Ibbenbüren. Ochtrup Kreis Steinfurt. Kreis. Gütersloh. Kreis. Warendorf. Coesfeld. Bergkamen/Kamen. Kreis Soest. Vest Unna. Warstein/ Rüthen.

Transkript

1 KVWL Förderungen

2 Weiterbildungsverbünde in Westfalen-Lippe Weiterbildungsverbünde in Westfalen-Lippe Ibbenbüren Rheine Tecklenburger Rheine/ Land Ochtrup Kreis Steinfurt Kreis Minden- Lübbecke Preußisch-Oldend./ Bünde Minden Kreis Herford Bottrop Kreis Borken Kreis Recklinghausen Recklinghausen Gelsenkirchen Nord / Süd Bochum/ Hattingen Münsterland Münster Kreis Coesfeld Bergkamen/Kamen Kreis Unna Hamm Vest Unna Herne Dortmund/RUB Bochum Dortmund Bergkamen/Unna Schwerte Ennepe- Ruhr- Kreis Hagen Kreis Warendorf Kreis Gütersloh Kreis Soest Gütersloh Warstein/ Rüthen Hochsauerlandkreis Bielefeld Kreis Paderborn Bad Salzuflen Kreis Lippe Detmold Paderborn- Salzkotten Marsberg Bad Driburg Warburg Höxter Kreis Höxter Akad. WB- Verbund d. RUB Märkischer Kreis Kreis Olpe Hochsauerlandkreis Winterberg/ Brilon Kreis Siegen- Wittgenstein Siegerland Quelle: Ärztekammer Westfalen-Lippe Stand

3 Famulaturförderung Jan. bis April 2017

4 Förderung des Medizinstudiums Universität Siegen Kooperation mit der Universität Mainz und Bonn patientennahe ärztliche Ausbildung in der Region Siegen

5 Wirtschaftlichkeitsprüfungen LSG Berlin-Brandenburg fordert gesetzliche Grundlage für die Mischpreis-Bildung im Rahmen der Vereinbarung von Erstattungsbeträgen LSG LSG Berlin-Brandenburg Urteile vom AZ L9 KR 213/16 KL und L9 KR 72/16 KL

6 Prüfverfahren auffällige Anteile identischer Patienten

7 Rechtsgrundlage für die Prüfung auffälliger Quoten identischer Patienten 106d SGB V ( alt: 106a SGB V) Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung (1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. (2) Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. [ ] (6) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3. [ ]

8 Rechtsgrundlage für die Prüfung auffälliger Quoten identischer Patienten Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Änderung der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen gemäß 106 a Abs. 6 Satz 1 SGB V 11 Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften (1) Die Abrechnungen von Ärzten, welche untereinander in einer Praxisgemeinschaft verbunden sind, können unplausibel sein, wenn bestimmte Grenzwerte des Anteils identischer Patienten überschritten worden sind. Die Prüfungen nach Absatz 2 und Absatz 3 können auf eine Stichprobe beschränkt werden. (2) Eine Abrechnungsauffälligkeit ist zu vermuten, wenn die nachstehenden Grenzwerte überschritten worden sind: a) 20% Patientenidentität auf die abrechnenden Praxen bezogen bei versorgungsbereichsidentischen Praxen; b) 30% Patientenidentität auf die abrechnenden Praxen bezogen bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen. [ ] (4) Die Prüfung kann auch auf Ärzte erstreckt werden, welche nicht in Organisationsgemeinschaften verbunden sind. [ ]

9 Auszug aus dem Prüfbericht des MGEPA vom 15. April 2013 Es sind die Vorgänge zu prüfen, die aufgrund der bundesweit geltenden Kriterien der AbrechprüfDfRL auffällig geworden sind. Ein Abweichen von den Vorgaben der AbrechPrüfDfRL [ ] ist nicht zulässig. Es handelt sich um bundesweit geltende Bestimmungen, die eine einheitliche Prüfung gewährleisten sollen.

10 Aufgreifkriterien 20% Patientenidentität auf die abrechnenden Praxen bezogen bei versorgungsbereichsidentischen Praxen; 30% Patientenidentität auf die abrechnenden Praxen bezogen bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen

11 Auszüge aus der Rechtsprechung der Sozialgerichte Anteile von 20 Prozent bzw. 30 Prozent identischer Patienten in Praxisgemeinschaften (versorgungsbereichsidentisch/- übergreifend) indizieren ohne zusätzliche Sachverhalte eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform. ( BSG, Beschlüsse vom , Az.: B 6 KA 2/14 und vom , Az.: B 6 KA 1/11 B sowie Urteil vom , Az.: B 6 KA 76/04 R) Ab einem Anteil von 50 Prozent identischer Patienten steht ein Formenmissbrauch unwiderlegbar fest. ( BSG, Beschluss vom , Az.: B 6 KA 43/12 B) Patientenidentitäten ab 50 Prozent fordern stets eine für die Gemeinschaftspraxis typische Patientenkoordination und einheitliche Praxisorganisation. Die Rechtsform der Praxisgemeinschaft wird im Praxisalltag nicht realisiert. ( BSG, Beschluss vom , Az.: B 6 KA 43/12 B sowie Urteil vom , Az.: B 6 KA 76/04 R) Nach LSG Niedersachsen-Bremen kann eine Honorarberichtigung auch ohne Vorliegen eines bestimmter Mindestanteils von Patienten erfolgen, wenn ohne Zweifel (z.b. bei Vorliegen eines Gemeinschaftspraxisvertrags) feststeht, dass Vertragsärzte in Gemeinschaftspraxis gearbeitet und nur nach außen das Bild einer Praxisgemeinschaft erweckt haben ( vgl. LSG Niedersachsen-Bremen v L 3 KA 16/14). SG Dortmund und LSG NRW haben Honorarrückforderungen der KVWL bei Missbrauch der Organisationsform (vorläufig) bestätigt ( SG Dortmund Beschluss vom , Az.: S 16 KA 21/15 ER; LSG NRW Beschluss vom , AZ.: L 11 KA 75/15 BER)

12 Entlastungsgründe Bei Patientenidentitäten > 50 %: Keine Rechtfertigung möglich! KV muss daher keine Entlastung zum Beispiel durch Vertretungen bei Urlaub oder berechtigte Überweisungen prüfen. ( BSG, Beschlüsse vom , Az.: B 6 KA 2/14 m.w.n. und vom , Az.: B 6 KA 43/12 B) Bei Patientenidentitäten < 50 %: Rechtfertigung ggf. über berechtigte Überweisungen (Bundesmantelvertrag-Ärzte ist zu beachten!) oder zulässige Vertretungsfälle Kritisch: z.b. Absprache der kooperierenden Ärzte über regelmäßige freie Tage ( BSG Urteil vom , Az.. B 6 KA 38/15 R, BSG Beschluss vom , Az.: B 6 KA 2/14) Vertretung bei nur stundenweisen Abwesenheiten ( u.a. SG Dortmund Beschluss vom , Az.: S 16 KA 21/15 ER) Vertretung, obwohl aufschiebbare Behandlungen ( SG Dortmund Beschluss vom , Az.: S 16 KA 21/15 ER)

13 Praxisgemeinschaft / Gemeinschaftspraxis Bei der Praxisgemeinschaft handelt es sich um eine Organisationsgemeinschaft, die nicht der gemeinsamen, in der Regel jederzeit austauschbaren ärztlichen Behandlung an gemeinsamen Patienten dient. Sie muss sich nach 33 Abs. 1 S. 1 Ärzte- ZV auf die gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Hilfspersonal beschränken und darf nicht darüber hinausgehen und wie bei einer Gemeinschaftspraxis die Qualität einer gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit erreichen (BSG, Urteil v , Az.: B 6 KA 76/04 R,LSG Niedersachsen-Bremen v , Az.: L 3 KA 434/02 ER). Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass die Praxisinhaber nur ihre eigenen wirtschaftlichen Interessen verfolgen. Nach 33 Abs. Satz 2 Ärzte-ZV sind Praxisgemeinschaften bei der KV zu melden. Für die Gemeinschaftspraxis i.s. des 33 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV ist dagegen kennzeichnend, dass sich mehrere Ärzte zur gemeinsamen und gemeinschaftlichen Ausübung des ärztlichen Berufs in einer Praxis zusammenschließen, wobei - über die gemeinsame Nutzung der Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Personal hinaus - die gemeinschaftliche Behandlung von Patienten und die gemeinschaftliche Karteiführung und Abrechnung in den Vordergrund treten (u.a. BSG Urteil v , Az.: B6 KA 49/02) Einen Schwerpunkt bildet die Zusammenarbeit zur gemeinsamen Einnahmenerzielung.

14 Ermittlung des Anteils der identischen Patienten Ein identischer Patient ist jeder Patient, der von mindestens einem oder ggf. mehreren Partnern einer Praxisgemeinschaft oder Kooperation im identischen Quartal mitbehandelt wurde ( so z.b. Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom , Az.:L 3 KA 48/09) Praxis A Σ 250 = 25% Praxis B Σ 250 = 50% ln den Fällen, in denen lediglich eine Praxis auffällig ist, erfolgt eine Prüfung beider Praxen!

15 Ausschlussfrist 16 Quartale Rechtsgrundlage für die Honorarrückforderung ist die sachlich-rechnerische Korrektur i.s.d. 106d SGB V (alt 106a SGB V) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheides nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerisch Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist. (u.a. BSG Urteil vom Az.: B 6 KA 43/12 R mwn). Verschulden ist nicht erforderlich! Eine Rücknahme des Honorarbescheides nach Ablauf der Frist ist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des 45Abs. 2 Satz 3 SGB X möglich. Der Arzt den Honorarbescheid also durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat oder er auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

16 Inkrafttreten der Richtlinie 1. Januar 2005 Amtliche Mitteilungen: Gemeinschaftspraxis oder Praxisgemeinschaft ( KVWL pluspunkt Januar 2008, S.8) Die Praxisgemeinschaft, Risiken und Nebenwirkungen ( Deutsches Ärzteblatt 4/2009) Praxisgemeinschaften: Missbrauch durch unzulässige Fallzahlvermehrungen ( KVWL Kompakt März 2015) Freie Mitteilungen: Plausibilitätsprüfung: Plausibilitäts- und Abrechnungsprüfung: Das kommt ab 2005 auf Sie zu! ( Abrechnung aktuell - Ausgabe 09/2004, Seite 1) Auch schon Januar 2000: Deutsches Ärzteblatt Doppelbehandlung von Patienten (zu Honorarrückforderung bei einer Praxisgemeinschaft, die als Gemeinschaftspraxis betrieben wurde)

17 Übersicht Praxisgemeinschaftsprüfung (Stand: ) PG Prüfungen Gesamt * Geprüfte Praxen Gesamt (nach BSNR) Einstellung nach PG Prüfung davon Einstellung nach BSNR * eine PG-Prüfung kann mehrere Praxen beinhalten Anzahl Honorarrückforderung der geprüften Praxen (nach BSNR) 158 Ohne weitere Maßnahmen davon mit Honorarrückforderung (nach BSNR) + Einleitung eines Disziplinarverfahrens + Abgabe an die Staatsanwaltschaft

18 Honorarrückforderungen seit Rückforderungen mit einem Gesamtvolumen von ,71 In 77 Verfahren konnte einvernehmlich eine Rückforderungsvereinbarung geschlossen werden

19 Übersicht Praxisgemeinschaftsprüfung (Stand: ) PG Prüfungen Gesamt * Geprüfte Praxen Gesamt (nach BSNR) Einstellung nach PG Prüfung davon Einstellung nach BSNR * eine PG-Prüfung kann mehrere Praxen beinhalten Anzahl Honorarrückforderung der geprüften Praxen (nach BSNR) 158 Ohne weitere Maßnahmen davon mit Honorarrückforderung (nach BSNR) + Einleitung eines Disziplinarverfahrens + Abgabe an die Staatsanwaltschaft

20 Abgabe an die Staatsanwaltschaft Nach 81a SGB V ist die KVWL verpflichtet, die Staatsanwaltschaft unverzüglich zu unterrichten, wenn eine Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte. Zugunsten der Mitglieder der KVWL konnte mit der Staatsanwaltschaft Dortmund abgesprochen werden, dass nur noch die Abrechnungen von Praxisgemeinschaft oder ärztlichen Kooperationen dort zur Prüfung vorgelegt werden, mit denen in mehreren Quartalen > 50-60% identischer Patienten zur Abrechnung vorgelegt wurden. Regelhaft hat die KVWL in diesen Vorgängen auch bereits (andere) Abrechnungsfehler bzw. Verstöße gegen vertragsärztliche Pflichten identifiziert.

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!