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1 Dr. Frank Weller Rechtsanwalt - Europastr. 15 ٠ Asslar Tel.: / Fax: / Internet: in-asslar.de weller@recht-in in-asslar.de

2 Haftungsrecht contra Sozialrecht Der Arzt zwischen Haftung und Wirtschaftlichkeitsgebot

3 Haftungsrecht medizinischer Standard: anerkannte medizinisch-naturwissenschaftliche naturwissenschaftliche Erkenntnisse Erfahrungen/Bewährung in der medizinischen Praxis Erforderlichkeit zur Erreichung des Behandlungsziels Situations- und Zeitbezug Prinzip der Gruppenfahrlässigkeit

4 Wer bestimmt den Standard? Leitlinien der Fachgesellschaften - kein Automatismus - Situations-/Individualbezug herzustellen - Abweichung begründen und dokumentieren Sachverständiger

5 Zentrale Begriffe Standard Dokumentation Kausalität Aufklärung

6 Sozialrecht Wirtschaftlichkeitsgebot ( 12 Abs. 1 SGB V): Leistungen müssen m - ausreichend - zweckmäß äßig - wirtschaftlich - notwendig sein

7 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GB), 92 I SGB V Einschränkungen nkungen oder Ausschlüsse sse wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse u.a. die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen ist

8 Ähnlich 135 SGB V: Bewertung neuer Methoden durch GB unter Berücksichtigung auch der Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse Wirtschaftlichkeit als Teil des medizinischen Standards?

9 Jedenfalls: Wirtschaftlichkeit als integraler Bestandteil von Vorgaben (z.b. Richtlinien) im SGB V (Besetzung des GB!) Keine Geltung sozialrechtlicher Vorgaben im Haftungsrecht

10 Wirtschaftlichkeitsprüfung fung 106 SGB V Krankenkassen und KV überwachen Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen rztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen Prüfungsausschuss: prüft von Amts wegen, ob Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot

11 Prüfmethoden: arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung Richt- grössenvolumina (Auffälligkeitspr lligkeitsprüfung) arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf Grundlage von Stichproben (Zuf( Zufällig- keitsprüfung fung)

12 Durchschnittswertprüfung möglich, m wenn Prüfvereinbarung dies vorsieht Arzneikosten regress regress (Schadenersatz) Honorarkürzung rzung

13 BSG-Urteil vom wenn Arzt aufgrund eigener Unterlagen Fehlerhaftigkeit der ihm zugeordneten Verordnungskosten plausibel macht: Prüfgremien (PA/BA) müssen m alle Rezepte beschaffen falls Rezepte fehlen oder fehlerhaft: verhältnism ltnismäßiger Abschlag von der Regreßsumme

14 Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen rztlichen Versorgung durch KV und Krankenkassen 106a SGB V

15 KV ( 106a II SGB V) Feststellung sachlich-rechnerischer Richtigkeit Plausibilitätspr tsprüfung als Instrument Tages- und Quartalsprofile als Gegenstand (Zeitvorgaben EBM)

16 Krankenkassen ( 106a III SGB V) Prüfung auf - Rechtmäß äßigkeit - Plausibilität

17 Richtlinien KBV und Spitzenverbände nde der Krankenkassen zu Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen (Dt. Ärzteblatt 101, Ausg. 38 vom , Seite A 2555)

18 Plausibilitätspr tsprüfungen durch KV regelhaft (Zeitprofile) ergänzend (weitere Feststellungen) stichprobenartig anlassbezogen (aufgrund konkreten Ver- dachts)

19 Gegenstand und Ziel der Plausibilitätspr tsprüfung Aufgreifkriterien und sonstige Erkenntnisse Indizien für f r Wahrscheinlichkeit fehler- hafter Leistungserbringung = Abrechnungsauffälligkeiten Anhaltspunkte für f r Vermutung fehlerhafter Abrechnung Beweislast?

20 Folgen evtl. Einleitung Wirtschaftlichkeitsprüfung fung wenn Prüfung und evtl. weitere Fest- stellungen zum Ergebnis fehlerhafter Abrechnung führenf Verfahren zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung

21 Verstoß gegen Ordnungsmäß äßigkeit der Leistungserbringung Leistung - nicht - nicht in vollem Umfang - ohne Genehmigung - unter Missachtung Fachgebiet erbracht Honorarberichtigung, Disziplinarverfahren, Strafverfahren

22 Zeitaufwand/Prüfzeiten fzeiten (Anhang 3 EBM) Tageszeitprofil (3 Tage > 12 Stunden) Quartalsprofil (> 780 Stunden) Abrechnungsauffälligkeit (+) ergänzende Tatsachenfeststellungen und Bewertungen

23 Verfahren Auskunftsanspruch (Vorlage von Doku- menten und Befunden) Anhörung; kollegiales Gespräch; Vergleich Verteidigungsstrategie (Dokumentation!)

24 Ärztliches Dilemma Wirtschaftlichkeits-/Abrechnungspr /Abrechnungsprüfung bei Verstoß gegen Wirtschaftlichkeitsgebot Haftung bei Behandlung unter Standard

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