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1 Jupiterstraße Stuhr/Bremen Telefon: +49 (0) Fax: +49 (0) info@zahnärzte-stuhr.de Internet:

2 sanft i stressfrei i kompetent Kieferorthopädie in der Praxis Michalides & Lang

3 Sehr geehrte Eltern, lieber Patient, wir freuen uns, dass Sie sich bei der Behandlung Ihres Kindes für uns entschieden haben. Die Krankenkasse zahlt Ihnen leider nur eine ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige Behandlung. Wir möchten Ihnen hiermit individuell vorstellen, welche zusätzliche modernen Behandlungsmethoden bei Ihrem Kind möglich sind. Entscheiden Sie in Ruhe, was Sie für Ihr Kind wählen möchten, um die Behandlung angenehmer und schneller zu gestalten. Wir möchten optimale Ergebnisse für Ihr Kind erreichen Ihr KFO-Team der Zahnarztpraxis Michalides & Lang 02

4 Superelastische Bögen Diese Bögen sind superelastisch (aus der Raumfahrttechnologie, oder thermoelastisch) und üben einen gleichbleibenden Druck auf die Zähne aus. Das tut weniger weh und minimiert deutlich Wurzelresorptionen. Elastische/Thermo-Bögen sind hochmoderne Bögen aus einer Nickel-Legierung. Die Behandlung mit ihnen verläuft sanfter und schmerzärmer, da die Kräfte schonender und dosiert abgegeben werden. Bei Thermobögen kann die Spannkraft durch Abkühlung gemindert werden. Starre Stahlbögen (Kassenleistung) hingegen zwingen die Zähne regelrecht in die neue Position. Leistung GOZ Mehrkosten Anzahl Faktor Gesamt pro Bogen pro Bogen Mehrkosten für einen Bogen a 64,67 1 2,3 37,75 26,92 KFO Schutzprogramm (Spezi-KFO) Bei dem speziellen KFO-Schutzprogramm werden die Glattflächen vor dem Bekleben mit Brackets versiegelt, mehrere Sitzungen mit weicher Belagsentfernung unter Abnahme des Bogens mit bakterienminimerenden Lackes. Leistung GOZ Einfach Anzahl Multip. Gesamt Glattflächenversigelung 200a 5, ,0 101,20 je Zahn Spezielle KFO Prophylaxe, 405a 0, ,5 25,62 je Sitzung 03

5 Diagnostikpaket Durch die Gesundheitsreform stehen Ihrem Kind nur noch drei (Modelle), bzw. zwei (Röntgenbilder) diagnostische Auswertungen zur Verfügung. Dies würde bedeuten, dass wir Abschnitte der Behandlung im Blindflug therapieren würden. Um dies zu vermeiden, benötigen wir zusätzliche diagnostische Unterlagen. Leistung GOZ Einfach Anzahl Multip. Gesamt Modelle ,62 1 2,3 33,63 Auswert ,12 1 2,3 23,28 Lab. Modell 1 40,00 FRS Ä ,31 1 1,8 41,96 Aus. FRS ,25 1 2,3 46,57 Gesamtpaket 185,44 Kleberetainer Die Kasse zahlt ein herausnehmbares Abschlussgerät. Unsere langfristigen Erfahrungen zeigen, dass diese Geräte nicht mehr genug getragen werden, was bedeutet, dass die Zähne wieder in ihre ursprüngliche Stellung zurückwandern können. Der Kleberetainer arbeitet ganz von allein, ohne dass man ihn spürt und sieht. Leistung GOZ Einfach Anzahl Multip. Gesamt 6 Klebestellen 610 9,28 6 1,8 100,22 Teilinnenbogen ,80 1 1,8 21,26 04

6 Ästhetik-Brackets Kieferorthopädische Behandlung muss nicht hässlich sein! Die Ästhetikbrackets (Keramik) sind nicht nur schöner, der Zahn lässt sich auch noch besser reinigen! Kunststoff/Keramik selbstliierende Mini-Brackets standard Brackets Leistung GOZ abzgl. Mehrkosten Bei Endbetrag pro Bema pro Braket Multiplikator Bracket Ästhetik Backets a 32,48 11,52 3,5 20,96 Kostenzusammenstellung Leistung Betrag Anzahl Endbetrag Ästhetik-Brackets Pro Stück: 20,96 Superelastische Thermobögen Pro Stück: 37,75 Glattflächenversiegelgung Pro Sitzung: 101,20 Spezi.KFO-Prophylaxe Pro Sitzung: 25,62 Diagnostikpaket Kleberetainer 185,44 121,48 Gesamtkosten Außervertragliche Leistungen Gesamtkosten Zinslose Rate pro Monat: Zinslose Rate pro Monat: Zinslose Rate pro Monat: 24 Monate: 36 Monate: 48 Monate: 05

7 Vereinbarung für den Versicherten Mir ist bekannt, dass ich als Patient der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht habe, unter Vorlage der Krankenversicherungskarte nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich behandelt zu werden. Ich bin informiert worden, dass Behandlungsmaßnahmen, die darüber hinaus gehen oder nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind, nicht zulasten der gesetzlichen Versicherung abgerechnet und seitens der Krankenkasse nicht erstattet werden dürfen. Unabhängig davon wünsche ich als Kassenpatient ausdrücklich, aufgrund dieser Vereinbarung gemäß 8 Abs. 3 KZBV-VDAK/AEV-Vertrag für Ersatzkassen oder 4 Abs. 5 BMV-Z für Primärkassen im Rahmen dieser Vereinbarung die aufgeführten Leistungen privat in Anspruch zu nehmen. Ich weiß, dass ich diese Kosten selbst zu tragen habe und mit einer Erstattung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zu rechnen habe. Zahlungsvereinbarung: Ich wünsche: Sofortige Zahlung des gesamten Betrages (Betrag ) Monatliche Ratenzahlung Laufzeit: Monate Rate pro Monat: Ich/wir werde/n umgehend bei Beginn der Behandlung einen Dauerauftrag auf folgendes Konto einrichten: KSK Verden Michalides & Lang BLZ: KTO: Verwendungzweck: AVL Rate KFO Unterschrift Emanuela Michalides Zahnärztin mit Schwerpunkt Kieferorthopädie Datum, Unterschrift Versicherter 06

8 Vereinbarung für die Praxis Mir ist bekannt, dass ich als Patient der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht habe, unter Vorlage der Krankenversicherungskarte nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich behandelt zu werden. Ich bin informiert worden, dass Behandlungsmaßnahmen, die darüber hinaus gehen oder nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind, nicht zulasten der gesetzlichen Versicherung abgerechnet und seitens der Krankenkasse nicht erstattet werden dürfen. Unabhängig davon wünsche ich als Kassenpatient ausdrücklich, aufgrund dieser Vereinbarung gemäß 8 Abs. 3 KZBV-VDAK/AEV-Vertrag für Ersatzkassen oder 4 Abs. 5 BMV-Z für Primärkassen im Rahmen dieser Vereinbarung die aufgeführten Leistungen privat in Anspruch zu nehmen. Ich weiß, dass ich diese Kosten selbst zu tragen habe und mit einer Erstattung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zu rechnen habe. Zahlungsvereinbarung: Ich wünsche: Sofortige Zahlung des gesamten Betrages (Betrag ) Monatliche Ratenzahlung Laufzeit: Monate Rate pro Monat: Ich werden umgehend bei Beginn der Behandlung einen Dauerauftrag auf folgendes Konto einrichten: KSK Verden Michalides & Lang BLZ: KTO: Verwendungzweck: AVL Rate KFO Leistung Betrag Anzahl Endbetrag Bogen 37,75 Glattfl.v. 101,20 Spezi 25,62 Diagnos. Retainer Bracket 185,44 121,48 20,96 Unterschrift Emanuela Michalides Zahnärztin mit Schwerpunkt Kieferorthopädie Datum, Unterschrift Versicherter 07