Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Kreuzer, J., C.

Transkript

1

2

3

4 Atherosklerose Taschenatlas spezial Jörg Kreuzer Christiane Tiefenbacher 66 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Kreuzer Ruprecht-Karls-Universität Universitätsklinik Innere Medizin III (Kardiologie) Bergheimerstraße Heidelberg Priv.-Doz. Dr. med. Christiane Tiefenbacher Ruprecht-Karls-Universität Universitätsklinik Innere Medizin III (Kardiologie) Bergheimerstraße Heidelberg Medizinische Redaktion: Harald Rass, Editorial Service GmbH Wiesenstraße Schwalbach-Hülzweiler Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliothek; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Homepage: Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Zeichnungen: Karin Baum, Mannheim Satz: Ziegler + Müller, Kirchentellinsfurt Druck: Götz, Ludwigsburg Buchbinderei: Held, Rottenburg ISBN X Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

6 Vorwort Noch vor den Infektionskrankheiten stellt die Atherosklerose mittlerweile weltweit die Haupttodesursache dar. Myokardinfarkte und Schlaganfälle sind dabei für den überwiegenden Anteil der Todesfälle verantwortlich. Über viele Jahrzehnte wurde die Atherosklerose vor allem als eine Ablagerung von Lipiden in der Arterienwand angesehen. Erst in den letzten Jahren wurde ein neuer Ansatz zum Verständnis des Pathomechanismus der Atherosklerose und ihrer Komplikationen entwickelt. Demnach ist bei der Atherogenese nicht nur die Lipidablagerung entscheidend, sondern auch ein chronischer Entzündungsprozess in der atherosklerotischen Läsion. Durch diese Erkenntnis kam es zu einem Paradigmenwechsel bei der Diagnostik und vor allem auch bei der Therapie der Atherosklerose. Neben der Behandlung von Gefäßverschlüssen und -stenosen durch revaskularisierende Maßnahmen mittels Operation oder Dilatation stehen zunehmend auch pharmakologische Ansätze etwa mit Statinen oder ACE-Hemmern im Vordergrund. Das vorliegende Buch soll auf der einen Seite einen Überblick über klassische diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei der Atherosklerose bieten. Darüber hinaus wurden aber auch neue Aspekte der Plaqueentstehung und einer entsprechenden Therapie ausführlich berücksichtigt. So soll dieser Taschenatlas all denen eine Hilfestellung sein, die einen knappen, dabei aber doch vollständigen aktuellen Überblick über Ursachen, Diagnostik und Therapie atherosklerotischer Erkrankungen gewinnen wollen. Heidelberg, Juni 2003 Jörg Kreuzer Christiane Tiefenbacher V

7

8 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Definition Klinische Bedeutung Risikofaktoren Ursache, Risikofaktor, Risikoindikator, Begleiterscheinung Risikofaktoren der Atherosklerose Interrelation der Risikofaktoren metabolisches Syndrom Exakte Zuordnung der Risikofaktoren Die einzelnen Risikofaktoren Genetische Disposition Alter, Geschlecht Lipidprofil LDL-Cholesterin HDL-Cholesterin Triglyzeride Postprandiale Lipämie Lipoprotein(a) Hypertonie Diabetes mellitus Adipositas Bewegungsmangel Rauchen Alkoholkonsum Risikofaktoren aus dem Gerinnungssystem Homocystein Oxidativer Stress Psychosoziale Faktoren Spezielle Risiken (z.b. Progerie, Radiatio, Transplantation) VII

9 Inhaltsverzeichnis 3 Atherogenese Arterienwand und beteiligte Zellen Arterienwand Zelltypen der Arterienwand Stoffwechsel der Lipoproteine Exogener Weg Endogener Weg Modifizierte LDL Beitrag zur Atherogenese HDL-Stoffwechsel Endothelfunktion und -dysfunktion Endothelfunktion Endotheldysfunktion Abfolge der Atherogenese Adaptive Intimaverdickung Beginn atherosklerotischer Läsionen Progression und Komplikation atherosklerotischer Läsionen Entzündung, Infektion, (Auto-)Immunreaktion Pathogene und Atherosklerose Entzündungsmarker Autoimmunität Morphologie Atherosklerotische Plaques Typ-I-Läsion (Initialläsion) Typ-II-Läsion (Fettstreifen) Typ-III-Läsion (Präatherom) Typ-IV-Läsion (Atherom) Typ-V-Läsion (Fibroatherom) Typ-VI-Läsion (komplizierte Läsion) Typ-VII-Läsion (verkalkte Läsion) Typ-VIII-Läsion (fibröse Läsion) Instabile Plaques Plaquediagnostik VIII

10 Inhaltsverzeichnis 5 Diagnostik Übersicht Kçrperliche Untersuchung Kreislauftests Pulsoszillografie, Pulswellenlaufzeit Ultraschalldiagnostik Intravasaler Ultraschall (IVUS) Laboruntersuchungen Echokardiografie Angiografie Rçntgenthorax, Computertomografie, Kernspintomografie Belastungs-EKG, Arrhythmiediagnostik Klinik und Therapie Atherosklerosebedingte Erkrankungen Koronare Herzkrankheit Beitrag der Atherosklerose Stabile Angina pectoris Instabile Angina pectoris Akuter Myokardinfarkt Sekundärprävention Besonderheiten bei Diabetes mellitus Hypertonie Beitrag der Atherosklerose Pathogenetische Einteilung Therapie Besonderheiten bei Begleiterkrankungen Diabetes und Hypertonie, metabolisches Syndrom Schlaganfall Beitrag der Atherosklerose Klassifikation Symptomatik Therapie Sekundärprävention Besonderheiten bei Diabetes mellitus Vaskuläre Demenz IX

11 Inhaltsverzeichnis 6.6 Chronische und akute periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) Beitrag der Atherosklerose Symptomatik und Schweregrade Therapie Sekundärprävention Chronische und akute Verschlusskrankheit viszeraler Arterien Nierenarterienstenose Arterielle Aneurysmen Aortenaneurysmen Prophylaxe Primärprävention in eigener Regie des Patienten Rauchen Ernährung Bewegung Stressausgleich und Entspannung Körpergewicht Antioxidantien/Nahrungsergänzung Lipidprophylaxe im Rahmen der Atherosklerose-Primärprävention Kinder und Jugendliche Erwachsene Blutdruckprophylaxe im Rahmen der Atherosklerose-Primärprävention Metabolisches Syndrom und Diabetes in der Atherosklerose-Primärprävention Metabolisches Syndrom Diabetes mellitus Sekundärprophylaxe Atherosklerose-Sekundärprophylaxe bei Diabetikern X

12 Inhaltsverzeichnis 8 Klinische Studien Medikamentçse Therapie Primärprävention Sekundärprävention Neue Therapieansätze NO-Metabolismus Antibiotikatherapie Gentherapie und Stammzelltherapie Literatur Sachverzeichnis XI

13

14 Inhalt 1 Einleitung Risikofaktoren Atherogenese Morphologie Diagnostik Klinik und Therapie Prophylaxe Klinische Studien Literatur Sachverzeichnis

15 1 1 Einleitung 1.1 Definition Die Atherosklerose ist eine chronisch progrediente, in erster Linie fokale, aber auch diffuse Veränderung der Arterienwand, die von der Gefäßintima ausgeht. Kennzeichnend für die fortgeschrittene Atherosklerose ist die atheromatöse Läsion, die auch als Atherom oder atherosklerotischer Plaque bezeichnet wird (S. 40). Die Bestandteile des Begriffs Atherosklerose stammen aus dem Griechischen (athära = Grütze, skleros = hart). Der Begriff wurde erstmalig 1904 von Marchand (Leipzig) benutzt. Arteriosklerose ist ein gebräuchlicher, aber wenig spezifischer Begriff für eine Verhärtung von Arterienwänden. Er wird nicht nur in Laienkreisen häufig als Synonym für Atherosklerose benutzt, umfasst jedoch auch Arterienverhärtungen anderer Genese (z. B. kalzifizierende Mediasklerose, proliferative und hyaline Verhärtung der Wände kleiner Arterien und Arteriolen). Wegen der engen pathogenetischen Verbindung zwischen der Atherosklerose und der Bildung arteriellen Thromben wurde der Begriff Atherothrombose geprägt. Je nach pathogenetischem Konzept lässt sich die allgemeine Kurzdefinition der Atherosklerose spezifizieren. Hier ein Beispiel: Die Atherosklerose ist eine entzündliche Erkrankung der Arterienwand, die durch Lipidstoffwechselstörungen induziert wird und sich an Prädilektionsstellen mit besonderer hämodynamischer Belastung manifestiert. Derzeit werden weitere pathogenetische Konzepte diskutiert, die ebenfalls in eine solche Definition einbezogen werden könnten: z. B. chronische Infekte, Autoimmunreaktionen, oxidativer Stress, Intimaverletzung mit Heilungsreaktion. Sehr wahrscheinlich hat die Atherosklerose eine multifaktorielle Genese. Erste atherosklerotische Gefäßveränderungen sind bereits in der Kindheit nachweisbar. Im Allgemeinen treten klinische Komplikationen aber erst ab dem mittleren Erwachsenenalter auf. Wegen ihrer häufigen klinischen Folgeerscheinungen kann die Atherosklerose nicht als physiologische Alterserscheinung gelten. Zahlreiche bekannte Faktoren beschleunigen die Entstehung und Progression atherosklerotischer Veränderungen (S. 6 f.). 2