Antrag. An: Stadt Leverkusen Fachbereich Umwelt - Untere Wasserbehörde - Postfach Leverkusen

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1 An: Stadt Leverkusen Fachbereich Umwelt - Untere Wasserbehörde - Postfach Leverkusen I. Antragsangaben 1. Einbauort Bezeichnung des Grundstücks: Antrag auf wasserrechtliche Erlaubnis zum Einbau von mineralischen Stoffen aus Bautätigkeiten bzw. aus industriellen Prozessen gemäß 8, 9 Abs. 2 Nr. 2 und 10 WHG Gemarkung, Flur, Flurstück Rechtswert: *, Hochwert: * *) nach UTM / ETRS89 Bauherr: Vorname: Telefon: Eigentümer des Grundstücks (Bitte beachten Sie auch Nr. III, Seite 4): Vorname: Verantwortlicher Bauleiter/Bauleitender Architekt/Ansprechpartner: Telefon: ...

2 2. Einbaumaßnahme Der Einbau steht im Zusammenhang mit einer aktuellen Baumaßnahme: Bezeichnung des Bauvorhabens: Baugenehmigung vom, Aktenzeichen: Der Einbau dient folgendem Zweck: Herstellung einer Tragschicht Geländenivellierung Verfüllung nach Abbruchmaßnahme (Kellerraum o.ä.) Sonstiges: Beginn der Einbaumaßnahme: Ende der Einbaumaßnahme: 3. Material Genaue Bezeichnung des einzubauenden Materials: Güteüberwachtes Material ja nein Qualität: RCL I RCL II Sonstiges Herkunft: Lieferant / Hersteller / Aufbereiter Datum des Prüfberichtes: alternativ Herkunft: Abbruchmaßnahme o.ä. Bezeichnung der Maßnahme: Gutachten zum Material gemäß Anlage 1 liegt vor Gutachter Datum/Titel des Gutachtens

3 4. Einbaukörper Länge: Breite: Tiefe der Sohle in m über NHN: Einbaustärke in cm: Einbaufläche gesamt in m²: Einbaumenge gesamt in m³: Höchster Grundwasserstand in m über NHN: Lage im Wasserschutzgebiet: nein ja, Zone: Lage im Überschwemmungsgebiet: nein ja, Gewässer: Entfernung zu Oberflächengewässern in m: Name des Oberflächengewässers: Rhein Wupper Dhünn 5. Überdeckung Pflaster (Fugenbreite < 5 mm), Flächengröße in m²: Asphalt, Flächengröße in m²: Sonstiges:, Flächengröße in m²: Bebauung (Art und Bezeichnung, z.b. Fundamente, Bodenplatte) Entwässerung der Flächen: Kanalanschluss gemäß Kanalanschlussschein der Technischen Betriebe Leverkusen AöR vom oberflächige Versickerung gemäß Bescheid der Technischen Betriebe Leverkusen AöR vom Versickerung über eine Anlage: Art der Versickerungsanlage: Wasserrechtliche Erlaubnis vom:, Aktenzeichen: Ort / Datum Unterschrift / Stempel des Bauherrn Anhang: Information nach Artikel 13 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO)

4 - 4 - II. Antragsunterlagen Der Antrag und die nachfolgend bezeichneten Unterlagen sind jeweils in 4-facher Ausfertigung einzureichen: 1. Übersichtsplan 2. Katasterplan 3. Lageplan im Maßstab 1 : 100 bis 1 : 500 mit Darstellung der Einbauflächen und Entwässerungsanlagen 4. Schnittzeichnung des Einbaukörpers als Regelquerschnitt mit Systemaufbau 5. Flächen- und Massenberechnung für den Einbaukörper 6. Erläuterungsbericht mit einer klaren darstellenden Beschreibung der Einbaumaßnahme im Zusammenhang mit dem Gesamtvorhaben einschließlich Angaben zur Überdeckung des Materials und Entwässerung dieser Flächen 7. Nachweis der Güteüberwachung für das einzubauende Material (Prüfbericht, nicht älter als 3 Monate) bzw. 8. Gutachten gemäß Anlage 1 zum Nachweis der Qualität für nicht güteüberwachtes Material 9. Nachweise zu den hydrologischen Verhältnissen am Einbauort. Auskünfte aus dem Grundwasserkataster zu den Grundwasserständen erteilt Frau Thomas, Telefon (0214) III. Erklärung des Grundstückseigentümers Diese Erklärung ist nur erforderlich, wenn der Bauherr nicht Eigentümer des Baugrundstücks ist. Als Eigentümer des Baugrundstücks erkläre ich ausdrücklich das Einverständnis zur vorbezeichneten Maßnahme., Datum Unterschrift(en)

5 - 5 - Anlage 1 Anforderungen an das Gutachten zum Antrag auf wasserrechtliche Erlaubnis für den Einbau von nicht güteüberwachtem Recycling -Material Zum einzubauenden Material ist ein Gutachten mit u.a. chemischen Untersuchungen im Feststoff und Eluat vorzulegen. Der Parameterumfang richtet sich nach den Anforderungen an die stoffliche Verwertung von mineralischen Reststoffen/Abfällen Technische Regeln der Länderarbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA M 20 von 1997) sowie nach dem Runderlass Güteüberwachung von mineralischen Baustoffen im Straßen- und Erdbau. Bei Hinweisen auf weitergehende Schadstoffbelastungen sind entsprechende weitere Parameter zusätzlich zu analysieren. Die Probenahme hat nach den Vorschriften der LAGA PN 98 bzw. DIN EN zu erfolgen. Folgende Angaben und Unterlagen müssen im Gutachten enthalten sein: I. Gutachter Name und Adresse Datum und Bezeichnung des Gutachtens II. Material Herkunftsort: - Bezeichnung der Abbruchmaßnahme / des Bauvorhabens - Adresse - Name und Adresse des Bauherrn Anzahl der Haufwerke Bezeichnung und Kubatur der Haufwerke Lageplan mit Darstellung und Bezeichnung der Haufwerke fachliche Grundlage der Probenahme Anzahl der Proben Probenahmeprotokolle mit Zuordnung zu den Haufwerken Ergebnisse der Analysen Bewertung der Probenahmen und Analysen durch den Gutachter Bewertung des Gutachters zur Eignung gemäß den wasserwirtschaftlichen Merkmalen der NRW Verwerte-Erlasse vom Aussage des Gutachters zur potentiellen Grundwassergefährdung am Einbauort II. Einbauort Bezeichnung des Bauvorhabens Adresse mit Angabe von Gemarkung, Flur und Flurstück Name und Adresse des verantwortlichen Bauherrn

6 Stadt Leverkusen Der Oberbürgermeister Friedrich-Ebert-Platz 1, Leverkusen Telefon: +49 (0) 214/ Internet: Information nach Artikel 13 Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) bei Erhebung personenbezogener Daten bei der betroffenen Person Verantwortliche/r (Fachbereich/Bereich/Abteilung, Anrede, Name, Funktion, Telefon, ) Vertreter/in (Fachbereich/Bereich/Abteilung, Anrede, Name, Funktion, Telefon, ) Datenschutzbeauftragte/r (DSB) (Anrede, Name, Telefon, ; Postanschrift bei externer/-m DSB) Zweck/e der Datenverarbeitung (Nennung der Hauptaufgaben; z.b. Erteilung und Entzug von Fahrerlaubnissen) Wesentliche Rechtsgrundlage/n (sowohl materiell-rechtlich wie auch verfahrens- und datenschutzrechtlich) Empfänger und Kategorien von Empfängern der Daten (im Regelfall) Dauer der Speicherung und Aufbewahrungsfristen (aus rechtlichen Bestimmungen wie z.b. Kassen-, Handels-, Steuerrecht oder KGSt-Empfehlungen) Rechte der betroffenen Person (allgemeine Aufzählung, Voraussetzungen) FB Umwelt Frau Hardiman , FB Umwelt Frau Hedden , Herr Fricke (0214/406-0) DSB Herr Welling (0214/406-0) stellvertretender DSB Antragsverfahren wasserrechtliche Erlaubnisse (Einleitung in Grundwasser und Bäche einschl. RCL-einbau) 8,9 Wasserhaushaltsgesetz, nachrangige Normen ivm Art. 6 Abs.1 lit. c,e DSGVO Stadt Leverkusen: FB Bauaufsicht, TBL AöR (nicht bei RCL), Medizinischer Dienst (im Einzelfall), FB Umweltm FB Finanzen. Bezirksregierung Köln (Dez. 54), Wupperverband (bei Fließgewässereinleitungen), Planverfasser/Gutachter/Sachverständiger, Analytiklabor (bei Schmutzwassereinleitungen), Wasserwerksbetreiber (bei Wasserschutzgebieten), Landesministerium MULNV Löschung nach Ablauf der wasserrechtlichen Erlaubnis, verlängert um den Zeitraum der Archvierungsfrist (20 Jahre; Abgabe ans Archiv) Betroffene Personen haben folgende Rechte, wenn die gesetzlichen und persönlichen Voraussetzungen erfüllt sind: Recht auf Auskunft über die verarbeiteten personenbezogenen Daten Recht auf Akteneinsicht nach den verfahrensrechtlichen Bestimmungen Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten Recht auf Löschung oder Einschränkung der Datenverarbeitung Recht auf Widerspruch gegen die Datenverarbeitung wegen besonderer Umstände Recht auf Beschwerde an die Aufsichtsbehörde bei Datenschutzverstößen Zuständige Aufsichtsbehörde (Bezeichnung, Postanschrift, Telefon, , Home- page) Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen Kavalleriestr Düsseldorf Telefon 0211 / Fax 0211 / poststelle@ldi.nrw.de Internet