Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Infektionen vermeiden, durch Impfungen schützen

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1 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Infektionen vermeiden, durch Impfungen schützen Empfehlungen und praktische Hinweise Mit praktischer Checkliste

2 Inhalte 1. Einleitung Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Warum? Wer? Gegen Was? Wann? Warum sollten CED-Patienten geimpft werden? Wer sollte geimpft werden? Impfung von Kontaktpersonen Gegen was sollte geimpft werden? Standardimpfungen nach Impfkalender der STIKO Indikationsimpfungen Reiseimpfungen Wann sollte geimpft werden? Standard-Impfschutz, der grundsätzlich vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie bestehen sollte Indikations- und Reiseimpfungen bei Personen unter immunsuppressiver Therapie Gegen was kann nicht geimpft werden? Wer bezahlt die Impfungen? Allgemeine Informationen zum Thema Impfen Bedenken gegen Impfungen bei CED-Patienten Impfreaktionen und Nebenwirkungen Totimpfstoffe Lebendimpfstoffe Besondere Empfehlungen zum Infektionsschutz Lebensmittel Vorbeugung von lebensbedrohlichen Schimmelpilzinfektionen Umgang mit Haustieren Literatur Weiterführende Informationen

3 1. Einleitung Colitis ulcerosa (CU) und Morbus Crohn (MC) stellen die wichtigsten Formen chronisch - entzündlicher Darmerkrankungen (CED) dar. In Deutschland liegt die Inzidenz für die Colitis ulcerosa bei 3,0 3,9 pro Einwohner, während sie für Morbus Crohn mit 6,6 pro Einwohner angegeben wird. 1,2 Auch wenn der höchste Gipfel der altersspezifischen Inzidenz für die Colitis ulcerosa bei den 16 - bis 25 - Jährigen und für den Morbus Crohn im dritten Lebensjahrzehnt (medianes Erkrankungsalter: 33 Jahren) liegt, treten die ersten Symptome einer CED bei 15 bis 25% der Patienten mit Colitis ulcerosa und bei 19% der Patienten mit Morbus Crohn bereits vor dem 20. Lebensjahr auf, vereinzelt auch schon im Kleinkindalter. 1,2,3 Vor 1940 standen zur Behandlung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa nur symptomatische und chirurgische Maßnahmen zur Verfügung. Anfang der 1940er Jahre wurden dann mit Sulfasalazin und in den 1950er Jahren mit Kortikosteroiden erstmalig entzündungshemmend wirkende Substanzen in die Therapie der chronisch - entzündlichen Darmerkrankungen eingeführt. 4 Die Therapie der CED ist im letzten Jahrzehnt durch den zunehmenden Einsatz von immun-modulatorisch wirksamen Substanzen, wie z.b. TNF - alpha - Blockern, revolutioniert worden. 5 Auch wenn sich die Wirkmechanismen der Immunmodulatoren, die zur Therapie der CED eingesetzt werden, unterscheiden, hemmen sie alle in unterschiedlichem Ausmaß das Immunsystem, wirken also als Immunsuppressiva (siehe Info-Box 1). 5 Aufgrund der guten Wirksamkeit und im allgemeinen guten Verträglichkeit sowie der Empfehlungen/Leitlinien der deutschen und europäischen Fachgesellschaften (DGVS, ECCO) werden diese Immunsuppressiva heute zunehmend häufiger und früher im Verlauf der Erkrankung eingesetzt. 6,7 Damit gewinnen Infektionen allgemein und besonders sog. opportunistische Infektionen (siehe Info-Box 2) als mögliche Komplikationen einer therapiebedingten Hemmung des Immunsystems zunehmend an Bedeutung. 5 Ein Teil dieser Infektionen kann durch Impfungen verhindert werden. 8 Ergebnisse eines regionalen Versorgungsforschungsprojektes zeigten jedoch, dass der Impfstatus von CED-Patienten teilweise deutlich hinter den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zurückblieb. 9 Die vorliegende Broschüre möchte Sie daher rund um das Thema Impfen bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa informieren. Dabei werden Fragen nach sinnvollen Impfungen und dem richtigen Impfzeitpunkt ebenso behandelt wie mögliche Vorbehalte gegen das Impfen. Info-Box 1: Immunsuppressive Therapie Immunsuppressive Therapien wirken hemmend auf das Immunsystem. Immunsuppressive Substanzen, sog. Immunsuppressiva, werden heute immer häufiger und immer früher im Krankheitsverlauf einer CED eingesetzt. 6,7 Als Folge ihres Einflusses auf das Immunsystem führen Immunsuppressiva jedoch zu einem 4 5 erhöhten Infektionsrisiko, insbesondere für opportunistische Infektionen (siehe Info-Box 2). 5 Info-Box 2: Opportunistische Infektionen Als opportunistisch werden solche Infektionen bezeichnet, bei denen die ursächlichen Erreger unter normalen Umständen (also beim Gesunden) zu keiner oder in der Regel zu keiner bedrohlichen Erkrankung führen würden. Die opportunistischen Erreger können sich jedoch eine Schwächung des Immunsystems durch eine bestehende Erkrankung wie z. B. eine chronisch - entzündliche Darmerkrankung, oder durch eine immunsuppressive Therapie zu Nutze machen und dann zu schweren Infektionen führen. 5

4 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Warum? Wer? Gegen Was? Wann? 2.1 Warum sollten CED-Patienten geimpft werden? Der Vorbeugung von (opportunistischen) Infektionen kommt bei Patienten mit chronischentzündlichen Darmerkrankungen eine besondere Bedeutung zu. 8 Auch wenn es Hinweise darauf gibt, dass Patienten mit CED schon auf Grund ihrer Erkrankung empfänglicher für Infektionen sind, besteht das Hauptrisiko für (opportunistische) Infektionen bei Patienten mit CED in der Einnahme von Substanzen, die das Immunsystem hemmen. 10 Diese werden allgemein auch als Immunsuppressiva bezeichnet. Hierzu zählen z. B. Kortikosteroide, Azathioprin, Methotrexat, Calcineurin-Inhibitoren, TNF - Blocker oder andere Biologika. Diese Substanzen unterscheiden sich zwar hinsichtlich Ihrer Wirkweisen, allen gemein ist aber eine mehr oder minder starke Hemmung des Immunsystems. 5 Werden zwei oder mehr Immunsuppressiva (darunter insbesondere Kortikosteroide und Calcineurin-Inhibitoren wie z. B. Tacrolimus) gleichzeitig eingesetzt, erhöht sich das Infektionsrisiko erheblich. 5,10,11 Zu den allgemeinen Risikofaktoren für Infektionen bei CED-Patienten siehe auch Tabelle

5 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Therapie-unabhängig Therapie-abhängig Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn > Colitis ulcerosa) Mangelernährung Fortgeschrittenes Patientenalter Operationen Immunsuppressive Therapie Tabelle 1 erstellt von MSD nach: Epple et al. 2009: Risikofaktoren für infektiöse Komplikationen bei CED-Patienten. 10 Da Immunsuppressiva heute immer häufiger und immer früher im Verlauf der Erkrankung eingesetzt werden, kommt der Vorbeugung von Infektionen eine besondere Bedeutung zu. 9 Ein Teil dieser Infektionen, die bei Personen mit chronisch - entzündlichen Darmerkrankungen unter Immunsuppression gehäuft auftreten oder besonders schwere Verläufe zeigen, können in der Regel mit Impfungen verhindert werden. 13,15,16 Der Impfstatus von CED-Patienten sollte vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie überprüft und auf den neuesten Stand gebracht werden. 13 Dies ist insbesondere notwendig, da bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die einen Großteil der Patienten mit CED ausmachen, zum Teil erhebliche Impflücken bestehen. 15,17 8 9

6 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2.2 Wer sollte geimpft werden? Die von der Ständigen Impfkommission (STIKO, siehe Info-Box 3) am Robert Koch-Institut empfohlenen Standardimpfungen gemäß jährlich aktualisiertem Impfkalender sind von hohem Wert für den Gesundheitsschutz des Einzelnen und der Allgemeinheit. Sofern keine medizinischen Gründe gegen eine Impfung sprechen, sollten auch alle Personen mit chronischen Erkrankungen diese Standardimpfungen (nach Ausschluss von Kontraindikationen) erhalten. 18 Hierzu zählen auch Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Gleiches gilt auch für die sog. Indikationsimpfungen (siehe nachfolgend) Impfung von Kontaktpersonen Der Impfung von Kontaktpersonen im häuslichen Umfeld von Patienten unter immunsuppressiver Therapie kommt eine besonders hohe Bedeutung zu. Haushaltskontaktpersonen stellen eine wichtige Infektionsquelle für Kinder und Erwachsene unter Immunsuppression dar. Der Infektionsschutz von Patienten unter immunsuppressiver Therapie kann durch Impfung der Haushaltskontaktpersonen häufig besser gewährleistet werden als durch die Impfung der Patienten selbst. 20 Dies gilt insbesondere bei Patienten, bei denen der Impferfolg mangelhaft oder schwer vorhersehbar ist und/oder bei denen bestimmte (Lebend-) Impfungen aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden können. Da Lebendimpfstoffe geringe Mengen attenuierter, vermehrungsfähiger Viren oder Bakterien enthalten, wird die Gabe von Lebendimpfstoffen bei Personen unter immunsuppressiver Therapie i.d.r. nicht empfohlen. 1,5,21 In diesen Fällen stellt die konsequente und umfassende Impfung von Kontaktpersonen (auch von Pflegepersonal in Kliniken und sonstigen Einrichtungen, von Betreuungspersonal in Kindertagesstätten und Kindergärten usw.) eine bedeutende Schutzmaßnahme dar. 20 Info-Box 3: Ständige Impfkommission (STIKO) Die Ständige Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) gibt Empfehlungen zur Durchführung von Schutzimpfungen und zur Durchführung anderer Maßnahmen zur Vermeidung übertragbarer Krankheiten beim Menschen. Die STIKO wurde im Jahr 1972 beim damaligen Bundesgesundheitsamt eingerichtet. Aufgrund der Bedeutung ihrer Impfempfehlungen wurde die STIKO mit dem Infektionsschutzgesetz im Jahr gesetzlich verankert

7 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2.3 Gegen was sollte geimpft werden? Die immunsuppressive Therapie selbst kann zu einer Schwächung der Infektionsabwehr führen. Diese Schwäche des Immunsystems setzt CED-Patienten einem erhöhten Infektionsrisiko aus, insbesondere für opportunistische Infektionen. 5 Sowohl virale, bakterielle und parasitäre Infektionen als auch Pilzinfektionen sind mit dem Einsatz von Immunsuppressiva bei CED in Zusammenhang gebracht worden. Dabei sind z.b. Infektionen mit dem Herpes Simplex Virus (HSV) unter Azathioprin oder die Reaktivierung einer Hepatitis B unter TNF- alpha - Blockern beschrieben worden. 5,21, Standardimpfungen nach Impfkalender der STIKO Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt derzeit (Stand August 2014) für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene folgende Impfungen bzw. einen entsprechenden Impfschutz: Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Poliomyelitis, Hepatitis B, Pneumokokken, Rotaviren (bei Säuglingen), Meningokokken C, Mumps, Masern, Röteln, Varizellen, Influenza, humane Papillomviren (HPV). 18 Der Impfstatus sollte regelmäßig kontrolliert und fehlende Impfungen sollten aufgefrischt bzw. nachgeholt werden. 18 Impflücken bei der Pertussis-, der Hepatitis B- und den zweiten Masern-, Mumps- und Rötelnimpfungen bestehen besonders bei älteren Kindern und Jugendlichen Indikationsimpfungen Als Indikationsimpfungen werden solche Impfungen bezeichnet, die außerhalb des Standard- Impfkalenders bei einer besonderen individuellen (nicht beruflichen) Gefährdung durchgeführt werden sollten (siehe auch Info-Box 4). 18 Hierzu zählen auch Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Die STIKO empfiehlt bei fehlendem Impfschutz Impfungen gegen: FSME (Frühsommer- Meningoenzephalitis), Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Hepatitis A, Hepatitis B, Influenza, Masern, Meningokokken-Infektionen (Serogruppen ACWY), Pertussis, Pneumokokken-Krankheiten, Poliomyelitis, Röteln und Varizellen. 18 Zu den Besonderheiten und Einschränkungen der einzelnen Impfempfehlungen wird auf die jeweils aktuellen Publikationen des Robert Koch-Instituts und auf die aktuelle Version der Schutzimpfungs-Richtlinien verwiesen. Info-Box 4: 12 Indikationsimpfungen Als Indikationsimpfungen werden solche Impfungen bezeichnet, die bei einer besonderen individuellen (nicht beruflichen) Gefährdung (z.b. erhöhtes Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikationsrisiko) durchgeführt werden sollten. Diese besondere Gefährdung kann z.b. durch ein geschwächtes Immunsystem bedingt sein, kann sich aber z.b. auch auf eine ortstypische Gefährdung beziehen (z.b. Frühsommer - Meningoenzephalitis-Impfung bei dauerhaftem Aufenthalt in FSME-Risikogebieten). Auch Reiseimpfungen gehören zu den Indikationsimpfungen

8 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Reiseimpfungen Auch Reiseimpfungen (siehe unten) zählen zu den Indikationsimpfungen. 18 Unter immunsuppressiver Therapie ist die Gefahr, sich bei einer Reise in ein Land mit hohem Infektionsrisiko zu infizieren, deutlich erhöht. 15 Von besonderer Bedeutung sind aber auch die Hinweise der STIKO zur Notwendigkeit vorbeugender Maßnahmen zur Vermeidung von Infektionen (Expositionsprophylaxe). 20 Die STIKO empfiehlt bei Reisen in Gebiete, in denen die aufgeführten Krankheiten auftreten können, bei fehlendem Impfschutz Impfungen gegen: Cholera, FSME (Frühsommer Meningoenzephalitis), Gelbfieber, Hepatitis A, Hepatitis B, Influenza, Meningokokken (Serogruppen A, C, W135, Y), Tollwut, Typhus. 18 Geplante Reisen in Länder mit hohem Infektionsrisiko sollten vorher mit einem reisemedizinisch kompetenten Arzt besprochen werden. ACHTUNG: Reiseimpfungen orientieren sich stark an individuellen und geografischen Umständen und die Empfehlungen werden kurzfristig aktualisiert. Es sollte daher eine Beratung durch einen erfahrenen Reisemediziner, evtl. einen Tropenmediziner, in Anspruch genommen werden! 2.4 Wann sollte geimpft werden? Der Impfstatus von CED-Patienten sollte direkt nach der Diagnosesicherung erhoben werden. 1,15,23 Dies ist insbesondere notwendig, da in Deutschland bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die einen Großteil der Patienten mit CED ausmachen, zum Teil große Impflücken bestehen. 15,17 Im Verlauf ihrer Erkrankung werden etwa 80% der Patienten mit Kortikosteroiden, etwa 40% mit Purinanaloga (z.b. Azathioprin, 6-Mercaptopurin) und etwa 20% mit anti -TNF- alpha - Blockern behandelt, was teils zu einer eingeschränkten Impfantwort und damit zu einem eingeschränkten Impfschutz führen kann. 5,8,23 Ausstehende Impfungen sollten bei CED-Patienten daher grundsätzlich möglichst bald nach Diagnosestellung und rechtzeitig vor dem Beginn einer immunsuppressiven Therapie durchgeführt werden (siehe Tabelle 2). 1,5,8,15 Vor dem Beginn einer immunsuppressiven Therapie sind auch Impfungen mit Lebendimpfstoffen im Allgemeinen noch ohne erhöhtes Risiko möglich. 13 Eine laufende immunsuppressive Therapie sowie der Zeitraum von mindestens 3 Monaten nach Beendigung der jeweiligen Therapie gelten als Kontraindikation für eine Impfung mit einem Lebendimpfstoff. 1 Impfungen mit Lebendimpfstoffen sind während der immunsuppressiven Therapie, mindestens 3 bis 6 Wochen davor und mindestens 3 Monate danach, kontraindiziert! 1,13 Impfungen mit Totimpfstoffen können im Prinzip auch während der laufenden Therapie erfolgen. 1 Dabei ist jedoch zu beachten, dass die Impfreaktion unter Immunsuppression abgeschwächt und damit der Impfschutz unvollständig sein kann. 8,15,20 Ob die Impfung erfolgreich war, kann im Einzelfall durch eine Bestimmung des Antikörper- IgG-Titers geklärt werden (wichtig nach Hepatitis B-Impfung unter Immunsuppression!)

9 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Standard-Impfschutz, der grundsätzlich vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie bestehen sollte Hierbei handelt es sich um generell empfohlene Standardimpfungen, die in Deutschland entsprechend dem Impfkalender der Ständigen Impfkommission (STIKO) durchgeführt werden sollten (siehe Tabelle 2). 8,18 Die Verabreichung dieser Impfungen erfolgt optimal möglichst früh nach Diagnosestellung eines Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa und noch VOR Beginn der immunsuppressiven Therapie. 5 Der Einsatz von Kombinationsimpfstoffen gegen mehrere Erreger wird empfohlen. 18 Empfohlene Impfungen in Anlehnung an die STIKO für folgende Erkrankungen 18 Art des Impfstoffes 24,25 Diphtherie Totimpfstoff Ja Haemophilus influenzae Serotyp B Totimpfstoff Hepatitis B Totimpfstoff Ja * Humane Papillomviren (Typen 16, 18 bzw. 6, 11, 16, 18) Totimpfstoff Influenza Totimpfstoff Ja Masern, Mumps, Röteln Lebendimpfstoff Nein Kombinationsimpfstoff Meningokokken Serotyp C Totimpfstoff Ja Pertussis Totimpfstoff Ja Pneumokokken Totimpfstoff Ja Poliomyelitis Totimpfstoff Ja Tetanus Totimpfstoff Ja Varizellen Lebendimpfstoff Nein Impfung auch während der immunsuppressiven Therapie möglich? 1 Ja Ja * Eine Titerkontrolle soll bei Patienten mit immunsuppressiver Medikation durchgeführt werden. 1 Tabelle 2 erstellt von MSD nach Daten aus: 1, 18, 24, 25: Standardimpfungen bei Personen unter immunsuppressiver Therapie

10 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Indikations- und Reiseimpfungen bei Personen unter immunsuppressiver Therapie Als Indikationsimpfungen werden solche Impfungen bezeichnet, die bei einer besonderen Gefährdung durchgeführt werden sollten. Auch Reiseempfehlungen zählen zu den Indikationsimpfungen. 18 Da das Infektionsrisiko von Patienten mit CED durch die Therapie mit immunsuppressiven Substanzen erhöht ist, kommt den Indikations- bzw. Reiseimpfungen bei entsprechender Gefährdung bei CED-Patienten eine besondere Bedeutung zu. 5,16 In der folgenden Tabelle 3 werden nur die Impfungen aufgeführt, die nicht bereits Gegenstand der Standardimpfungen gemäß Impfkalender sind (siehe vorige Seite). An dieser Stelle soll noch einmal betont werden, dass die Gefahr, sich bei einer Reise in ein Land mit hohem Infektionsrisiko zu infizieren, deutlich erhöht ist. 15 Die STIKO betont den Wert vorbeugender Maßnahmen zur Vermeidung von Infektionen (Expositionsprophylaxe). 20 Grundsätzlich können Indikations- und Reiseimpfungen mit Totimpfstoffen auch während einer immunsuppressiven Therapie erfolgen. 1 Diese sind in der Tabelle 3 entsprechend gekennzeichnet (Totimpfstoffe). Dabei ist jedoch zu beachten, dass die Impfreaktion unter Immunsuppression abgeschwächt und damit der Impfschutz unvollständig sein kann. 8,15,20 Empfohlene Impfungen in Anlehnung an die STIKO für folgende Erkrankungen 18 Art des Impfstoffes 24,25 Hepatitis A Totimpfstoff Ja Typhus Totimpfstoff Ja Cholera Totimpfstoff Ja Tollwut Totimpfstoff Ja Frühsommer Meningoenzephalitis (FSME) Meningokokken-Infektionen (Serogruppen ACWY) Totimpfstoff Totimpfstoff Gelbfieber Lebendimpfstoff Nein Impfung auch während der immunsuppressiven Therapie möglich? 1 Tabelle 3 erstellt von MSD nach Daten aus: 1, 18, 24 und 25: Indikations- und Reiseimpfungen bei Personen unter immunsuppressiver Therapie. Ja Ja Der Einsatz von Kombinationsimpfstoffen gegen mehrere Erreger wird empfohlen. 18 Reisen in Länder mit besonders hohem Infektionsrisiko und schlechter medizinischer Versorgung sollten von CED-Patienten mit aktiver Erkrankung mit und ohne Immunsuppression vermieden werden! 18 19

11 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2. Impfungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2.5 Gegen was kann nicht geimpft werden? Gegen eine ganze Reihe von Infektionen sind keine Impfungen möglich bzw. verfügbar. Dazu gehört z.b. die Tuberkulose (die Impfung mit dem derzeitig verfügbaren BCG-(Bacille Calmette- Guérin)- Impfstoff wird von der Ständigen Impfkommission nicht mehr empfohlen). 18 Viele Infektionen (z.b. Pilzinfektionen), speziell im häuslichen Umfeld, sind durch entsprechende Vorkehrungen vermeidbar. 26 Für andere Infektionen besteht zum Teil die Möglichkeit einer medikamentösen Vorbeugung (z.b. bei einer Infektion mit Pneumocystis jiroveci) Wer bezahlt die Impfungen? Impfungen und die Vervollständigung des Impfschutzes bei Erwachsenen auf Basis der Empfehlungen der STIKO fallen unter die Leistungspflicht der Krankenversicherung und die Kosten werden in der Regel übernommen. 27 Selbst Reiseimpfungen werden mittlerweile teilweise von manchen gesetzlichen Krankenversicherungen erstattet. Eine Rückfrage bei der Krankenversicherung lohnt sich. Gesetzliche Grundlage für die Kostenübernahme durch Krankenkassen sind die Schutzimpfungs-Richtlinien

12 3. Allgemeine Informationen zum Thema Impfen 3.1 Bedenken gegen Impfungen bei CED-Patienten Bedenken gegen Impfungen bei CED-Patienten bestehen vielfach wegen Befürchtungen, dass diese einen entzündlichen Schub der Grundkrankheit (engl. flare-up) bis hin zu einer nachhaltigen Verschlechterung auslösen könnten. 15 Dies wurde allerdings bisher durch umfangreiche Forschungsarbeiten an Patienten mit immunvermittelten Erkrankungen, wie z.b. CED oder rheumatoider Arthritis, widerlegt. 13 Weitere Befürchtungen gründen auf der Vermutung, dass Impfungen selbst Autoimmunerkrankungen wie eine CED auslösen könnten. Die wissenschaftliche Datenlage stellt sich so dar, dass es sich hierbei entweder um mittlerweile vielfach widerlegte Hypothesen handelt (z.b. Masernimpfung als Auslöser für Morbus Crohn) oder um extrem seltene Komplikationen, deren Ursachen bisher nicht geklärt sind. 15 Auch bei der Annahme des schlimmsten Falles würde das Risiko des Auftretens solcher Komplikationen deutlich unter dem Risiko liegen, das die Erkrankung selbst mit sich bringt, wenn sie beim Ungeimpften ausbricht

13 3. Allgemeine Informationen 3. Allgemeine Informationen 3.2 Impfreaktionen und Nebenwirkungen Mögliche lokale Reaktionen wie Rötung, Schwellung und Schmerzhaftigkeit im Bereich der Injektionsstelle oder Allgemeinreaktionen wie z.b. Fieber ( 39,5 C), Kopf- und Gliederschmerzen und Unwohlsein werden im Allgemeinen innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Impfung beobachtet. Bis zu 4 Wochen nach einer Mumps-Masern-Röteln-(MMR-) Kombinationsimpfung kann es zu einer leichten Impfkrankheit mit masern- oder mumpsähnlicher Symptomatik (Impfmasern, evtl. leichter Hautausschlag, leichte Schwellung der Ohrspeicheldrüse) und erhöhter Temperatur kommen. 18 Moderne Impfstoffe sind im Allgemeinen gut verträglich. Um die Zahl der Injektionen möglichst gering zu halten, sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden. 18 Besondere Informationen zu sog. Lebendimpfstoffen: siehe nachfolgend. Unter einer immunsuppressiven Therapie kann es nach einer Impfung mit Totimpfstoffen eventuell zu einer nur suboptimalen Immunantwort kommen, weshalb eine erneute Impfung nach Beendigung der Therapie erwogen werden sollte. 20 Die Bestimmung des Antikörper-Titers gibt ggf. Hinweise zur Einschätzung des Impferfolges. 20 Bei Hepatitis B-Impfung unter Immunsuppression wird eine serologische Impferfolgskontrolle empfohlen Totimpfstoffe Totimpfstoffe enthalten abgetötete und inaktivierte Erreger bzw. deren Bestandteile und sind nicht mehr replikationsfähig. Die Herstellung der verschiedenen Impfstoffe ist in mehrere individuelle Schritte unterteilt, die auf das jeweilige Impfantigen angepasst werden. Dabei gliedert sich der Herstellungsprozess der Impfstoffe in die drei Teilschritte: Vermehrung der Mikroorganismen, die zur Erzeugung des Impfantigens benötigt werden, Reinigung der Impfantigene sowie die Inaktivierung oder Detoxifizierung der Impfantigene. 25 Totimpfstoffe sind im Gegensatz zu Lebendimpfstoffen für Patienten mit Immunsuppression in der Regel nicht mit einem besonderen Risiko behaftet. 1 Die Impfungen können im Allgemeinen entsprechend den Empfehlungen der STIKO durchgeführt werden Lebendimpfstoffe Lebendimpfstoffe enthalten sogenannte attenuierte (abgeschwächte) Erreger. Diese sind vermehrungsfähig, haben aber die Fähigkeit verloren, eine Infektionskrankheit auszulösen. Somit führen Lebendimpfstoffe zu einer Infektion, jedoch nicht zu einer Krankheit. 25 Bei Patienten mit immunsuppressiver Therapie ist die Gabe von Lebendimpfstoffen in der Regel kontraindiziert. 1 Bei gestörter bzw. unterdrückter Immunabwehr besteht bei der Durchführung von Lebendimpfungen ein erhöhtes Impfrisiko, da es prinzipiell zu einer manifesten Infektion durch den Impferreger kommen kann. 20 In gewissem Rahmen gelten Vorsichtsmaßnahmen für Lebendimpfungen auch für die Impfung von Haushaltskontaktpersonen von immunsupprimierten Patienten

14 4. Besondere Empfehlungen zum Infektionsschutz Wie bereits erwähnt ist gegen eine ganze Reihe von Infektionen keine Impfung möglich. Daher sind für immunsupprimierte CED-Patienten besondere Vorsichtsmaßnahmen angebracht. In der Folge sind Auszüge der wichtigsten Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) zum Schutz vor vermeidbaren Infektionen im häuslichen Umfeld zusammengestellt: Lebensmittel 26 Fleisch sollte vor dem Verzehr grundsätzlich ausreichend lange gebraten oder gekocht werden (Kerntemperatur > 70 C) Auf den Verzehr von rohem Fleisch, zum Beispiel in Form von Mettbrötchen, Räucherware (Wurst, Lachs und andere geräucherte Fischsorten), Rohwurst oder nicht durchgebratenen Steaks, sollte ganz verzichtet werden. Milch und Obstsäfte sollten pasteurisiert (siehe Verpackungsaufdruck) sein, einmal geöffnet stets im Kühlschrank gelagert und innerhalb von 24 Stunden nach dem Öffnen verbraucht werden. Unter intensiver immunsuppressiver Therapie sollte unbedingt auf den Verzehr von Rohmilchprodukten verzichtet werden. Das betrifft insbesondere Rohmilchkäse. Dies gilt auch für offenen Käse an der Käsetheke. Gegen den Verzehr von gewaschenem und geschältem/geputztem Obst und Gemüse gibt es keine Einwände. Unter intensiver immunsuppressiver Therapie sollten Beerenfrüchte (Erdbeeren, Himbeeren, Stachelbeeren, Kirschen, etc.) nur gewaschen und gekocht verzehrt werden

15 4. Besondere Empfehlungen 4. Besondere Empfehlungen Saucen, Dressings, Ketchup und Mayonnaiseprodukte aus offenen Mehrportionspackungen (offene Flaschen) sollten vermieden werden. Lebensmittel mit besonders hohem Risiko schneller Verderblichkeit und hohem Risiko einer Keimbesiedlung sollten strikt vermieden werden (z.b. mayonnaisehaltige Salate, Wurstwaren, nicht durchgegartes Hähnchenfleisch, Cremes usw.) 4.2 Vorbeugung von lebensbedrohlichen Schimmelpilzinfektionen 26 Wenn möglich, ist für CED-Patienten unter immunsuppressiver Therapie ein Verzicht auf Blumen und Topfpflanzen im Haushalt, insbesondere im Küchen- und Schlafbereich zu empfehlen. In jedem Fall sollte der Kontakt mit Blumenerde und Gießwasser vermieden werden, da diese Pilzsporen und andere Erreger enthalten können. Ist dies nicht möglich/ gewünscht, sollte zumindest nach dem Kontakt mit Blumen oder Pflanzen ein gründliches Händewaschen erfolgen. Welk gewordene Blumen und Pflanzen sollten sofort (nicht vom Patienten selbst) entsorgt werden. Gartenarbeiten, insbesondere das Ausbringen von Rindenmulch, sollten nicht von CED- Patienten unter immunsuppressiver Therapie verrichtet werden, da ein nicht unbeträchtliches Risiko vor allem für Pilzinfektionen (Aspergillose) besteht. Gleiches gilt für Kompostierungsarbeiten. Sollten sich diese Empfehlungen nicht umsetzen lassen, ist auf eine entsprechende Schutzkleidung (inkl. Handschuhe und evtl. Atemschutz) und eine gründliche Handwäsche nach Beendigung der Arbeit zu achten. Die Abfallentsorgung innerhalb des häuslichen Bereiches sollte nicht durch den CED-Patienten erfolgen, da auch hier insbesondere die Belastung mit Pilzsporen hoch ist. Abfälle in der Wohnung sollten nach spätestens 24 Stunden entfernt werden. Dies gilt in besonderer Weise für organische Abfälle ( Biomüll ). Nach jeder Berührung mit Abfall muss eine sorgfältige Händehygiene erfolgen. 4.3 Umgang mit Haustieren 26 Besondere Vorsichtsmaßnahmen sollten auch im Umgang mit (Haus-)Tieren gelten. Enger Kontakt sollte idealerweise vermieden werden. Der Umgang mit Tierfutter und tierischen Ausscheidungen sollte in jedem Fall vermieden werden. Kleinere Wunden, z.b. durch Kratzen, sollten sofort antiseptisch behandelt werden. Haustiere sollten entsprechend der tierärztlichen Empfehlungen geimpft werden. Der Kontakt mit frei gehaltenen Tieren oder Wildtieren (z.b. Schafe, Mäuse, Vögel, Igel, etc.) sollte grundsätzlich vermieden werden. Nach jedem direkten Tierkontakt muss eine sorgfältige Händehygiene erfolgen

16 5. Literatur 1. Dignass A et al. Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011 Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz. Z Gastroenterol 2011; 49: Preiß JC et al. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. Ergebnisse einer Evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zusammen mit dem Kompetenznetz Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Verfügbar unter: (zuletzt aufgerufen am ) 3. Pashankar D, Schreiber RA, Israel DM. Perianal Crohn s disease in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2000; 31: Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B (Hrsg.): Chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Thieme Stuttgart Überarbeitete und erweiterte Auflage. 5. Rahier JF et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014 Jun 1;8(6): Rahier JF et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis Jun;3(2): Cosnes J. Impact of the increasing use of immunosuppressants in Crohn s disease on the need for intestinal surgery. Gut Feb;54(2): Weisser M. Impfungen unter immunsuppressiver Therapie chronisch entzündlicher Erkrankungen. Internist (Berl) Mar;52(3): Teich N et al. Impfschutz bei Immunsupprimierten. Ergebnisse eines regionalen Versorgungsforschungsprojekts. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(7): Epple HJ. Therapy- and non-therapy-dependent infectious complications in infl ammatory bowel disease. Dig Dis. 2009;27(4): Toruner M et al. Risk factors for opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology Apr;134(4):

17 5. Literatur 5. Literatur 12. Mahadevan U et al. The London Position Statement of the World Congress of Gastroenterology on biological therapy for IBD with the European Crohn s and Colitis Organisation: pregnancy and paediatrics. Am J Gastroenterol Feb;106(2): Rahier JF et al. Vaccinations in patients with immune-mediated infl ammatory diseases. Rheumatology (Oxford) Oct;49(10): Sands BE et al. Guidelines for immunizations in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis Sep;10(5): Weismueller J. Impfungen bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) unter immunsuppressiver Therapie: praxisorientierte Empfehlungen. Verdauungskrankheiten. 2011; 29: Wasan SK et al. A practical guide to vaccinating the inflammatory bowel disease patient. Am J Gastroenterol Jun;105(6): Reiter S, Poethko-Müller C. Aktuelle Entwicklung von Impfquoten und Impflücken bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Nov;52(11): Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Stand August Epidemiologisches Bulletin Nr. 34: Verfügbar unter: blob=publicationfile (zuletzt aufgerufen am ) 21. Fachinformation Remicade 100 mg, Stand: Juli Fachinformation Humira 40 mg, Stand: September Melmed GY. Vaccination strategies for patients with infl ammatory bowel disease on immunomodulators and biologics. Inflamm Bowel Dis Sep;15(9): Paul-Ehrlich-Institut. In Deutschland zugelassene Impfstoffe für den Menschen. Verfügbar unter: (zuletzt aufgerufen am ) 25. Spiess H, Heininger U, Jilg Wolfgang (Hrsg.): Impfkompendium. Thieme Stuttgart vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. 26. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Bundesgesundheitsbl 2010;53(4): Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach 20d Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie/SI-RL). Zuletzt geändert am 05. Dezember Veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT B1. In Kraft getreten am 28. Februar (zuletzt aufgerufen am ) 19. Robert Koch-Institut. Ständige Impfkommission (STIKO). Aufgaben und Methodik. (Stand ). Verfügbar unter: (zuletzt aufgerufen am ). 20. Mitteilung der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut: Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz. Epidemiologisches Bulletin/Sonderdruck. Stand: November Verfügbar unter: Hinweise_Nov-2005.pdf? blob=publicationfile (zuletzt aufgerufen am ) 32 33

18 6. Weiterführende Informationen Patientenorganisationen DCCV Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung - DCCV - e.v. Bundesgeschäftsstelle Inselstraße Berlin Medizinische Organisationen und Fachgesellschaften bng Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen Deutschlands e.v. bng Geschäftstelle Holdergärten Ulm Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.v. DGVS Geschäftsstelle Olivaer Platz Berlin

19 6. Weiterführende Informationen 6. Weiterführende Informationen Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e.v. Geschäftsstelle: Chausseestr Berlin Tel: 030/ Kompetenznetz chronisch-entzündliche Darmerkrankungen e.v. c/o Universitätsklinikum Hopfenstraße Kiel Robert Koch-Institut (RKI) Nordufer Berlin Ständige Impfkommission (STIKO) siehe Robert Koch-Institut Allgemeine Gesundheitsinformationen Bundesministerium für Gesundheit Internetportale für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Haftungsausschluss Sofern einzelne der hier aufgeführten Empfehlungen von denjenigen der STIKO (Ständige Impfkommission) und der autorisierten Behörden (Robert Koch-Institut, Paul Ehrlich Institut, Bundesinstitut für Risikobewertung) abweichen, gelten die dort veröffentlichten und aktualisierten Empfehlungen. Die Verantwortung für eine korrekte Indikation und Durchführung der Impfungen trägt ungeachtet der hier veröffentlichten Informationen und Empfehlungen, die nicht jede individuelle Situation berücksichtigen können, der impfende Arzt. Die vorliegende Broschüre stellt Informationen zu dem Thema Impfungen und sonstige Maßnahmen des Infektionsschutzes zur Verfügung. Sie ist keine Grundlage für diagnostische oder therapeutische Maßnahmen. Entscheidungen hierzu liegen ausschließlich in der Verantwortung des jeweils behandelnden Arztes

20 Impressum Herausgeber: MSD SHARP & DOHME GMBH Lindenplatz 1 D Haar Wissenschaftliche Beratung: Dr. med. Josef Weismüller Internist Gastroenterologie Proktologie Koblenz Stand: Februar 2015 Fragebogen für CED * -Patienten zu Impfungen und Infektionen Sind die Standard-Impfungen im Kindesalter erfolgt? Wurde als Kind eine Windpocken-Infektion durchgemacht oder ist eine Impfung erfolgt? Ist eine Hepatitis B-Impfung erfolgt? Ist eine Hepatitis A-Impfung erfolgt? Ist eine Meningokokken-Impfung erfolgt? Ist eine Pneumokokken-Impfung erfolgt? Bei Mädchen/Frauen: ist eine HPV-Impfung erfolgt? Gab es bei Impfungen Unverträglichkeiten/ Komplikationen? Haben Sie eine Tuberkulose durchgemacht oder gab es in Ihrer Umgebung eine Tuberkulose-Erkrankung? Haben Sie in den letzten 2 Jahren eine schwere Infektion durchgemacht (Lunge, Harnwege usw.)? Krankenhaus-Behandlung? ja nein weiß nicht ja nein weiß nicht ja nein weiß nicht Hbs-Antikörper-Titer: Datum: ja nein weiß nicht HAV-IgG-Antikörper positiv?: Datum: ja nein weiß nicht ja nein weiß nicht ja nein weiß nicht ja nein ja nein ja nein * CED: Chronisch-entzündliche Darmerkrankung Bitte wenden 38 39

21 Notizen Ist bei Ihnen schon einmal eine Pilzinfektion festgestellt worden? Treten bei Ihnen häufiger Herpes-Infektionen auf? Hatten Sie in den letzten 2 Jahren einen längeren Auslandsaufenthalt außerhalb Westeuropas oder planen Sie einen solchen? Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung zusätzlich zu Ihrer CED-Erkrankung (z.b. an Herz, Lunge, Niere, Stoffwechsel, sonstiges)? Leiden Sie an einer Krebserkrankung? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Tabelle 4 erstellt von MSD nach Daten aus 1 und 18 Bitte bringen Sie zur nächsten Sprechstunde Ihren Impfausweis mit und füllen Sie diesen Fragebogen gemeinsam mit Ihrem behandelnden Arzt aus. Dieser Fragebogen dient ausschließlich zur Information Ihres Arztes

22 Notizen 42 43

23 Weitere Informationen zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen erhalten Sie unter: 44 MSD Sharp & Dohme GmbH Lindenplatz Haar GAST /15