalen Gerinnungsstörungen ein erwünschter Effekt, so dass die Verabreichung von Aprotinin kurz vor der erwarteten Geburt, insbesondere bei Risikopatientinnen sowohl mit potentiellen Gerinnungsstörungen wie HELLP-Syndrom und Präeklampsie als auch bei bekannten Gerinnungsdefekten therapeutisch genutzt werden könnte. Der Einsatz von Aprotinin wäre folglich im Sinne einer Prävention, aber auch eines therapeutischen Ansatzes zur Verbesserung von Verlauf und Prognose bei manifesten Gerinnungsdefekten zu werten; die Empfehlung, geburtshilflichen Risikopatientinnen mit erhöhtem Blutungsrisiko prophylaktisch Aprotinin zu verabreichen, ist derzeit kritisch zu sehen. Folglich sind in der Geburtshilfe für den routinemäßigen Einsatz einer Aprotiningabe größere und über die Parameter PAI 1-4, α-2-antiplasmin und Plasminogen orientierte Studien notwendig mit den klinischen Endpunkten Hb-Abfall und Transfusionsbedarf. Literatur bei der Verfasserin * weitere Autoren:W.Stein,I.Tekesin,L.Hellmeyer, S. Schmidt Dr. Maritta Kühnert Klinik für Geburtshilfe und Perinatalmedizin der Universität Marburg Pilgrimstein Marburg oasekretariat.geb@med.uni-marburg.de PROGRAMMHINWEIS Donnerstag, 27. November Uhr Saal 4/5 Workshop: Qualifikation von GeburtshelferInnen brauchen wir ein Kreißsaalzertifikat? Moderation: Maritta Kühnert, Marburg Mechthild Groß, Hannover M. Krause, Nürnberg Andrea Stiefel, Berlin Fortsetzung von Seite 1 Tissue engineering aus der Nabelschnur werden müssen. Prinzipiell bietet dieser Ansatz jedoch ein vielversprechendes Potential für die Behandlung von Herz- und Gefäßvitien. Die Schnittpunkte der interdisziplinären Zusammenarbeit ergeben sich derzeit aus den Aufgaben des Perinatalmediziners (optimierte und standardisierte Nabelschnur- und Zellgewinnung perinatal mit genauer Dokumentation) und den Aufgaben der Biotechnologen (Zelldifferenzierung und - verarbeitung). Im Falle einer klinischen Applikation wäre darüber hinaus die Einbindung der Pränataldiagnostik, der Neonatologie und der Kinderchirurgie vorauszusetzen. Eingehende Informationen und Beratungen der Eltern über Möglichkeiten und Grenzen der Technologien werden eine weitere Herausforderung und Aufgabe für uns sein. Es ist selbstverständlich, dass bis zu diesem Zeitpunkt noch etliche Untersuchungen durchgeführt werden müssen, damit aus einer vielversprechenden Methode nicht nur viele Versprechungen werden. Dies sind wir nicht nur der Wissenschaft, sondern insbesondere auch der Öffentlichkeit und den hoffenden Eltern mit ihren Kindern schuldig. Im Gegensatz zur Forschung an embryonalen Stammzellen herrscht Einigkeit darüber, dass die Forschung und Entwicklung aus pluripotenten humanen Zellen ethisch weitaus unproblematischer ist. Daher sind unsere intensiven Bemühungen auf Kaiserschnitt gefällig? Geburt besser zu überwachen Hohes Risiko für Neugeborene Heikle Situation in der Geburtshilfe Eine Geburt ist keine Fahrradtour, die man planen kann diesem Forschungsgebiet, wie auch die Hoffnung auf Forschungsgelder und die Förderung durch die Öffentlichkeit durchaus berechtigt. Beispielhaft sei in der Bundesrepublik Deutschland das STEMMAT Projekt mit Unterstützung des Landes Bayerns genannt. Idealerweise wird es hoffentlich eines Tages möglich sein, zum Zeitpunkt der Operation eines kongenitalen Vitiums, autologes, tissue engineertes Herzklappen- und/oder Gefäßgewebe zur Verfügung zu haben. Dieses hätte optimale immunologische und infektiologische Eigenschaften, optimale biologische und dynamische Funktionen und die Möglichkeit des organischen Wachstums. Literatur beim Verfasser Weitere Informationen: Oxford Instruments Medical Fax: +49 (0) care.medical@oxinst.co.uk Priv.-Doz. Dr. Christian Breymann Klinik f. Geburtshilfe Universitätsspital Zürich Institut für Perinatalphysiologie Forschungsgruppe Feto-Maternale Hämatologie Frauenklinikstr Zürich, Schweiz Christian.breymann@usz.ch In einer Welt knapper Mittel mit ansteigender Zahl von Rechtsstreitigkeiten gibt unsere Care CTG-Analyse Ihnen objektive Meßwerte, nicht nur Meinungen. Die erprobte und bewährte Care CTG-Analyse basiert auf den Ergebnissen von über 75 expertengeprüften Veröffentlichungen aus klinischer Forschung weltweit. Mit Sonicaid sind Sie in sicheren Händen. SonicaidFetalCare Objektive Beurteilung des fetalen Wohlbefindens SonicaidFM800 Fetale/Maternale Überwachung mit Care und Trend CTG-Analyse Verlassen Sie sich auf die Erfahrung von über CTG- Aufzeichnungen SonicaidTeam Einfache Fetalüberwachung mit Care und Trend CTG-Analyse

8 8 MedReport Nr Jahrgang 2003 Abb. 1: Apoptotische Kaskade. DIE HYPOXISCH-ISCHÄMISCHE ENZEPHALOPATHIE Mechanismen und experimentelle Ansätze zur Neuroprotektion URSULA FELDERHOFF-MÜSER, BERLIN Die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) ist eine wichtige Ursache für schwere Behinderungen im Kindesalter. Den Schweregrad der HIE bestimmt man klinisch aus einer Kombination aus Sarnat Score (Sarnat und Sarnat 1976) und Amplituden-integriertem EEG. Weiterführende Untersuchungsmethoden beinhalten den Ultraschall sowie visuell und somatosensorisch-evozierte Potentiale. Schädigungen der grauen Substanz sind mittels der Kernspintomographie mit ihren neueren Techniken wie diffusion tensor imaging und Spektroskopie sehr gut zu detektieren. Der Verlust der Integrität des hinteren Schenkels der inneren Kapsel im T2 gewichteten Bild hat sich inzwischen zum Goldstandard in der Prädiktion neurologischer Störungen entwickelt. Trotz dieser enormen Fortschritte im Bereich der klinischen Darstellung der hypoxischen Hirnschädigung im Kindesalter und der Erarbeitung prognostischer Faktoren sind die molekularen Mechanismen weitgehend ungeklärt und klinisch einsetzbare neuroprotektive Maßnahmen liegen in weiter Ferne. Intensive Forschungen in den letzten Jahren haben jedoch dazu beigetragen, eine Vielzahl von biochemischen Abläufen nach hypoxisch-ischämischer Schädigung des unreifen Gehirns näher zu charakterisieren. Die Pathogenese der HIE ist komplex und beinhaltet die simultane Aktivierung von toxischen Stimuli wie Energieverlust, Ausschüttung von exzitotoxischen Aminosäuren (z. B. NMDA), die Akkumulation von freien Radikalen, die Ausschüttung von pro-inflammatorischen Zytokinen und die Initiierung der apoptotischen Stoffwechselkaskade. Diese Kaskaden tragen zur zellulären Dysfunktion und zum späteren Tod neuronaler Zellen entscheidend bei. Die Lokalisation, Ausdehnung und Progression einer Zellschädigung nach hypoxisch-ischämischer Hirnschädigung wird von der Intensität des einwirkenden Insultes und dem Reifungsgrades des Gehirns bestimmt, was in der selektiven Vulnerabilität bestimmter Hirnregionen resultiert. Beispielsweise führt die Antagonisierung von NMDA-Rezeptoren im unreifen Gehirn zu einer Neurodegeneration, da dieser Rezeptor offenbar in der Hirnentwicklung eine Rolle spielt. Apoptose Programmierter Zelltod (Apoptose) ist nicht nur physiologisch innerhalb der Entwicklung zur Elimination überschüssiger Neurone, sondern auch unter pathologischen Bedingungen die vorherrschende Form der Neurodegeneration im unreifen Gehirn. Apoptose kann sich über Wochen nach dem schädigenden Ereignis hinziehen, was prinzipiell Möglichkeiten der Neuroprotektion innerhalb eines größeren therapeutischen Fensters eröffnet. Diverse Signale, wie die Aktivierung von Todesrezeptoren (z. B. TNF -Rezeptor, Fas-Rezeptor), die Produktion pro-inflammatorischer Zytokine, der Entzug von Wachstumsfaktoren, mitochondriale Dysfunktion mit Ausschüttung von Cytochrom C in das Zytoplasma und auch die direkte Schädigung der DNA triggern diese Form von Zelltod. Obwohl die biochemischen Abläufe vielfältig sind, stellt die Aktivierung von Effektor- Caspasen (z. B. Caspase 3) einen wichtigen Schritt innerhalb der apoptotischen Kaskade dar (Abb. 1). Auch bei der HIE spielen diese Vorgänge eine Rolle und bieten möglicherweise therapeutische Ziele zur Minimierung der Schädigung. Die wichtige Rolle des Todesrezeptors Fas konnte am Hypoxie-Ischämie Modell der 7 Tage alten Ratte und an Hirngewebe von Neugeborenen mit Hypoxie bestätigt werden. Eine Antagonisierung dieses Dr. Ursula Felderhoff-Müser Rezeptors mit einem gegen den Liganden gerichteten Antikörper gelang im adulten Ischämiemodell. Eine weitere therapeutisch interessante Möglichkeit stellt die medikamentöse Inhibition von Caspasen dar. Am Hypoxiemodell und am Modell der traumatischen Hirnschädigung zeigte sich eine deutliche Reduktion des neuronalen Schadens nach Behandlung mit Breitspektrum-Caspaseninhibitoren. Als Regulatoren mit anti-apoptotischer Wirkung gelten beispielsweise Wachstumsfaktoren (z. B. Neurotrophine, Insulin-like Growth Factor IGF-1, Erythropoietin), Zytokine und die in der mitochondrialen Membran lokalisierten Proteine der Bcl-2-Familie. Im unreifen Gehirn gibt es nur wenige Untersuchungen zur Rolle von Zytokinen: Gressens konnte einen positiven Effekt einer Applikation des anti-inflammatorisch wirkenden Interleukin 10 (IL-10) in einem Schädigungsmodell der weißen Substanz von jungen Mäusen feststellen. Im neonatalen Hypoxie-Ischämiemodell konnte gezeigt werden, dass Mäuse, denen das pro-inflammatorische Zytokin IL-18 fehlt, eine signifikant geringere Schädigung aufweisen. Das therapeutische Potential von Wachstumsfaktoren wurde im reifen Gehirn eingehend untersucht. Für das unreife Gehirn liegen vergleichsweise wenige Daten vor. Im Hypoxie-Ischämiemodell der neonatalen Ratte konnte eine Therapie mit Brain Derived Neutrophic Factor (BDNF) den Schaden deutlich mindern. Auch dem hämatopoetisch wirksamen Wachstumsfaktor Erythropoietin (EPO), der in der Neonatologie routinemäßig zur Prävention der Frühgeborenenanämie eingesetzt wird, wird neuroprotektive Wirkung im unreifen Gehirn bestätigt. Die synaptische Transmission in hippocampalen Slicekulturen nach einer Ischämie wurde durch Zugabe von rekombinantem EPO deutlich verbessert. Dzietko et al. konnten an einem neonatalen Rattenmodell der NMDA- Rezeptor-vermittelten Hirnschädigung eine deutliche Abnahme der Neurodegeneration nach Therapie mit rekombinantem EPO zeigen. Untersuchungen am Hypoxie-Ischämiemodell der neonatalen Ratte konnten ebenfalls einen positiven Effekt von EPO verzeichnen. Die bisherigen experimentellen Daten verdeutlichen, dass die Blockierung von Effektormolekülen der neuronalen Apoptose therapeutisches Potential bei der Schädigung des infantilen Gehirns hat. Derartige anti-apoptotische Therapien geben möglicherweise genug Zeit, um zelleigene Schutzsysteme zu aktivieren und die zelluläre Homöostase und Funktion wiederherzustellen. Da aber Apoptose auch ein physiologischer Prozess im sich entwickelnden Gehirn ist, sind Studien, die neurologische Folgeuntersuchungen nach anti-apoptotischen Interventionen zum Ziel haben, von großem wissenschaftlichen Interesse. Dr. Ursula Felderhoff-Müser Klinik für Neonatologie Charité, Campus Virchow Klinikum Universitätsmedizin Berlin Augustenburger Platz Berlin ursula.felderhoff@charite.de Kennzeichnend für die Perinatalmedizin ist auch, dass wir es mit einer großen Zahl von verschiedenen Problemen zu tun haben, die allesamt selten bis sehr selten sind. Das bringt mit sich, dass selbst große Kliniken zu wenig Fälle haben, um in angemessener Zeit mit Studien ungeklärte Fragen angehen zu können. Dazu kommen die Kosten, die in den letzten Jahren in allen industrialisierten Ländern aus den Fugen geraten sind. Dies zwingt uns, bisher Erreichtes wieder in Frage zu stellen. Mehr und mehr steht nicht mehr im Vordergrund wie wir noch besser werden können, sondern viel mehr, was wir an Medizin alles weglassen können, weil es nicht signifikant zum Resultat beiträgt. Das wohl beste Beispiel aus unserem Fach betrifft die Anzahl der Vorsorgeuntersuchungen in einer Schwangerschaft. In den 50er bis 80er Jahren haben wir die sinkende mütterliche und neonatale Sterblichkeit mit Selbstverständlichkeit auf die Zunahme der Schwangerenvorsorge zurückgeführt und es unterlassen, wirkliche Kausalzusammenhänge nachzuweisen hat Frau Hall aus Großbritannien in einem Lancet-Artikel erstmals als Nestbeschmutzerin an der Notwendigkeit von 15 Kontrollen pro Schwangerschaft gezweifelt. Doch selbst heute streuen die Zahlen von 6 bzw. 7 Untersuchungen in Belgien und der Schweiz bis hin zu in manchen skandinavischen Ländern, ohne dass man wesentliche Unterschiede im Ausgang der Schwangerschaft feststellen könnte. Es wundert daher nicht, ERGEBNISSE HINTERFRAGEN Evidenz in der Perinatalmedizin R. ZIMMERMANN, ZÜRICH Was unser Fach betrifft, war seit Menschengedenken die Müttersterblichkeit und die perinatale Sterblichkeit noch nie so tief wie heute. Ähnliches gilt auch für die Morbidität. Die Kurven für alle Kriterien sind jedoch in den letzten Jahren deutlich abgeflacht. Die Verbesserungen geschehen nur noch in kleinen Schritten und insgesamt betrachtet haben wir es für eine ganze Reihe von Problemen noch nicht geschafft, wirkliche Lösungen zu finden. Die Frühgeburtlichkeit ist trotz Riesenanstrengung hartnäckig bei 5 6 % geblieben, bei der Präeklampsie haben wir vielleicht die Folgen für die Mutter verbessert, das Auftreten des Krankheitsbildes wurde aber in keiner Art und Weise beeinflusst. Und von vielen kindlichen Fehlbildungen wissen wir zwar einiges mehr über die Entstehung. Eine echte Prophylaxe hat sich aber im Wesentlichen auf eine Folsäureprophylaxe beschränkt. dass kostenbewusste Gesundheitsministerien genau dort den Rotstift ansetzen. Da kommen Verfahren wie randomisierte Studien, Metanalysen oder ganz allgemein Health Technology Assessment Instrumente wie gerufen. Und in der Tat, mit seriös durchgeführten Studien können wir wohl am fairsten und neutralsten wirksame von unwirksamen Verfahren unterscheiden. Es ist wahrscheinlich das wirksamste Rezept gegen das 1919 vom Zürcher Psychiater Prof. Eugen Bleuler angeprangerte autistisch undisziplinierte Denken in der Medizin. Dies hat auch im 21. Jahrhundert noch weite Verbreitung. Wie schnell hat zum Beispiel das fehlende Nasenbein Eingang in die Trisomie-21-Screening-Programme gefunden, auch wenn bislang keine einzige prospektive Studie an einer genügend großen Fallzahl den Nutzen bestätigt hat. Nicht dass ich an diesem Parameter zweifle. Wir müssen uns einfach davor hüten, Neues als Standard zu proklamieren, bevor es wirklich seriös analysiert wurde. Oder etwa die Zervixlängenmessung. Sie hat zum Jahrtausendwechsel in kürzester Zeit Eingang in den klinischen Alltag gefunden. Aber die Zerklage als therapeutische Konsequenz hat in einer großen randomisierten Studie vor 2 Jahren Prof. Dr. Roland Zimmermann keinen Nutzen gezeigt. Trotzdem fahren wir mit dieser Messung fort, ohne dass wir das Schicksal dieser Schwangeren beeinflussen können. Wir haben zu Beginn des 21. Jahrhunderts einen akuten therapeutischen Notstand. Wir müssen in den nächsten Jahren unsere Forschungsanstrengungen ganz gewaltig auf neue therapeutische Konzepte richten. Wir werden die bleibenden Fragen unseres Faches nur dann wirkungsvoll angehen können, wenn wir zusammenzuarbeiten. Die klinische Forschung im 21. Jahrhundert wird anders aussehen müssen. Und die medizinischen Fakultäten sollten langsam aber sicher umdenken und die aktive Teilnahme an einer großen Multizenterstudie ebenso als wissenschaftliche Leistung akzeptieren wie eine Publikation als Erstautor. Doch auch die randomisierten Studien haben ihre Grenzen. Evidenz wird gezwungenermaßen an Populationen erarbeitet, aber auf Individuen angewendet. Wer sagt uns, dass die Populationsevidenz im konkreten Fall auch für diesen Patienten das Beste ist? Statistisch gesehen wird es wohl in der Mehrheit der Fälle so sein. Aber reicht diese Mehrheit? Helfen uns Wahrscheinlichkeiten, mit denen dies und das eintrifft, wirklich bei Entscheidungen? Können unsere Patienten das auch nachvollziehen? Müssen alle Frauen mit Drillingen eine Reduktion auf Zwillinge wählen, nur weil die Rate, mit gesunden Kindern nach Hause zu gehen, damit steigt? Viele Studien wurden auch an hochselektionierten Kollektiven erarbeitet und können nur eingeschränkt oder gar nicht auf andere Populationen übertragen werden. Können wir amerikanischen Studien zur Frühgeburt trauen im Wissen, dass in den USA die Frühgeburtsrate doppelt so hoch ist wie in Europa? Und wie sieht es in analoger Weise aus mit den Studien zu Schwangerschaftsdiabetes? Wie viele randomisierte Studien wurden nicht publiziert, weil sie ein negatives Ergebnis zeigten? Und wie viele Studien kommen zum Schluss es ist kein Unterschied, obwohl die Fallzahl für diese statistische Aussage viel zu niedrig ist? Die evidenzbasierte Medizin hat uns bestimmt einen wichtigen Schritt weiter gebracht. Trotzdem sind auch hier Ergebnisse immer wieder zu hinterfragen, da Evidenz immer nur die aktuell neuste Evidenz darstellt. Letztendlich ist wie immer im Leben auch in der Medizin der gesunde Menschenverstand gefragt. Prof. Dr. Roland Zimmermann Direktor Klinik für Geburtshilfe UniversitätsSpital Zürich Frauenklinikstrasse Zürich Schweiz roland.zimmermann@usz.ch

9 Nr Jahrgang 2003 MedReport 9 Zu diesem Zweck wurde allen Fachärzten für Frauenheilkunde (n = 2106), die bei den vier baden-württembergischen Ärztekammern gemeldet sind, ein ausführlicher Fragebogen zugesandt. Die Rücklaufquote betrug 34 Prozent. Der Großteil der antwortenden GynäkologInnen arbeitet in der Praxis (71 %), davon ein Fünftel mit Belegbetten, 29 % der FrauenärztInnen sind in der Klinik tätig. Von den Befragten bezeichnen sich 38 % als aktive Geburtshelfer. 75 % der Kliniken, in denen sie tätig sind, bieten Wunschsectiones an, davon wurde in 55 % der Institutionen die Schnittentbindung ohne medizinische Indikation bereits vor dem Jahr 2000 durchgeführt. Die männlichen Gynäkologen befinden sich mehrheitlich im Alter zwischen 41 und 60 Jahren (74 %), die Gynäkologinnen sind zwischen 31 und 50 Jahre (84 %) alt. Von den männlichen Befragten sind lediglich 8 % kinderlos, von den Frauen hingegen 33 %. 59 % für die Schnittentbindung ohne Indikation Die Möglichkeit, eine Wunschsectio durchführen zu lassen, wird von mehr als der Hälfte der Befragten bejaht: insgesamt sprechen sich 59 % für die Schnittentbindung ohne Indikation aus, 37 % sind dagegen (Abb. 1). Es bestehen jedoch große Unterschiede abhängig vom eigenem Geburtserleben: unter Frauenärztinnen, die selbst eine vaginale Geburt und eine Sectio erlebt haben, ist die Zustimmung zum Kaiserschnitt auf Wunsch am geringsten (36 % der Befragten), gefolgt von Frauenärztinnen, die ausschließlich spontan geboren haben. Im Gegensatz EINE UMFRAGE UNTER GYNÄKOLOGINNEN IN BADEN-WÜRTTEMBERG IM JAHRE 2002 Kaiserschnitt auf Wunsch DR. PATRICIA FAAS-FEHERVARY, KAI SCHWARZ Die Frage nach der Sectio auf Wunsch der Patientin ohne medizinische Indikation wird derzeit von allen Seiten her beleuchtet. Wir führten im Jahr 2002 eine Umfrage unter Gynäkologen und Gynäkologinnen in Baden- Württemberg durch, um die Einstellung zur Wunschsectio zu untersuchen. Besonderes Augenmerk legten wir auf die Abhängigkeit von der eigenen Geburtserfahrung bzw. jener der Partnerin. dazu befürworten knapp drei von vier Gynäkologinnen, die ausschließlich per Sectio entbunden wurden, die Schnittentbindung auf Wunsch (74 %). Als bevorzugter Geburtsmechanismus rangiert jedoch die Spontangeburt an allererster Stelle: 90 % der Studienteilnehmer würden sich im Falle der Erstgravidität nach unkomplizierter Einlingsschwangerschaft, bei Schädellage und geschätztem Geburtsgewicht unter 4000 g bei sich selbst oder ihrer Partnerin primär für eine vaginale Entbindung entscheiden Abb. 1: Befürwortung der Wunschsectio. (Abb. 2). Alle Gynäkologinnen, die sowohl per Sectio als auch spontan geboren haben, halten die vaginale Entbindung unter oben genannten Voraussetzungen für den besseren Weg, gefolgt von Frauenärztinnen und Frauenärzten, deren Partnerinnen ausschließlich Spontangeburten erlebt haben (98 % bzw. 96 %). Frauenärzte, deren Partnerinnen ausschließlich per Sectio entbunden haben, zeigen mit 18 % die größte Zustimmung zur primären Schnittentbindung auch bei low-risk-konstellation als bevorzugtem Geburtsmodus. Wir baten die TeilnehmerInnen der Studie zusätzlich, die mögliche postpartale Pathologie und die Bedeutung des Geburtserlebnisses nach Vaginalgeburt und nach Schnittenbindung auf einer visuellen Analogskala zu gewichten. Nach Spontanpartus werden Senkungsbeschwerden, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz und Sexualstörungen als mittelgroßes Risiko angesehen, nach Sectio als kleines Risiko. Wundheilungsstörungen werden dagegen nach Sectio als höheres Risiko als nach Vaginalgeburt eingeschätzt. Das Geburtserlebnis wird nach der Vaginalentbindung stark gewichtet, nach Sectio schwach. Es ergibt sich ein klares Bild: Fast alle der befragten GynäkologInnen halten die Spontangeburt bei niedrigem Risikoprofil für den besten Entbindungsmodus, etwas mehr als die Hälfte befürworten jedoch die Möglichkeit der Abb. 2: Gewünschter Geburtsmodus für eigene erste Geburt/ Entbindung der Partnerin bei low-risk-konstellation (n = 719). PROGRAMMÜBERSICHT Dr. Patricia Faas-Fehervary Wunschsectio. Interessant ist der Unterschied zwischen Gynäkologinnen, welche ausschließlich per Sectio entbunden haben und die Möglichkeit der Schnittentbindung ohne medizinische Notwendigkeit zu zwei Dritteln bejahen, im Vergleich zu jenen, die (oder deren Partnerinnen) sowohl die Erfahrung der Spontangeburt als auch der Sectio gemacht haben oder ausschließlich spontan geboren haben und die Wunschsectio zu einem wesentlich geringeren Prozentsatz als prinzipiell in Frage kommenden Geburtsmodus befürworten. Unsere Untersuchung zeigt, dass die persönliche Geburtserfahrung auch in die Einstellung zur Wunschsectio eingeht. Interessant ist die Schere zwischen deutlicher Bejahung der vaginalen Geburt bei low-risk-konstellation einerseits durch 90 % der Studienteilnehmer und Zustimmung zur Wunschsectio als prinzipieller Alternative andererseits: dies lässt vermuten, dass außer dem, was als best medical practice angesehen wird, andere Faktoren wie gewachsene Patientenautonomie und forensische Aspekte die Geburtsmedizin deutlich beeinflussen. Dr. Patricia Faas-Fehervary Universitäts-Frauenklinik Klinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim patricia.faas-fehervary@gyn.ma. uni-heidelberg.de Freitag, Uhr, Saal 3 Workshop: Hypoxisch-ischämische Encephalopathie Moderation: H. Segerer, Regensburg Uhr, Saal 4/5 Workshop: Hypotrophie Diagnostik und Konsequenzen Moderation: T. Kiserud, NL-Bergen Uhr, Raum 11/12 Workshop: Trauerbegleitung nach unglücklichem Schwangerschaftsverlauf Moderation: Ingrid Hamel, Berlin Uhr, Saal 7 Videositzung mit Moderation Uhr, ICC Lounge Kurs 12: Echocardiographie Basics R. Chaoui, Berlin K.S. Heling, Berlin Uhr, Raum 13/14 Kurs 3: Aktuelles zur Teratogenität Konsequenzen für den Alltag C. Schaefer, Berlin Uhr, Raum 15/16 Kurs 4: Vaginal-operative Geburtshilfe H. Halle, Berlin Uhr, Raum 17/18 Kurs 8: Akupunktur-Schule A. Römer, Mannheim Uhr, Saal 3 Workshop: Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik Moderation: H.G. Bender, Düsseldorf Uhr, Saal 4/5 Workshop: Präeklampsie und thrombophile Risiken Moderation: W. Klockenbusch, Munster Uhr, Raum 11/12 Workshop: Hyperbilirubinämie Grenzwerte und Probleme Moderation: R. Rossi, Berlin Uhr, Saal 2 Spezialvortrag 1: Herzinsuffizienz des Feten G. Tulzer, A-Linz Uhr, Saal 3 SATELLITEN SYMPOSIUM: Aktueller Stand der Anwendung von Prostaglandinen zur Geburtseinleitung Moderation: W. Rath, Aachen Uhr, Raum 11/ KIM Anwender-Treffen: KIM und die DRGs Aktuelle Releases der KIM Module: ARGUS, Ward, PartoDok, SonoGeb, GebDat, OP-Doku Moderation: J. Stähler, Frankfurt/Main Uhr, Raum 13/14 Außerordentliche Mitgliederversammlung der Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshypertonie/Gestose der DGGG W. Klockenbusch, Münster Uhr, Saal 2 Spezialvortrag 2: Hängt alles an der Nabelschnur? L. Raio, CH-Bern Uhr, Saal 2 Podiumsdiskussion 3: Elternzeit / Die Zeit vor und nach der Geburt Moderation: Katharina Kerlen-Petri, Berlin Uhr Mittagspause Besuch der Industrieausstellung Uhr, Saal 3 Mitgliederversammlung Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin Uhr, Saal 2 Filme: Midwives (Katrin Berghammer) Bis zum ersten Schrei (Gerold Hofmann) Moderation: Marion Brüssel, Berlin Uhr, Saal 7 Freie Vorträge 1: Neonatologie I Uhr, Saal 4/5 Freie Vorträge 2: Neonatologie II Uhr, ICC Lounge Freie Vorträge 3: Fehlbildungen Uhr, Saal 3 SATELLITEN SYMPOSIUM: Fortschritte in der Perinatalen Ultraschalldiagnostik Uhr, Raum 11/12 Kurs 5: Internet A. Schrempel, Berlin Uhr, Raum 13/14 Kurs 10: Psychosomatik der Geburtsmedizin H. Kentenich, Berlin Uhr, Raum 15/16 Kurs 14: Lokalinfektionen in der Schwangerschaft W. Mendling, Berlin Uhr, Raum 17/18 Kurs 15: Ultraschall im 1. Trimenon A. Rempen, Schwäbisch Hall Uhr, Foyers Postersitzungen Uhr, Saal 7 Freie Vorträge 4: Überwachung des Feten und Infektionen Uhr, Saal 4/5 Freie Vorträge 5: Pränatale Diagnostik Uhr, ICC Lounge Freie Vorträge 6: Plazentation und Kreislauf Uhr Pause Besuch der Industrieausstellung Uhr, Saal 2 Filme: Mein kleines Kind (Katja Baumgarten) Leben (Hanna Breitel) Moderation: Marion Brüssel, Berlin Uhr, Saal 3 Freie Vorträge 7: Präeklampsie Uhr, Saal 4/5 Freie Vorträge 8: Vaginale und abdominale Geburt I Uhr, ICC Lounge Freie Vorträge 9: Vaginale und abdominale Geburt II Uhr, Saal Kurs 1: Pränatale Fehlbildungsdiagnostik W. Henrich, Berlin B. Tutschek, Düsseldorf Uhr, Raum 11/12 Kurs 6: CTG M. Butterwegge, Osnabrück Uhr, Raum 17/18 Mitgliederversammlung der Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.v. R. Rauskolb, Northeim Uhr, Foyers Postersitzungen Uhr, Saal 3 Freie Vorträge 10: Erkrankung der Mutter Uhr, Saal 4/5 Freie Vorträge 11: Psychosoziale Aspekte Uhr, Raum 13/14 Freie Vorträge 12: Diverses Uhr, ICC Lounge Freie Vorträge 13: Frühgeburt Samstag, Uhr, Saal 2 Spezialvortrag 3: Standardisierte Weiterbildung Kirsten Rhiem, Köln Uhr, Raum 11/12 Kurs 13: Sinnvoller Einsatz von Naturheilverfahren M. Bühring, Berlin Uhr, Saal 2 Spezialvortrag 4: Die Leber im Kreislauf des Feten Ö. Kilavuz, Berlin Uhr, Saal 7 Wiederholung der Videositzung von Freitag, 28. November Uhr, Saal 2 Podiumsdiskussion 4: Trends in der Präund Perinatalmedizin Moderation: J. W. Dudenhausen, Berlin Uhr Pause Besuch der Industrieausstellung Uhr, ICC Lounge Symposium der Stiftung für das behinderte Kind Schwangerschaft und Alkohol Moderation: J. W. Dudenhausen, Berlin Uhr, Saal 2 Spezialvortrag 5: Evidenz in der Perinatalmedizin R. Zimmermann, CH-Zürich Uhr, Saal 2 Spezialvortrag 6: Ersttrimester-Screening W. Holzgreve, CH-Basel Uhr, Saal 2 Prämierung: Bestes Video, Bester Freier Vortrag, Bestes Poster Übergabe der Präsidentenschaft Perspektiven der interdisziplinären Zusammenarbeit Prof. Dr. K. Bauer, Frankfurt am Main Schlusswort und Ausblick Prof. Dr. K. Vetter Uhr, Saal 2 Podiumsdiskussion 5: Geburt der Zukunft wie, wo, wann, mit wem? Moderation: Gerlinde Debus, München Uhr, Saal 7 Kurs 7: Theoretische Grundlagen zur Erlangung des NT-Zertifaktes B.-J. Hackelöer, Hamburg

10 10 MedReport Nr Jahrgang 2003 Entwicklung der Sectio-Rate in Niedersachsen BEATE A. SCHÜCKING UND CLARISSA M. SCHWARZ, OSNABRÜCK Eine gesundheitswissenschaftliche Studie analysiert detailliert die Trends der niedersächsischen Sectio-Rate. Methodik Sekundäranalyse der Niedersächsischen Perinatal-Erhebung (NPE) aus dem Zeitraum 1984 bis 1999; quantitative, retrospektive Längsschnittuntersuchung der jährlich ca klinischen Geburten Niedersachsens (n = ), als Datenbank zur Verfügung gestellt vom ZQ (ÄK Nds.). Analyse der Gesamtgruppe, Untergruppen (Risiko-/ Normal-Gruppe); bi-und multivariate Analyse. Ergebnisse Gesamt-Sectio-Rate ,6 %, folgende Verteilung : 1. Primäre Sectio: Bei jeder 10. Schwangeren kam es 1999 zur primären Sectio. Insgesamt Anstieg über 15 Jahre um ein Drittel (von 7,9 % 1984 auf 10,4 % 1999), wobei der Anteil in der Normal- Gruppe von 1,3 % auf 1,8 %, und in der Risiko-Gruppe von 17,5 % auf 21,9 % stieg. Nach einem leichten Absinken ist der Anstieg seit 1992 in der Risiko-Gruppe deutlich. Auch der Anstieg in der Normal-Gruppe von 1,1 % (1991) auf 1,8 % (1999) beträgt weit mehr als die Hälfte (57 %). 2. Sekundäre Sectio: Für 10,2 % aller Schwangeren endete 1999 die Geburt in einer sekundären Sectio, dies betraf 5,8 % der Normal-Gruppe und 16,1 % der Risiko-Gruppe. Im Vergleich zu 1984 stieg die Rate in der Normal-Gruppe auf mehr als das Doppelte (um 107 % von 2,8 % auf 5,8 %), während die Rate der Risiko-Gruppe um 40 % (von 11,5 % auf 16,1 %) anstieg. Die Wahrscheinlichkeitsberechnung zeigt, in welchem Ausmaß das Risiko für eine sekundäre Sectio zunimmt bei den Indikationen: Missverhältnis, Geburtsstillstand, pathologisches CTG, BEL, Z. n. Sectio und Frühgeburt. Auch für Erstgebärende konnte noch eine Verdoppelung des Sectio-Risikos nachgewiesen werden. Diese Befunde werden auf dem Hintergrund internationaler Entwicklungen diskutiert. Wir setzen den Maßstab im Allergieschutz Clarissa M. Schwarz Universität Osnabrück FB Humanwissenschaften/ Gesundheitswissenschaften Biogel TM Skinsense N VORANKÜNDIGUNG 22. Deutscher Kongress für Perinatale Medizin Dezember 2005 ICC Berlin BEILAGENHINWEIS Einer Teilauflage liegt eine Beilage der Fa.Steripharm, Berlin, bei.wir bitten um freundliche Beachtung. Latexfreier OP-Handschuh HERAUSGEBER UND VERLAG: Blackwell Verlag GmbH Kurfürstendamm Berlin Telefon 030 / Telefax 030 / medreports@blackwell.de Internet: WISSENSCHAFTLICHE LEITUNG: Prof. Dr. Klaus Vetter CHEFREDAKTION: Dr. Beata Dümde REDAKTION: Dr. Saskia Dombrowski Dr. Catrin Unsicker ANZEIGEN: Blackwell Verlag GmbH Jutta Weber-Pianka Tel.: 030 / Fax: 030 / anzeigen@blackwell.de Handel und Vertrieb: REGENT MEDICAL Eine Division der London International GmbH Edisonstraße 5 D Maintal Telefon: Telefax: Website: Regent, Regent-Logo, Biogel und Skinsense sind Warenzeichen der Muster anfordern unter SkinsenseN.Muster@SSL-International.com Biogel VERLAGSREPRÄSENTANZ: Rosi Braun Postf Darmstadt Tel.: / Fax: / rbraunwerb@aol.com GESTALTUNG: Schröders Agentur Tel.: 030 / z.zt. gültige Anzeigenpreisliste 17/2003 ISSN Die Beiträge unter der Rubrik Med- Report-Infodienst gehören nicht zum wissenschaftlichen Programm der Veranstaltung. Für ihren Inhalt sind die jeweiligen Autoren, Institutionen oder Unternehmen verantwortlich. Nr Jahrgang Berlin, im November 2003